CC BY
13Оценка эффективности медикаментозной терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой и средней степени тяжести суппозиториями Цервикон-ДИМ (промежуточные результаты клинического
исследования)
В.И.Киселев1, В.М.Друх1, И.Н.Кузнецов2, ЕЛМуйжнек3, ИЛАполихина4'5, Е.А.Горбунова1, О.ИЛчелинцева1 1 ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, Москва; 2ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России; 3ЗАО «МираксБиоФарма», Москва; 4ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва; 5ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ.Сеченова Минздрава России
Резюме
В статье представлены результаты клинического исследования эффективности и безопасности новой фармацевтической композиции на основе дииндолилметана в форме вагинальных суппозиториев Цервикон-ДИМ в трехмесячном курсе консервативного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (C1N) ¡—И у 78 женщин репродуктивного возраста. Исследование было многоцентровым, рандомизированным, плацебо-контролируемым, двойным слепым и проводилось в параллельных группах. Показано, что интравагинальное применение суппозиториев на основе дииндолилметана в дозе 200 мг/сут эффективно. Полная регрессия CIN по данным гистологического исследования наблюдалась у 85% женщин.
Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN ¡, CIN ¡¡, дииндолилметан, Цервикон-ДИМ, клиническое исследование, вирус папилломы человека.
Assessment of the drug efficacy for treatment of cervical intraepithelial neoplasia grade I-II with pharmaceutical composition Cervicon-DIM in suppository form (Interim results of a clinical trial)
Vl.Kiselev, VMDrukh, ¡NKuznetsov, ELMuyzhnek, ¡AApolikhina, EAGorbunova, OlPchelintseva
Summary
The article presents the results of the clinical study about the effictiveness and safety of the novel pharmaceutical composition Cervicon-DIM in suppository form containing33'-diindolylmethane (DIM) substance in 3 months course of conservative treatment of 78 women childbearing age with ON¡-¡¡. The study was multicenter randomized placebo-controlled double-blind and conducted in parallel groups. We observed efficacy of the therapy of patients with ON ¡—H by intravaginal application of the Cervicon-DIM in a dose of200 mg DIM per day. Complete regression of cervical lesions by the histologic examinations wasfor 85% women.
Key words: cervical intraepithelial neoplasia, ON ¡, ON ¡¡, diindolylmethane, Cervicon-DM, clinical study, HPV. Сведения об авторах
Киселев Всеволод Иванович — д-р биол. наук, чл.-кор. РАН, зам. дир. по науке Института медико-биологических проблем ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: ekazueva@yandex.ru, vkis10@mail.ru
Друх Вадим Михайлович — канд. мед. наук, рук. научных проектов Института медико-биологических проблем ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: DruhVM@ilmixgroup.ru
Кузнецов Игорь Николаевич — канд. биол. наук, ассистент каф. клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им АИЕвдокимова. E-mail: Kuznetsov¡N@ilmixgroup:ru
Муйжнек Екатерина Леонидовна — канд. биол. наук, дир. по науке ЗАО «МираксБиоФарма». E-mail: MuyzhnekEL@ilmixgroup.ru
Аполихина Инна Анатольевна — рук. гинекологического отд-ния восстановительного лечения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова.
E-mail: apolikhina@inbox.ru
Горбунова Елена Алексеевна — врач акушер - гинеколог гинекологического отд - ния восстановительного лечения ФГБУНЦАГиПим. акад. ВИКулакова. E-mail: fiestagor@gmail.com
Пчелинцева Ольга Игоревна — науч. сотр. Института медико-биологических проблем ФГАОУ ВПО РУДН. E-mail: pchelintseva87@mail.ru
Рак шейки матки (РШМ) - один из наиболее распространенных видов злокачественных опухолей женских половых органов, он составляет 6% от общего числа всех опухолей у женщин. В России ежегодно выявляется около 12 тыс. новых случаев инвазивного РШМ, а умирают от него более 6 тыс. женщин [1]. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки. В зависимости от выраженности гистологических изменений различают цервикальные дисплазии легкой, средней и тяжелой степени (CIN I, CIN II, CIN III). Число случаев про-грессирования CIN в более тяжелую степень колеблется в широких пределах - от 1,4 до 60% (L.Harlan и соавт., 1991). Но при CIN I-II возможна также регрессия заболевания в течение 3-5 лет у 30-60% женщин [2].
Доказано, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является экзогенным фактором в этиопатогенезе развития CIN, а в 15-20% провоцирует развитие РШМ [3]. При этом продуктивная репликация ВПЧ возможна лишь в клетках, которые находятся в стадии необратимой дифференцировки, в противном случае инфекция приобретает абортивный характер. Репликация ДНК ВПЧ начинается с образования онко-протеинов Е6 и Е7, приводящих к трансформации вирус-инфицированных клеток путем активации ряда проканце-рогенных биологических процессов, таким образом эти белки можно считать вирусными онкогенами [4]. Онкобе-лок Е7 определяется во всех клетках, инфицированных ВПЧ и начавших неопластическую трансформацию вплоть до развития РШМ, и сохраняет устойчивую экспрессию в тканях, пораженных РШМ [5]. Вышеизложенное диктует важность поиска методов терапии CIN и цервицитов вирус-
ной этиологии, нацеленных на снижение персистенции ВПЧ, которые являются предшественниками инвазивных раковых опухолей [6].
В эстроген-чувствительных тканях шейки матки важную роль в развитии новообразований играют женские половые гомоны. Эстрадиол и два его основных метаболита -1ба-гидроксиэстрон (1ба-ОНЕ1) и 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) - взаимодействуют с эстрогеновыми рецепторами и образуют с ними комплекс гормон-рецептор разной степени стабильности, в результате чего по-разному влияют на метаболическую и пролиферативную активность клеток-мишеней. Метаболит 2-ОНЕ1 обладает умеренными функциями, нормализуя клеточный рост, в то время как 1ба-ОНЕ1, напротив, вызывает длительный канцерогенный эффект и относится к категории «агрессивных» гормонов [7, 8]. При этом онкобелок Е7 и «агрессивный» эстроген 1ба-ОНЕ1 взаимно усиливают друг друга, образуя порочный патогенетический круг, приводящий к опухолевой трансформации [9].
Известно, что активная субстанция 3,3'-дииндолилметан (ДИМ) - продукт физиологической конверсии индол-3-карбинола (И3К) - обладает широким спектром противоопухолевой активности, что было подтверждено в многочисленных экспериментах на животных моделях, а также в ходе клинических исследований [10]. Установлено, что в опухолевых клетках ДИМ блокирует синтез онкобелка Е7, препятствует конверсии эстрадиола в 1ба-ОНЕ1, индуцирует процессы избирательного апоптоза вирусинфициро-ванных клеток [11-14]. Также показана противоопухолевая эпигенетическая активность ДИМ, проявляющаяся в ДНК-деметилировании и ингибировании деацетилирования ги-стонов [15, 16]. Данные свойства ДИМ важны для восстановления активности опухоль-супрессорных генов, эпигенетически блокируемой на этапе раннего канцерогенеза. Кроме того, было продемонстрировано, что ДИМ препятствует ан-гиогенной, миграционной и инвазивной клеточной активности [17, 18], при этом активность ДИМ избирательна по отношению лишь к опухолевым стволовым клеткам, которые, согласно современным представлениям, являются главной причиной рецидивов и метастазирования [19].
В настоящее время существует ряд фармацевтических композиций на основе ДИМ для перорального применения. В частности, была создана композиция BioResponse-DIM (BR-DIM) на основе пегилированного витамина Е (TPGS), которая позволила добиться очень небольшого увеличения биологической доступности ДИМ, его аналогов и производных [20]. Биодоступность и стабильность препарата при хранении смогли достигнуть при разработке формуляции в виде раствора, содержащего 150 мг ДИМ и вспомогательные компоненты органического происхождения - рыбий жир, полисорбат 80 и а-токоферола ацетат (витамин Е), помещенный в твердые желатиновые капсулы [21]. Помимо этого разработана формуляция на основе плюроника, биодоступность которой в несколько раз выше по сравнению с чистой субстанцией ДИМ.
Учитывая особенности размножения и персистенции ВПЧ в эпителиальных клетках шейки матки, была разработана фармакологическая композиция на основе ДИМ (Цер-викон-ДИМ) для локального применения, которая должна иметь преимущество перед пероральными лекарственными формами за счет достижения более высоких концентраций ДИМ в пораженной ткани при местном использовании [22].
Исходя из сказанного, нами было проведено изучение эффективности консервативного лечения CIN I—II у женщин репродуктивного возраста при применении вагинальных суппозиториев Цервикон-ДИМ, содержащих 100 мг ДИМ в 1 суппозитории в течение 90-дневного курса лечения в зависимости от суточной дозы ДИМ и при сравнении с группой плацебо.
Материал и методы
В исследование были включены 78 пациенток репродуктивного возраста, имеющих аномальную кольпоскопиче-скую картину и гистологически верифицированную CIN I и/или CIN II. Общими для всех них критериями включения служили все перечисленные признаки:
• женщины от 18 до 39 лет с диагнозом CIN I и/или CIN II, верифицированным гистологически;
• кольпоскопическая картина поражений шейки матки на фоне зоны трансформации 1-го типа с площадью участков патологического эпителия шейки матки не менее 1,5 см2;
• информированное согласие пациентки на участие в исследовании и возможность прекращения лечения в случае побочных проявлений или других причин, при устном отказе больной;
• согласие использовать барьерный метод контрацепции (презерватив) в течение всего срока исследования.
Критериями исключения служил один из перечисленных признаков:
• беременность или кормление грудью;
• CIN III (тяжелой степени) или CIS (cancer in situ);
• злокачественные новообразования любой локализации;
• инфекции мочеполовой системы в фазе активного воспаления;
• заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, сопутствующая почечная или печеночная недостаточность;
• положительные тесты RW или ВИЧ;
• злоупотребление алкоголем, наркотическая или лекарственная зависимость;
• прием какого-либо экспериментального препарата за 30 дней до применения первой дозы исследуемого препарата.
Данное клиническое исследование было многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым двойным слепым и проводилось в параллельных группах.
За 45 дней до начала исследования пациентки проходили скрининговое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов малого таза, цитологическое исследование, расширенную кольпоско-пию (РКС) с фотофиксацией изображения и биопсию шейки матки. После уточнения критериев включения и невключения, рандомизации все пациентки были разделены на 3 группы: женщины из 1-й группы (n=26) получали ин-травагинально ДИМ 200 мг/сут (по 1 суппозиторию исследуемого препарата 2 раза в сутки); из 2-й группы (n=26) -интравагинально ДИМ 100 мг/сут и плацебо (по 1 суппозиторию исследуемого препарата и 1 суппозиторию с плацебо в сутки), а пациентки 3-й (контрольной) группы (n=26) получали интравагинально только плацебо (по 1 суппозиторию с плацебо 2 раза в сутки). Курс лечения занимал 90 дней без перерыва. Исследователи и пациенты не обладали информацией о приеме в ходе исследования активного препарата или плацебо. Изучался лекарственный препарат Цервикон-ДИМ (ЗАО «ИльмиксГрупп», Россия) в лекарственной форме - вагинальный суппозиторий. Каждый суппозиторий состоял из активного вещества (химическая субстанция 3,3'-ДИМ 100 мг) и вспомогательных веществ (жир твердый 1,9795 г, кросповидон 0,02 г, краситель кармин красный 0,0005 г). Один суппозиторий с плацебо содержал жир твердый 2,0795 г, кросповидон - 0,02 г, краситель кармин красный - 0,0005 г [22]. Исследование предусматривало три визита: в начале, через 30 и 90 дней от старта исследования. Всем женщинам в течение всех визитов проводилось комплексное обследование, включающее: клинические анализы крови и мочи, цитологическое исследование, РКС с фотофиксацией изображения, биопсию выявленных при РКС пораженных участков с гистологическим исследованием. ВПЧ-тест качественный общий и качественный с типированием на вирусы 16 и 18-го типа выполнялся в начале исследования и через 90 дней.
Эффективность терапии препаратом Цервикон-ДИМ оценивали по 3 критериям:
1) результатам качественного ВПЧ-теста;
2) данным кольпоскопического исследования;
3) данным гистологического исследования биоптатов пораженных участков шейки матки, которые стали главным критерием оценки эффективности ДИМ для локального применения.
В качестве метода для качественного определения ДНК ВПЧ использовался метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соскобе эпителия шейки матки. Оценивалась частота эрадикации ВПЧ по данным группового теста на ВПЧ и теста на ВПЧ 16 и 18-го типа.
Кольпоскопия с фоторегистрацией изображений и сравнение их в динамике предусматривали РКС с применением традиционных тестов и использованием терминологии в соответствии с Международной классификацией коль-поскопических терминов, предложенной Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии в Рио-де-Жанейро в 2011 г. Критерием включения было наличие зоны трансформации 1-го типа. Известно, что в этом случае частота расхождений кольпоскопического, цитологического и гистологического диагнозов минимальная, в то время как при зоне трансформации 3-го типа из-за недостаточной визуализации разночтения достигают 42% [23]. Основные изменения эпителия шейки матки имели картину в виде разных видов атипического многослойного плоского эпителия после обработки 3% раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя, также определялись патологические сосуды.
Забор материала для морфологической оценки осуществлялся под контролем кольпоскопа с помощью конхотом-ных биопсийных щипцов для исключения коагуляции краев биоптата. Гистологическое исследование являлось итоговым диагностическим этапом, так как этот метод ин-вазивный. Показанием для проведения биопсии было выявление патологической зоны трансформации, ацетобе-лого эпителия с мозаикой и/или пунктацией, йоднегатив-ного эпителия, атипичных сосудов при проведении РКС. Гистологическое исследование выполнялось последовательно двумя независимыми лабораториями: сначала локальной в исследовательском центре, а затем изучение морфологических образцов, включая парафиновые блоки - в центральной лаборатории, на базе ГБОУ ВПО «РМАПО». По итогам исследования подсчитывалось число пациенток, у которых, согласно данным морфологического исследования, было подтверждено отсутствие CIN. Сохранение фокусов CIN в биоптатах принималось за отрицательный ответ на лечение. Считалось, что произошла частичная регрессия CIN в случае, если CIN II перешла в CIN I.
Эффективность терапии оценивалась по доле пациенток с полной регрессией CIN через 3 мес после начала применения Цервикон-ДИМ на основании результатов гистологического исследования биоптатов пораженных участков шейки матки - как «золотого стандарта» в диагностике CIN. Окончательный анализ данных будет сделан по окончании 6 мес терапии.
Исследование было одобрено Комитетом по этике при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и локальными этическими комитетами исследовательских центров.
Статистическая обработка данных выполнена на компьютере с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics версии 20.0.0 (IBM Corporation). Для определения статистической значимости различий между группами был использован критерий х2 и точный критерий Фишера. Уровень значимости принимался не более 0,05 (двусторонний критерий). Оценка 95% доверительных интервалов (ДИ) для показателя с бинарным типом шкалы произведена по Клопперу-Пирсону.
Результаты исследования
В исследование были включены женщины в возрасте от 19 до 39 лет, средний возраст пациенток в 1-й группе составил 26 лет, во 2 и 3-й - по 27 лет. Таким образом, наиболее часто CIN I-II встречалась у молодых женщин. Этот факт подтверждает многочисленные результаты отечественных и международных исследований о том, что у женщин молодого возраста CIN встречается чаще, чем у женщин более зрелого возраста. По исходным сравнительным характеристикам на этапе скрининга отобранные группы были практически однородны. Группы исследования не различались между собой по основным демографическим показателям: росту (средний - 166 см, p=0,861), массе тела (средняя -
62,0 кг, p=0,284), индексу массы тела (средний - 23, p=0,406), что позволило объединить их для анализа согласно цели исследования, считая выборку исследования гомогенной. Курящими (один из факторов риска развития РШМ) оказались 4 (5,4%) женщины из всех групп: по 2 во 2 и 3-й группе исследования и ни одной - в 1-й. В соответствии с протоколом лечения исследование завершила 61 пациентка.
Из 61 женщины, завершившей исследование, качественный общий ВПЧ-тест и качественный ВПЧ-тест на 16 и 18-й тип вирусов были положительными у 49 (80,33%) пациенток. Через 90 дней лечения эрадикация ВПЧ, согласно данным общего ВПЧ-теста, произошла в 70,59% в 1-й группе, в 58,82% - во 2-й и в 46,67% - в группе, применяющей плацебо (95% ДИ); рис. 1. Значимых различий между числом пациентов с положительным ответом на лечение между 1 и 3-й группой не выявлено: p=0,155 (точный критерий Фишера); p=0,169 (критерий х2). Также отсутствуют статистически значимые различия между числом с положительным ответом на лечение между 2 и 3-й группами: p=0,370 (точный критерий Фишера); p=0,492 (критерий х2).
Согласно данным качественного ВПЧ-теста на 16 и 18-й тип вируса через 90 дней лечения эрадикация ВПЧ в
1-й группе произошла в 70,59%, во 2-й - в 88,24% и в 3-й - в 80,00% (95% ДИ); рис. 2. Значимых различий между числом пациентов с положительным ответом на лечение между 1 и 3-й группой выявлено не было: p=0,155 (точный критерий Фишера); p=0,169 (критерий х2). Также не выявлено значимых различий между числом с положительным ответом на лечение между 2 и 3-й группами: p=0,437 (точный критерий Фишера); p=0,522 (критерий х2). Полученные результаты можно считать относительными, оценивая их, необходимо учитывать ряд обстоятельств. На первом визите, еще до начала лечения, не у всех пациенток был положительным ВПЧ-тест, включая тест на ВПЧ 16 и 18-го типа, несмотря на гистологически подтвержденный диагноз CIN I и/или CIN II. Также, учитывая молодой возраст женщин, часто происходит самостоятельная элиминация вируса из клеток эпителия шейки матки без какого-либо внешнего вмешательства. Кроме того, снижение ВПЧ-инфицирова-ния можно связать с обязательным условием исследования - использовать барьерную контрацепцию на протяжении всего периода лечения, что само по себе является фактором снижения инфицирования и реинфицирования вирусами от партнера.
При контрольном осмотре через 90 дней лечения нормальная кольпоскопическая картина была выявлена в 45,83% в 1-й группе, 36% - во 2-й, 34,78% - в 3-й, контрольной группе (95% ДИ). Несмотря на очевидную более благоприятную картину по данным РКС в 1-й группе, значимых различий между числом пациентов с положительным ответом на лечение между группами выявлено не было. При наличии аномальной кольпоскопической картины проводились прицельная биопсия патологически измененных участков шейки матки и гистологическое исследование биоптатов.
Нормализация данных гистологического исследования до полной регрессии CIN наблюдалась у 17 (85%) пациенток 1-й группы, применявших препарат в дозе 200 мг ДИМ в сутки, и у 15 (68,2%) пациенток 2-й группы, применявших препарат в дозе 100 мг ДИМ в сутки (95% ДИ). В группе с плацебо после курса лечения в течение 90 дней CIN не выявлялась при гистологическом исследовании у 10 (52,6%) пациенток. По результатам статистической обработки во
2-й группе не установлено значимых различий между числом пациентов с положительным и отрицательным ответами на лечение через 3 мес терапии: р=0,181 (точный критерий Фишера); р=0,201 (критерий х2), что связано с небольшим размером выборки. Эффективность терапии во
2-й группе не различалась с эффективностью терапии в
3-й группе (68,20% против 52,60% соответственно), так как значимых различий между числом пациентов с положительным ответом на лечение между двумя группами выявлено не было: р=0,243 (точный критерий Фишера); р=0,309 (критерий х2). Напротив, в 1-й группе эффективность терапии была значимо выше, чем в 3-й (эффективность 85 и 52,6% соответственно): р=0,032 (точный критерий Фишера); р=0,029 (критерий х2); рис. 3. После оконча-
Рис. 1. Показатели эрадикации ВПЧ по данным общего качественного ВПЧ-теста, выявляющего 21-й тип вируса без типирования.
100
1-« группа |n« 17) 2-* Фуппа (п-17) 3-я групп» <п*15)
Рис. 2. Эрадикация 16 и 18-го типа ВПЧ по данным качественного теста.
100 _»»
1-я группа (л= 17) 2-я гругав (п-17) 3-я группа (п= 15)
ния лечения пациентки, не имеющие признаков CIN, прекращали применять исследуемый препарат.
На фоне терапии суппозиториями Цервикон-ДИМ отсутствовала значимая динамика показателей артериального давления, электрокардиографии, клинического и биохимического анализов крови, за исключением уровня аспартатами-нотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Было продемонстрировано, что имеется влияние препарата на значения этих показателей, />=0,034 и p=0,018, значения в 1-й группе были выше.
Всего в ходе исследования зафиксировано 34 нежелательных явления (НЯ): 14 в 1-й группе, 13 - во 2-й, 7 - в группе плацебо. В 18 случаях из 34 НЯ терапия не проводи-
лась, в 16 случаях осуществлялась специализированная терапия. В 4 случаях (1 - в 1-й группе, 2 - во 2-й, 1 - в 3-й) исследование было завершено досрочно в связи с НЯ. Из 34 НЯ для 4 случаев исследователи выявили их связь с приемом препарата (жжение и зуд во влагалище - 2 случая, крапивница - 1, острая респираторная вирусная инфекция - 1). Тем не менее наличие у препарата способности приводить к развитию острой респираторной вирусной инфекции представляется сомнительным из-за отсутствия данных о возможных механизмах этого явления.
Необходимо отметить, что представленные в настоящее время данные о результатах исследования являются промежуточными. Оптимальную дозировку и длительность курса лечения пациенток с CIN I—II препаратом Цервикон-ДИМ можно будет оценить после получения результатов об эффективности 6-месячной терапии, эти данные в настоящее время проходят статистическую обработку и скоро будут представлены для обсуждения.
Обсуждение
В многочисленных плацебо-контролируемых клинических исследованиях детально уточнялась связь между применением пероральных субстанций И3К и ДИМ у пациенток с диагнозом CIN и положительной динамикой течения этого заболевания на фоне лечения данными субстанциями.
В исследовании М.Ве11 и соавт. участвовали 17 женщин с диагнозом CIN II-III [24]. В течение 12 нед каждая из них получала перорально И3К в дозе 200 или 400 мг/сут. По результатам исследования полная регрессия CIN произошла у 4 из 8 пациенток, получавших 200 мг/сут И3К, и у 4 из 9, получавших 400 мг/сут И3К. При этом у всех женщин с выраженной регрессией CIN выявлялось значительное увеличение физиологического метаболита эстрадиола 2-ОНЕ1.
В клиническом исследовании III фазы, выполненном G.Priore и соавт., было показано, что применение ДИМ перорально в дозе 2 мг/кг в сутки вызывает клиническое улучшение CIN II-III, однако статистически значимых различий между экспериментальной и контрольной группами при этом не выявлено [25]. Вероятно, такой результат был получен из-за низкой биодоступности тестируемой фор-муляции ДИМ. В другом клиническом исследовании, где для перорального приема использовались высокие дозы формулированного BioResponse-DIM (BR-DIM), представляющего собой кристаллический ДИМ в микродисперсном крахмале, который имеет биодоступность в 1,5-2 раза больше, чем неформулированный ДИМ, наблюдалось разрешение CIN II и CIN III [26]. Цервикон-ДИМ при интрава-гинальном введении обладает высокой местной биодоступностью - 72-73% от введенной дозы ДИМ распределяется в тканях влагалища, но низкой системной абсорбцией - лишь 3-4% ДИМ выявляется в системном кровотоке.
Экспериментальные исследования активной субстанции ДИМ in vitro и in vivo дают достаточно оснований для оценки их клинической эффективности как средства профилактики и лечения РШМ [11-14, 27, 28], поэтому можно заключить, что препарат на основе активной субстанции ДИМ обладает высокой противоопухолевой и противовирусной активностью в отношении клеток эпителия шейки матки, пораженных ВПЧ. Полученные нами данные не продемонстрировали выраженный эффект лекарственной субстанции ДИМ на эрадикацию ВПЧ 16 и 18-го типа, тем не менее в нашем исследовании были получены результаты, согласно которым интравагинальное применение ДИМ в суточной дозе 200 мг позволяет достигать элиминации ВПЧ в 70% случаев. Это открывает перспективы в терапии ВПЧ-ассоциированных цервицитов с помощью данной лекарственной субстанции.
Проведенные ранее доклинические исследования продемонстрировали высокую эффективность препарата Церви-кон-ДИМ при эрозивно-воспалительных заболеваниях шейки матки: при гистологическом исследовании шейки матки после аппликации Цервикон-ДИМ наблюдалась полная эпителизация поверхности эрозии, и при этом воспалительная инфильтрация в подслизистом слое отсутствовала. Наши данные наглядно показали, что эффективность
Цервикон-ДИМ зависит от дозы препарата, и при суточной дозе 200 мг, применяемой в течение 90 дней, отмечается значительная нормализация кольпоскопической картины, а также регрессия CIN по гистологическим результатам.
При этом Цервикон-ДИМ обладает высоким уровнем безопасности и переносимости, что связано с его лекарственной формой и зоной воздействия. При изучении фар-макокинетики препарата Цервикон-ДИМ было показано, что после интравагинального его введения в дозе 100 мг в системном кровотоке экспериментальных животных концентрация ДИМ начинает выявляться через 15 мин, достигая максимальной через 1,5 ч. Общее среднее время присутствия препарата в организме (показатель MRT) составляет около 5,5 ч, период полувыведения препарата - около 3,5 ч. В проведенных ранее исследованиях не выявлялись данные о накоплении препарата в организме и возможности его кумуляции. В нашем исследовании отмечалось повышение уровней аланинаминотрансферазы и аспартатамино-трансферазы всего у 2 пациенток в группе применявших препарат в суточной дозе 200 мг, ощущение зуда и жжения во влагалище отмечалось как на фоне применения суппозиториев с плацебо, так и на фоне суппозиториев с активной субстанцией, в связи с чем нельзя исключить реакцию слизистой на вспомогательные компоненты в суппозиториях и индивидуальную чувствительность к ним.
Заключение
В нашей стране нет единого подхода к лечению CIN I и/или CIN II у молодых женщин. Существующие стандарты оправдывают агрессивный радикализм, который зачастую ведет к нарушению репродуктивной функции. CIN наиболее распространена у женщин именно репродуктивного возраста, что подтвердилось и в нашем исследовании тоже. Деструктивные методы лечения CIN, несмотря на свою доказанную эффективность, являются инвазивными и травматичными, часто нарушают репродуктивные планы пациентки. В то же время длительное динамическое наблюдение и тактика невмешательства, особенно когда пациентка перестает посещать врача, может повлечь за собой дальнейшее прогрессирование процесса. Поэтому поиск консервативного и безопасного метода лечения остается актуальным вопросом в лечении CIN I—II. Проведенное нами исследование показало, что интравагинальное применение препарата Цервикон-ДИМ в дозе как 200 мг ДИМ в сутки, так и 100 мг ДИМ в сутки в течение 90 дней сопровождается улучшением гистологической картины течения CIN I-II и даже их излеченностью. Эффективность терапии в группе пациенток, принимавших препарат в дозе 200 мг ДИМ в сутки, была статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой, использовавшей плацебо. Несомненно, данный неинвазивный способ открывает большие перспективы в консервативном лечении CIN у женщин репродуктивного возраста, демонстрируя бережный и щадящий подход, исключающий коагуля-ционные повреждения шейки матки, что характерно для деструктивных методов лечения, и является патогенетически обоснованным, учитывая механизм влияния ДИМ на трансформацию клеток, пораженных ВПЧ, и продукцию белка Е7. Местная аппликация лекарственного вещества ДИМ, в отличие от системного применения, из-за высокой биодоступности действующего вещества и его минимальной абсорбции характеризуется более высоким уровнем безопасности и переносимости. По данным клинического исследования I фазы, Цервикон-ДИМ не вызывает местных реакций при интравагинальном применении у человека. Исследованная лекарственная форма вагинальных суппозиториев для лечения CIN I-II является более безопасным и эффективным способом терапии с минимальными и редкими побочными эффектами, что также формирует комплаентность пациенток, учитывая локализацию зоны поражения и применение лекарственного средства на локальном уровне.
Для последующего изучения эффективности препарата Цервикон-ДИМ, а также определения оптимальной длительности курса лечения и дозировки начаты дальнейшие клинические исследования.
Литература
1. Прилепская ВН, Голубенко АЕ. Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний рака шейки матки. Поликлиническая гинекология. Под ред. ВНПрилепской. М, 2005; с. 9-20.
2. Киселев ВИ. Молекулярные механизмы патогенеза гиперпластических и диспластических заболеваний репродуктивной системы и пути их фармакологической коррекции. Патология шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. ВНПрилепской. М.: МЕД-пресс-информ, 2008; с. 53-60.
3- Дмитриева ГА, Биткина ОА Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2006; с. 76.
4- Маянский АН. Патогенетическая микробиология. Руководство. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2006; с. 520.
5. Апгар Б.С., Броцман ГЛ, Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. М.: Практическая медицина, 2012; с. 496.
6. Маянский АН. Папилломавирусы человека: Возбудители доброкачественных и злокачественых неоплазий. Вопр. диагностики в педиатрии. 2010; 2 (2): 5-11.
7. ChungSH, WiedmeyerK, Shai A et al. Requirementfor estrogen receptor a in a mouse model for human papillomavirus-associated cervical cancer. Cancer Res 2008; 68 (23): 9928-34.
8. Morimoto Yet al. Urinary estrogen metabolites during a randomized soy trial. Nutr Cancer 2012; 64 (2): 307-149. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки маткиМ.: ДГГ, 2004.
10. Banerjee S. Attenuation of multi-targeted proliferation-linked signaling by 33'-ditndolylmethane (DIM): from bench to clinic.MutatRes2011; 728: 47-66.
11. Zhu J, Li Y, Guan C, Chen Z. Anti-pproliferative andpro-apoptotic effects of 33'-diindolylmethane in human cervical cancer cells. Oncol Rep 2012; 28 (3): 1063-8.
12. Chen DZ, QiM, Auborn KJ, Carter TH. lndole-3-carbinol and diindolyl-methane induce apoptosis of human cervical cancer cells and in murine HPV16-transgenic preneoplastic cervical epithelium. J Nutr 2001; 131 (12): 3294-302.
13- Sepkovic DW, Stein J, Carlisle AD et al. Diindolylmethane inhibits cervical dysplasia, alters estrogen metabolism, and enhances immune response in the K14-HPV16 transgenic mouse model. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18 (11): 2957-64.
14. Dalessandri KM, Firestone GL, Fitch MD et al. Pilot study: effect of 33-di-indolylmethane supplements on urinary hormone metabolites in postmenopausal women with a history of early-stage breast cancer. Nutr Cancer 2004;50 (2): 161-7.
15. Wu TY,Khor TO, SuZYet al.Epigenetic modifications ofNrf2 by 33'-di-indolylmethane in vitro in TRAMP C1 cell line and in vivo TRAMP prostate tumors.AAPS J2013; 15 (3): 864-7416. Beaver LM, Yu Tw, SokolowskiEl et al. 33'-Diindolylmethane, but not indole-3-carbinol, inhibits histone deacetylase activity in prostate cancer cells. ToxicolApplPharmacol 2012; 263 (3): 345-51.
17. Chang Xet al. 33'-Diindolylmethane inhibits angiogenesis and the growth oftransplantable human breast carcinoma in athymic mice. Carcinogenesis 2005; 26 (4): 771-8.
18. Kim EJ, Shin M, Park H et al. Oral administration of 33'-diindolylme-thane inhibits lung metastasis of 4T1 murine mammary carcinoma cells in BALB/c mice. J Nutr2009; 139 (12): 2373-919. Semov A, lourtchenko L, Liu LF et al. Diindolylmethane (DIM) selectively inhibits cancer stem cells. Biochem Biophys Res Commun 2012; 424 (1): 45-5120. ZeligsMA et al. US patent 6-416.793,Formulation and use of controlled-release indole alkaloids.
21. Kiselev VI. Diindolylmethane-based drug for the treatment of hyperplastic and inflammatory diseases. WO 2011/136691A1.2011.
22. Киселев В.И. Суппозитории вагинальные на основе 3,3'-дииндо-лилметана (метиндола) (RU2318510).
23- Короленкова ЛИ., Брюзгин В.В, Ермилова ВД. Объективные причины гиподиагностики степени эпителиальной неоплазии при предраке и ранних формах рака шейки матки. В кн.: Тезисы первой конференции Общества специалистов-онкологов по опухолям репродуктивной системы. М, 2011; с. 37-8.
24- Bell MC et al. Placebo-controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN. Gynecol Oncol 2000; 78 (2): 123-9
25. Giuseppe del Priore, Deleep Kumar Gudipudi, Nadine Montema-rano et al. Oral diindolylmethane (DIM): pilot evaluation of a nonsurgical treatment for cervical dysplasia. Gynecol Oncol 2010; 116 (3): 464-726. Zeligs MA, Sepkovic DW, Manrique C. Absorption-enhanced 33'-diindo-lylmethane: human use in HPV-related, benign and pre-cancerous conditions. Proc. Am. Assoc. Cancer Res 200327- Carter TH, Liu K, Ralph W et al. () Diindolylmethane alters gene expression in human keratinocytes in vitro. J Nutr 2002; 132 (11): 3314-2428. Savino JaA, EvansJF, RabinowitzD et al. Multiple, disparate roles for calcium signaling in apoptosis of human prostate and cervical cancer cells '.ne.Mol Cancer Ther2006;'
exposed to diindolylmethane. j
; 5 (3): 556-63.
Авторы выражают признательность клиническим центрам и исследователям, принимавшим участие в исследовании: Л.А.Ашрафяну (Москва); А.В.Головач (Дзержинский, МО); Т.Н.Коломойцевой (Пермь); В.Е.Рад-зинскому (Москва); С.П.Селиванову (Томск); Л.В.Сутуриной (Иркутск); Н.И.Фадеевой (Барнаул); Р.Ш.Хасанову (Казань); В.Б.Цхай (Красноярск); И.В.Шаминой (Омск).
Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы были выполнены в ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» в рамках исполнения комплексного проекта по созданию высокотехнологичного производства «Производство лекарственных средств на основе биотехнологий для лечения социально значимых заболеваний», финансируемого Министерством образования и науки Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства РФ №218.
