CC BY
84
© МАЛЯРЧУК А.П., СОКОЛОВА Т.В., 2014
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МАЛЯРЧУК А.П., СОКОЛОВА Т.В.
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация
Резюме.
Исследование базируется на результатах мониторирования раздела «Лабораторная диагностика чесотки» Приказа № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». Исследование проводилось методом анонимного анкетирования дерматовенерологов с использованием авторского варианта анкеты. Участвовали 319 дерматовенерологов из 50 городов и 6 Федеральных округов РФ. При оценке результатов дерматоскопии использован многолетний опыт работы авторов с больными чесоткой. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ не отвечает требованиям МЗ РФ. Ее применяют в целом 83,1% врачей, при этом постоянно 57,8% и только 29,5% всегда подтверждают клинический диагноз лабораторно. Приоритетными методами лабораторной диагностики чесотки являются соскоб с использованием щелочи (56,6%) и извлечение клеща иглой (31,7%). Лабораторная диагностика в 3/4 случаев выполняется с участием врача и лаборанта, при этом диагноз подтверждается в 63,2%. Дерматоскопию применяют только 38,2% дерматологов. Причины ее редкого использования: отсутствие дерматоскопов (69%), неумение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%). Методом дерматоскопии выявляется ходов на 27% больше, чем при осмотре без оптических приборов. Частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам - на 36,4%, при типичных ходах - на 12,7%. Показана эффективность дерматоскопии при различных вариантах чесотки - типичная, осложненная, норвежская, без ходов.
Ключевые слова: многоцентровое исследование, чесотка, лабораторная диагностика, эффективность, дерматоскопия.
Abstract.
The research is based on the results of the study of the section «Laboratory diagnosis of scabies» of the order №162 dated 24.04.2003 «On approval of industry standard «Treatment Protocol. Scabies». The study was conducted by anonymous survey of dermatovenerologists using copyright version of the questionnaire. 319 dermatovenerologists from 50 cities and six federal districts of the Russian Federation participated in it. On assessing the results of dermatoscopy long experience of the authors’ work with patients suffering from scabies was used. The quality of laboratory diagnosis of scabies in Russia does not meet the requirements of the Russian Ministry of Health. On the whole it is used by 83,1% of doctors, constantly by 57,8% of them and only 29,5% always confirm the clinical diagnosis laboratorially. Priority methods of laboratory diagnosis of scabies are scraping with the use of an alkali (56,6%) and mite extraction with a needle (31,7%). Laboratory diagnosis in 3/4 of cases is performed with the participation of a doctor and a laboratory assistant, the diagnosis being confirmed in 63,2% of cases. Only 38,2% of dermatologists use dermatoscopy. The reasons for its rare use are: absence of dermatoscopes (69%), inability to work with them (10,2%) and ignoration of this method by physicians (20,8%). Dermatoscopy method helps to detect by 27% more scabious passages than during the inspection without the use of optical devices. The frequency of scabies mites detection in intact scabious passages (97%), follicular papules (21%) and vesicles (32%) is multivalued. Dermatoscopy detects more scabious passages, related to vesicles (by 36,4%) and pustules (by 66,1%). The effectiveness of dermatoscopy in different variants of scabies: typical, complicated, Norwegian and without passages has been shown.
Key words: multicenter research, scabies, laboratory diagnosing, efficacy, dermatoscopy.
Чесотка относится к группе заболеваний, при которых лабораторное подтверждение диагноза является обязательным.
Целью настоящего исследования явилась оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ: частота использования, приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, эффективность, оценка диагностической значимости дерматоскопии.
Методы
Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО "МГУПП". Статистические данные об использовании лабораторной диагностики чесотки в РФ получены из отчетов Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук за 2011 год (официальный сайт http://www.nriph.ru).
Мониторирование раздела «Лабораторная диагностика чесотки» Приказа № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» проводилось методом анонимного анкетирования дерматовенерологов с использованием авторского варианта анкеты «Оценка практической реализации Приказа №162 от 24.04.2003». В исследовании приняло участие 319 дерматовенерологов из 50 городов и 6 Федеральных округов РФ.
Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, получены во время посещения КВД Московской области и ЛПУ Министерства обороны РФ при плановых выездах с целью оказания практической помощи на местах. В состав комиссии входили специалисты Московского областного ККВД. В исследовании приняло участие 13 врачей и 8 лаборантов. Обследовано 38 больных чесоткой.
Клинический раздел работы выполнен на базе госпиталя РВСН (г. Одинцово Московской области), Медицинского центра Минобороны России (г. Химки Московской области) и многопрофильных клиник «Астери-МЕД» (Москва). Под наблюдением находилось 234 больных чесоткой в возрасте от 11 до 82 лет, мужчин 195 (83,3%), женщин 39 (16,7%). Выявлено 2088 чесоточных ходов.
Для дерматоскопии использовали бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп «Webbers digital microscope f-2cn» с увеличением 50-200 крат, цифровую фотокамеру «Canon digital ixus 960 is» с разрешением 12,1 мп. Для улучшения визуализации чесоточных ходов применен метод масляной витропрессии с минеральным маслом, адаптированный авторами применительно к диагностике чесотки. Цифровая фотодерматоскопия использовалась для изучения на экране монитора компьютера изображения чесоточных ходов.
Результаты и обсуждение
Работа включала несколько этапов:
1. Оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ путем изучение отчетов Федерального Государственного бюджетного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН (официальный сайт http://www. nriph.ru) о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 год.
2. Анализ результатов анкетирования дерматовенерологов РФ с использованием данных анонимных анкет «Оценка практической реализации Приказа № 162 от 24.04.2003 "Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». В исследовании приняло участие 319 дерматовенерологов из 6 Федеральных округов и 50 городов РФ (2011-2013 гг.).
3. Оценка эффективности различных подходов к лабораторной диагностике чесотки:
- исследование материала врачом;
- исследование материала лаборантом после маркировки места соскоба врачом;
- исследование материала лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба.
4. Оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов.
1 этап. По данным отчета Федерального Государственного бюджетного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г. для лабораторной диагностики чесотки в РФ используют микроскопический метод и дерматоскопию. Частота их приме-
Дерматоскопия
Микроскопия
11 77,6
жшшшввш
20
40
60
80
100
Рисунок 1 - Частота применения микроскопического метода и дерматоскопии для диагностики чесотки
в Российской Федерации в 2011 г.
нения у 71001 зарегистрированного больного чесоткой представлена на рисунке 1.
Микроскопический метод для диагностики чесотки использован у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии - только в 11% случаев. Однако эти данные не позволяют оценить число подтвержденных лабораторно случаев заболевания. С другой стороны, это указывает, что метод дерматоскопии используется крайне редко.
2 этап. Анализ результатов анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов из различных регионов РФ в 2011-2013 гг. позволил получить более информативные данные о качестве лабораторной диагностики чесотки. Лабораторную диагностику для подтверждения диагноза применяют 265 (83,1%) врачей. Среди них более половины (153 или 57,7%) специалистов делают это практически всегда,
более четверти (71 или 26,8%) - периодически и (41 или 15,4%) - редко.
На рисунке 2 представлена частота использования специалистами различных методов диагностики чесотки. В КВД врачи и лаборанты отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (150 или 56,6%). Извлечение клеща иглой используют треть (84 или 31,7%) специалистов, а соскоб в молочной кислоте около четверти (63 или 23,8%). Следует отметить, что 23,4% врачей использовали разные методы диагностики в зависимости от клинической ситуации.
Эффективность всех методов диагностики чесотки представлена на рисунке 3. Практически всегда клеща обнаруживали только треть (94 или 35,5%) специалистов, выполнявших исследование, периодически - около половины (115 или 43,4%) и более 1/5 (56 или 21,1%) - редко. Иными
Рисунок 2 - Частота использования дерматологами различных методов диагностики чесотки (%).
0
43,4
□ редко
□ периодически
0 практически всегда
Рисунок 3. Эффективность лабораторного метода диагностики чесотки (п=265, %).
словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 94 (29,5%) из 319 респондентов.
Оценен вклад врачей и лаборантов дерматовенерологической службы РФ в проведении лабораторной диагностики чесотки (рис. 4). В 3/4 случаев (200 или 75,5%) лаборант производил забор материала из очагов, отмеченных врачом; в 1/5 (55 или 20,8%) - лаборант проводит все исследование самостоятельно, реже (44 или 16,6%) врач сам осуществлял забор материала, который направлял в лабораторию. Участие врачей без лаборанта было минимальным (7 или 2,6%).
3 этап. Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, представлены на рисунке 5. Существенно, что
клинический диагноз чесотки практически всегда (92,1%) лабораторно подтверждался при выполнении исследования врачом без участия лаборанта. Однако при большой нагрузке на амбулаторном приеме в государственных учреждениях врач не имеет возможности самостоятельно проводить лабораторное исследование. Это более приемлемо для стационаров и частных клиник, где врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В 2/3 (63,2%) случаев диагноз лабораторно подтверждался при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом. Существенно, что при предварительной маркировке врачом нескольких мест для забора материала, лаборант может проводить исследования неоднократно в присутствии больного до получения положительного результата. При заборе материала лаборантом без участия врача положительный результат регистрировался менее, чем в трети (28,9%) случаев.
4 этап. Одним из современных методов диагностики чесотки является дерматоскопия. Ранее нами установлено, что положительный результат при типичной чесотке методом дерматоскопии регистрировался в 100% случаев, при чесотке без ходов - в 32%.
По данным анонимного анкетирования изучена частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (рис. 6). Установлено, что только 122 (38,2%) дерматовенерологов выполняют дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (61,8% или 197) ее не применяют. Существенно, что из 122 дерматологов, считающих метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные
лаборант производит забор материала из очагов, отмеченных врачом
лаборант самостоятельно находит очаги на коже, выполняет забор материала и его исследование
,5
лаборант исследует материал, взятый врачом
врач на амбулаторном приеме без участия лаборанта
20,8
\ \ \ \ \116,6 \ \ \ \ \
2,6
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Рисунок 4 - Вклад врачей и лаборантов в проведение лабораторной диагностики чесотки (%).
Лаборант
Врач+лаборант
Врач
28,9
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
92,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Рисунок 5 - Эффективность лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачами/лаборантами (%).
дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления.
Дерматоскопию для диагностики чесотки не использовали по различным причинам (рис. 7). Большая часть специалистов (136 или 69%) отметила отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 10,2% (20) не владели методикой исследования. В тоже время 20,8% (41) врачей указали, что не считают необходимым применять этот метод, несмотря на его регламентацию существующим Приказом.
Нами также дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения заболевания и при клинических разновидностях чесоточных ходов.
Обследовано 234 больных. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных хода. Число ходов на больных колебалось от 0
(чесотка без ходов) до нескольких сотен (скаби-озная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии выявлено чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом.
Оценена частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97% (рис. 8), 21% (рис. 9), 32% (рис. 10) соответственно.
Многолетний опыт работы с больными чесоткой свидетельствует, что методом дерматоскопии чесоточные ходы без труда практически всегда можно выявить при типичной чесотке, чесотке со скабиозной лимфоплази-
61,8
38,2
□ Используют дерматоскопию
Н Не используют дерматоскопию
Рисунок 6 - Частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (%).
69
□ отсутствует дерматоскоп Ы не владею методикой
□ не считаю необходимым
Рисунок 7 - Причины неиспользования дерматоскопии дерматовенерологами РФ (%).
ей кожи, чесотке «инкогнито», осложненной чесотке. При типичной чесотке ходы обнаруживаются на местах их излюбленной локализации (кисти, запястья, стопы) (рис. 11). При чесотке со скабиозной лимфоплазией следует помнить, что лентикулярные папулы в преобладающем большинстве случаев возникают при распространенном процессе и локализуются на ягодицах, животе, в аксилярных областях, на половых органах мужчин, а типичные чесоточные ходы, как и в первом случае,
- на кистях, запястьях и стопах. При чесотке «инкогнито» чесоточные ходы надо искать в типичных местах и помнить, что они не-
многочисленны. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, чесоточные ходы приурочены к стафилококковому импетиго и пролегают в их покрышке. В этом случае самка клеща обнаруживается значительно реже, т.к. клещи быстро погибают. Для получения положительного результата необходимо искать типичные ходы или внимательно обследовать кожу вокруг импетиго, т.к. там может сохраняться погибшая самка (рис. 12). При скабиозной эритродермии и норвежской чесотке чесоточные ходы располагаются по всему кожному покрову, и их число достигает нескольких сотен (рис. 13).
Рисунок 8 - Контактная иммерсионная дерматоскопия (ув. х 200) интактного чесоточного хода на запястье: самка чесоточного клеща (а), яйца (б).
Рисунок 9 - Контактная иммерсионная Рисунок 10 - Контактная иммерсионная
дерматоскопия (ув. х 200) фолликулярной папулы дерматоскопия (ув. х 50) везикулы на коже кисти: на коже туловища: самка чесоточного клеща (а). самка чесоточного клеща (а).
Проведен сравнительный анализ частоты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при осмотре пациента без использования оптических приборов и с использованием дерматоскопии. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Методом дерматоскопии типичных чесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, ходов, приуроченных к везикулам, - на 36,4% больше, а к пустулам - на 66,1 % больше. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастает при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.
Заключение
Данные официальной статистики МЗ РФ свидетельствуют, что микроскопический метод для диагностики чесотки используется у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии
- только в 11% случаев. В лечебных учреждениях отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%), реже используют соскоб с молочной кислотой (23,8%), хотя последний регламентирован Приказом МЗ РФ № 162 от 2003 г. Лабораторную диагностику чесотки применяют 83,1% врачей, из них 3/4 (78,9%) - всегда или пери-
Рисунок 11 - Дерматоскопия (ув. х 50) кожи кисти: самка чесоточного клеща (а).
/
а
Рисунок 12 - Дерматоскопия (ув. х 200) кожи кисти: погибшая самка чесоточного клеща (а), образование пустулы.
Рисунок 13 - Чесоточные ходы на лице при скабиозной эритродермии: а - чесоточные клещи в ходах.
Таблица 1 - Выявление чесоточных ходов у больных чесоткой без н с использованием дерматоскопии (N=217)
Характеристика ходов Метод диагностики чесоточных ходов Отличие
Визуально Дерматоскопия
Абс. % Абс. %
Типичные 1094 87,3 1253 100,0 > на 12,7%
Ходы, приуроченные к везикулам 413 63,6 649 100,0 > на 36,4%
Ходы, приуроченные к пустулам 63 33,9 186 100,0 > на 66,1%
одически. Только 29,5% дерматологов клинический диагноз во всех случаях подтверждают с использованием лабораторных методов. В 3/4 случаев (75,5%) практика лабораторной диагностики представлена участием врача и лаборанта - первый отмечает место забора материала, второй - производит его забор и микроскопию. Сравнительный анализ эффективности лабораторной диагностики врачом и лаборантом показал, что при заборе материала врачом положительный результат получен в 92,1% случаев, врачом и лаборантом - в 63,2%, только лаборантом - в 28,9%. Оценка диагностической значимости дерматоскопии в РФ показала, что ее применяют только 38,2% дерматологов, среди которых только 28% используют стандартные дерматоскопы. Причинами редкого использования дерматоскопии является отсутствие дерматоскопов (69%), не умение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%).
Количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов показала, что при использовании дерматоскопии выявляется чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Для чесоточных ходов этот показатель зависит от клинического варианта чесотки и разновидности чесоточных ходов. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам - на 36,4%, при типичных ходах - на 12,7%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.
Поступила 12.12.2013 г. Принята в печать 09.06.2014 г.
Сведения об авторах:
Малярчук А.П - к.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация;
Соколова Т.В. - д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация.
Адрес для корреспонденции: 125080, Москва, Волоколамское ш., 11. Тел.раб.: 8-499-750-07-00, e-mail: stv_ [email protected] - Соколова Татьяна Вениаминовна.
