Оценка эффективности гепатотропной терапии больных гемофилией, инфицированных вирусами гепатитов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

С.В.Игнатьев, Е.П.Ивашкина, С.И.Ворожцова, М.А.Тимофеева,

Т.А.Чернова, Л.Н.Тарасова

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕПАТОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ

ГЕПАТИТОВ

ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА

России»

Больные гемофилией, получающие регулярное лечение препаратами крови, относятся к группе повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов. По нашим данным частота выявления маркеров вирусов гепатитов до настоящего времени остается высокой и достигает 60% у взрослых больных и 4,7% - у детей до 18 лет [1].

Следует отметить, что клинические проявления гепатита у больных гемофилией чаще всего отсутствуют в течение многих лет или минимально выражены; это затрудняет диагностику и обусловливает развитие вялотекущего хронического воспалительного процесса. При этом морфологические признаки поражения паренхимы печени могут быть весьма глубокими и часто необратимыми за счет разрастания соединительной ткани или формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, регулярные трансфузии компонентов и препаратов крови, токсинемия, которая увеличивается в разы при резорбции гематом, являются пусковыми механизмами активации аутоиммунных процессов, что усиливает цитолитический синдром и ведет к фиброзу [2,3,4].

При развитии хронического гепатита С в биохимическом анализе крови типичным признаком является волнообразная гиперферментация, однако показатели белкового спектра крови долго сохраняются нормальными [1,3]. Самая большая опасность вирусного гепатита С (ВГС) в том, что наблюдается высокая частота перехода воспалительного процесса паренхимы печени в цирроз, а затем возможна и малигнизация. Кроме того, в настоящее время нет вакцины против гепатита С (ИСУ); её создание затруднено вследствие частой мутации вируса, о чем свидетельствует высокая частота хронизации ВГС и возможность реинфекции. Обнаружение RNA-HCV с помощью ПЦР необходимо для дифференциации гепатита С от других форм гепатитов, контроля эффективности противовирусного лечения и выявления острой стадии заболевания или реактивации HCV.

Таким образом, своевременная диагностика и создание наиболее эффективной схемы гепатотропной терапии у больных гемофилией, инфицированных вирусами гепатитов, остаются приоритетной задачей в плане увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни.

Цель работы - оценить эффективность гепатотропной терапии у больных гемофилией, инфицированных ИСУ, по результатам биохимических показателей крови.

В качестве гепатопротекторов применяли препараты на основе адеметионина (гептрал) и фосфотидилхолина (фосфоглив) . Гепатотропную терапию получали 48 пациентов в возрасте от 16 до 71 года (Ме - 37 лет); гемофилия А была у 43, гемофилия В - у 5. Тяжелая форма заболевания диагностирована у 28 лиц, среднетяжелая - у 18, легкая - у 2. Во всех случаях ВГС сопутствовал основной патологии. Группу сравнения составили пациенты с гемофилией, не инфицированные вирусами гепатитов. Эффективность гепатотропной терапии оценивали по биохимическим показателям крови (активности аспартат- и аланинаминотрансфераз - АсАТ и АлАТ, концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка), которые исследовали до и после проведенного курса тарапии гепатопротекторами.

Группу больных, получавших гептрал, составили 28 человек (Ме - 41 год). Гемофилия А была у 25 пациентов, гемофилия В - у 3; у 15 лиц установлена тяжелая форма, у 11 - среднетяжелая и у 2 - легкая.

Непосредственно перед введением лиофилизат действующего вещества гептрала растворялся в специально прилагаемом растворе и вводился больным гемофилией внутривенно, медленно в курсовой дозе 400 мг 1 раз в день в течение 14 дней. Контроль биохимических показателей крови проводился на 15 сутки применения препарата; результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Биохимические показатели крови у больных гемофилией до и после терапии гептралом (М±т)

Показатели, норма Группа сравнения (n=61) Больные до лечения (n=28) Больные после лечения (n=28)

Общий билирубин, до 18,8мкмоль/л 10,6±0,9 21,4 ± 1,9*** 17,4 ± 1,3***

Прямой билирубин, до 5,1мкмоль/л 2,2±0,4 5,8 ± 1,1** 4,0 ± 0,6*

АсАТ, до 38 ед/л 25,5±1,8 66,5 ± 10,0*** 43,3 ± 4 з***,х

АлАТ, до 41 ед/л 12,2±0,8 93,0 ± 8,3*** 71,5 ± 6 4***,х

Общий белок, 66-87 г/л 76,8±1,4 79,3 ± 1,4 75,3 ± 1,3х

Креатинин, 62-106 мкмоль/л 46,5±2,6 81,2 ± 2,8*** 75,2 ± 3,4***

Мочевина, 2,14-7,14 ммоль/л 4,3±0,2 5,4 ± 0,2*** 5,0 ± 0,3*

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - критерии достоверности между результатами группы сравнения и инфицированных

больных до и после терапии; х - р<0,05 - достоверность отличий показателей больных до и после применения гептрала.

Установлены статистически значимые изменения концентраций общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины и уровня АсАТ и АлАТ в группах больных гемофилией, как до, так и после терапии адеметионином относительно группы сравнения. Однако следует отметить, что после проведенного курса лечения концентрации общего и прямого билирубина снизились до нормальных величин.

Динамика биохимических показателей до и после курса терапии гептралом отражена на рисунке 1.

После внутривенного применения гептрала наблюдалось достоверное снижение активности ферментов печени - АсАТ и АлАТ от исходного на 34,6% и 23,4% соответственно. Полученные результаты считаем лишь удовлетворительными, так как уровень ферментов оставался выше референтных значений. Достоверное снижение концентрации белка не сопровождалось никакими клиническими проявлениями.

общий билирубин

норма -------до терапии-------после терапии

Рисунок 1. Динамика биохимических показателей до и после курса терапии гептралом.

Группу больных гемофилией, инфицированных HCV, получавших фосфоглив, составили 20 человек (Ме - 33 года). Гемофилия А была у 18 пациентов, гемофилия В - у 2; у 13 лиц отмечена тяжелая форма и у 7 -

среднетяжелая. В соответствии с инструкцией по применению, препарат вводился внутривенно в дозе 2,5г 2 раза в день в течение 10 дней. Контроль показателей биохимического анализа крови проводили на 11 сутки; результаты исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Биохимические показатели крови у больных гемофилией до и после терапии фосфогливом (М±т)

Показатели, норма Г руппа сравнения (n=61) Больные до лечения (n=20) Больные после лечения (n=20)

Общий билирубин, до 18,8 мкмоль/л 10,6±0,9 20,4 ± 1,8*** 15,4 ± 1,3*** х

Прямой билирубин, до 5,1 мкмоль/л 2,2±0,4 4,8 ± 0,8* 3,8 ± 0,6**

АсАТ, до 38 ед/л 25,5±1,8 59,2 ± 10,3* 31,3 ± 2,9 х

АлАТ, до 41ед/л 12,2±0,8 98,0 ± 14,8*** 52,7 ± 4,7***, ххх

Общий белок, 66-87 г/л 76,8±1,4 77,0 ± 1,2 72,9 ± 1,1* х

Креатинин, 62-106 мкмоль/л 46,5±2,6 84,7 ± 4,1*** 82,0 ± 4,3***

Мочевина, 2,14-7,14 ммоль/л 4,3±0,2 4,9 ± 0,4 4,6 ± 0,3

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - критерии достоверности между результатами группы сравнения и больных до и после терапии; х - р<0,05; ххх - р<0,001 - достоверность отличий показателей больных до и после применения фосфоглива.

До применения фосфоглива у пациентов выявлены достоверно высокие концентрации общего и прямого билирубина, креатинина и увеличение уровней активности АсАТ и АлАТ. После терапии отмечено статистически значимое снижение значений всех перечисленных показателей и общего белка по отношению к группе сравнения; при этом уровни общего и прямого билирубина и АсАТ достигали референтных значений.

Динамика биохимических показателей до и после курса терапии фосфогливом отражена на рисунке 2.

После десятидневного курса внутривенного применения фосфоглива наблюдалось достоверное снижение активности печеночных ферментов -АсАТ и АлАТ от исходного на 47,2% и 46,3% соответственно; концентрация общего билирубина уменьшилась до нормальных значений и составила 14,6% от исходного. Полученные результаты можно считать только удовлетворительными, так как уровень АлАТ оставался выше

референтных значений. Достоверное снижение концентрации белка не имело никаких клинических проявлений.

общий билирубин

----норма -----до терапии----после терапии

Рисунок 2. Динамика биохимических показателей до и после курса терапии фосфогливом.

Сравнительная эффективность двух схем терапии, гептралом и фосфогливом, на основании исследования биохимических показателей представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Биохимические показатели крови у больных гемофилией после терапии гептралом и фосфогливом (М±т)

Показатели, норма Г епатопротекторы

гептрал (n=28) фосфоглив (n=20)

Общий билирубин, до 18,8 мкмоль/л 17,4 ± 1,3 15,4 ± 1,3

Прямой билирубин, до 5,1 мкмоль/л 4,0 ± 0,6 3,8 ± 0,6

АсАТ, до 38 ед/л 43,3 ± 4,3 31,3 ± 2,9*

АлАТ, до 41ед/л 71,5 ± 6,4 52,7 ± 4,7*

Общий белок, 66-87г/л 75,3 ± 1,3 72,9 ± 1,1

Креатинин, 62-106мкмоль/л 75,2 ± 3,4 82,0 ± 4,3

Мочевина, 2,14-7,14ммоль/л 5,0 ± 0,3 4,6 ± 0,3

Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличий биохимических показателей крови после курса терапии гептралом и фосфогливом.

Выявлены достоверно значимые различия уровней активности АсАТ и АлАт между группами больных, получавших гептрал и фосфоглив. Следует отметить, что нежелательных и побочных явлений, требующих отмены препарата, ни в одной из групп выявлено не было.

Результаты изменений биохимических показателей крови больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С, после курса терапии гептралом и фосфогливом отражены на рисунке 3.

общий билирубин

норма р<0,05

- — — -после терапии гептралом

— после терапии фосфогливом

Рисунок 3. Выраженность изменений биохимических показателей крови больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С, после курсов терапии гептралом и фосфогливом.

При применении фосфотидилхолина отмечено достижение более быстрого (на 10 сутки) и значимого эффекта - нормализации концентрации общего билирубина, активности АсАТ и снижения уровня АлАТ.

Процентное соотношение изменений данных параметров после проведенного гепатотропного лечения представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Динамика снижения уровней общего билирубина, АсАТ и АлАТ после курса терапии гептралом и фосфогливом____________________

Показатели Снижение в сравнении с исходным уровнем,%

Терапия гептралом Терапия фосфогливом

Общий билирубин 18,7 14,6

АсАТ 34,6 47,2

АлАТ

23,4

46,3

Таким образом, доказана эффективность применявшихся препаратов с целью купирования гепатодепрессивного синдрома у больных гемофилией с хроническим посттрансфузионным вирусным гепатитом С; более быстрые и значимые результаты были достигнуты у пациентов, получающих фосфоглив.

Список литературы

1. Игнатьев С.В., Ивашкина Е.П., Ворожцова С.И., Назарова Е.Л., Тимофеева М.А. Гемостазиологические и биохимические показатели у больных гемофилией с посттрансфузионным гепатитом // Вестник службы крови России.- 2012.- №3 .- С. 45-49.

2. Стрельцов А.Г. Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией / автореф. дис... канд. мед., наук - СПб, 2005. - 24с.

3. Яценко Е.А. Мазурин А.В., Якунина Л.Н., Рейзис А.Р., Плахута Т.Г., Сосков Г.И. Частота и клинические особенности вирусного гепатита С у детей, страдающих гемофилией // Гематология и трансфузиология.- 2001.- Т. 46; № 1. - С. 28 - 29.

4. Posthouwer D., Plug I., Van Der Bom J.G. Hepatitis С infection among Dutch hemophilia patients: a nationwide cross-sectional study of prevalence and antiviral treatment // Hemophilia.- 2005. - Vol. l 1. -P. 270-275.