CC BY
112
УДК 616.7 ББК 55.5
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Г.Т. БЕКЕНОВА, ТМА, г. Ташкент, Узбекистан Д.Х. КЕНЖАЕВА, ТМА, г. Ташкент, Узбекистан Г.Д. АБДУЛЛАЕВА, ТМА, г. Ташкент, Узбекистан
Аннотация
В статье приведены данные оценки сравнительной эффективности и отдаленные результаты лечения больных РА. Обследование велось на 80 больных РА на фоне терапии симптомомодифицирующими препаратами и базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), оценена динамика активности заболевания по индексу БА828. Результаты исследования показали значительную эффективность применения БПВП в комплексной терапии больных РА с учётом степени активности заболевания по БА828, вплоть до достижения стойкой ремиссии заболевания. Показано таргетное влияние БПВП на течение ревматоидного процесса в динамике наблюдения в течение 12 месяцев. Достоверно лучшие результаты лечения в течение 12 месяцев связаны с функциональной кумуляцией препаратов.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, активность заболевания, эффективность терапии.
Актуальность. Лечение больных ревматоидным артритом (РА) целесообразно проводить по трехэтапной системе: стационар, ревматологический или терапевтический кабинет поликлиники, санаторий или реабилитационное отделение поликлиники. При этом основной задачей всех этапов являются: купирование воспалительного процесса (со стороны суставов и внутренних органов; предотвращение деструкции, деформации и нарушений функций суставов; сохранение (улучшение качества) жизни; достижение ремиссии, в конечном счете, увеличение продолжительности жизни [1, 2, 6].
Лечение больных РА должно быть комплексным, при этом его компонентами обычно являются: системная медикаментозная терапия; эффективные методы (плазмофорез, энтеросорбция; локальная терапия
(внутрисуставные инъекции пролонгированных ГКС, мази, гели, крема на основе нестероидных противовоспалительных средств, компрессы на основе ДМСО; физиотерапевтические методы; ортопедическое лечение; физическая и медико-социальная реабилитация; санаторно-курортное лечение [2, 8].
Медикаментозное лечение является основным направлением в лечебной программе при РА. Лекарственные средства для лечения РА можно классифицировать следующим образом:
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики;
• глюкокортикостероиды (ГКС);
• базисные (болезнь-модифицирующие) противовоспалительные препараты (БПВП);
• системная энзимотерапия [5, 9, 11].
При проведении терапии основными целями явились: купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или, как минимум, низкой активности болезни, торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений и улучшение качества жизни больных с сохранением трудоспособности [3, 4, 7, 10].
Цель. Оценка сравнительной эффективности и отдаленных результатов лечения больных ревматоидным артритом.
Материалы и методы. Исследование основано на результатах наблюдений 80 больных РА, находившихся на лечении в Республиканском ревматологическом центре при Ташкентской медицинской академии в течение 12 месяцев с января по декабрь 2015 года. Из них 40 больных (I группа) получали НПВС: диклофенак 150 мг (суточная доза), ГКС: преднизолон 10 мг (суточная доза), вторая группа - 40 больных, получали НПВП, ГКС и БПВП: метотрексат 10 мг (недельная доза). Критериями включения пациентов в исследование были диагноз РА,
верифицированный в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации ACR (1987), активный РА, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим и лабораторным данным.
Оценка эффективности проводимой терапии проводилась по динамике индекса активности воспалительного процесса DAS28, который вычислялся по следующей формуле: DAS2Q = 0,56 * VKBC + 0,28 * VHHC + 0,701 * 1п(СОЭ) + 0,014 * ООСЗ,
где кБС - количество болезненных суставов; чПС - число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные; СОЭ -скорость оседания эритроцитов по методу Вестергена, ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной шкале.
Активность болезни оценивалась по DAS28 по следующему принципу: 0 - ремиссия (DAS28 < 2,6), I - низкая (2,6 < DAS28 < 3,2), II - средняя (DAS28 = 3,2 - 5,l), III - высокая (DAS28 > 5,1).
Перед началом исследования все больные, включенные в исследование, дали информированное согласие на проведение исследования согласно Хельсинской декларации. Исследование проводилось под контролем этической комиссии Ташкентской Медицинской Академии. До начала лечения больные были информированы о характере своего заболевания, его течения, прогнозе, необходимости длительного, сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях, как от применения лекарств, так и от неблагоприятных сочетаний с другими препаратами, пищевыми продуктами или алкоголем. Кроме того, больные были предупреждены о возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения. Особое внимание уделялось максимально быстрому назначению БПВП на ранней стадии ("терапевтическое окно"), когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления клинических симптомов).
Статистическая обработка проводилась на программном комплексе SPSS (17 версия). Для установления взаимосвязей показателей использован непараметрический
корреляционный анализ ранговой корреляции Спирмена. Достоверность частоты появления признака в группах сравнения определялась с помощью метода характеристических интервалов по таблицам Генеса. Достоверными
считались различия при 95 %-ном доверительном интервале.
Результаты и обсуждения. На фоне терапии симптомомодифицирующих препаратов и БПВП были оценены динамика активности заболевания по индексу БЛ828 и, по мере необходимости, были внесены коррективы в лечение как в отношении дозы, так и в отношении самого лекарственного препарата. Лечение БПВП продолжено даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
Распределение больных РА по рентгенологической стадии и стартовой активности приведено в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика больных РА по рентгенологической стадии и активности заболевания в начале лечения
Группы исследования Ro стадия n % DAS28
I группа НПВП + ГКС n = 40 I ст. 28 70% 3,0
II ст. 8 20% 4,8
III ст. 4 10% 5,6
II группа НПВП + ГКС + БПВП n = 40 I ст. 25 62,5% 3,1
II ст. 10 25% 4,4
III ст. 5 10,5% 5,8
Как видно из таблицы 1, низкая степень активности в I группе преобладала и составила 70% больных, тогда как средняя степень активности наблюдалась у 30% больных, т.е. соотношение по активности средней и высокой степени вместе к низкой активности составила 1:3, которое отмечено у 12 больных. Несмотря на это, в данной группе ограничились назначением, в основном, назначением схемы НПВП + ГКС, хотя в этой группе было прямое показание к назначению БПВП у 12 больных.
После стационарного лечения в течение 10 дней у больных I группы в Яо стадии I (9 больных) БЛБ28 снизился всего на 3,4% (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы 2, в динамике после стационарного лечения снижение БЛ828 у больных РА I рентгенологической стадией в обеих группах не отличались, хотя во II группе с БПВП уровень снижения БЛ828 составил 6,5% по сравнению с поступлением в стационар.
В группе больных со II рентгенологической стадией деструкции на фоне лечения без БПВП уровень снижения составил 4,2%, а в группе с БПВП этот показатель был 8,5%.
Таблица 2
Анализ сравнительной эффективности болезнь-модифицирующей терапии в динамике лечения
Группы исследования Ro стадия Стационар (при поступлении) Стационар (при выписке) Через 6 месяцев Через 12 месяцев
N z-'" DAS28 n ^^ DAS28 n ^^ DAS28 n DAS28
I гр. НПВП + ГКС n=40 I ст. n = 9 У 3,0 У 2,9 2,8 23 /575 2,7
II ст. n=17 4,8 У 4,6 4,4 4,2
III ст. n=14 у 5,6 У 5,5 /125 5,3 5,2
II гр. НПВП + ГКС + БПВП n=40 I ст. n = 11 3,1 2,9 Х5 2,7 24 2,4
II ст. n=18 у 4,7 SS 4,3 У 4,3 11 4,0
III ст. n=11 /125 5,8 5 ^^ Ж5 5,7 5 ^^ >25 5,4 5 >25 5,0
В группе больных РА с III стадией рентгено-деструктивных изменений на фоне лечения НПВП и ГКС DAS28 понизился на 0,1, что составляет 1,8%, тогда как аналогичной группой больных с III рентгенологической стадией с БПВП снижение DAS28 также составляло 1,8%. Небольшую разницу в показателях стационарного лечения в течение 10 дней можно связать с медленной реализацией иммунодепрессивного влияния БПВП, что также согласуется с мнениями многих авторов.
Изучение эффективности терапии в динамике через 6 месяцев терапии показало уменьшение иммуновоспалительной активности болезни в группе, не получавших БПВП показало, что снижение DAS28 от начала терапии составило 6,6% с I рентгенологической стадией РА; в группе БПВП этот показатель был 6,5%, а с началом лечения разниц8,а по DAS28 составила 12,9%, что в 2 раза больше, чем в группе без БПВП, что указывает на отчетливое снижение иммуновоспалительной активности по показателям DAS28.
Анализ эффективности терапии в I группе больных РА с рентгенологической стадией II без БПВП показал снижение показателей DAS28 на 8,3%, что, скорее всего, связано с продолжающимся приемом ГКС, а во II группе с Ro стадией II данный показатель был также ниже на 8,3%.
У больных I группы с III стадией РА DAS28 снизился на 0,3, что соответствует 5,3%. В группе больных, получавших в комплексной терапии БПВП через 6 месяцев от начала терапии, снижение DAS28 через 6 месяцев составило 6,8%, что на 1,5% выше, чем в I группе. Исследование в конечной точке - через 12 месяцев в I группе с III рентгенологической
стадией БА828, отражающее все проявления аутоиммунного воспаления, показало снижение на 7,1%, а во второй группе отмечено более заметное снижение на 13,8%, что указывает на болезнь-модифицирующий эффект БПВП.
24,0 22,0 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
22,5
12,9
6,4
3,0 3,1
3,4
■ I
10,0
I I
Начало Через 10 Через 6 Через 12 дней мес. мес.
■ I гр. (НПВП+ГКС) ■ II гр. (НПВП+ГКС+БПВП)
Рис. 1. Сравнительное снижение показателей БА828 у больных РА с I рентгенологической стадией поражения
Как видно из представленного рисунка 1, на фоне лечения суммарное снижение БА828 в группе с БПВП составила 41,8%, тогда как в группе без БПВП этот показатель составил 20,1%, что достоверно ниже по сравнению таковым в группе с БПВП. Так, сравнительное снижение БА828 по сравнению с исходными данными в конце исследования в группе БПВП было на 52% выше, по сравнению с группой без БПВП
На фоне применения БПВП, в частности метотрексата, у 3 больных II группы через 6 месяцев терапии отмечалось некоторые повышение ферментов крови (АЛТ, АСТ), которые на фоне применения гепатопротекторов - тиотриазолин 2,5%, л'Эсфаль (фосфатидилхолин 50 мг), карсил (силимарин 35
мг), урсосан (урсодезоксихолевая кислота 250 мг) - снизились до нормальных величин. Использование неселективных НПВП у 9 больных привело к появлению жалоб на боли в эпигастральной области, изжогу. Включение ингибиторов протонной помпы, уменьшение дозы НПВП, а также замены на селективные НПВП помогло в устранении подобных явлении.
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
14,9
-8,5 ■ —8,3 ■
6,3 6,3
3,13,2 4,1
■
Начало
Через 10 дней
Без БПВП
Через 6 мес.
Через 12 мес.
I сБПВП
Рис. 2. Сравнительное снижение показателей БЛ828 у больных РА с II рентгенологической стадией поражения
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
13,7
_6,8
5,6 5,8
Н1,7 1,7 1,8 ■■ ■!
Начало
Через 10 дней
Без БПВП
Через 6 мес.
Через 12 мес.
с БПВП
Рис. 3. Сравнительное снижение показателей DAS28 у больных РА с III рентгенологической стадией поражения
Как видно из представленного рисунка 2, в группе больных, получавших НПВС, ГКС и БПВП степень снижения уровней БЛ828 было несколько ниже, чем в I группе без БПВП, что, вероятно, связано с более поздней реализацией подавления иммунного воспаления БПВП, для чего было необходимо более продолжительное
применение, что подтверждается данными через 12 месяцев, когда снижение БЛ828 было более заметным. Если суммарное снижение показателей БЛ828 в группе без БПВП было 24,8%, то в группе с БПВП этот показатель составил 32,9%, что подтверждает эффективность БПВП.
Лечение III рентгенологической стадии РА требует более интенсивное лечение для достижения клинико-лабораторной ремиссии (рис. 3).
В данном наблюдении отмечено сравнительно положительное влияние на показатели активности и прогрессирования заболевания. Изучение сравнительной эффективности показало увеличение после лечения в течение 12 месяцев, которое связано с функциональной кумуляцией. Сравнительное исследование болезнь-модифицирующей
эффективности в I группе больных без БПВП составило 10,6%, тогда как в группе с БПВП этот показатель составил 22,2%, что указывает на целесообразность продолжения курса лечения.
Выводы. Изучение влияния БПВП на показатель БЛ828, включающий в себя основные проявления иммуновоспалительного процесса, отчетливо показало таргетное влияние на течение ревматоидного процесса в динамике наблюдения в течение 12 месяцев. Изучение степени снижения БЛ828 в сравнительном аспекте в обеих группах наблюдения выявило значительную болезнь-модифицирующую
эффективность в группе с БПВП (метотрексат, лефлуномид, плаквенил).
Таким образом, изучение эффективности проводимой терапии у больных РА показало значительную эффективность применения БПВП в комплексной терапии с анализом степени эффективности по БЛ828 до достижения стойкой ремиссии заболевания, поскольку отсутствие БПВП в составе комплексной терапии может отрицательно влиять на клинические проявления заболевания и может привести к прогрессированию и возникновению грозных осложнений.
Список литературы
1. Насонов Е.Л. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита /Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев и др. //Клиническая фармакология и терапия. - М., 2005. - №14 (1). - С. 72-75.
2. Зинчук И.Ю. Оптимизация лекарственной помощи больным ревматоидным артритом на основе фармакоэкономических исследований /И.Ю. Зинчук //Автореферат дисс. к.м.н., - М., 2013. - С 38.
3. Американская коллегия ревматологов. Рекомендации по применению базисных противовоспалительных препаратов и биологических агентов при ревматоидном артрите // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. -Т18, №1. - С. 38-44.
4. Коненков В.И. Фармакогенетические критерии эффективности базисной противовоспалительной терапии ревматоидного артрита /В.И. Коненков, М.А. Зонова // Терапевтический архив. - 2010. - №12. - С. 56-61.
5. Насонов Е.Л. Перспективы комбинированной терапии ревматоидного артрита - лефлуномид и генно-инженерные биологические препараты / Е.Л. Насонов, Г.В. Лукина, Я.А. Сигидин // Клиническая фармакология и терапия, - 2011, - №20 (1). - С. 58-64.
6. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита - взгляд на 21 век / Е.Л. Насонов // Клин. Медицина. -2005. - №6. - С. 8-12;
7. Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практических врачей /В.А.Насонова, Е.Л. Насонов, Р. Т. Алекперов и др. -М.: Литтерра, 2003. - 507с.;
8. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакции Е.Л. Насонова. М.: Изд. Группа "ГЭОТАР -Медиа"; 2010.;
9. Залиская О.Н. Фармакоэкономика: теоретические и практические направления исследований / О.Н. Залиская, Б.Л. Парновский // Провизор. - 2000. - № 13. - С. 32-34.
10. Van Vollenhoven R. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat. Rev. Rheumatol. 2009, 6, 531-541;
11. Smolen J., Aletaha D., Koellr М. et al. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet, 2007, 370, 1861-1871.
EFFICIENCY EVALUATION AND REMOTE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS
WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
G.T. BEKENOVA, TMA, Tashkent, Uzbekistan D.H. KENZHAYEVA, TMA, Tashkent, Uzbekistan G.D. ABDULLAEVA, TMA, Tashkent, Uzbekistan
Abstract
The paper includes estimation of comparative efficiency and long-term results of RA patient's treatment. The research included 80 RA patients on the background of symptom-modifying drugs and disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD), and dynamics of disease activity has been estimated by DAS28 index. The results have shown considerable efficiency of DMARDs in complex therapy of RA patients with the account of disease activity degree estimated by DAS28, to the extent of the stable remittance of the disease. The research has shown a target effect of DMARDs on the course of rheumatoid arthritis over 12 months of observation. Reliably positive treatment results after 12 months of therapy are due to the functional cumulation of the implemented drugs.
Keywords: rheumatoid arthritis, activity of disease, efficiency of treatment.
