CC BY
44
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 49
УДК 617.7-007.681-002 ББК 56.7
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОМ ТЕРАПИИ КОМБИНИРОВАННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ ПЕРЕХОДЕ С МОНОТЕРАПИИ АНАЛОГАМИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Е.В. ТУР, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия, ООО "МО "Оптик
Центр", г. Челябинск, Россия e-mail: elena_tur@list.ru
А.О. НЕВСТРУЕВА, ООО "МО "ОптикЦентр", г. Челябинск, Россия
Н.В. СТЕПАНОВА, поликлиника НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Проведенное исследование посвящено оценке эффективности и переносимости гипотензивной терапии комбинированным препаратом (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолола малеат 5 мг/мл) при переходе с монотерапии аналогами простагландинов у больных первичной открытоугольной глаукомой. Показано достижение "целевого уровня" ВГД у 90% пациентов и хорошая переносимость препарата.
Ключевые слова: открытоугольная глаукома, фармакотерапия, комбинированные препараты, фиксированные комбинации, аналоги простагландинов.
Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; H40.1 по МКБ-10) является хроническим заболеванием, связанным с возрастом, и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин слабовидения и слепоты в мире [9]. Патогенез данного заболевания носит многофакторный характер [1, 2], однако основным доказанным
патогенетическим модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования оптической глаукомной нейропатии является
внутриглазное давление (ВГД) [4]. Среди методов лечения, направленных на коррекцию глазной гидродинамики, выделяют
фармакотерапию гипотензивными
препаратами, лазерное и хирургическое лечение. Методом первого выбора для снижения ВГД при ПОУГ является гипотензивная терапия. Согласно
Национальному руководству по глаукоме [1], лечение необходимо начинать с монотерапии препаратами первого выбора, к которым относятся бета-блокаторы и аналоги простагландинов, предварительно определив "давление цели". В случае не достижения необходимого уровня давления, рекомендуется замена препарата первого выбора на препарат другой фармакологической группы или
добавление второго гипотензивного препарата, обладающего другим механизмом действия. В ряде крупномасштабных исследований [7, 8] было показано, что для достижения " целевого" ВГД от 40 до 75% пациентов требуется более одного препарата. В других исследованиях при сравнении эффективности снижения ВГД и комплаентности пациентов при назначении сочетанной терапии двумя препаратами и терапии комбинированными препаратами было показано преимущество последних [5, 6].
Целью данного исследования явилась оценка эффективности и переносимости гипотензивной терапии комбинированными препаратами при переходе с монотерапии аналогами простагландинов у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы. Проспективное открытое исследование проводилось на базе офтальмологической клиники ООО "МО Оптик Центр" (г. Челябинск) и поликлиники НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД (г. Челябинск). В исследовании принимали участие пациенты диспансерной группы наблюдения с ПОУГ. Критериями включения являлись: наличие
ранее установленной ПОУГ на одном или обоих глазах не терминальной стадии,
50 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
монотерапия аналогами простагландинов, отсутствие компенсации ВГД на данной терапии (не достижение "целевого давления", рекомендованного национальным
руководством по глаукоме) либо ухудшение состояния полей зрения по данным кинетической или статической компьютерной периметрии при уровне ВГД, считающегося "целевым" при данной стадии глаукомы, но не являющегося "толерантным" для данного пациента. Критериями исключения являлись: наличие иных видов глауком, ПОУГ терминальной стадии (при наличии терминальной стадии на одном глазу в анализ включали только данные парного глаза), достижение " толерантного" ВГД (при достижении " толерантного" ВГД только на одном глазу в анализ включали данные парного глаза), оперативные и лазерные вмешательства по поводу глаукомы в анамнезе, невозможность явки пациента для контрольного осмотра в установленный срок.
Всем пациентам проводили
офтальмологическое обследование,
включавшее в себя визометрию, рефрактометрию, кинетическую периметрию или статическую компьютерную периметрию, тонометрию по Маклакову, биомикроскопию, офтальмоскопию. При не соответствии ВГД "целевому уровню" (тонометрическое ВГД<24 мм.рт.ст. при начальной стадии, <21 мм.рт.ст. при развитой стадии, <18 мм.рт.ст. при далекозашедшей стадии ПОУГ [1]) или при соответствии рекомендованному "целевому" ВГД, но при ухудшении состояния полей зрения по данным кинетической периметрии или статической компьютерной периметрии в сравнении с предыдущими данными осмотра, т.е. не соответствии ВГД "толерантному уровню", гипотензивную монотерапию аналогами простагландинов меняли на терапию фиксированной комбинацией (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолола малеат 5 мг/мл, Ганфорт™, Аллерган Инк., США). C учетом периода вымывания препарата исходной терапии (4-6 недель) контрольное измерение ВГД проводили через 6 недель от начала терапии комбинированным препаратом и затем через 12 недель для оценки эффективности гипотензивного действия. Дополнительно через 12 недель от начала терапии комбинированным препаратом или при досрочном завершении
исследования (в случае перехода на другой вид гипотензивного лечения или на терапию другим фармакологическим препаратом) проводили оценку состояния глазной поверхности. Оценивали такие параметры, как уменьшение слезных менисков у краев век, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых " нитей", появление
эпителиальных "нитей" на роговице, скорость "разлипания" тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, наличие локального отека бульбарной конъюнктивы, гиперемия конъюнктивы,
наличие включений слезной пленки, наличие эпителиопатии. Степень выраженности
симптомов оценивали по четырех-балльной шкале, где 0 - "симптом отсутствует", 1 -"слабо выражен", 2 - "умеренно выражен" и 3 -"выраженные проявления". Также оценивали переносимость препарата по данным
субъективной оценки пациентов. Им предлагалось заполнить опросник, состоящий из 9 симптомов, которые могут появляться при закапывании глазных капель. Выраженность симптома ранжировали от "отсутствует", "слабо выражен" до "умерено выражен" и " выраженные проявления".
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 11.0. Количественные и порядковые показатели обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Номинальные показатели выражали абсолютным числом случаев и долей в % от общего числа случаев. Анализ динамики ВГД проводили с помощью парного критерия Вилкоксона. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости Р=0,05.
Результаты и обсуждения. С учетом критериев включения и исключения в исследование было включено 22 пациента (14 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 50 до 81 года (средний возраст 71,09±1,84 год), находящихся на диспансерном учете по поводу ПОУГ на протяжении 5,2±0,8 лет. Начальная (I) стадия ПОУГ была зафиксирована на 3 глазах, на одном из которых было достигнуто "толерантное" ВГД (данные не были включены в анализ); развитая (II) стадия ПОУГ имелась на 31 глазу; далекозашедшая (III) стадия - на 6
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 51
глазах. Данные о 4 глазах с терминальной (IV) стадией ПОУГ были исключены из статистического анализа. Таким образом, были проанализированы данные об эффективности и переносимости гипотензивной терапии комбинированным препаратом, полученные при обследовании 39 глаз.
Исходно в качестве монотерапии пациенты получали в основном травопрост (26 глаз; 66,7%), значительно меньше пациентов получали латанопрост, как в виде "оригинального" препарата, так и в виде дженериков (13 глаз; 33,3%). Соответствие ВГД "целевому уровню" было зафиксировано на 14 глазах (35,9%), однако, данное ВГД не соответствовало "толерантному", т.к. отмечалось ухудшение состояния полей зрения по данным кинетической или статической компьютерной периметрии в сравнении с данными предыдущего обследования. Ухудшение зрительных функций у некоторых пациентов даже при достижении " целевого уровня" было показано и в других исследованиях [3]. На 25 глазах (64,1%) "целевой уровень" ВГД достигнут не был.
Анализ данных, полученных при исследовании 39 глаз, показал, что через 6 недель терапии комбинированным препаратом аналога простагландина биматопроста и бета-блокатора тимолола малеат (Ганфорт™, Аллерган Инк., США) среднее значение ВГД составило 18,77±0,4 мм.рт.ст., однако у трех пациентов (4 глаза; 10,3%) "целевое" ВГД достигнуто не было. Учитывая наличие развитой стадии глаукомы и отсутствие компенсации ВГД на медикаментозной терапии, пациенты были направлены на хирургическое лечение. Таким образом, среднее значение ВГД при анализе только случаев достижения "целевого" ВГД (N=35 глаз) через 6 недель применения комбинированного препарата составило 18,17±0,8 мм.рт.ст. Среднее значение ВГД через 12 недель применения данного препарата составило 18,06±0,2 мм.рт.ст. (N=33 глаза, у одного пациента возникла аллергическая реакция на препарат и он был исключен из исследования), ВГД на всех глазах соответствовало "целевому уровню", рекомендованному для соответствующей стадии ПОУГ и было статистически значимо ниже, чем среднее значение ВГД при исходной
терапии (P<0,05, парный критерий Вилкоксона), что свидетельствует об эффективности гипотензивной терапии комбинированным препаратом
биматопрост+тимолола малеат при переходе с монотерапии аналогами простагландинов.
При анализе переносимости препарата Ганфорт™ и состояния глазной поверхности были получены следующие данные. У одного пациента (2,3%) наблюдалась аллергическая реакция в виде высыпания, зуда и хемоза на обоих глазах, проявившиеся после 6 недель применения препарата, ввиду чего он был переведен на гипотензивную терапию препаратами другой фармакологической группы. Наиболее часто пациенты жаловались на появление ощущения инородного тела за веками после закапывания капель (16 человек, 36,4%) и временное слезотечение (16 человек, 36,4%), однако выраженность первого симптома не превышала 1 балл ("слабо выражен"), а второго - 2 баллов ("слабо выражен" (14 человек, 31,8%) и "умеренно выражен" (2 человека, 4,5%). Примерно такое же количество человек (15; 34%) отмечали сухость в глазах (у 12 человек, 27,3% симптом был "слабо выражен", у 3 (6,8%) - "умеренно выражен") и жжение и резь (у 13 человек, 29,5% "слабо выражен", у 2, 4,5% "умеренно выражен"). Остальные симптомы были отмечены реже, их выраженность пациенты характеризовали как слабую или умеренную. Ни один пациент не жаловался на выраженные проявления какого-либо из симптомов. 4 пациентов (9%) не беспокоил ни один оцениваемый нами симптом.
При анализе состояния глазной поверхности наиболее часто выявлялось уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (29 глаз, 74,4%), в большинстве случаев (18 глаз) слабо выраженное, на 10 глазах отмечались умеренные и выраженные проявления данного симптома. На 20 глазах (51,3%) отмечалась гиперемия конъюнктивы (слабо выраженная на 14 глазах, 35,9%, и умеренно выраженная на 6 глазах, 15,4%). Остальные симптомы встречались реже. Появления эпителиальных нитей или эпителиопатии не было отмечено ни на одном глазу.
Таким образом, по результатам данного исследования можно прийти к выводу, что применение комбинированного препарата
52 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
биматопрост 0,3 мг/мл + тимолола малеат 5 мг/мл (Ганфорт™, Аллерган Инк., США) в случае неэффективности монотерапии аналогами простагландинов приводит к снижению ВГД и достижению "целевого
уровня" у примерно 90% пациентов с ПОУГ. Данный препарат в целом хорошо переносится пациентами, а реакция со стороны глазной поверхности соответствует проявлению синдрома "сухого глаза".
Список литературы
1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. - Изд. 2-е, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2011. - 280 с.
2. Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
3. Солянникова, О.В. Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой с медикаментозно нормализованным внутриглазным давлением / О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова, В.Ф. Экгардт // Глаукома. - 2014. - Т.13, №2. - С. 50-59.
4. Burr, J.M. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation / J.M. Burr, G. Mowatt, R. Hernandez, M.A. Siddiqui, J. Cook, T. Lourenco et al. // Health Technol Assess. - 2007. -Vol.11. - P. 1-190.
5. Dunker, S. Latanoprost/Timolol Fixed Combination Study Group. Tolerability, quality of life, and persistency of use in patients with glaucoma who are switched to the fixed combination of latanoprost and timolol / S.Dunker, A. Schmucker, H.Maier // Adv Ther. - 2007. -Vol. 24. - P.376-386.
6. Terminology and guidelines for glaucoma, - 3rd edn. - 2008. - 138 p.
7. Kass, M.A. The Ocular Hypertension Treatment Study. A randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of Primary Open-Angle Glaucoma / M.A. Kass, D.K. Heuer, E.J. Higginbotham, C.A. Johnson, J.L. Keltner, J.P.Miller et al. // Arch Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - P.701-713.
8. Lichter, P.R. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery / P.R. Lichter, D.C. Musch, B.W. Gillespie, K.E. Guire, N.K. Janz, P.A. Wren et al. // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - P. 1943-1953.
9. Resnikoff, S. Global data on visual impairment in the year 2002 / S. Resnikoff, D. Pascolini, D. Etya'ale et al. // Bull World Health Organ. - 2004. - Vol. 82. -P. 844-851.
THE EFFICACY AND TOLERABILITY OF GLAUCOMA THERAPY WITH FIXED COMBINATION AFTER PROSTAGLANDIN ANALOGUES MONOTHERAPY IN PATIENTS
WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
E.V. TUR, SUSMU, Chelyabinsk, Russia, "MO Optic Center"Ltd, Chelyabinsk, Russia
e-mail: elena_tur@list.ru
A.O. NEVSTRUEVA, "MO Optic Center"Ltd, Chelyabinsk, Russia
N.V. STEPANOVA, polyclinic of Railway Clinic Hospital, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The study is devoted to efficacy and tolerability of glaucoma therapy with fixed combination (bimatoprost 0.3 mg/ml + timolol maleate 5 mg/ml) after prostaglandin analogues monotherapy in patients with primary open-angle glaucoma. "Target" IOP was obtained in 90% of patients. Tolerability of therapy was high.
Keywords: open-angle glaucoma, pharmacotherapy, fixed combinations, prostaglandin analogues.
