CC BY
452018, том 21, № 1
УДК 616-073.75+617.581-616-036.8
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПО ДАННЫМ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ И УЗ-
ДЕНСИТОМЕТРИИ
Черноротов В. А.1, Баркетова Д. А.1, Андрияшек Ю. И.2
1Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинская академия имени С. И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
2ФГБУ ВС «Крым» МО РФ ФГБУ «Военный санаторий «Крым» Минобороны РФ, 298542, улица Санаторная, 1, пгт Партенит, Алушта, Россия.
Для корреспонденции: Баркетова Дарья Алексеевна, старший преподаватель кафедры лучевой диагностики, Медицинская академия имени С. И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», е-mail: barketovad@ mail.ru
For correspondence: Barketova Dar'ya Alekseevna, senior teacher at the Radiology department, Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: barketovad@mail.ru
Information about authors:
Chernorotov V. A., http://orcid.org/0000-0002-3111-9747 Barketova D. A., http://orcid.org/0000-0003-2599-2942 Andriyashek Y. I., http://orcid.org/0000-0003-4326-5853
РЕЗЮМЕ
Проанализированы данные цифровой рентгенографии и УЗ-денситометрии 122 больных, поступивших на медицинскую реабилитацию (МР) до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС). Разработан комплекс медицинской реабилитации, который играет значительную роль в восстановлении трудоспособности, дает возможность сократить частоту осложнений и ускорить сроки восстановления.
Эффективность методов лучевой диагностики на до- и послеоперационном этапах изучали на основании определения их чувствительности и специфичности, прогностичности положительного или отрицательного результата.
Проведение представленного комплекса (МР) после эндопротезирования (ТБС) привело к положительной динамике основных клинических симптомов: уменьшению интенсивности боли, обеспечению восстановления функции оперированного сустава, приспособлению к статическим и динамическим нагрузкам, повышению мобильности, восстановлению стереотипа ходьбы и в конечном итоге - возвращению к активному образу жизни.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава; медицинская реабилитация; цифровая рентгенография; УЗ-денситометрия.
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF MEDICAL REHABILITATION AFTER COXA ENDOPROSTHETIC SURGERY, BASED ON THE DIGITAL DATA OF RADIOGRAPHY AND
ULTRASONIC DENSITOMETRY
Chernorotov V. A., Barketova D. A., Andriyashek Y. I.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The data of digital radiography and ultrasound densitometry screening of 122 patients admitted to sanatorium medical rehabilitation before and after total hip replacement have been analyzed. A complex of medical rehabilitation that plays a significant role in restoration of the ability to work makes it possible to reduce the occurence of complications and the recovery time.
The efficiency of the radiation diagnostics at the pre- and post-operative stages was studied through determining their accuracy, sensitivity, specificity, and the predictive value of positive and negative results. In addition, the parametric index was calculated, which made it possible to evaluate the significance of radiation diagnostics techniques in hip replacement.
Carrying out the provided complex of medical rehabilitation after hip replacement led to a positive dynamics of the main clinical symptoms, reducing the pain severity. The restoration of the function of the operated joint and adaptation to static and dynamic loads, increased mobility, and restoration of the walking stereotype eventually provided the return to the active lifestyle.
Key words: hip replacement; medical rehabilitation; digital radiography; ultrasound densitometry.
Эндопротезирование - современный радикальный и эффективный метод лечения заболеваний и повреждений (ТБС). Потребность в его проведении в России составляет не менее 250 тыс. в год. В среднем одна операция приходится на 1000 человек населения [1]. Эндопротезирование (ТБС) является наиболее востребованным и распространенным методом хирургического лечения коксартроза. Этапность реабилитации определяется течением репаративных процессов в оперированных тканях, сроками интеграции эндопротеза, восстановлением функции мышц и нормализацией нагрузки на другие сегменты опорно-двигательной системы. Согласно современным рекомендациям время возвращения к нормальной бытовой и профессиональной деятельности в среднем составляет от 1 до 6 мес., в течение которого, помимо освоения ходьбы без дополнительной опоры, пациент должен полностью отказаться от приёма обезболивающих препаратов в течение дня и ночи [2].
Современные технологии хирургического лечения ортопедических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава диктуют развитие интенсивных подходов к реабилитации больных в послеоперационном периоде. Принцип индивидуальности медицинской реабилитации реализуется в определении сроков реабилитации, темпов ее проведения и, главное, комплекса мероприятий медицинской реабилитации с учётом сложности и объёма оперативного вмешательства, соматического состояния, активности и мотивации пациента [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В открытом исследовании после получения информированного согласия проанализированы результаты диагностического исследования реабилитационных мероприятий у 122 больных, поступивших на санаторно-курортное лечение в возрасте от 35 до 84 лет, через 9-14 недель после оперативного лечения. Мужчин - 54, женщин -68. Большую часть больных, поступивших на са-
наторно-курортную реабилитацию, составляли лица наиболее работоспособного возраста - 71 (58 %). Лиц пожилого возраста от 63-75 лет было 38 (31 %), старческого (от 76 и более) на реабилитацию поступило 13 (11 %).
Стандартная оценка состояния (ТБС) до операции и анализ результатов эндопротезирования (ТБС) начинается с опроса, осмотра и цифровой рентгенографии. Она обеспечивает необходимую информацию о состоянии кости, имплантата, а также позволяет установить наличие осложнений выполненного хирургического вмешательства.
Кроме цифровой рентгенографии, для выявления изменений плотности кости (ТБС) до и после эндопротезирования применялась УЗ-денситометрия.
Перед планированием операции эндопротези-рования (ТБС) пациентам выполнялась цифровая рентгенография 2-х тазобедренных суставов в прямой проекции, затем выполнялась рентгенография пораженного (ТБС) в прямой и аксиальной проекциях (если у пациента не было выраженного болевого синдрома).
При анализе цифровых рентгенограмм уделялось внимание изучению количественных и качественных признаков: форма и взаимоотношение суставных концов костей, их поверхность, наличие краевых костных разрастаний, структура кости. В прямой проекции оценивали вертлужную впадину, форму головки, шейки, верхний, наружный и внутренний контуры бедренной кости. В аксиальной проекции оценивались передний и задний контуры головки и шейки бедренной кости.
По цифровым рентгенограммам определяли геометрические параметры проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины: вертикальный размер входа, глубину и толщину дна вертлужной впадины, угол Шарпа, угол Виберга, ось бедренной кости, высоту головки бедренной кости, шеечно-диафизарный угол (ШДУ), индекс сужения бедренного канала (рис. 1А, 1Б).
Рис. 1 А
2018, том 21, № 1
Рис. 1 Б
а и
Рис. 2. Схема измерения геометрических параметров проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины при планировании эндо-протезирования: а — размер входа в вертлужную впадину, толщина и глубина вертлужной впадины, угол Шарпа, ШДУ; б — угол Виберга, индекс сужения бедренного канала, высота головки бедренной кости, плечо бедренной кости.
После операции, на 9-14 неделе, рентгенологически оценивалось качество технического выполнения имплантации, пространственное расположение эндопротеза, анализировалось изменение структуры кости с учетом данных предыдущих рентгеновских исследований.
При оценке вертлужного компонента учитывались следующие параметры: угол наклона верт-лужного компонента и его антеверсия, степень покрытия чашки костью, толщина цементной мантии вокруг чашки, демаркация чашки. Большое внимание уделялось определению структурных изменений парапротезной кости, наличию зон резорбции. Отмечалась их ширина, локализация по 3 зонам окружности чашки и их расположение (на границе «кость цемент», «кость эндопротез» или «цемент эндопротез» в зависимости от спо-
Рис. 3. Схема анализа тазобедренного сустава i
ского
соба фиксации имплантата). Окружность чашки эндопротеза была поделена на 3 зоны по J. G. De Lee и J. Charnley (1976). Измерялось положение чашки по отношению к дугообразной линии (про-трузия), верхней части запирательного отверстия (высота) (рис. 2).
При оценке бедренного компонента на 9-14 неделе изучали: положение ножки эндопротеза, бедренный индекс, индекс заполнения бедренного канала эндопротезом, заполнение бедренного канала костным цементом, зоны проксимального отдела бедренной кости [4].
Для бедренного компонента на 9-14 неделе изучалось наличие изменения костной структуры в виде зон остеолиза (их локализация в 7 зонах по T. A. Gruen (1979) и ширина), а также признаки возможной мобилизации (рис. 3)
эндопротезирования по данным рентгенологиче-
На до- и послеоперационном этапах всем пациентам (п = 102; 100,0 %) была выполнена рент-генограмметрия, 34 (33,3 %) пациентам - УЗ-денситометрия. Рентгенограмметрия выполнялась путем вычисления периферического феморального индекса: отношение ширины кортикального слоя к диаметру кости на уровне средней трети бедра. УЗ-денситометрия проводилась на уровне нижней трети предплечья.
До и после операции было осуществлено анкетирование 30 пациентов для оценки качества жизни. Для количественной оценки ограничений в социальной, производственной и бытовой сферах использовали опросник «Изменения качества жизни в связи с заболеванием», адаптированный для больных с патологией тазобедренного сустава. Эффективность методов лучевой диагностики на до- и послеоперационном этапах изучали на основании определения их точности, чувствительности и специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результата.
Также вычисляли параметрический индекс, что позволило оценить значимость методик лучевой диагностики при эндопротезировании тазобедренного сустава.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Рентгенография (ТБС) при первичном обращении позволяла определить вид и характер патологии, она была необходима для осуществления предоперационного планирования эндопротезиро-вания, которое осуществлялось с использованием стандартных шаблонов.
Результаты комплексного рентгенологического исследования позволяли определить выраженность структурно-анатомических нарушений костей, составляющих тазобедренный сустав. Сопоставление этих данных с выраженностью болевого синдрома, функциональных нарушений тазобедренного сустава и снижения уровня качества жизни пациентов служило критериями, определяющими показания к проведению эндопротезирования.
Рис. 4. Послеоперационные рентгенограммы тазобедренного сустава (а - прямая, б - аксиальная проекция) - взаимоотношение компонентов эндопротеза правильное, структурных изменений парапро-
тезной кости не выявлено.
Различные возможности сравниваемых рентгеновских методик в оценке изменений костной ткани и состояния эндопротеза были выявлены в послеоперационном периоде.
После хирургического вмешательства на рентгенограммах определялось отсутствие головки и шейки бедренной кости, ножка протеза была внедрена в ее костно-мозговой канал. Чашка эн-допротеза хорошо контрастировала с костью при бесцементной фиксации. Если крепление чашки
осуществлялось при помощи цемента, он хорошо визуализировался в виде тонкой полосы между наружной поверхностью чашки и телом безымянной кости.
В послеоперационном периоде на цифровых рентгенограммах, выполненных над верхним контуром металлического протеза, хорошо определялась форма, размер и структура кости. Пластиковая чашка эндопротеза не оказывала влияния на ее визуализацию (рис. 4).
2018, том 21, № 1
Изменения в системе взаимодействия «кость-эндопротез», «кость-цемент-эндопротез» наступали преимущественно в кости.
Изменения, происходящие в кости после имплантации, оказывали существенное значение на качество жизни человека.
Спустя 3 месяца после эндопротезирования на основании оценки выраженности болевого синдрома, анализа уровня реактивной и личностной тревожности были выявлены статистически достоверные различия между исходными и конечными показателями предикторов качества жизни. При отсутствии послеоперационных осложнений отмечалось улучшение функциональных результатов: восстанавливался тонус мышц, исчезали ограничения объема движений в тазобедренных суставах и хромота за счет уравнивания длины нижних конечностей и купирования болевого синдрома [7].
ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая, что медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, желательно начинать в предоперационном периоде для ранней активизации после эндопро-тезирования, разработан специальный предоперационный реабилитационный комплекс для укрепления силы мышц и выносливости, улучшения трофики тканей и укрепления мышц контралате-ральной конечности, на которую после операции будет приходиться повышенная нагрузка [8]. Послеоперационный комплекс включает в себя ак-вагимнастику с аквапоясом в лечебном бассейне с морской водой, массаж ручной и аппаратный, грязевые аппликации сакской грязи на тазобедренный сустав, механотерапию с использованием тренажеров, магнито- и лазеротерапию, методику лечебной нордической ходьбы для восстановления стереотипа походки и лечебную гимнастику.
МР после эндопротезирования ТБС проводилась на 9-14 неделе после операции. В данной фазе необходимо окончательно восстановить силу мышц, амплитуду движений в ТБС. Проводилась гидрокинезитерапия с аквапоясом, которая позволяет выполнять физические упражнения в воде лечебного бассейна, не касаясь дна ногами, что обеспечивает разгрузку суставов ног и укрепление мышц. Кроме аквагимнастики в лечебном бассейне, программа МР включает индивидуально подобранные процедуры аппаратной физиотерапии, такие как СМТ, магнитотерапия, лазеротерапия; пелоидотерапия; массаж; лечебная гимнастика и лечебная нордическая ходьбу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение предоставленного комплекса МР после эндопротезирования ТБС привело к положительной динамике основных клинических сим-
птомов, уменьшению выраженности болевого синдрома. Обеспечивается восстановление функции оперированного сустава, приспособление к статическим и динамическим нагрузкам, повышение мобильности, восстановление стереотипа ходьбы и в конечном итоге - возвращение к активному образу жизни [10].
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Денисова Р. Б. Лучевая диагностика изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования: Автореферат на дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2010. Доступно по: http://www.medical-diss. com/
2. Макарова М. Р., Сомов Д. А., Ксенофонтова И. В. Реабилитация больных после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава на этапе функционального восстановления. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2016; 93(2-2): 99-100.
3. Егорова Е. А. Возможности рентгенологических методик в оценке изменений тазобедренного сустава до и после эндопротезирования. Радиология-практика. 2012; (2):4-17.
4. Шапиро К. И., Москалёв В. П., Григорьев А. М. Заболеваемость крупных суставов у взрослого населения и состояние эндопротезирования. Пособие для врачей. СПб.; 1997.
5. Wright J. G., Rudicel S., Feinstein A.R. Ask patients what they want. Evaluation of individual complaints before total replacement. J. Bone and Joint Surg. 1994;76(2):229-234.
6. Wright J. G., Young N. L. The patient- specific index: asking patients what they want. J.Bone and Joint Surg. 1997;(79):974-983.
7. Ударцев Е. Ю., Распопова Е. А. Реабилитация больных с посттравматическим коксартрозом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;(2):26-30.
8. Кочетков А. В., Кочунева О. Я. Кинезотера-пия в реабилитации пациентов после эндопроте-зирования тазобедренного сустава. Методическое пособие. М.; ФМБА; 2013.
9. Тихилов Р. М., Шаповалов В. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.; РосНИИТО им. Р. Р .Вредена; 2008.
10. Мерзликин А. В., Пономаренко Г. Н. Медицинская реабилитация военнослужащих на санаторно-курортном этапе оказания медицинской помощи. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017; 94(2):101.
REFERENCES
1. Denisova R. B. radiological diagnosis of changes of the hip joint before and after arthroplasty:
the author's abstract on dis. ... kand. honey. sciences'. Moscow; 2010. Available at: http: / / www.medical-diss. com/ (In Russ).
2. Makarova M. R., Somov D. A., Ksenofontova I. V., Rehabilitation of patients after endoprosthesis of the hip joint at the stage of functional recovery. Issues of balneology, physiotherapy and exercise therapy. 2016;93(2-2): 99-100. (In Russ).
3. Egorova E. A. possibilities of radiological methods in the evaluation of changes of the hip joint before and after arthroplasty. Radiology-practice. 2012;(2):4-17. (In Russ).
4. Shapiro K. I., Moskalev V. P., Grigoriev, A. M. Incidence of large joints of the adult population and the condition of the endoprosthesis. Manual for doctors. S-Pb.; 1997. (In Russ).
5. J. G. Wright, Rudicel S., R. Feinstein A. Ask patients what they want. Evaluation of individual
complaints before total replacement. J. Bone and Joint surg. 1994;76(2):229-234.
6. Wright, J. G., and Young, N. L. the patient -specific index: asking patients what they want. J. Bone and Joint surg. 1997;(79):974-983.
7. Udartsev E. Yu., Raspopov, E. A. Rehabilitation of patients with post-traumatic coxarthrosis. Issues of balneology, physiotherapy and therapeutic physical training. 2009;(2):26-30. (In Russ).
8. Kochetkov A.V., Kochneva O. J. Kinesitherapy in the rehabilitation of patients after hip replacement. Methodical manual. M.; FMBA; 2013. (In Russ).
9. Tykhylov R. M., Shapovalov V. M. Guide to hip replacement. SPb.; Rosnita them.R. R. Vreden; 2008.
10. Merzlikin, A. V., Ponomarenko G. N. Medical rehabilitation of servicemen in sanatorium-resort stage of medical care. Questions kurortologii physiotherapy and medical physical culture. 2017; 94(2):101. (In Russ).
