CC BY-ND
15
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ НИЗКОГО ПРИРОДНОГО ЙОДНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ТЕХНОГЕННЫХ ФАКТОРОВ
К.П. Лужецкий
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF THE MODIFIED SCHEME OF PREVENTIVE MAINTENANCE IODINE THE SCARCE OF DISEASES AT CHILDREN LIVING IN CONDITIONS OF LOW NATURAL IODIC MAINTENANCE AND ADVERSE INFLUENCE OF CHEMICAL TECHNOGENIC FACTORS
K.P. Louzhetsky
ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора
Цель исследования — оценка эффективности схемы массовой профилактики йоддефицитных заболеваний щитовидной железы у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия техногенных химических факторов. В данной статье показана высокая эффективность модифицированной схемы профилактики ЙДЗ, дополненной патогенетически обоснованными элиминационными, восполнительными и заместительными технологиями. Данная схема может быть использована для массовой профилактики йоддефицитной патологии экологически модифицированных форм заболеваний щитовидной железы.
Research objective was the estimation of efficiency of the scheme of mass preventive maintenance iodic maintenance diseases of a thyroid gland at children living in conditions of low natural iodic maintenance and adverse influence of technogenic chemical factors. High efficiency of the modified scheme of preventive maintenance iodic maintenance added hathogenetic proved eliminashions, completion and replaceable technologies is shown. The scheme can be used for mass preventive maintenance iodic maintenance pathologies of ecologically modified forms of diseases of a thyroid gland.
Проблема развития йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) признана ВОЗ значимой почти для 1,5 млрд. жителей нашей планеты. Наиболее остро проблема высокой неинфекционной заболеваемости населения, в т. ч. ЙДЗ, стоит на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия. Комбинированное воздействие струмогенных факторов различного ге-неза (природный йоддефицит, токсическая химическая нагрузка, дисбаланс эссенциаль-ных микроэлементов) ведет к задержке физического и нервно-психического развития детей, снижению их умственных способностей, ухудшению состояния репродуктивного здоровья подростков и женщин детородного возраста, повышению уровня заболеваемости и, как следствие, ухудшению показателей качества жизни и здоровья нации [1; 2; 3].
Среди токсикантов химического происхождения, загрязняющих среду обитания, наиболее серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы, большинство из которых выступает в качестве струмогенов,
способных оказывать негативное влияние на тиреодный обмен. При избыточном поступлении металлы накапливаются в ткани ЩЖ и впоследствии блокируют рецепторный аппарат прямым токсическим действием и конкурентным вытеснением.
Учитывая отсутствие снижения тиреоид-ной патологии по данным государственных форм статистической отчетности, реализация стандартных мероприятий профилактики на территориях комбинированного воздействиях струмогенных факторов не обеспечивает снижения уровня и выраженности специфических черт зобной эндемии, что обусловливает актуальность разработки, обоснования и реализации модифицированных схем профилактики ЙДЗ у детей [2; 3].
Цель работы — обоснование и оценка эффективности модифицированной схемы профилактики ЙДЗ у детей, проживающих в условиях низкого природного йодного обеспечения и неблагоприятного воздействия химических техногенных факторов.
Материалы и методы. На базе детского комбината № 11 было проведено полное клинико-лабораторное обследование и лечение 50 детей, постоянно проживающих в г. Лысьва Пермского края. Критериями отбора служили материалы, изложенные в методических указаниях «Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей» (Москва-Пермь, 1994) и в «Критериях отбора и направления детей на консультацию в Пермский клинический научно-исследовательский институт детской экопатологии» (Пермь, 1999).
Из общего числа обследованных детей были сформированы две группы (по 25 человек в каждой) — группа исследования и группа сравнения:
— I группа детей получала модифицированную схему профилактики ЙДЗ, содержащую препараты элиминационной (полисорб), восполнительной (йодид калия 200) и заместительной терапии (цинктерал);
— II группа получала стандартную базовую йодпрофилактику в физиологической дозировке (йодид калия 200).
Всем детям обеих групп было выполнено углубленное клинико-лабораторное обследование и проведена функциональная диагностика щитовидной железы (ЩЖ). По индивидуальным показаниям схемы лечения дополнены симптоматической терапией, поливитаминами и иммунокорректорами (табл. 1).
Исследование включало изучение клини-ко-лабораторного статуса (в т. ч. тиреоидного обеспечения) и экологического элементного портрета биосред (крови, мочи) детей, а также сравнительный анализ эффективности стандартной и модифицированной схем профилактики йоддефицитных заболеваний ЩЖ.
Клинико-лабораторная диагностика выполнялась с помощью следующих анализаторов: автоматического гематологического «Abakus junior» (Австрия), биохимического «Stat Faх-2600» (США), иммуноферментного «Stat Faх-
2100» (США). Содержание йода в моче определялось церий-арсенитовым методом у всех детей. Исследование тиреоидного гормонального профиля предусматривало определение содержания гормонов щитовидной железы — общего трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), регулятора их содержания в крови — тиреотропно-го гормона гипофиза (ТТГ), а также антител к тиреопероксидазе (ТПО) методом высокочувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов фирмы «Хема-Медика» (Москва).
Исследования крови на содержание металлов проводили на атомно-абсорбционном спектрофотометре Perkin Elmer 3110 с использованием в качестве окислителя ацетилено-воздушной смеси с детектированием в режиме пламенной атомизации согласно методическим указаниям МУК 44.763—99—4.1.799—99 МЗ России. Определение токсических органических соединений в крови (бензола, толуола, формальдегида) выполнялось в соответствии с методическими указаниями «Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах», утвержденными Минздравом России 06.09.99 г. № 763— 99—4.1.779—99. В качестве критериев оценки контаминации биосред у детей использовали уровни содержания металлов и органических компонентов в цельной крови и моче практически здоровых детей (50 человек), проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия (фоновый региональный уровень), а также референтные уровни (Н. Тиц, 2003).
Ультразвуковое сканирование (УЗИ) ЩЖ выполнялось по стандартной методике на аппаратах «Logiq 400 CL» (США) и «Aloka SSD 5500» (Япония) с использованием линейных датчиков частотой от 7,5 до 13 МГц. При оценке тиреоидного объема у детей использовался референтный стандарт, предложенный инициативной группой ВОЗ в 2001 г. Ультразвуковая
Таблица /.Схема профилактики ЙДЗ
Применяемые технологии Модифицированная схема (I группа) Базисная схема (II группа)
Восполнительная Калия йодид 200 (6 мес.) Калия йодид 200 (6 мес.)
Сорбционная Полисорб (7 дней) -
Заместительная Цинктерал (21 день) -
Витамины+антиоксиданты Ревит (21 день) Ревит (21 день)
Иммуномодуляция Иммунал (21 день) Иммунал (21 день)
Препараты назначаются в возрастных дозировках Вся схема повторяется два раза за 6 мес., курсом по 21 день
биометрия ЩЖ проведена по единой методике, предложенной J. Brunn и соавт (1981 г.). Оценка тиреоидного объема выполнялась по критериям F. Delange (1997) с коррекцией ВОЗ (2001 г.) и дифференцировалась по полу детей и площади поверхности тела. Для внутригруп-пового сравнения детей был предложен коэффициент относительного объема щитовидной железы (КООЩЖ = фактический объем к нормативному максимальному пределу (97 перцентиль) щитовидной железы), где показатель < 1 свидетельствует об увеличении ти-реоидного объема.
Статистическая обработка материала проводилась методами анализа достоверности различий среднего относительного отклонения по критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 (С. Гланц, 1998).
Результаты и обсуждения. В ходе сравнительной оценки было выявлено, что в группе детей получавших модифицированную схему профилактики, отмечалась более выраженная положительная динамика соматического (в т. ч. тиреоидного) статуса, достоверно значимо уменьшилась контаминация сред быстрого реагирования, позитивные сдвиги лабораторных показателей отмечены со стороны антиоксидантной и иммунной систем, микроэлементного и гормонального гомеостаза.
Высокая положительная динамика наблюдалась со стороны тиреоидного гомеостаза: улучшилось йодное обеспечение организма, сбалансировался тиреоидный гармоногенез, объемные показатели ЩЖ стали соответствовать рекомендованным ВОЗ нормативам. Медиана йодурии в обеих группах до лече-
ния статистически не отличалась и соответствовала легкой степени йодного дефицита — 89,6 ± 11,5 мкг/дм3 и 84,1 ± 9,0 мкг/дм3 соответственно. После применения профилактической схемы медиана йодурии как в группе исследования, так и в группе сравнения пришла к нормальным значениям (р < 0,01). Использование модифицированной схемы позволило добиться статистически более значимого кор-регирующего эффекта — 179,5 ± 36,6 мкг/дм3, тогда как назначение стандартной, рекомендованной ВОЗ схемы профилактики способствовало восстановлению медианы на уровне нижней границы нормы — 111,9 ± 11,2 мкг/дм3 (р < 0,01) (табл. 2).
Исходный уровень зоба в обеих группах статистически не отличался между собой — 36 и 32 % соответственно, что соответствует тяжелой степени йодного дефицита. Высокая эффективность профилактики йодного дефицита выявлена в обеих схемах, гиперплазия ЩЖ не определялась ни в группе исследования, ни в группе сравнения. При этом обращала на себя внимание достоверно более значимое уменьшение объема ЩЖ при использовании модифицированной схемы. В среднем по группе кратность к верхней границе нормального объема ЩЖ после применения схемы № 1 уменьшилась с 0,93 ± 0,10 до 0,64 ± 0,06 против изменения с 0,96 ± 0,09 до 0,74 ± 0,07 — при применении схемы № 2 (р < 0,05). Произошло уменьшение тиреоид-ного объема в среднем по группе исследования на 1,58 ± 0,53 т1, а в группе сравнения -на 1,01 ± 0,23 т1 (р < 0,05).
Наиболее значимое преимущество модифицированной схемы профилактики ЙДЗ выявлено в группах у детей с диагностированной
Таблица 2. Сравнительный анализ эффективности профилактики ЙДЗ у детей в условиях сочетанной геотехногенной нагрузки по показателям йодурии и УЗИ ЩЖ
Показатель, ед. измерения Модифицированная схема (I группа) Базисная схема (II группа) Различия до и после лечения
До лечения (M ± m) После лечения (М ± m) До лечения (M ± m) После лечения (М ± m)
t Р
Йодурия, мкг/дм3 89,6 ± 11,5 179,5 ± 36,6 84,1 ± 9,0 111,9 ± 11,2 3,658 0,001
Относительный объем ЩЖ в среднем по группе 0,93 ± 0,10 0,64 ± 0,06 0,96 ± 0,09 0,74 ± 0,07 2,103 0,041
Относительный объем ЩЖ у детей с гиперплазией 1,19 ± 0,12 0,68 ± 0,11 1,22 ± 0,12 0,88 ± 0,13 2,722 0,017
Доля детей с нарушенной эхоструктурой, % 24,0 9,0 20,0 16,0 0,047
Таблица 3. Сравнительный анализ эффективности профилактики ЙДЗ у детей в условиях сочетанной геотехногенной нагрузки по показателям ИФА крови
Показатель, ед. измерения Физиологическая норма Группа наблюдения Достоверность различий
min max до лечения после лечения г Р
среднее (М ± 111) % больше % меньше среднее (М ± т) % больше % меньше
Трийодтиронин Т3, нг/мл 0,61 2,10 1,00 ± 0,18 4,0 20,0 0,98 ± 0,16 4,3 13,0 0,183 0,85
Тироксин Т4, мг% 4,2 12,0 5,69 ± 0,49 0,0 0,0 8,51 ± 0,55 0,0 0,0 7,895 0,00
Тиреотропный гармон, МЕ/мл 0,3 4,0 1,64 ± 0,31 0,0 0,0 1,71 ± 0,25 0,0 0,0 0,372 0,71
Антитела к тирео- глобуллину, МЕ/мл 0,0 100,0 43,40 ± 4,56 0,0 0,0 58,14 ± 5,61 0,0 0,0 4,251 0,00
Антитела к тиреопероксидазе, МЕ/мл 0,0 30,0 16,84 ± 2,96 4,0 0,0 13,42 ± 1,08 0,0 0,0 2,244 0,03
гиперплазией ЩЖ. До проведения коррекции средний размер ЩЖ у детей с зобом достоверно не отличался, а кратность к верхней границе должного объема составила 1,19 ± 0,12 и 1,22 ± 0,12 соответственно. После проведенного лечения отношение к максимальному ти-реоидному объему в изучаемой группе уменьшилось до 0,68 ± 0,11, а в группе сравнения — до 0,88 ± 0,13 (р < 0,05).
При изучении гормонального профиля статистически достоверных различий содержания Т-3 и ТТГ не выявлено: данные показатели находились в границах физиологической нормы. При этом, транслируя активацию тиреоидно-го обмена, в модифицированной схеме более значимо увеличился уровень тироксина — с 5,69 ± 0,49 мг% до 8,51 ± 0,55 мг% (р < 0,01), уменьшилось число детей низким содержанием Т-3 (с 20,0 % до 13,0 %), а также уменьшился уровень антител к тиреопероксидазе — с 16,84 ± 2,96 МЕ/мл до 13,42 ± 1,08 МЕ/мл (р < 0,05) (табл. 3).
При оценке общей резистентности организма, по результатам катамнеза выявлено, что до начала проведения медико-профилактических мероприятий частота острых простудных заболеваний в обеих группах составляла 3,76 ± 0,49 и 3,64 ± 0,23 случаев в году соответственно и статистически не отличалась. После проведенной коррекции частота заболеваний у детей, получивших модифицированную схему, достоверно снизалась в 2,3 раза в среднем по группе(до 1,64 ± 0,23 случаев в году). В группе сравнения кратность снижения составила 1,6
раза — до 2,32 ± 0,37 случаев. Исходная общая длительность простудных заболеваний за год составила в группе исследования 39,44 ± 3,92 дня, в группе сравнения — 41,96 ± 4,11 дня и статистически не отличалась (табл. 4).
На фоне профилактики ЙДЗ с использованием модифицированной схемы число дней, в течении которых дети по болезни не посещали ДДУ, в группе исследования уменьшилось в 2,9 раза и составило 13,64 ± 2,1 дня в году, при этом в группе сравнения данный показатель снизился в 1,7 раза — до 24,92 ± 4,19 дней (р < 0,05). При оценке средней продолжительности одного случая простудного заболевания в году, в группах исследования и сравнения выявлено, что исходная продолжительность одного случая составила 10,88 ± 0,74 дня и 11,53 ± 0,97 дня соответственно (р < 0,05). При применении модифицированной схемы профилактики (I группа) средняя длительность сократилась до 7,96 ± 0,78 дней против 10,27 ± 0,97 дней в базисной схеме (II группа).
Кроме того, у детей группы наблюдения выявлено достоверное снижение контаминации сред быстрого реагирования. Содержание марганца в крови уменьшилось (0,02 ± 0,003 мг/дм3) и по среднегрупповому значению определялось ниже референсного предела, доля детей с повышенными уровнями токсиканта снизилась с 52,4 % до 13,6 %. Содержание хрома в крови соответствовало региональному фоновому контролю, превышений контаминант в индивидуальных пробах не обнаружено. Достоверно значимо (с 0,124 ± 0,04
Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности профилактики ЙДЗ у детей в условиях сочетанной геотехногенной нагрузки по результатам катамнестического исследования
Показатель, ед. измерения Модифицированная схема (I группа) Базисная схема (II группа) Различия до и после лечения
до лечения (М ± т) после лечения (М ± т) до лечения (М ± т) после лечения (М ± т)
1 Р
Частота простудных заболеваний, случаи 3,76 ± 0,49 1,64 ± 0,23 3,68 ± 0,41 2,32 ± 0,37 —3,194 0,002
Общая длительность простудных заболеваний за год, дни 39,44 ± 3,92 13,64 ± 2,10 41,96 ± 4,11 24,92 ± 4,19 —4,964 0,000
Средняя длительность простудных заболеваний за год, дни 10,88 ± 0,74 7,96 ± 0,78 11,53 ± 0,52 10,27 ± 0,97 —3,836 0,000
до 0,098 ± 0,01 мг/дм3) уменьшилась концентрация свинца в крови, превышение рефе-ренсного уровня отмечалось лишь в половине проб против 75 % в начале исследования. Уровень цинка в крови вырос у 88 % детей, достоверно увеличившись в среднем по группе с 4,46 ± 0,27 до 5,15 ± 0,27 мг/дм3, вместе с тем оставаясь ниже референсных пределов (табл. 5).
Среднегрупповые концентрации определяемых токсикантов в моче уменьшились, оставаясь в диапазоне контрольных значений. Сократилось количество детей с высоким содержанием свинца в моче — с 70,8 до 19 %, марганца — с 91,7 до 19 % и цинка - с 37,5 до 23,8 %. Увеличение числа детей с повышенными концентрациями хрома в моче связано, вероятнее всего, с элиминационным эффектом проведенного лечения. Следует обратить внимание на увеличение среднегрупповых концентраций металлов в крови и отсутствие уменьшения процентной доли детей с превышенными референсными значениями после разового курса сорбционной терапии (химико-аналитический контроль через 1 мес.). Это, в первую очередь, объясняется механизмами элиминации и биотрансформации, активным выходом экотоксикантов из мест депонирования, что диктует необходимость более длительных и системных подходов в проведении элиминационной терапии. При этом содержание определяемых органических соединений в крови в среднем по группе уже после первого курса лечения (1 мес.) снизилось до нулевых показателей (бензол, толуол, про-панол). Концентрация метанола достоверно значимо уменьшилась до уровня величин группы сравнения (0,205 ± 0,14 мг/дм3). В индивидуальных пробах по всем исследуемым показа-
телям отсутствовало превышение контрольных значений.
Среднегрупповые концентрации экотокси-кантов в моче достигли референсных пределов по бензолу (0,0002 ± 0,0003 мг/дм3) и толуолу (0,0002 ± 0,0006 мг/дм3). Пропанол в моче детей не идентифицировался. Были обнаружены уровни метанола и фторидов с кратностью превышения регионального фонового контроля в 1,2 и 1,9 раза соответственно. При этом после первого курса лечения индивидуальные показатели сохраняли превышенные значения по метанолу — у 42,8 % детей и по фтор-иону — у 52,4 % детей. Сократилось также количество детей с высокими индивидуальными концентрациями токсикантов: по метанолу — с 58,3 до 31,8 %, по фторид-иону — с 75 до 18 %.
Статистически достоверное снижение среднегрупповых концентраций токсикантов в моче до уровней, не отличающихся от референсных значений достигнуто по марганцу (до 0,01 ± 0,003 мг/дм3), свинцу (до 0,12 ± 0,013 мг/дм3), метанолу (до 0,8941 ± 0,3058 мг/дм3) и фтор-иону (до 0,20470 ± 0,1205 мг/дм3). Бензол, толуол и пропанол в крови детей не определялись. Содержание в крови свинца и марганца, в моче — метилового спирта и фторидов имело стойкую тенденцию к снижению.
Выводы. Полученные результаты сравнительной оценки эффективности схем медицинской профилактики йоддефицитных заболеваний на территориях с комплексным струмогенным воздействием свидетельствуют о более выраженной положительной динамике клинических и клинико-лабораторных диагностических показателей при использовании модифицированной схемы.
Таблица 5. Сравнительный анализ эффективности профилактики ЙДЗ у детей в условиях сочетанной геотехногенной нагрузки по результатам анализа биосред
Определяемое соединение % проб превышения Концентрация, мг/дм3 Различия до и после лечения 6 мес.
До лечения После лечения 1 мес. После лечения 6 мес. До лечения (М ± 111) После лечения (М ± т) 1 мес. После лечения (М ± 1) 6 мес.
1 Р
Кровь
Цинк 96,0** 96,0** 96,0** 4,46 ± 0,27 4,614 ± 0,28 5,15 ± 0,27* 4,771 0,000
Марганец 52,4 61,1 13,6 0,03 ± 0,01 0,034 ± 0,01 0,02 ± 0,00 2,109 0,047
Свинец 75,0 83,1 50,0 0,124 ± 0,04 0,134 ± 0,04 0,098 ± 0,01 3,047 0,005
Хром 14,3 0,0 0,0 0,029 ± 0,00 0,0111 ± 0,004 0,02 ± 0,00 2,239 0,034
Бензол 11,1 0,0 - 0,0003 ± 0,00 0,0 0,0 1,364 0,181
Толуол 5,6 0,0 - 0,00007 ± 0,00 0,0 0,0 1,000 0,324
Метанол 11,1 0,0 - 0,578 ± 0,35 0,2050 ± 0,140 0,0 2,102 0,043
Моча
Цинк 37,5 63,6 23,8 0,478±0,13 0,912±0,3 0,38±0,08 1,507 0,147
Марганец 91,7 86,4 19,0 0,031±0,01* 0,032±0,00* 0,01±0,00 6,408 0,000
Свинец 70,8 95,4 19,0 0,215±0,04* 0,232±0,03* 0,12±0,013 3,638 0,001
Хром 12,5 11,1 28,6 0,008±0,00 0,011±0,00 0,01±0,00 2,429 0,024
Метанол 58,3 42,8 31,8 1,451±0,5* 1,126±0,41* 0,894±0,31 1,969 0,054
Фтор-ион 75,0 52,4 18,0 0,824±0,15* 0,64±0,11* 0,205±0,12* 6,632 0,000
*статистически достоверные превышения по сравнению с группой сравнения (р<0,05), **процент снижения
Для повышения эффективности коррекции ЙДЗ традиционные схемы массовой медицинской профилактики у детей должны быть дополнены патогенетически обоснованными элиминационными (полисорб), воспол-нительными (калия йодид) и заместительными (цинктерал) компонентами.
Применение модифицированной схемы профилактики ЙДЗ у детей повышает эффективность базовых схем коррекции йоддефици-та: снижается контаминация биосред (от 1,3 до 3,1 раз), улучшается йодное обеспечение (на 60 %) и микроэлементный баланс (до 1,2 раза), нормализуются показатели тиреоидного объема (на 56 %) и имунорезистентности (на 41 %).
Схема может быть рекомендована для массовой профилактики экологически модифицированных форм заболеваний щитовидной железы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Римар-чук Г.В., Корюкина И.П. и соавт. Медико-
социальные аспекты проблемы йоддефи-цитных состояний: пособие для врачей. М., 1998. 31 с.
2. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свири-денко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика). Метод. пособие. М., 1999. 28 с.
3. Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахма-нин Ю.А., Авалиани С.Л., Буштуева К.А. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. Рахманина Ю.А., Онищенко Г.Г. М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. 408 с.
4. Территориальный кадастр йоддефицитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.В. Зайцевой. Управление здравоохранения администрации Пермской области. Пермь, 2002. 83 с.
