CC BY
74оценка эффективности методов лечения хронических
периодонтитов
с применением антибактериальной
фотодинамической ТЕРАПИИ (В ОДНО ПОСЕЩЕНИЕ) И ПРЕПАРАТА НА ОСНОВЕ ГИДРООКИСИ КАЛьЦИЯ
К. Г. Караков, Т. Н. Власова, Э. Э. Хачатурян, А. В. Оганян, А. В. Хейгетян, А. Э. Хачатурян, Ю. К. Уснунц
Аннотация. В статье представлены результаты исследования эффективности использования антибактериальной фотодинамической терапии при лечении хронических периодонтитов. Было обследовано и пролечено 88 корневых каналов у 65 пациентов. Установлено, что применение антибактериальной фотодинамической терапии приводит к снижению клинических случаев, сопровождающихся болевой реакцией после одноэтапного лечения хронических периодонтитов при сравнении с данными пациентов, леченных с применением
препарата гидроокиси кальция. Использование лазерного излучения в процессе подготовки корневого канала к обтурации позволяет снизить количество осложнений почти в 1,5 раза, ускоряет процесс восстановления очагов костной деструкции, дает возможность провести эндодонтическое лечение в одно посещение.
Ключевые слова: хронический периодонтит, антибактериальная фотодинамическая терапия, лечение периодонтита в одно посещение.
the assessment of efficiency of treatment methods of chronic periodontitis with application of antibacterial photodynamic therapy (in one visit) and medicine on the basis of calcium hydroxide
K. Karakov, T. Vlasova, E. Khachaturyan, A. Oganyan, A. Kheygetyan, A. Khachaturyan, Yu. Usnunrs
Annotation. Results of a research of efficiency of antibacterial photodynamic therapy at the treatment of chronic periodontitis are presented in this article. 88 root channels at 65 patients have been surveyed and treated. It is established that application of antibacterial photodynamic therapy leads to decrease of clinical cases which are followed by painful reaction after one-stage treatment of chronic
periodontitis when comparing with data of patients treated with use of medicine of calcium hydroxide. The use of laser radiation in the course of preparation of the root channel for an obturation allows to reduce quantity of complications almost by 1,5 times, accelerates process of restoration of the centers of bone destruction, gives the chance to carry out endodontic treatment within one visit.
Keywords: chronic periodontitis, antibacterial photodynamic therapy, treatment of periodontitis in one visit.
введение
В структуре стоматологических заболеваний верхушечные периодонтиты занимают третье место после кариеса зубов и пульпитов [2]. Зубы, лишенные пульпы и имеющие элементы деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции, которые могут приводить к системным заболеваниям. Это обуславливает пристальное внимание к данной нозологии. В настоящее время ведущее место в этиологии верхушечных периодонтитов занимает микробный фактор. Микрофлора корневого канала представлена микроорганизмами различных родов и семейств, среди которых наиболее часто встречаются стафилококки и стрептококки. Бактерии присутствуют во всех частях кор-
невых каналов, включая боковые каналы, анастомозы и дентинные канальцы в глубине до 300 микрон со стороны пульпы [6]. Сложная анатомия корневых каналов обеспечивает благоприятную среду для их роста и размножения — остатки патогенной микрофлоры могут присутствовать в корневых каналах даже после проведенного эндодонтического лечения [3, 7, 8].
Основной целью современного эндодонтического лечения является стерилизация системы эндодон-та, освобождение его от остатков воспаленной пульпы, устранение смазанного слоя дентина [4, 5]. Инструментальная обработка, сопровождающаяся обильной ирригацией дезинфицирующими растворами, уменьшает количество микроорганизмов в сотни раз. Некоторые авторы в своих работах говорят о том,
что даже современная инструментально-механическая обработка принципиально не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией [6, 7, 9], и считают, что различные типы строения корневых каналов зубов не позволяют в полной мере очистить и адекватно обработать канал.
В настоящее время большинство практикующих врачей начинают лечебные мероприятия с временного пломбирования корневых каналов препаратами гидроксида кальция. Однако, по данным литературы, эффективность воздействия данного препарата на различные виды патогенных микроорганизмов неодинакова. Диффузия в глубину инфицированного дентина также ограничена. По некоторым данным, aнтимикробный эффект гидроксида кальция нейтрализуется в глубоких
слоях дентина. Существует также ряд мнений в пользу одноэтапного лечения хронических форм периодонтитов. Авторы объясняют это тем, что микроорганизмы, оставшиеся в корневом канале после обработки, блокируются корневой пломбой и погибают из-за нехватки питательного субстрата [1, 2, 3]. Следует также отметить, что большинство материалов, применяемых для окончательной обтурации корневых каналов, обладают антибактериальной активностью. До настоящего времени ведутся поиски препарата, обеспечивающего полноценную стерилизацию корневого дентина без побочных эффектов. Ряд авторов [10, 11] считают, что имеющимися препаратами для медикаментозной обработки корневых каналов полной стерилизации корневого канала достичь не удается. Поиск препаратов и методик, обладающих высокой антибактериальной активностью, является весьма актуальным.
В последние годы в эндодонтии с терапевтическими целями все чаще используется излучение лазеров. Фотодинамическая терапия может использоваться как при кариозных процессах, так и в эндо-донтии. Одним из методов является фотоактивируемая дезинфекция. Клеточные стенки микроорганизмов окрашиваются с помощью светочувствительных молекул фотосен-ситазы, которые диффундируют в биопленки [10]. Затем молекулы фотосенситазы активируются с помощью лазерного света с длиной волны 670—690 нм и энергетической плотностью 75 мВт/кв.см. Поглощение молекулами фотосенситазы квантов света в присутствии кислорода приводит к фотохимической реакции, в результате которой молекулярный триплетный кислород превращается в синглетный, который уничтожает микроорганизмы в биопленке путем окисления липидов на мембранах [5].
На кафедре терапевтической стоматологии СтГМУ были проведены исследования, целью которых было на основании данных клинических и рентгенологических исследований дать сравнительную оценку методов лечения хронических периодонтитов с применением временного
пломбирования корневых каналов препаратом гидроокиси кальция и обработкой корневого канала антибактериальной фотодинамической системой (лечение в одно посещение).
материал и методы
Нами было обследовано и пролечено 88 корневых каналов у 65 пациентов с диагнозом «хронический апикальный периодонтит». Диагноз «хронический верхушечный периодонтит» ставили на основании анамнеза, данных клинико-инстру-ментального обследования, оценки рентгеновских снимков. Пациенты отбирались рандомизированно, для соблюдения чистоты эксперимента. Все обследуемые были в возрасте от 18 до 60 лет, имели хорошее состояние здоровья. Беременные и кормящие женщины, а также пациенты, подвергающиеся фототерапии, исключались из исследования. В каждом клиническом случае до лечения была выполнена прицельная рентгенограмма для определения приблизительной длины корневого канала и его морфологии. С помощью апекслокато-ра была определена рабочая длина каналов. Каналы были обработаны по методике crowndown. Между этапами механической обработки проводилось обильное промывание каналов (2,5% раствора гипохлори-та натрия комнатной температуры) с помощью шприца с эндодонтиче-ской иглой. Затем канал тщательно промывали стерильной водой
для удаления остатков ирригационных растворов. Пациенты были разделены на две равные группы. Пациентам 1-й группы дезинфекцию корневого канала проводили при помощи фотодинамической терапии. В корневой канал с помощью стерильной эндодонтической иглы вводили раствор Helbo Endo Blue на рабочую длину. Жидкость перемешивалась в каждом канале в течение 60 секунд с помощью никель-титанового ручного файла, на два размера меньше апикального мастер-файла. Затем в канал вводился эндодонтический излучатель, и проводилась активация лазерным лучом в течение 120 секунд. Каждый канал был обтурирован по стандартным методикам гуттаперчевыми штифтами, зуб восстановлен. Пациентам 2-й группы после хемомеханической обработки каналы временно пломбировали препаратом на основе гидроокиси кальция и закрывали зуб временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Через 2 недели временную пломбу удаляли, корневые каналы плотно обтурировали и зуб восстанавли вали.
результаты исследования
Оценка результатов лечения проводилась в сроки от 1 до 14 дней, 6 месяцев и 12 месяцев после окончательной обтурации корневых каналов. Показатели клинического благополучия лечения хронических
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Сроки наблюдения 1 — 14 дней
Сроки наблюдения 6 месяцев
Антибактериальная фотодинамическая система
Сроки наблюдения 12 месяцев
Препарат на основе гидроокиси кальция
Рис. 1. Показатели клинического благополучия лечения хронических периодонтитов с применением лазерной фотодинамической системы и кальцийсодержащего препарата в сроки от 1 до 14 дней, 6 месяцев и 12 месяцев после окончательной обтурации корневых каналов зубов.
периодонтитов с применением лазерной фотодинамической системы и кальцийсодержащего препарата представлены на рисунке 1.
Следует отметить, что клиническое благополучие в ближайшие сроки наблюдалось в 95,5% случаев у пациентов 1 -й группы и в 76% — у пациентов 2-й группы. Осложнения возникли у пациентов 1-й группы в 4,5% случаев. Во 2-й группе осложнения выявлены в 24% случаев, что почти в 5 раз больше, чем в 1-й группе. При сравнении двух методов лечения хронических периодонтитов через 6 месяцев отмечено клиническое благополучие у пациентов 1-й группы в 97,3% случаев и в 85,5% случаев — у пациентов 2-й группы. Процент осложнений у пациентов 1-й группы составил 2,7%, а во 2-й группе — 4,5%. Таким образом, осложнения у пациентов 2-й группы наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у пациентов 1-й группы. При сравнении двух методов лечения хронических периодонтитов спустя 12 месяцев клиническое благополучие наблюдалось у пациентов 1-й группы в 100% случаев, у пациентов 2-й группы — в 94,7% случаев. Осложнения у пациентов 2-й группы составили 5,3%.
Рентгенологические исследования были проведены в сроки 6 и 12 месяцев с целью определения степени восстановления периапи-кальных очагов разрежения. Сравнительная оценка результатов рентгенологических показателей через 6 месяцев в обеих группах представлена на рисунке 2.
Спустя 6 месяцев после лечения в обеих группах восстановление пе-риапикального очага в костной ткани наблюдалось в 50,3% случаев у пациентов 1-й группы и в 33,5% — во 2-й группе. Частичное восстановление костной ткани было выявлено в 47,7% случаев у пациентов 1-й группы и в 59,8% во 2-й группе. Никаких изменений рентгенологической картины не произошло у пациентов 1-й группы в 2% случаев и в 5,2% у больных из 2-й группы. Следует отметить, что у одного пациента из 2-й группы наблюдалось увеличение пе-риапикального очага, это составило 1,5%. Он был направлен на операцию резекции верхушки корня зуба.
70 60 50 40 30 20 10 0
Полное восстановление
Частичное восстановление
Без изменений
Антибактериальная фотодинамическая система
Увеличение
очага деструкции
Препарат на основе гидроокиси кальция
Рис. 2. Результаты рентгенологических исследований спустя 6 месяцев после лечения хронических периодонтитов с применением антибактериальной фотодинамической системы и кальцийсодержащего препарата.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Полное восстановление
Частичное восстановление
Без изменений
Увеличение
очага деструкции
Антибактериальная фотодинамическая система
Препарат на основе гидроокиси кальция
Рис. 3. Результаты рентгенологических исследований через 12 месяцев после лечения хронических периодонтитов с применением антибактериальной фотодинамической системы и кальцийсодержащего препарата.
Сравнительная оценка результатов рентгенологических показателей спустя 12 месяцев в обеих группах представлена на рисунке 3.
Через 12 месяцев после проведенного лечения восстановление периапикального очага в костной ткани было отмечено в 83% случаев у пациентов 1-й группы и в 70% случаев у пациентов 2-й группы. Частичное восстановление костной ткани выявлено в 17% и 28,1% случаев соответственно. Никаких изменений рентгенологической картины не наблюдалось у одного пациента из 2-й группы (1,9%). Пациент находится на диспансерном учете.
заключение
Анализируя результаты исследования, можно сделать вывод о том, что применение антибактериальной фотодинамической терапии привело
к снижению клинических случаев, сопровождающихся болевой реакцией после одноэтапного лечения хронических периодонтитов при сравнении с данными пациентов, леченных с применением препарата гидроокиси кальция.
Таким образом, применение лазерного излучения в процессе подготовки корневого канала к обтурации при лечении хронических периодонтитов позволяет снизить количество осложнений почти в 1,5 раза, ускоряет процесс восстановления очагов костной деструкции. Кроме того, анализ наблюдений за пациентами в разные сроки показал, что введение в комплекс эндодонтических процедур лазерной дезинфекции корневых каналов позволяет сократить число визитов пациента к врачу-стоматологу и дает возможность провести эндодонтиче-ское лечение в одно посещение.
литература
1. Антанян А. А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стандарты. Часть 1 // Эндодонтия today. — 2008. — №1. — С. 78—84.
2. Боровский Е. В. Отказ от пломбирования корневого канала методом одной пасты — неотложная задача эндодонтии // Клиническая стоматология. — 2000. — №4 — С. 18—20.
3. Диева М. Б. Эффективность эндодонтического лечения методом депофореза с использованием «Медиксида» // Автореф. дис. ... канд. мед. наук — М., 2005. — 22 с.
4. Караков К. Г., Хачатурян Э. Э., Сеираниду З. А. Опыт клинического применения лазерной фотодинамической системы в стоматологии // Пародонтология. — 2012. — №1. — С. 61—63.
5. Караков К. Г., Хачатурян Э. Э., Соловьева О. А., Власова Т. Н., Оганян А. В. Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести путем применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии // Актуальные вопросы современной медицины. — Екатеринбург, 2014. — С. 226—230.
6. Кодылев, А. Г., Шумский А. В. Применение эрбий-хромового лазера в комплексном лечении периодонтита // Эндодонтия today. — 2008. — №1. — С. 36—40.
7. Мащенко И. С., Скотаренко А. В. Лечение хронических деструктивных форм периодонтитов с использованием циклофосфана // Dental Market. — 2005. — №2 — С. 62—67.
8. Митронин А. В., Царев В. Н., Ясникова Е. Я., Черджиева Д. А. Особенности контаминации экосистемы корневых каналов на этапах эндодонтического лечения острого периодонтита // Эндодонтия today. — 2008. — №1. — С. 26—32.
9. Пименов А. Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки // Эндодонтия today. — 2003. — Т. 3, №1—2. — С. 23—25.
10. Чавушьян К. Д., Гадзацева З. М., Маркарова Г. В., Бабаян Е. Г., Караков К. Г. Фотодинамическая терапия — эффективный способ воздействия на пародонтопатогенные микроорганизмы при лечении пародонтита // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2010. — №1. — С. 13—16.
11. Соловьева О. А., Караков К. Г., Хачатурян Э. Э., Савельев П. А, Саркисов А. А. Противовоспалительная и антимикробная терапия при лечении верхушечных периодонтитов // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2016. — №1. — С. 8—10.
авторская справка
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (СтГМУ), г. Ставрополь, e-mail: terstomsgma@yandex.ru
Караков Карен Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии
СтГМУ;
Власова Татьяна Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ;
Оганян Артур Вейганович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ;
Хачатурян Эмилия Эдуардовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ;
Хачатурян Араксия Эдуардовна — лаборант кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ; e-mail: araksiya92@yandex.ru;
Уснунц Юрий Камоевич — врач стоматолог ГБУЗ «Пятигорская городская стоматологическая поликлиника»,
e-mail:terstomsgmu@yandex.ru;
Хейгетян Артур Вараздатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФГБОУ ВО «Ростовского
государственного медицинского университета» МЗ РФ; e-mail: artur5953@yandex.ru.
современная система непрерывного медицинского
образования
и допуска в специальность
И. В. Зеленский, В. И. Зеленский
Непрерывное медицинское образование (НМО) — новая система последипломного образования, направленная на непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всего трудового периода медицинских работников, а также приобретение на практике новых профессиональных навыков и умений. Главные отличия НМО от старой системы повышения квалификации врачей заключаются в систематическом образовании и обучении с использованием цифровых технологий (дистанционных, электронных, симуляционных), а также возможности формирования индивидуального плана обучения, что обеспечивает получение актуальных знаний и компетенций, соответствующих потребностям специалистов.
Минздравом России совместно с профессиональными некоммерческими организациями была отработана модель участия врачей в образовательном процессе
с соблюдением основных принципов НМО с 01.12.2013 по 31.12.2020 согласно приказам МЗ РФ от 11.11.2013 №837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций» и МЗ РФ от 09.06.2015. №328 о внесении изменений в вышеуказанный приказ. Согласно изменениям перечень участников был расширен на все врачебные специальности и все регионы РФ, а срок реализации модели пролонгирован до конца 2020 г.
Реализация такой модели последипломного и дополнительного образования проводится на добровольной основе. Добровольное согласие подтверждается путем заключения между врачом и образовательной организацией договора об образовательных услугах в рамках
www.akvarel2002.ru
