CC BY
11УДК 616.22-007.271-089-036.865 616.22-008.5-08
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ МЕТОДОМ АКУСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ГОЛОСА
Д. О. Рогова, О. И. Долгов
ASSESSMENT OF POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC VOCAL PARALYSES BY THE METHOD OF ACOUSTIC ANALYSIS
D. O. Rogova, O. I. Dolgov
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Карпищенко)
Работа посвящена проблеме оценки состояния голосовой функции у больных хроническими паралитическими стенозами гортани до и после хирургического лечения. Исследование голоса у данного контингента больных позволяет выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства, выявить дополнительные преимущества и недостатки данного метода лечения, а также оценить качество жизни у таких пациентов. Представлены результаты исследования акустических характеристик голоса методом акустического анализа голоса с использованием лицензионной компьютерной программы Praat. Выбор метода исследования обусловлен тем, что акустический анализ голоса позволяет исследовать одновременно несколько физических параметров голоса и может быть использован для объективной оценки состояния голосового аппарата.
Ключевые слова: хронические паралитические стенозы гортани, методы оценки голоса, акустический анализ голоса, исследование функции внешнего дыхания.
Библиография: 23 источник.
The research is related to a problem of assessment jf the status of voice function in patients with chronic vocal paralyses before and after surgical treatment. The voice survey in this case allows to choose optimal volume of surgical treatment, to identify strengths and weaknesses and assess the quality of life. There are our results of acoustic characteristics analysis which realized by computerized speech program Praat. The choice of method of research is due to the fact that acoustic analysis of voice allows you to explore at the same time some of the physical parameters of voice and can be used for the objective evaluation of the functional state of the vocal apparatus.
Key words: chronic vocal paralyses, methods of voice assessment, acoustic analysis of voice, study of the function of external respiration.
Bibliography: 23 sources.
Речь человека является основополагающей составляющей его социальной жизни. Помимо средства вербальной коммуникации, речь, по средствам голосовых характеристик (тембра, силы, интонации, эмоциональной окраски), несет в себе эстетическую функцию, формируя психологический портрет собеседника. Нарушение голосовой функции может в значительной степени влиять на качество жизни, особенно профессионалов голоса, публичных персон и лиц женского пола.
Выполняя оперативные вмешательства на внутренних структурах гортани, крайне важно не только добиться хорошего клинического результата (удаление новообразования, восстановления дыхательной функции), но и попытаться сохранить (а иногда улучшить) голосовую функцию настолько, насколько это возможно. К сожалению, не допустить ухудшения голоса, а тем более добиться его улучшения после проведения оперативных вмешательств на области голосовых
складок удается далеко не всегда. Это обстоятельство требует от хирурга индивидуального подхода к пациенту, объяснения сути оперативного вмешательства и обсуждения с ним возможных осложнений.
Пациенты, страдающие паралитическими стенозами гортани (ПСГ) и требующие выполнения оперативного вмешательства, направленного на увеличение просвета дыхательных путей, составляют особую группу больных. Как правило, при срединном параличе голосовая функция нарушается меньше, однако в значительной степени страдает дыхание. Учитывая то, что наиболее частой причиной повреждения возвратных нервов остаются операции на щитовидной железе, основную категорию больных с ПСГ составляют женщины среднего возраста, для которых сохранение голосовой функции является крайне важным фактором [18, 21]. Принимая во внимание тот факт, что дыхательная и фонационная функции гортани в полной мере могут обеспечиваться
-£1912?
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
лишь при условии нормального ее функционирования, перед проведением хирургического лечения нередко возникает необходимость предупредить пациента о возможном ухудшении голоса, так как дыхательная функция является более значимой. Немаловажной функцией гортани является разделительная. Развитие аспирационного синдрома может стать серьезным послеоперационным осложнением, значительно влияющим на качество жизни пациента.
Среди оперативных вмешательств, направленных на лечение паралитических стенозов гортани, можно выделить следующие принципиально различающиеся по своей сути подходы: статические и динамические методики увеличения просвета дыхательных путей. Динамические методики (реиннервация, электростимулирование гортани) не нашли широкого распространения по ряду причин. Методики реиннервации различными нервными стеблями (подъязычного и диафрагмального) не показали таких же хороших результатов, как у экспериментальных животных, к тому же возникновение синкинезии ухудшает результаты целенаправленной реиннервации [3, 5]. Электростимулирование задней перстнечер-паловидной мышцы при помощи имплантации искусственного водителя ритма является весьма перспективным направлением в плане восстановления подвижности голосовых складок, однако этот метод находится на стадии эксперимента, демонстрируя кратковременный положительный результат лишь у отдельных пациентов [11].
В настоящее время основными методами хирургического лечения паралитических стенозов гортани остаются статические методы увеличения просвета голосовой щели (наружные и эндоскопические). Анализ литературы демонстрирует тенденцию к более широкому распространению эндоскопического подхода ввиду его меньшей травматичности, а использование «горячих инструментов» позволяет получить хороший гемостаз и соответственно лучшую интраоперацион-ную визуализацию [12, 22].
В качестве объекта оперативных вмешательств выделяют два основных анатомических образования внутренних структур гортани: голосовую складку и тело черпаловидного хряща. Голосовой отросток черпаловидного хряща следует относить к голосовой складке, учитывая функциональные исходы оперативных вмешательств. Впервые оперативные вмешательства, объектом воздействия которых стало тело черпаловидно-го хряща, предложил W. С. ТЬогпеП в 1948 году [20]. Суть операции заключалась в удалении тела черпаловидного хряща при помощи каутера. Латерализация голосовой складки обеспечивалась за счет тяги рубца, образовавшегося в области коагуляции. В 1983 году R. Н. выполнил
подобное вмешательство с использованием CO2-лазера, причем помимо абляции тела черпаловидного хряща производилось удаление его голосового и мышечного отростков [9]. Не смотря на сохранение относительно хорошей голосовой функции, выполнение аритеноидэктомий часто сопровождалось явлениями аспирационного синдрома, что заставило ряд авторов отказаться от предложенных методик [15, 19].
Разработка медиальной парциальной арите-ноидэктомии преследовала цели максимального сохранения голосовой функции при снижении риска развития аспирационного синдрома. Суть метода заключалась в лазерном воздействии на медиальные отделы черпаловидного хряща таким образом, чтобы оставить интактным перстнечер-паловидное сочленение. В результате просвет голосовой щели увеличивался в задних отделах на 1-2 мм, что не всегда являлось достаточным и требовало проведения повторного вмешательства с другой стороны [11]. Несмотря на хорошую голосовую функцию и низкую частоту развития аспирационного синдрома, этот вид оперативных вмешательств сопряжен с формированием гранулем и рубцов в области задней комиссуры, возникновением перихондрита, а также не всегда обеспечивает адекватный просвет дыхательных путей.
Наряду с этим стали активно развиваться резекционные методики, объектом воздействия которых стала голосовая складка. В разные периоды были предложены различные варианты резекций голосовых складок, начиная от поперечной хор-дотомии, сводящейся к рассечению голосовой складки на уровне голосового отростка черпало-видного хряща [13], вплоть до применения хор-дэктомий с распространением на вестибулярную складку, гортанный желудочек и подскладковый отдел [3, 16]. Эти методики при низкой частоте развития аспирационного синдрома демонстрировали значительное ухудшение голосовой функции и выраженное реактивное воспаление в послеоперационном периоде [4].
В поисках оптимальных объемов резекции в конце ХХ века была предложена методика эндоскопической лазерной задней хордэктомии (posterior cordectomy), известная также как парциальная хордаритеноидэктомия. Резекция заключается в иссечении задней трети голосовой складки и голосового отростка черпаловидного хряща, что в функциональном плане обеспечивает в отдаленном периоде социально приемлемый голос и в то же время позволяет сформировать достаточный просвет голосовой щели без выраженных послеоперационных реактивных явлений. Относительная простота и хороший функциональный результат обеспечивают активное использование этого метода по сей день [3, 14, 19].
Предложенный метод является основным в хирургическом лечении паралитических стенозов гортани на кафедре оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. При использовании предложенного подхода ухудшение отдаленных результатов наблюдается при формировании на месте резекции рубцовых изменений, а также при увеличении веса пациента, что влечет за собой появление одышки [4]. Изменение голосовой функции при таких типах оперативных вмешательств имеет тенденцию к улучшению, демонстрируя хорошие результаты по истечении 2-3 месяцев.
Функционально ориентированная хирургия немыслима без объективной оценки голоса, которая возможна только при помощи современных способов регистрации его параметров. Именно компьютерный анализ голоса позволяет объективно оценить динамику параметров голоса в результате операции или консервативного лечения (Kogima Н. а1., 1980). При неподвижности структур гортани восстановление дыхательной функции может осуществляться только в ущерб голосовой функции.
Среди методов исследования качества голоса наиболее известен аудит, суть его в выставлении экспертной оценки голосу испытуемого группой специалистов. Метод имеет главным образом историческое значение ввиду субъективного характера и относительной дороговизны. В настоящее время в фониатрической практике в целях дифференцированной диагностики нарушений голоса применяются различные объективные инструментальные методы: фонетография, глот-тография, электромиография, видеоларингостро-боскопия, которые достаточно информативны и могут использоваться не только для документации данных, но и как прогностические тесты, методы оценки эффективности проводимого лечения. Эти методы исследования имеют значение и в коррекционной работе для выработки самоконтроля как метода биологической обратной связи. [1, 2, 6].
Однако высокие затраты на применение данных методик ограничивают их распространение. Известным методом оценки функционального состояния голосового аппарата гортани является электроларингостробоскопия - метод, который традиционно применяется для изучения функциональных показателей вибраторного цикла голосовых складок [1]. Однако указанный метод имеет определенный субъективный характер, связанный с профессионализмом исследователя и со сложностью проведения процедуры.
Для объективизации проводимого исследования Г. Ф. Иванченко (1992) предложил осуществлять количественно-качественный анализ показателей вибраторного цикла с использованием
балльной оценки фонаторных колебаний голосовых складок и расчетом индекса вибраторной недостаточности (ИВН) [1]. Чаще всего этот критерий является основным для дифференциальной диагностики функциональной и органической патологии голосового аппарата и адаптации его к голосовым нагрузкам. Однако в фониатрической практике при проведении электроларингостро-боскопии ИВН не всегда применяется в качестве критерия выздоровления больных с нарушением голоса, тем более что ИВН остается субъективным методом оценки голосовой функции.
Более точным методом оценки голосовых нарушений считается акустический анализ голоса, который позволяет исследовать одновременно несколько физических параметров голоса. Современные медицинские технологии предлагают уникальные приборы и компьютерные обеспечения для объективизации исследования и анализа качества голоса.
Цель. Оценить динамику изменений акустических параметров голоса у больных хроническими паралитическими стенозами гортани до и после хирургического лечения.
Пациенты и методы. Была обследована группа из 10 женщин в возрасте от 43 до 75 лет с хроническими паралитическими стенозами гортани, возникшими после струмэктомии по причине диффузного токсического зоба (4), узлового токсического зоба (4), рака щитовидной железы (2), в динамике до и после хирурургического лечения. У 6 пациентов у шести был двухсторонний паралитический стеноз, у 4 - односторонний; 5 пациенток поступили с превентивно наложенной трахеостомой, 4 - без трахеостомы; 1 пациентке трахеостома была наложена в раннем послеоперационном периоде на непродолжительный период; 8 из 10 обследованных имели нарушения углеводного обмена разной степени выраженности; 2 пациентки были с длительным анамнезом курения. Среди обследованных все предъявляли жалобы на одышку различной степени выраженности, на нарушения голосовой функции указывали 5 человек. Всем пациенткам была выполнена лазерная эндоскопическая хордаритеноидэкто-мия при прямой микроларингоскопии в условиях наркоза высокочастотной вентиляции легких через ларинготрахеальный катетер (5 больных) либо через трахеостому.
Все участники исследования были обследованы согласно следующему плану: анамнез, оценка жалоб, фиброларингоскопия, методы функционального исследования гортани (акустический анализ голоса), исследование функции внешнего дыхания.
Акустический анализ голоса проводили с использованием лицензионной компьютерной программы Ргаа^ Голос записывали в акустически
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
приемлемых условиях с использованием заушного микрофона марки (А^-С 420 В^ОСК), не улавливающего посторонние шумы. Запись проводили накануне оперативного лечения и на 7-е сутки послеоперационного периода. Регистрация звукового сигнала включала в себя запись устной речи и гласных звуков. После глубокого вдоха обследуемых просили произнести продолжительный гласный звук /а:/ на привычной тональности и громкости при максимальной фонации для определения основных акустических параметров: максимального времени фонации, среднего показателя, стандартных отклонений коэффициента вариаций базовой частоты и интенсивности, нестабильности частоты голоса, нестабильности интенсивности голоса, устойчивости пиковых значений амплитуд, соотношения полезного сигнала к шуму, усредненного спектра голоса.
Далее предлагалось произнести звук /а/ на максимально низкой и максимально высокой частотах для определения динамического диапазона. Последовательность гласных звуков /а/, /о/,
/у/, /и/ произносилась для определения степени дисфонии. В целях повышения достоверности параметров акустического сигнала осуществляли не одну запись голоса, а пять.
Результаты. При оценке основных акустических параметров у пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани выраженных отклонений от нормы голосовой функции не наблюдалось. Длительность, частота и высота основного тона не имели статистически достоверных изменений в динамической оценке голоса в послеоперационном периоде в отличие от таких акустических параметров, как Jitter, Shimmer, HNR. Мы наблюдали увеличение значений Jitter на 38,6% , Shimmer на 48,3%, HNR на 25,8% у всех больных в послеоперационном периоде, что говорит о про-грессировании дисфонии, несмотря на то что показатели функции внешнего дыхания у таких пациентов указывали на компенсацию дыхательной недостаточности. У всех больных наблюдалось значительное сужение (до 55,4%) динамического диапазона в послеоперационном периоде.
Выводы
Акустический анализ голоса может быть использован для объективной оценки функционального состояния голосового аппарата у больных хроническим паралитическим стенозом гортани в послеоперационном периоде.
Jitter, Shimmer, HNR и широта динамического диапазона - наиболее показательные параметры акустического анализа голоса, позволяющие оценить эффективность послеоперационной реабилитации больных хроническими паралитическими стенозами гортани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникеева З. И., Рудин Л. Б. Перспективы развития фониатрической службы России на современном этапе // Голос и речь. - 2010. - № 1. - С. 32-38.
2. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002. - 480 с.
3. Грекова М. М., Аникин И. А., Рязанцев С. В. Хирургическое лечение двухсторонних паралитических стенозов гортани (литературный обзор) // Рос. оторинолар. - 2012. - № 5. - С. 144-155.
4. Долгов О. И. Эффективность лазерной хордаритеноидэктомии при паралитических стенозах гортани // Рос. оторинолар. - 2011. - № 1 (50). - С. 61-65.
5. Карпищенко С. А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2000. - 25 с.
6. Максимов И. Фониатрия / Пер. с болг. В. Д. Сухарева. - М.: Медицина, 1987. - 282 с.
7. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии // Вест. оторинолар. - 2008. - № 4. - С. 18-28.
8. Ягудин Р. К., Деменков В. Р., Ягудин К. Ф. Оперативные вмешательства при срединном паралитическом стенозе гортани // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 2. - С. 80-86.
9. Endoscopic laser arytenoidectomy / R. H. Ossoff [et al.] // Lasers Surg. Med. - 1983. - Vol. 2. - P. 293-299.
10. Endoscopic laser - assisted posterior ventriculocordectomy without tracheostomy for bilateral vocal cord immobility / B. Joshua [et al.] // Isr. Med. Assoc. J. - 2004. - Vol. 6, N 6. - P. 336-338.
11. Cheung E. J. McGinn J. D. The surgical treatment of bilateral vocal fold impairment. // Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2007. - Vol. 18, N 2. - P. 144-155.
12. Hillel A. T., Johns M. M. Endoscopic carbon dioxide laser cordotomy and partial arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold paralysis // J. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2012. -Vol. 23, N 2. - P. 124-127.
13. Kashima H. Bilateral vocal fold motion impairment: Pathophysiology and management by transverse cordotomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1991. - Vol. 100. - P. 717-721.
14. Mueller AH. Laryngeal Neuroprothesis // ENT & audiology news. - 2012. - Vol. 21, N 1. - P. 47-48.
15. Partial laser arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold immobility: a modification based on functional anatomical study of the cricoarytenoid joint / H. A. Al-Fattah [et al.] // Otolaryngol Head Neck Sur. -2006. - Vol. 134, N 2. - P. 294-301.
16. Pia F., Pisani P., Aluffi P. CO(2) laser posterior ventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis // Eur. Arch. Otorhinolaryngo. - 1997. - Vol. 256, N 8, - P. 403-406.
17. Posterior cordectomy. Our experience / M. Landa [et al.] // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2012. - Vol. 63, N 1. -P. 26-30.
18. Roh J. L., Yoon Y. H., Park C. I. Recurrent laryngeal nerve paralysis in patients with papillary thyroid carcinomas: evaluation and management of resulting vocal dysfunction // Am. J. Surg. - 2009. - Vol. 197, N 4. - P. 459-465.
19. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility: long-term results / I. Plouin-Gaudon [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2005. - Vol. 114, N 2. - P. 115-121.
20. Thornell WC. Intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor vocal cord paralysis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1948. - Vol. 47. - P. 505-508.
21. Single institutional analysis of trends over 45 years in etiology of vocal fold paralysis / S. Takano [et. al.] // Auris Nasus Larynx. - 2012. - Vol. 39, N 6. - P. 597-600.
22. Riffat F., Palme C. E., Veivers D. Endoscopic treatment of glottic stenosis: a report on the safety and efficacy of CO2-laser // J. Laryngol. Otol. - 2012. - Vol. 126, N 5. - P. 503-505.
Рогова Дарья Олеговна - клинический ординатор каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел.: 8-962-708-53-79, e-mail: rogova_dasha@mail.ru;
Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-921-845-03-51, e-mail: oidolgov@yandex.ru
УДК 616.28-002.2/.3-06:616.285-089.844
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
С. В. Савин
METHOD OF NEOTYMPANIC MEMBRANE FORMATION AT EXTENSIVE PERFORATIONS
S. V. Savin
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
В работе представлен способ формирования неотимпанальной мембраны при обширных дефектах барабанной перепонки. По разработанной методике за период 2012-2013 гг. прооперировано 10 пациентов. Материалом для пластики использован аутологичный хондроперихондриальный трансплантат с хрящевым компонентом подковообразной формы.
Ключевые слова: обширный дефект барабанной перепонки, мирингопластика.
Библиография: 4 источника.
The article described method of neotympanic membrane formation at extensive defects of tympanic membrane. For this purpose used autologous chondro-perichondrial composite graft, with horseshoe form of chondral part. By this method during 2012-2013 years were operated 10 patients.
Key words: extensive tympanic membrane perforation, myringoplasty.
Bibliography: 4 sources.
Несмотря на значительные успехи современной отохирургии в лечении хронических заболеваний среднего уха, вопрос достижения стойких морфологических и высоких функциональных результатов реконструктивных операций до настоящего времени остается актуальным [2].
При выполнении мирингопластики обширных дефектов барабанной перепонки, по данным различных авторов, имеется достаточно большой процент низких морфофункциональных результатов операций, составляющий от 10,8 до 28,6% [1].
