Оценка эффективности и безопасности лечения больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в реальной клинической практике пульмонологов санкт!петербурга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оценка эффективности и безопасности лечения больных бронхиальном астмой среднетяжелого и тяжелого течения в реальной клинической практике пульмонологов Санкт-Петербурга

Н.Л. Шапорова1, В.И. Трофимов1, Н.Т. Панина2,

Л.С. Зарайская2, Н.Г. Степанова2, Е.П. Данилина3,

Г.Н. Кокорина4, И.Д. Пелевина5, Т.В. Рубаник6, В.А. Топеха7

Согласно международным согласительным документам, препаратами выбора базисной противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) любой степени тяжести являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [1]. Подбор базисной терапии осуществляется в соответствии с 5-ступенчатым алгоритмом в зависимости от выраженности симптомов (приступы удушья или дыхательный дискомфорт в дневные часы, приступы удушья в ночное время, потребность в препаратах экстренной помощи, степень нарушения физической активности пациента) до начала лечения (таблица) [1]. Если дневные симптомы беспокоят пациента более 2 раз в неделю, отмечаются ночные симптомы и любое ограничение физической активности, потребность в бронхолитических препаратах возникает чаще 2 раз в неделю, имеются изменения потоковых показателей функции внешнего дыхания (<80% от должной величины или лучшего показателя в анамнезе по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ^ или пиковой скорости выдоха), то БА считается контролируемой частично и лечение пациента начинают со 2-й ступени терапевтического алгоритма. Если же симптомы выражены значительно и возникают у пациента практически ежедневно, то лечение следует начинать сра-

1 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова.

2 НИИ пульмонологии, г Санкт-Петербург.

3 Поликлиника № 25 Невского района г. Санкт-Петербурга.

4 Поликлиника № 27 Адмиралтейского района г. Санкт-Петербурга.

5 Поликлиника № 54 Калининского района г. Санкт-Петербурга.

6 Поликлиника № 104 Выборгского района г. Санкт-Петербурга.

7 Поликлиника № 121 Приморского района г. Санкт-Петербурга.

зу с 3-й ступени 5-ступенчатого алгоритма, что предполагает назначение либо ИГКС в средних и высоких дозах, либо комбинированных препаратов ИГКС и длительнодействующего р2-агониста (ДДБА). В настоящее время считается доказанным, что назначение комбинированных препаратов более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, а если всё-таки решено пойти по пути увеличения дозы, то необходимо помнить, что дозу ИГКС следует повышать не менее чем в 4 раза. Ингаляционные глюкокортикостероиды и ДДБА обладают патофизиологически обоснованным синергизмом действия, поэтому назначение такой комбинации позволяет в 2 раза повысить клинический эффект ИГКС без увеличения частоты нежелательных явлений (НЯ), вызываемых ИГКС, которые являются дозозависимыми; это положительно сказывается на соотношении эффективность/безопасность. Таким образом, назначение комбинации ИГКС + ДДБА служит тактикой выбора при лечении пациентов с БА, начиная с 3-й ступени алгоритма.

Комбинированные препараты, существующие на фармацевтическом рынке России, в настоящее время представлены фиксированными (будесонид + формотерол, беклометазон + формотерол и флутиказон + салметерол) и свободными (будесонид + формотерол, коммерческое название Форадил Комби) комбинациями. Существует большая доказательная база эффективности фиксированных комбинаций ИГКС + ДДБА в лечении персистирую-щей БА. По данным итальянских авторов, насчитывается 13 контролируемых исследований, включивших 21 095 пациентов, которым успешно проводилось лечение фиксированной комбинацией будесонида и формотерола, как в виде фиксированной базисной терапии, так и в гибком режиме [2]. Препарат Форадил Комби (свободная комбинация ИГКС будесонида и ДДБА формотерола), недавно зарегистрированный в Российской Федерации, менее из-

вестен врачам, в связи с чем проведение исследований, обобщающих использование препарата в реальной клинической практике врачей-пульмонологов, представляет несомненный практический интерес. Применение свободной комбинации при лечении больных БА может быть полезно в тех ситуациях, когда необходимо быстро увеличить дозу ИГКС без повышения дозы ДДБА, например, при обострении заболевания либо при лечении пациентов с определенными фенотипами БА, при которых требуется назначение высоких доз ИГКС (БА у курящих и БА в сочетании с ХОБЛ), а также при достижении контроля течения БА на этапе снижения дозы ИГКС без изменения дозы ДДБА.

Безопасность применения формотерола у больных БА хорошо изучена. По результатам проведенных метаанализов не выявлено увеличения частоты серьезных НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы у этих пациентов [3, 4]. Подтверждением клинической эффективности свободной комбинации ИГКС и ДДБА явилось отечественное наблюдательное исследование эффективности и безопасности свободной комбинации Форадила Аэролайзера и ИГКС у 472 больных среднетяжелой и тяжелой БА [5]. Исследование показало, что наряду с улучшением контроля БА у больных, получавших комбинацию Форадила и ИГКС, более чем на 90% снизился риск обострений БА и почти в 10 раз сократилась потребность в приеме короткодействующих р2-агонистов (КДБА) для купирования симптомов БА. В ходе исследования также было продемонстрировано значимое повышение качества жизни пациентов и улучшение показателей спирометрии.

В связи с перечисленными выше аргументами нами было предпринято проспективное наблюдательное неконтролируемое исследование, целью которого было изучение эффективности и безопасности свободной комбинации формотерола и будесонида (Форадил Комби) в качестве базисной терапии БА в реальной клинической практике пульмонологов г. Санкт-Петербурга. В исследовании приняли участие 13 пульмонологов различных районов Санкт-Петербурга, сотрудники кафедры госпитальной терапии и кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Больные, включенные в исследование, получали препарат Форадил Комби в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, решение о его назначении основывалось на медицинских показаниях и соответствовало принятым в РФ стандартам по ведению пациентов с данной патологией.

Материал и методы

В исследование было включено 107 больных БА (65 женщин (61%) и 42 мужчины (39%), средний возраст 52,4 ± ± 13,4 года). Длительность заболевания составила в среднем 12,8 ± 10,4 года, при этом 32 пациента болели менее 5 лет, у 25 человек длительность заболевания находилась в пределах 6-10 лет, у 27 - в пределах 10-20 лет, 23 пациента страдали БА более 20 лет. У 87 пациентов диагностировано среднетяжелое течение БА, у 20 - тяжелое. Данные пациентов с тяжелым течением заболевания в дальнейшем были проанализированы отдельно.

Продолжительность наблюдения составила 6 мес, интервалы между визитами пациента к врачу не были строго фиксированными и зависели от потребностей пациентов. За время наблюдения пациенты были осмотрены врача-ми-исследователями не менее 2 раз: при включении в исследование, а также спустя 6 мес от начала терапии Фора-дилом Комби. На каждом визите врач оценивал уровень контроля БА по критериям GINA, частоту симптомов БА, потребность в средствах для купирования симптомов за последнюю неделю, собирал информацию об обострениях БА и наличии НЯ, возникавших в ходе лечения, регистрировал наличие сопутствующей патологии и мониторировал ее течение, а также выполнял спирометрическое исследование. Эффективность лечения оценивали по изменению частоты дневных и ночных симптомов, потребности в препаратах для купирования симптомов (КДБА), показателям функции внешнего дыхания и частоте обострений БА за 6 мес исследования (в сравнении с аналогичным периодом, предшествовавшим назначению Форадила Комби). Безопасность терапии Форадилом Комби оценивалась по числу всех НЯ и серьезных НЯ, зарегистрированных в ходе наблюдения.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6.0. Применялись следующие мето-

Динамика клинических и функциональных показателей больных БА различной степени тяжести на фоне лечения Форадилом Комби (количество эпизодов, п)

Показатель Исходно Через 6 мес t-критерий Стьюдента p

БА среднетяжелого течения

дневные симптомы, п/нед 3,26 ± 1,59 0,53 ± 0,71 15,2 <0,01

ночные симптомы, п/нед 0,82 ± 0,91 0,14 ± 0,41 6,8 <0,01

потребность в КДБА, п/нед 3,85 ± 2,50 0,43 ± 0,74 12,7 <0,01

частота обострений, п/6 мес 1,54 ± 1,16 0,37 ± 0,82 7,8 <0,01

вызовы скорой помощи, п/6 мес 0,31 ± 0,69 0,08 ± 0,31 2,9 <0,01

госпитализации, п/6 мес 0,30 ± 0,65 0,17 ± 0,53 1,4 <0,05

ОФВъ % от должного 64,70 ± 14,61 76,75 ± 14,95 5,4 <0,01

БА тяжелого течения

дневные симптомы, п/нед 5,40 ± 2,19 1,60 ± 0,88 7,3 <0,01

ночные симптомы, п/нед 2,20 ± 2,24 0,35 ± 0,59 3,6 <0,01

потребность в КДБА, п/нед 8,30 ± 4,13 2,15 ± 2,03 6,0 <0,01

частота обострений, п/6 мес 2,90 ± 1,33 0,95 ± 0,83 5,6 <0,01

вызовы скорой помощи, п/6 мес 1,35 ± 1,31 0,70 ± 1,03 1,8 >0,05

госпитализации, п/6 мес 0,80 ± 0,83 0,50 ± 0,61 1,3 >0,05

ОФВъ % от должного 46,70 ± 14,21 59,80 ± 16,82 2,7 <0,05

Ґ

Атмосфера. Пульмонология и аллергология 1*2012 41

http://atm-press.ru

(а)

(б)

О

§

п

5

С

ГО

о

Щ

о

ф

т

£

Дневные

симптомы

Ночные

симптомы

Потребность

вКДБА

2,0

5 1,5

1,0

ол _о 01 - ш Ш

* ^

1 1 * 0

Обострения

Вызовы

скорой

помощи

Исходно ■ Через 6 мес

Рис. 1. Динамика клинических показателей через 6 мес терапии Форадилом Комби. а - частота симптомов и потребности в КДБА за неделю, б - количество обострений, вызовов скорой помощи и госпитализаций за 6 мес. * р < 0,05.

ды анализа: описательная статистика параметрических и непараметрических данных; сравнительный анализ с использованием 1-критерия Стьюдента для параметрических данных и критерия Вилкоксона - для непараметрических. Корреляционный анализ проводили методом Спирмена. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Исходная характеристика пациентов. У всех больных БА до включения в исследование оценивали показатели функции внешнего дыхания. По данным спирографии исходные значения ОФВ1 в группе в целом составили в среднем 61,3 ± 16,1% от должного, у больных БА среднетяжелого течения средний показатель ОФВ1 был 64,7 ± ± 14,6% от должного, у пациентов с тяжелым течением заболевания - 46,7 ± 14,2% от должного. При анализе проводимой до начала исследования базисной противовоспалительной терапии было выявлено, что длительность приема ИГКС в группе в целом составила 6,3 ± 5,2 года и колебалась в пределах от 1 до 25 лет, доза ИГКС оказалась в среднем равна 615,5 ± 363,5 мкг/сут. У пациентов с БА среднетяжелого течения длительность приема ИГКС составила 5,8 ± 4,6 года при средней дозе 554,2 ± 338,5 мкг/сут, а у больных БА тяжелого течения - 8,2 ± 6,9 года при средней дозе 989,1 ± 286,8 мкг/сут. Противовоспалительную терапию комбинированными препаратами (ИГКС + ДДБА) до включения в исследование получали 68 пациентов (64,5%): 35 - симбикортом и 33 - серетидом. Длительность комбинированной терапии в группе в целом составила в среднем 3,4 ± 2,2 года, у пациентов с БА среднетяжелого течения - 3,2 ± 2,1 года, а у больных БА тяжелого течения - 4,3 ± 2,5 года. Всем 107 пациентам был назначен Форадил Комби, необходимая доза будесонида в препарате подбиралась индивидуально, в соответствии с потребностями пациентов. В результате доза будесонида в среднем оказалась равна 841,1 ± 407,2 мкг/сут, при этом 31 больному БА была назначена доза будесонида

400 мкг/сут, 53 больным - 800 мкг/сут, 4 больным -1200 мкг/сут и 19 пациентам - 1600 мкг/сут.

Динамика состояния пациентов на фоне терапии Форадилом Комби. Доза ИГКС. Через 6 мес лечения средняя доза будесонида в составе Форадила Комби достоверно снизилась - до 586,9 ± 307,5 мкг/сут (1 = 5,2; р < 0,01). Лечение Форадилом Комби продолжили 105 пациентов, 2 больных отказались от дальнейшего приема препарата. Из 105 пациентов дозу будесонида, необходимую для поддержания контроля БА, удалось понизить более чем у половины больных (55 пациентов, 52,3%), а у 50 больных доза будесонида осталась неизменной. Ни одному пациенту не потребовалось повышать дозу ИГКС. Одиннадцати пациентам была назначена доза будесонида 200 мкг/сут, 46 пациентам - 400 мкг/сут, 1 пациенту - 600 мкг/сут, 41 пациенту - 800 мкг/сут, 3 больным - 1200 мкг/сут и 3 больным -1600 мкг/сут, при этом снижение дозы базисной противовоспалительной терапии сопровождалось достоверным улучшением клинического состояния больных.

Изменение клинических и функциональных показателей через 6 мес лечения Форадилом Комби представлено на рис. 1. Из него видно, что на фоне терапии Форадилом Комби был достигнут отчетливый клинический эффект. У пациентов достоверно уменьшилась частота дневных и ночных симптомов, снизилась потребность в средствах немедленной помощи, уменьшилось число вызовов неотложной помощи и госпитализаций. Положительная клиническая динамика сопровождалась достоверным повышением потоковых показателей спирограммы (ОФВ1 61,3 ± 16,1 и 73,6 ± 16,6% от должного соответственно, 1 = 5,5, р < 0,01).

Положительный клинический эффект наблюдался у пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания, хотя у больных со среднетяжелым течением БА он был несколько более выражен, чем у больных с тяжелым течением болезни (см. таблицу). Как видно из таблицы, достоверное снижение выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в препаратах неотложной помощи и количества

42

1*2012

в градации “хорошая” и “отличная” и достоверно не различалась (t = 1,2, p > 0,05) (рис. 2).

Выводы

1. Форадил Комби эффективен в качестве базисной терапии больных БА среднетяжелого и тяжелого течения и способствует улучшению как клинических, так и функциональных показателей.

2. Терапия Форадилом Комби позволяет снизить в свободной комбинации дозу ИГКС, необходимую для контроля БА.

3. Отсутствие НЯ в течение 6-месячного периода терапии Форадилом Комби свидетельствует о высокой безопасности препарата.

Список литературы

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global initiative for asthma (GINA), 2011 // www.ginasthma.org/

2. Braido F. et al. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011. V 11. №4. P 361.

3. Sears M.R. et al. // Eur. Respir. J. 2009. V. 33. № 1. P. 21.

4. Kemp J. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2011. V 107. № 1. P 71.

5. Чучалин А.Г. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. № 4. С. 26. J

Статья создана при поддержке компании “Новартис”

ЕРА

í .ru

На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и диски по издательским ценам без магазинных наценок.

Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете ПОЛНУЮ электронную версию журналов “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”, “Нервные болезни”, “Нервы”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).

АТМОСФ

atm-pre

ss

1%

■ Хорошо I Отлично ■ Безразлично

Рис. 2. Оценка эффективности терапии Форадилом Комби больными БА (а) и врачами (б).

обострений выявлено у пациентов обеих клинических групп. У больных со среднетяжелым течением БА, кроме того, было отмечено достоверное уменьшение количества вызовов скорой помощи и числа госпитализаций, чего не наблюдалось при тяжелом течении заболевания. Достоверный прирост ОФВ, также был более выраженным у пациентов со среднетяжелым течением болезни.

Нежелательные эффекты. За 6-месячный период врачи-исследователи не сообщали о наличии НЯ у пациентов на фоне лечения Форадилом Комби. Оценка эффективности терапии Форадилом Комби, данная врачами и больными БА, принимавшими участие в исследовании, укладывалась

N

GenMed/A4/0312/6000