CC BY
0
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2024 - Т. 31, № 2 - С. 68-71
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 68-71
УДК: 617.741-004.1 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-68-71 EDN PREDOO
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСФИКАЦИИ М.А. КОВАЛЕВСКАЯ, В.Л. КОКОРЕВ, Л.А. ФИЛИНА, Ю.В. ВЛАДИМИРОВА
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж, 394036, Россия
Аннотация Актуальность. Хирургическое лечение катаракты сопровождается определенным риском развития кистоз-ного макулярного отека сетчатки, впервые описанным еще в 1953 году S.Irvine, в эпоху расцвета интракапсулярной экстракции катаракты (синдром Ирвина-Гасса), последствиями которого является снижение или даже полная потеря центрального зрения. Известно, что кистозный макулярный отек может стать следствием повышенной хирургической нагрузки на глазное яблоко, однако может развиться и в результате сопутствующей патологии, например, сахарного диабета 2 типа. Поэтому важно определить вектор лечения кистозного макулярного отека в ранние сроки его возникновения. Это позволит оценить ситуацию и при необходимости своевременно назначить адекватное лечение. Цель исследования - определить эффективность лечения кистозного макулярного отека у пациентов с имеющейся сопутствующей глазной патологией, возникшего после факоэмульсификации катаракты. Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в течении 3-х лет на клинической базе медицинского центра «Современная офтальмология». Под наблюдением находилось 4608 пациентов, оперированных по поводу катаракты, среди них были 1634 мужчины и 2974 женщины. Средний возрастной ценз наблюдаемых составил примерно 72,9+/-2 года. Все пациенты подлежали оперативному лечению катаракты путем операции факоэмульсификации на факоэмульсифи-каторе Stellaris PS. Были исследованы пациенты со стойким кистозным макулярным отёком, который мог компенсироваться только интравитреальным введением препарата-ингибитора фактора роста сосудов. Результаты и их обсуждение. Путём наблюдения установлено, что у некоторых пациентов в различные сроки после проведенной операции факоэмульсификации катаракты наблюдалось развитие макулярного отека, который был зафиксирован на томографе SOCTCopernicus+. У 23 пациентов начальные сроки развития кистозного макулярного отека были зарегистрированы непосредственно после операции. 15 случаев отека сетчатки были зарегистрированы в период до 2-х месяцев после операции. От 6 месяцев до 1 года достоверно зафиксировано 3 случая кистозного макулярного отека. У всех пациентов после года имелась сопутствующая патология. У одного пациента отек сетчатки сформировался более, чем через 2 года после операции, на фоне длительного применения препаратов - простагландинов. Данные случаи (5) с хирургическим вмешательством не связаны. Заключение. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность лечения послеоперационного кистозного макулярного отека, резвившегося в период до 2-х месяцев после операции по сравнению с отеками резвившимися после 6-ти месяцев.
Ключевые слова: катаракта, факоэмульсификация, кистозный макулярный отек, осложнения.
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF MACULAR OEDEMA TREATMENT AFTER PHACOEMULSIFICATION M.A. KOVALEVSKAYA, V.L. KOKOREV, L.A. FILINA, Yu.V. VLADIMIROVA
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Voronezh State Medical University named after
N.N. Burdenko" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036
Abstract. Relevance. Surgical treatment of cataract is accompanied by a certain risk of development of cystoid macular edema of the retina (CME), first described back in 1953 by S.Irvine, in the era of flourishing of intracapsular cataract extraction (Irvine-Gass syndrome), whose consequences are reduction or even complete loss of central vision. It is known that cystoid macular oedema may result from increased surgical load on the eyeball, but it can also develop as a result of concomitant pathology, such as type 2 diabetes mellitus. Therefore, it is important to determine the vector of treatment for cystoid macular oedema in the early period of its occurrence. This will allow us to assess the situation and, if necessary, to prescribe adequate treatment in time. Purpose of the study was to determine the effectiveness of treatment of cystoid macular edema in patients with concomitant ocular pathology after cataract phacoemulsification. Materials and methods of the study. The study was being carried out for 3 years on the clinical basis of the "Modern Ophthalmology" medical center. There were 4608 patients operated on cataract, among them there were 1634 men and 2974 women. The mean age of the observed patients was approximately 72.9+/-2 years. All patients were subjected to cataract surgical treatment by phacoemulsification surgery on Stellaris PS phacoemulsifier. Patients with persistent cystoid macular edema that could be compensated only by intravitreal injection of vascular growth factor inhibitor drug were examined. Results and their discussion. It was found out by observation that some patients had macular oedema development at different terms after cataract phacoemulsification surgery, which was recorded on SOCT Copernicus+ tomograph. In 23 patients, the initial timing of cystoid macular oedema development was recorded immediately after surgery. 15 cases of retinal oedema were recorded up to 2 months after the surgery. From 6 months to 1 year, 3 cases of cystoid macular oedema were reliably recorded. All patients had concomitant pathology after one year. In one patient retinal oedema was formed more than 2 years after the operation against the background of long-term use of prostaglandin drugs. These 5 cases were not related to the surgical intervention. Conclusion. The conducted study demonstrates high efficiency of treatment of postoperative cystoid macular oedema that developed in the period up to 2 months after the operation in comparison with oedema that developed after 6 months.
Keywords: cataract, phacoemulsification, cystoid macular oedema, complications.
Актуальность. Высокие технологии в хирургии катаракты практически минимизируют риски возможных осложнений, однако в настоящее время проблемой такого лечения остаётся развивающийся ки-стозный макулярный отёк. Кистозный макулярный отёк (КМО) был впервые выявлен и описан в 1953 году S.Irvine. Тогда широко применялась техника интракапсулярной экстракции катаракты. Сейчас, в эпоху современных технологий, предпочтение отдаётся экстракапсулярной технике удаления мутного хрусталика и вероятность развития кистозного макулярного отёка однозначно снизилась, с 11% при интракапсулярной экстракции катаракты [6,8] до 12% при факоэмульсификации [1,2,11,12]. Начало формирования послеоперационного кистозного маку-лярного отёка приходится на первые 4-6 недель с момента операции, однако, иногда это возможно и в отдаленные сроки, через год и более [3,5,9,10,14]. Игнорирование лечения данного осложнения, недостаточно полное офтальмологическое обследование пациентов, неизбежно приводит к стойкому снижению или даже потере центрального зрения. Именно поэтому при наличии специфических жалоб такого характера необходимо сразу же направить пациента на обследование с использованием оптической когерентной томографии сетчатки, чтобы своевременно оценить масштаб имеющейся проблемы и вовремя назначить лечение. Современные диагностические возможности дают ясную картину понимания того, что транзиторное увеличение толщины сетчатки непосредственно после факоэмульсификации возникает в 41% исследуемых случаев [13], однако, это явление функционально малозначимо, так как по прошествии трех месяцев после операции, толщина сетчатки приходит в норму [7]. О достоверности развития КМО можно говорить, когда утолщение сетчатки превышает 40% от исходной толщины; важно так же учитывать сопутствующую патологию у пациентов. Необходимо помнить, что наличие у пациентов таких сопутствующих патологий, как: эпиретинальная мембрана, возрастная макулярная дегенерация (ВМД), сахарны диабет, существенно увеличивают вероятность развития кистозного макулярного отёка в послеоперационном периоде [4]. В настоящее время весьма повышен интерес к проведению альтернативных методик факоэмульсификации катаракты - такой, например, является техника первичного заднего капсулорексиса прозрачной капсулы хрусталика. Подобная стратегия во время оперативного лечении катаракты, снижает риск развития вторичной катаракты. Нужно отметить, что возраст пациентов, страдающих катарактой, за последние десятилетия становится все моложе, а также увеличивается количество пациентов, выполняющих факоэмульсифика-цию с коррекционной целью при аметропии и астигматизме высоких степеней. Тем не менее, как и при любом оперативном вмешательстве, вероятность
развития интра- и послеоперационных осложнений всегда вероятна.
Цель исследования - определить эффективность лечения кистозного макулярного отёка у пациентов с имеющейся сопутствующей глазной патологией, возникшего после факоэмульсификации катаракты.
Материалы и методы исследования. Анализируемый период исследования составил 3 года. Данные исследования взяты из клинической практики медицинского центра «Современная офтальмология». Наблюдалось 4608 пациентов, всем больным было проведено оперативное лечение катаракты путем выполнения факоэмульсификации на аппарате Stellaris PS, группы пациентов: 1636 мужчины и 2972 женщины. Средний возраст прооперированных пациентов 72,9+/-2 года.
Транзиторные отеки сетчатки, которые давали положительную динамику при инстилляции глазных капель с содержанием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в выборку не входили. Были исследованы пациенты со стойким кистозным маку-лярным отёком, который мог компенсироваться только интравитреальным введением препарата-ингибитора фактора роста сосудов. В 28-ми случаях наблюдений за весь период исследования, пациентам были выполнены интравитреальные инъекции. Пяти пациентам была проведена факоэмульсификация с уже имеющимися начальными признаками кистоз-ного макулярного отёка, который имел тенденцию к увеличению после вмешательства. В 3-х случаях у пациентов была диагностирована возрастная макуляр-ная дегенерация сетчатки, в одном - диабетический макулярный отёк в сочетании с эпиретинальной мембраной (ЭРМ) и один случай был представлен классической эпиретинальной мембраной.
Результаты и их обсуждение. Анализируя наши наблюдения, мы выявили у части пациентов в различные сроки после факоэмульсификации катаракты развитие макулярного отека. Диагностика макулярного отека в послеоперационном периоде проводилась на томографе SOCT Copernicus+. В 23-х случаях КМО возник непосредственно после операции. У 15 пациентов наблюдался отек сетчатки в первые 2 месяца после операции. 3 случая кистозного макулярного отёка наблюдались в период от 6 месяцев до 1 года после операции. Еще 5 случаев КМО спустя год после проведенной операции. Из сопутствующих заболеваний -трое пациентов имели сахарный диабет 2-го типа, одного пациента мы наблюдали с возрастной макуляр-ной дегенерацией сетчатки. Через 2 года после операции отек сетчатки сформировался у 1 пациента, на фоне применения препаратов простагландинового ряда. Последние пять случаев, описанные нами, с хирургическим вмешательством не были связаны.
Нами проведен анализ наблюдения 18 пациентов с послеоперационным кистозным макулярным
отёком, зарегистрированным в промежутке от семи суток до одного года по прошествии операции.
В табл. 1 представлены случаи КМО, возникшие после операции с учетом сопутствующей патологии и сроков их выявления.
Таблица 1
Распределение случаев кистозного отека сетчатки на фоне сопутствующих заболеваний
Временные промежутки возникновения Наличие эпирети-нальной мембраны Наличие сахарного диабета Отсутствие сопутствующих заболеваний Всего
До 2 месяцев 2 3 10 15
От 6 до 12 месяцев 2 - 1 3
Всего 4 3 11 18
Анализ имеющихся патологий выявил, что в 3 случаях имел место сахарного диабета II типа. У 4-х исследуемых пациентов при оптическом когерентном (ОКТ) исследовании были выявлены эпирети-нальные мембраны. У 11 пациентов не было сопутствующей патологии. Группа пациентов, включающая в себя респондентов с ранним развитием отёка (до 2-х месяцев - 15 человек) в 33,3% случаях показала наличие сопутствующей патологии (диабет 3 и эпиретинальной мембраны). У пациентов с кистоз-ного макулярного отёка, который был зарегистрирован после 6 месяцев, сопутствующая патология наблюдалась в 66,6% случаев (2 эпиретинальных мембраны). Стоит так же отметить, что при отсутствии сопутствующей патологии в 10 из случаях из 11 (91%) отек сетчатки возникал в ранние сроки после операции (до 2 месяцев).
Сравнивая распространенность КМО по половому признаку, нельзя говорить о каком-либо преобладании, так как это не несёт статистической достоверности, однако стоит заметить, что наибольшее количество случае кистозного макулярного отёка зарегистрировано у мужчин. Сравнительные данные по полу представлены в табл. 2.
Таблица2
Сравнительная характеристика встречаемости кистозного макулярного отёка по полу
Группа Катаракта Кистозный макулярный отек P
n % N %
Мужчины 1634 35,5 11 0,67 -
Женщины 2974 64,5 7 0,23
Динамику изменений КМО на фоне проводимого лечения мы отслеживали учитывая данные исследования - оптическая когерентная томография. В случае отсутствия сопутствующей патологии (одиннадцать случаев) выполнено только интраокулярное
введение препаратов, которые блокируют фактор внутрисосудистого роста (интравитреальное введе-ниелюцентиса - ИВВЛ). При выявлении эпиретиналь-ных мембран в 3-х случаях из 4-х в помимо инъекций была проведена задняя субтотальная витреоэктомия с хорошим функциональным результатом. Один из пациентов отказался от оперативной манипуляции. Из 3-х пациентов с СД одному также к инъекциям сделали задняя субтотальная витреоэктомия с положительной тенденцией.
Анализ выполненных инъекций, необходимых для достижения эффективного снижения кистозного макулярного отека (рис.).
■До 2-х мес От 6 до 12 мес
Срсии! я ,у ч11 УМО и IV ян сю ШВ.1 10 -
Б — 11—77----
I 'II lili 'AntAn JdpKHV Jeijirlbin I
Рис. Сроки возникновения КМО и количество ИВВЛ
После введения от одной до трех инъекций (всего 26 инъекций) у 15 пациентов отмечалась отрицательная динамика отека сетчатки, сформировавшегося до 2-х месяцев. В семи случаях (47%) эффект достигался после первой инъекции, у пяти пациентов (33%) - после двух введений, а троим пациентам (20%) потребовалось трехкратное введение препарата. Чтобы компенсировать отек в течение 6-12 месяцев (3 случая), потребовалось от 1 до 5 инъекций. Наш анализ говорит о том, что для компенсации и раннего регресса кистоз-ного макулярного отека сетчатки в 80% случаев достаточно от одной до двух инъекций. В каждом индивидуальном случае, чем раньше развивается отек сетчатки, тем меньшее количество инъекций необходимо для его регресса КМО. Среднее количество интравит-реальных введений, необходимых для компенсации кистозного макулярного отека, возрастает с увеличением сроков развития отека.
Таблица3
Схема интравитреальных инъекций для компенсации КМО с учетом сроков его развития
Сроки возникновения Количество случаев Количество ИВВЛ Среднее значение количество ИВВЛ
До 2-х месяцев 15 26 1,73
От 6 до 12 месяцев 3 8 2,67
У пациентов с развитием КМО в ранние сроки (до 2-х месяцев) требуется меньшее количество введений препарата на один случай (1,73 инъекции против 2,67).
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2024 - Т. 31, № 2 - С. 68-71
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 68-71
По результатам наших исследований необходимо сделать вывод, что эффективность лечения кистозного макулярного отека при хирургическом вмешательстве (до 2-х месяцев) выше, чем у пациентов с отеком, возникшим позднее. Функциональные результаты были получены сравниванием остроты зрения с коррекцией до начала терапии и после ее завершения.
По данным, представленным в табл. 4, можно заметить улучшение остроты зрения у пациентов с ранним развитием кистозного макулярного отека до 2-х месяцев после операции.
Таблица 4
Оценка функционального результата лечения кистозного макулярного отека
Срок возникновения КМО До лечения После лечения Достоверность
До 2-х мес. 0,41±0,06 0,69±0,09 р<0,05
От 6 до 12 мес. 0,20±0,06 0,30±0,12 -
Выводы. Итак, проведенное нами исследование показывает высокую эффективность терапии послеоперационного КМО, резвившегося в промежутке до 2-х месяцев после оперативного лечения по сравнению с отеками, образовавшимися в более поздние сроки - после шести месяцев.
Для эффективной терапии КМО на ранних сроках, необходимо меньшее количество инъекций препарата ингибирующего фактор внутрисосудистого роста (1,73 против 2,67).
Улучшение остроты зрения с полной коррекцией у данных пациентов, статистически достоверно выше, чем у больных с более поздним началом развития КМО после операции.
Литература / References
1. Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина-Гасса // Клиническая офтальмология. 2010. Т. 11, № 1. С. 5-8 / Astakhov SYu, Gobedzhishvili MV. Posleoperatsionnyy makulyarnyy otek, sindrom Irvina-Gassa [Postoperative macular edema, Irwin-Gass syndrome]. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2010;11(1):5-8. Russian.
2. Гобеджишвили М.В., Астахов С.Ю., Куглеев А.А. Макулярный отек при псевдофакии // Офтальмол. Ведомости. 2011. №4 / Gobedzhishvili MV, Astakhov SYu, Kugleev AA. Makulyarnyy otek pri psevdofakii [Macular edema in pseudophakia]. Oftal'mol. Vedomosti. 2011;4. Russian.
3. Елисеева Э.Г., Малахова А.А., Грязнова Н.Н. Синдром послеоперационной макулопатии Irvine-Gass // Вестн. Офтальмологии. 1983. №1. С. 35-38 / Eliseeva EG, Malakhova AA, Gryaznova NN. Sindrom posleoperatsionnoy makulopatii Irvine-Gass [Irvine-Gass postoperative maculopathy syndrome]. Vestn. Oftal'mologii. 1983;1:35-8. Russian.
4. Кокорев В.Л. Анализ факторов риска развития макулярного отека после факоэмульсификации катаракты // Офтальмология. 2019. Т. 16, №2. С. 185-191 / Kokorev VL. Analiz faktorov riska razvitiya makulyarnogo oteka posle fakoemul'sifikatsii katarakty [Analysis of risk factors for macular edemulsification after cataract phacoemulsification]. Of-tal'mologiya. 2019;16(2):185-91. Russian.
5. Родин А.С. Новые клинические возможности метода оптической когерентной томографии. Ранняя диагностика патологии ма-кулы у пациентов с высокой остротой зрения // Офтальмология. 2004. Т. 1, № 4. С. 24-28 / Rodin AS. Novye klinicheskie vozmozhnosti metoda opticheskoy kogerentnoy tomografii. Rannyaya diagnostika patologii makuly u patsientov s vysokoy ostrotoy zreniya [New clinical capabilities of the optical coherence tomography method. Early diagnosis of mac-ular pathology in patients with high visual acuity]. Oftal'mologiya. 2004;1(4):24-8. Russian.
6. Acute vitreomacular traction syndrome after uneventful phacoemulsification / Yaman A., Karahan E., Arikan G. [et al.] // Ann. Ophthalmol. 2008. Vol. 40. P. 15-18 / Yaman A, Karahan E, Arikan G, et al. Acute vitreomacular traction syndrome after uneventful phacoemulsification. Ann. Ophthalmol. 2008;40:15-8.
7. Biro Z., Balla Z., Kovach B. Change of foveal and perifoveal thickness measured by OCT after phacoemulsification and IOL implant // Eye. 2006. DOI: 10.1038/sj.eye.6702460 / Biro Z, Balla Z, Kovach B. Change of foveal and perifoveal thickness measured by OCT after phacoemulsification and IOL implant. Eye. 2006. DOI: 10.1038/sj.eye.6702460.
8. Cystoid macular edema of pseudophakic patients (retrospective study with 300 pseudophakic patients) / Lebraud P., Adenis J.P., Franco J.L. [et al.] // Bull. Soc. Ophthalmol. Fr. 1987. Vol. 87, N12. P. 1437-1439 / Lebraud P, Adenis JP, Franco JL, et al. Cystoid macular edema of pseudophakic patients (retrospective study with 300 pseudo-phakic patients). Bull. Soc. Ophthalmol. Fr. 1987;87(12):1437-9.
9. Gehring J.R. Macular edema following cataract extraction // Arch. Ophthalmol. 1968. Vol. 80. P. 626-631. DOI: 10.1001/ar-chopht.1968.00980050628009 / Gehring JR. Macular edema following cataract extraction. Arch. Ophthalmol. 1968;80:626-31. DOI: 10.1001/ar-chopht.1968.0098005062 8009.
10. Irvine S.R. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery // Am. J. Ophthalmol. 1953. Vol. 36. P. 599619. DOI: 10.1016/0002-9394(53)90302-x / Irvine SR. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery. Am. J. Ophthalmol. 1953;36:599-619. DOI: 10.1016/0002-9394(53)90302-x.
11. Jaffe N.S. Thirty years of intraocular lens implantation: The way it was and the way it is // Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999. Vol. 25, №4. P. 455-459. DOI: 10.1016/s0886-3350(99)80028-5 / Jaffe NS. Thirty years of intraocular lens implantation: The way it was and the way it is. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25(4):455-9. DOI: 10.1016/s0886-3350(99)80028-5.
12. Jaffe N.S., Light D.S. Vitreous changes produced by cataract surgery // Arch. Ophthalmol. 1966. Vol. 76. P. 541-553. DOI: 10.1001/ar-chopht.1966.03850010543012 / Jaffe NS, Light DS. Vitreous changes produced by cataract surgery. Arch. Ophthalmol. 1966;76:541-3. DOI: 10.1001/archopht.1966.03850010543012.
13. Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., Cunda -Vaz J.G. Macular alterations after small- incision cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2004. Vol. 30. P. 752-760. DOI: 10.1016/S0886-3350(03)00582-0 / Lobo CL, Faria PM, Soares MA, Bernardes RC, Cunda -Vaz JG. Macular alterations after small- incision cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2004;30:752-60. DOI: 10.1016/S0886-3350(03)00582-0.
14. Ray S., D'Amico D.J. Pseudophakic cystoid macular edema // Semin. Ophthalmol. 2002. Vol. 17. P. 167-180 / Ray S, D'Amico DJ. Pseudophakic cystoid macular edema. Semin. Ophthalmol. 2002;17:167-80.
Библиографическая ссылка:
Ковалевская М.А., Кокорев В.Л., Филина Л.А., Владимирова Ю.В. Оценка эффективности лечения макулярного отека после фа-коэмульсфикации // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 68-71. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-68-71. EDN PREDQO.
Bibliographic reference:
Kovalevskaya MA, Kokorev VL, Filina LA, VLADIMIROVA YuV. Otsenka effektivnosti lecheniya makulyarnogo oteka posle fakoemul'sfikatsii [Evaluation of the effectiveness of macular oedema treatment after phacoemulsification]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:68-71. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-68-71. EDN PREDQO. Russian.
