CC BY
74
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12065
Функциональный запор
Оценка эффективности макрогола при хроническом функциональном запоре
^ С.Д. Косюра1' 2, З.Р. Щербова3
1 ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи", Москва 2 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва
3 БУЗ ВО "Воронежская городская поликлиника № 10"
Целью исследования явилась оценка динамики клинических проявлений и качества жизни у пациентов с хроническими функциональными запорами на фоне приема препарата Лавакол. В исследование было включено 30 пациентов (11 мужчин, 19 женщин), все пациенты получали Лавакол в дозе 12 г макрогола 2 раза в сутки в течение 1 мес. Для оценки клинических проявлений запора использовался опросник РАС^УМ, для оценки качества жизни — госпитальная шкала депрессии и тревоги HADS. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное улучшение абдоминальных, ректальных симптомов и симптомов стула по опроснику РАС^УМ. Нормализация стула на фоне применения препарата Лавакол приводила к достоверному уменьшению симптомов тревоги и депрессии. Ключевые слова: функциональный запор, Лавакол, опросник РАС^УМ.
Введение
Одним из наиболее распространенных функциональных желудочно-кишечных расстройств является хронический функциональный запор (ФЗ). Распространенность запоров, согласно статистическим данным, составляет от 10 до 50% [1, 2]. Эта патология встречается во всех возрастных группах, однако чаще у женщин и у лиц пожилого возраста [3].
Функциональный запор определяется как функциональное расстройство кишечника, которое проявляется симптомами затрудненной, редкой или неполной (незавершенной) дефекации [4]. Согласно Римским критериям IV, для установления хронического ФЗ необходимо наличие не менее двух из перечисленных симптомов более чем в 25% случаев дефекации [5]:
• необходимость натуживания;
• комковатый или твердый стул (тип 1 или 2 по Бристольской шкале формы стула);
Контактная информация: Косюра Светлана Дмитриевна, [email protected]
• ощущение неполного опорожнения;
• ощущение аноректальной обструкции/блока;
• необходимость в мануальном пособии (пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна);
• менее 3 спонтанных дефекаций в неделю;
• очень редко может быть жидкий стул без использования слабительных;
• исключение синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Помимо этого для постановки диагноза ФЗ принципиально важно наличие/отсутствие следующих проявлений:
1) в отличие от СРК болевой абдоминальный синдром не является ведущим;
2) симптомы появились не менее чем за 6 мес до постановки диагноза;
3) симптомы сохраняются в последние 3 мес до постановки диагноза.
В качестве основных препаратов с имеющейся доказательной базой для лечения ФЗ предлагаются осмотические слабительные средства, такие как лактулоза, лактитол,
Результаты исследований
Таблица 1. Опросник PAC-SYM для оценки симптомов запора
Симптомы Выраженность симптомов, баллы
0 12 3 4
Дискомфорт в животе Боль в животе Вздутие живота Спазмы желудка
Болезненное опорожнение кишечника
Жжение в прямой кишке во время и/или после дефекации
Ректальное кровотечение и/или разрывы во время и/или после дефекации
Ощущение неполного опорожнения кишечника Слишком трудная дефекация Слишком скудная дефекация Сильное натуживание во время дефекации
Ощущение, как будто вы должны были сходить в туалет, но не смогли
Примечание. 0 баллов - симптом отсутствует; 1 балл - слабое проявление симптома; 2 балла - умеренное проявление симптома; 3 балла - сильное проявление симптома; 4 балла - очень сильное проявление симптома.
макрогол 4000 и их аналоги [6, 7]. Исследуемым препаратом является Лавакол, содержащий 12 г макрогола 4000 и электролиты (хлориды калия и натрия, натрия гидрокарбонат и натрия сульфат) [8]. Препарат вызывает размягчение каловых масс за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды с ее задержкой и накоплением в просвете кишки, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и повышению осмотического давления, благодаря чему увеличивается скорость транзита кишечного содержимого. Препарат рекомендован для лечения запоров у взрослых.
Цель исследования: оценить выраженность и динамику клинических проявлений запора на основании опросника PAC-SYM (Patient Assessment of Constipation Symptoms — Оценка пациентом симптомов запора) у пациентов с хроническими ФЗ на фоне приема препарата Лавакол (макро-гол 4000 с электролитами), а также оценить качество жизни с использованием шкалы HADS (Hospital Anxiety and Depression
Scale — госпитальная шкала тревоги и депрессии).
Материал и методы
В открытое рандомизированное исследование было включено 30 пациентов с хроническим ФЗ. Исследование проводилось амбулаторно на базе БУЗ ВО "Воронежская городская поликлиника № 10". Все пациенты получали Лавакол в дозе 12 г 2 раза в сутки в течение 1 мес.
Всем пациентам проводилось общеклиническое и инструментальное обследование для подтверждения диагноза ФЗ. Из исследования исключались пациенты с СРК и органической патологией желудочно-кишечного тракта [9]. Для оценки клинических проявлений запора использовали опросник PAC-SYM (табл. 1). Дополнительно оценивались симптомы по подшка-ле ABD (адбоминальные симптомы) — первые 5 критериев, подшкале REC (ректальные симптомы) — следующие 3 критерия, по подшкале STO (симптомы стула) — последние 4 критерия [10]. Для оценки харак-
Таблица 2. Шкала HADS
Часть I (оценка уровня тревоги) Часть II (оценка уровня депрессии)
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе 1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас
3 - всё время вызывает у меня такое же чувство
2 - часто 0 - определенно это так
1 - время от времени, иногда 1 - наверное, это так
0 - совсем не испытываю 2 - лишь в очень малой степени это так
2. Я испытываю страх, кажется, будто что-то 3 - это совсем не так
ужасное может вот-вот случиться 2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином
3 - определенно это так, и страх очень велик событии смешное
2 - да, это так, но страх не очень велик 0 - определенно это так
1 - иногда, но это меня не беспокоит 1 - наверное, это так
0 - совсем не испытываю 2 - лишь в очень малой степени это так
3. Беспокойные мысли крутятся у меня 3 - совсем неспособен
в голове 3. Я испытываю бодрость
3 - постоянно 3 - совсем не испытываю
2 - большую часть времени 2 - очень редко
1 - время от времени и не так часто 1 - иногда
0 - только иногда 0 - практически всё время
4. Я легко могу присесть и расслабиться 4. Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно
0 - определенно это так 3 - практически всё время
1 - наверное, это так 2 - часто
2 - лишь изредка это так 1 - иногда
3 - совсем не могу 0 - совсем нет
5. Я испытываю внутреннее напряжение 5. Я не слежу за своей внешностью
или дрожь 3 - определенно это так
0 - совсем не испытываю 2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 - иногда 1 - может быть, я стал меньше уделять этому времени
2 - часто 0 - я слежу за собой так же, как и раньше
3 - очень часто 6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно принести мне чувство удовлетворения
нужно двигаться 0 - точно так же, как и обычно
3 - определенно это так 1 - да, но не в той степени, как раньше
2 - наверное, это так 2 - значительно меньше, чем обычно
1 - лишь в некоторой степени это так 3 - совсем так не считаю
0 - совсем не испытываю 7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги,
7. У меня бывает внезапное чувство паники радио- или телепрограммы
3 - очень часто 0 - часто
2 - довольно часто 1 - иногда
1 - не так уж часто 2 - редко
0 - совсем не бывает 3 - очень редко
Количество баллов Количество баллов
Интерпретация результатов Максимально по каждой из шкал можно набрать по 21 баллу. От 0 до 7баллов - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии). От 8 до 10 баллов - пограничный случай, субклинически выраженная тревога/депрессия (стоит подумать о посещении врача, если тенденция сохранится). От 11 до 21 балла - патология, клинически выраженная тревога/депрессия.
тера стула использовалась Бристольская шкала форм кала, разработанная в Бристольском университете в 1997 г. Для оценки качества жизни применялась шкала HADS, разработанная А^. Zigmond, R.P. ЗпаНИ в
1983 г. для выявления тревоги и депрессии (табл. 2) [11].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc., США). Ка-Лечебное дело 4.2018
Результаты исследований
16 Г
14
и
З 12
(О
о
и 10
и К
Я"
Й я к 6 о
Й
Ь 6
I
о
3 раза 4 раза 5 раз 6 раз 7 раз
■ До лечения ■ После лечения
Рис. 1. Динамика частоты актов дефекации (количество в 1 нед) на фоне лечения препаратом Лавакол.
чественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных показателей. Количественные признаки описывались в виде среднего значения с 95% доверительным интервалом (ДИ). Уровень статистической значимости был принят как достаточный при р < 0,05 [12].
Результаты
В исследовании приняли участие 30 пациентов: 11 мужчин (36,7%), 19 женщин (63,3%). Медиана возраста пациентов составила 55,2 (44,5—66,0) года. Все пациенты принимали Лавакол в дозе 12 г макрогола 2 раза в сутки. При планировании исследования был определен период наблюдения 1 мес, который позволяет выявить достоверную динамику клинических показателей. Средняя частота стула до применения препарата Лавакол составила 4 раза в неделю (95% ДИ 3,71—4,29): 3 раза в неделю у 8 пациентов (26,7%), 4 раза в неделю — у 12 (40%), 5 раз в неделю — у 10 (33,3%). Динамика нормализации стула представлена на рис. 1.
До лечения дискомфорт в животе испытывали все пациенты, большинство из
них оценили выраженность дискомфорта в 2 и 3 балла - 7 (23,3%) и 17 (56,6%) соответственно. Болевой синдром отметили только 9 пациентов (30%), вздутие живота — 18 (60%). Выраженность болевого синдрома и вздутия живота у большинства пациентов соответствовала 1—2 баллам — у 10 (33,3%) и 8 (26,6%) соответственно. Болезненное опорожнение кишечника наблюдалось у 18 пациентов (60%), сильное натуживание при дефекации — у 15 (50%).
При оценке клинических проявлений на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение всех показателей. В большей степени улучшались такие показатели, как дискомфорт в животе, ощущение неполного опорожнения, болезненность при опорожнении, слишком трудная дефекация и натуживание при дефекации. Динамика клинических проявлений запора по опроснику РАС^УМ у пациентов с ФЗ на фоне применения препарата Лавакол представлена на рис. 2.
Средние сроки достижения купирования болевого синдрома в животе составили 7,42 дня (95% ДИ 6,13—8,70), дискомфорта в животе — 5,30 дня (95% ДИ 4,64—5,96), болезненного опорожнения при дефекации — 6,66 дня (95% ДИ 5,51—6,94), слишком трудной дефекации — 4,50 дня (95% ДИ 3,77—5,23), слишком сильного нату-живания при акте дефекации — 3,33 дня (95% ДИ 2,21—4,54). При оценке стула по Бристольской шкале отмечалась достоверная его нормализация на фоне терапии: средние значения показателя формы стула до и после лечения составили 1,47 (95% ДИ 1,28—1,66) и 3,17 (95% ДИ 2,94—3,39) соответственно (р < 0,05).
Отмечалась отрицательная корреляционная связь между формой стула по Бристольской шкале до лечения с такими проявлениями, как слишком трудная дефекация (г = —0,46; р < 0,05), сильное натужи-вание при дефекации (г = —0,54; р < 0,05) и общие симптомы стула (г = —0,50; р < 0,05). На фоне лечения при изменении формы стула достоверно уменьшались такие про-
Функциональный запор
Дискомфорт в животе
Боль в животе
Вздутие живота
Спазмы желудка
Болезненное опорожнение кишечника Жжение в прямой кишке
до и/или после дефекации I 0,07*
Ректальное кровотечение или разрывы во время и/или после дефекации
2,97
Ощущение неполного опорожнения кишечника
Слишком трудная дефекация Слишком скудная дефекация
Сильное натуживание при дефекации
Ощущение, как будто вы хотели сходить в туалет, но не смогли
1,77
| 0,20*
1,46
|0,13*
1,00
10,10*
I 0,17*
0,53
0,20
0*
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
J
0 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 Динамика, баллы
До лечения ■ После лечения
Рис. 2. Динамика клинических проявлений запора по опроснику PAC-SYM у пациентов с ФЗ на фоне терапии препаратом Лавакол. * p < 0,05.
явления, как неполное опорожнение кишечника, слишком скудная дефекация и общие симптомы стула (p < 0,05).
При анализе динамики выраженности симптомов запора на фоне терапии препаратом Лавакол по опроснику PAC-SYM было выявлено достоверное (p < 0,05) улучшение всех показателей: абдоминальных, ректальных симптомов и симптомов стула. Наибольшая степень достоверности отмечена для улучшения показателей стула по шкале PAC-SYM (р = 0,000001). До начала терапии абдоминальные симптомы
коррелировали с синдромом вздутия живота (r = 0,57; p < 0,05) и болезненным опорожнением кишечника (r = 0,41; p < 0,05), ректальные симптомы коррелировали с ощущением неполного опорожнения кишечника (r = 0,41; p < 0,05), а симптомы стула — со слишком скудной дефекацией (r = 0,77; p < 0,05) и сильным натуживани-ем при дефекации (r = 0,66; p < 0,05). Динамика выраженности симптомов запора по опроснику PAC-SYM на фоне терапии препаратом Лавакол представлена на рис. 3.
Результаты исследований
0,23*
АВБ КЕС БТО ХРАС-БУМ
■ До лечения ■ После лечения
Рис. 3. Динамика выраженности симптомов запора по опроснику РАС-8УМ у пациентов с ФЗ на фоне терапии препаратом Лавакол. ABD — адбоминальные симптомы; REC — ректальные симптомы; 8ТО — симптомы стула; £ РАС-8УМ — общая сумма баллов. * р < 0,05.
60 г
Тревога
Депрессия
До лечения ■ После лечения
Рис. 4. Динамика показателей по шкале НАЭ8 у пациентов с ФЗ на фоне терапии препаратом Лавакол.
При анализе данных шкалы HADS тревога выявлена у 16 пациентов (53,3%), депрессия — у 3 (10,0%), субклинически выраженная тревога/депрессия (от 8 до 10 баллов) — у 14 (46,7%) и 3 (10,0%) соответственно, клинически выраженная тревога/депрес-
сия (более 11 баллов) — у 2 (6,7%) и 1 (3,3%) соответственно. На фоне нормализации стула и купирования синдромов запора достоверно улучшалось самочувствие пациентов. Признаки субклинической тревоги/депрессии отмечались у 6 (20,0%) и 1 (3,33%) пациента соответственно; клинически выраженной тревоги/депрессии не было выявлено ни у одного пациента. Динамика показателей по шкале HADS у пациентов с ФЗ на фоне проводимой терапии представлена на рис. 4. Наличие тревоги у пациентов коррелировало с болью в животе (г = 0,39; р < 0,05), а наличие депрессии — с болезненным опорожнением кишечника (г = 0,49; р < 0,05).
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что нормализация стула приводит к улучшению не только клинических проявлений, но и психологических изменений, таких как тревога и депрессия. Нормализация стула, что отражалось в изменении формы стула по Бристольской шкале, на фоне применения препарата Лавакол приводила к достоверному уменьшению симптомов тревоги и депрессии (г = 0,76 и г = 0,37 соответственно; р < 0,05).
Обсуждение
Осмотические слабительные средства широко используются в терапии хронических ФЗ и в настоящее время включены в стандарты оказания медицинской помощи в качестве препаратов первой линии. Наше исследование проводилось с целью оценки динамики клинических проявлений запора и качества жизни у пациентов с хроническими ФЗ на фоне приема препарата Лавакол, основным действующим веществом которого является макрогол, с использованием опросника РАС^УМ и шкалы HADS.
J.L. Роикеп й а1. выявили достоверное увеличение частоты стула к 5-му дню применения макрогола [13]. По данным опросника РАС^УМ, на фоне 5-дневного приема макрогола, несмотря на тенденцию к нормализации стула, могут сохранятся
Функциональный запор
абдоминальные симптомы, что также подтверждается результатами нашей работы.
Так как терапия ФЗ направлена в первую очередь на нормализацию стула, следует отметить, что на фоне лечения препаратом Лавакол отмечалось достоверное изменение формы стула по Бристольской шкале. Купирование болевого синдрома в животе отмечалось к 7-8-му дню, в среднем через 7,42 дня. В 1-ю неделю наблюдалось купирование проявлений абдоминального синдрома, средние сроки его достижения составили: для дискомфорта в животе - 5,30 дня; для болезненного опорожнения при дефекации - 6,67 дня; для слишком трудной дефекации - 4,50 дня (95% ДИ 3,77-5,23); для слишком сильного натуживания при акте дефекации - 3,33 дня (95% ДИ 2,21-4,54). При оценке стула по Бристольской шкале до и после лечения отмечалось достоверное изменение формы стула: средние значения этого показателя составили 1,47 (95% ДИ 1,28-1,66) и 3,17 (95% ДИ 2,94-3,39) соответственно.
Установлена отрицательная корреляционная связь между формой стула по Бристольской шкале до лечения и такими проявлениями, как слишком трудная дефекация, сильное натуживание при дефекации и общие симптомы стула. При оценке результатов лечения частота и форма стула по Бристольской шкале коррелировали с наличием у пациентов симптомов тревоги и депрессии.
При анализе данных шкалы HADS более чем у 50% обследованных были выявлены симптомы тревоги и у 13,3% - симптомы депрессии. На фоне нормализации стула и купирования синдромов запора достоверно
улучшалось самочувствие пациентов. Признаки субклинической тревоги отмечались у 6 пациентов (20,0%), депрессии - только у 1 (3,33%), клинически значимое проявление депрессии и тревоги не наблюдалось ни у одного пациента. Нормализация стула на фоне применения препарата Лавакол привела к уменьшению симптомов тревоги и депрессии.
Заключение
Препарат Лавакол продемонстрировал высокую эффективность в лечении хронических ФЗ. Помимо изменения частоты и формы стула отмечалось статистически значимое улучшение клинических симптомов запора и качества жизни пациентов. Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте выявления симптомов тревоги у пациентов с хроническими ФЗ. Нормализация стула на фоне применения препарата Лавакол достоверно приводит к уменьшению симптомов тревоги и депрессии.
С учетом полученных результатов, Лавакол может быть рекомендован для лечения взрослых и пожилых пациентов с хроническими ФЗ не только как слабительный препарат, но также как средство, способствующее улучшению качества жизни и уменьшению симптомов тревоги. Курс лечения должен составлять не менее 1 мес, при необходимости он может быть увеличен до 3-6 мес с коррекцией дозы препарата [8].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Assessment of Macrogol Efficacy in Patients with Chronic Functional Constipation S.D. Kosyura and Z.R. Scherbova
The study was aimed to assess the dynamics of clinical manifestations and quality of life in patients with chronic functional constipation taking Lavacole. The study included 30 patients (11 men and 19 women). All patients received Lavacol 12 g bid for one month. The PAC-SYM questionnaire was used to assess clinical manifestations of constipation and the Hospital Anxiety and Depression Scale was used to assess the quality of life. Lavacole therapy led to significant improvement in abdominal, rectal and stool symptoms according to the PAC-SYM questionnaire and significant reduction of anxiety and depression. Key words: functional constipation, Lavacole, PAC-SYM questionnaire.
