CC BY
5ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОИДЭКТОМИИ
Усманова Нилуфар Абдуманоповна Курбонов Муродбек Хатамжон угли Нуъмонжонов Боходир Шукурулло угли
Андижанский государственный медицинский институт
Аденотомия одна из самых распространенных операций в детской оториноларингологии, чем обусловливается актуальность этой проблемы. В настоящее время, подходы и тактика выполнения этого хирургического мероприятия претерпело значительные изменения. Раньше эта операция выполнялась под местной анестезией и допускалось амбулаторное вмешательство. При удалении аденоидов вслепую, не видя саму операцию, доктор оставлял лимфоидную ткань в носоглотке, что приводило к рецедиву роста аденоидов и отмечались частые осложнения: кровотечения, бактериальное инфицирование и т.д. Помимо этого, ребенок переносил тяжелый стресс, что не учитывалось при выполнении аденотомии под местной апликационной анестезией.
Ключевые слова: Аденотомия, риносинуситы у детей, аденоидные вегетации, хирургическая и консе-вативные тактики лечения, осложнения.
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF ENDOSCOPIC ADENOIDECTOMY
Adenotomy is one of the most common operations in pediatric otorhinolaryngology, which determines the relevance of this problem. Currently, the approaches and tactics of performing this surgical procedure have undergone significant changes. Previously, this operation was performed under local anesthesia and was an outpatient procedure. When removing adenoids blindly, without seeing the operation itself, the doctor left lymphoid tissue in the nasopharynx, which led to relapse of adenoid growth and frequent complications were noted: bleeding, bacterial infection, etc. In addition, the child suffered severe stress, which was not taken into account when performing adenotomy under local anesthesia.
Key words: Adenotomy, rhinosinusitis in children, adenoid vegetations, surgical and conservative treatment tactics, complications.
ENDOSKOPIK ADENOIDEKTOMIYA SAMARADORLIGINIBAHOLASH
Adenotomiya pediatrik otorinolaringologiyada eng keng tarqalgan operatsiyalardan biri bo'lib, bu muammoning dolzarbligini belgilaydi. Hozirgi vaqtda ushbu jarrohlik amaliyotini amalga oshirishning yondashuvlari va taktikasi sezilarli o'zgarishlarga duch keldi. Ilgari bu operatsiya lokal behushlik ostida amalga oshirilgan va ambulatoriya usuli edi. Adenoidlarni ko 'r-ko 'rona olib tashlashda, operatsiyaning o 'zini ko 'rmasdan, shifokor nazofarenkdagi limfoid to'qimalarni qoldirdi, bu adenoid o'sishining qaytalanishiga olib keldi va tez-tez asoratlar qayd etildi: qon ketish, bakterial infektsiya va boshqalar.
Kalit so'zlar: Adenotomiya, bolalarda rinosinusit, adenoid vegetatsiya, jarrohlik va konservativ davolash taktikasi, asoratlar.
Введение. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение консервативных методик лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее актуальных и распространенных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [ 1].
Затруднение носового дыхания при аденоидах негативно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, формировании грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальном развитии ребенка. Очевидно, что в этих случаях
необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка, пока не появились осложнения и изменения не приняли необратимый характер. Без своевременно выполненной АТ заболевание может принять затяжной или хронический характер, привести к инвалидизации [1, 2].
Операция позволяет избавить ребенка от типичного симптомокомплекса, связанного с аденоидами, предотвратить большое количество сопряженных и сопутствующих заболеваний. Исследования последних лет подтверждают важность хирургического лечения аденоидов. АТ значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [3, 4].
С середины XIX века основным методом лечения гипертрофии глоточной миндалины является хирургический метод - аденотомия [1, 3]. Автору этой операции Н. W. Meyer на его родине в городе Копенгагене в знак особой благодарности был воздвигнут памятник на средства врачей и родителей оперированных детей. В структуре оториноларингологической патологии гипертрофия глоточной миндалины занимает значительное место и составляет от 30% (Дядченко О. П., 1988) до 45Д% (Агаджанова С. Н, Цветков Э. А, 2002).
Аденотомия проводится под общей или локальной анестезией. Проводимая под локальной анестезией классическая или «стандартная, аденотомия являлась самой распространенной операцией в области глоточного кольца [2, 4]. Вместе с тем, учитывая достижения современных медицинских технологий, возможности анестезиологии и педиатрии, следует указать недостатки стандартной аденотомии:
- отсутствие возможности визуального контроля во время оперативного вмешательства;
- отсутствие обезболивания вообще или неприемлемость применения местной анестезии в детской практике;
- большое количество осложнений;
- частая неэффективность таких операций, что влечет за собой повторную операцию [9];
- отрицательное влияние операции на психоэмоциональное состояние детей.
Применение эндоскопии в оториноларингологической практике существенно
улучшило возможность обследования с технической точки зрения.
В условиях развития современных медицинских технологий применение альтернативных методик хирургического лечения аденоидов обеспечивает визуальный контроль операционного поля [5].
Эндоскопическая аденоидэктомия позволяет тщательно осмотреть носоглотку и полностью удалить лимфаденоидную ткань, а также предполагает применение эндотрахеального наркоза и наличие специального оборудования. Эти особенности подтверждают преимущество данного метода в сравнении со стандартной аденотомией [6-8].
В структуре оперативных вмешательств отделений детской оториноларингологии аденотомия составляет до 80%. В условиях обязательного медицинского страхования эта операция является вмешательством минимальной категории сложности. Программа подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов предусматривает аденотомию как стартовую операцию в освоении навыков практической оториноларингологии. Среди отечественных лидеров оториноларингологии бытует мнение, что операция удаления аденоидов не представляет собой какой-либо проблемы [3, 5].
Аденотомия с использованием физических методов. Еще одним направлением совершенствования АТ явилось внедрение в современную хирургическую оториноларингологию оборудования на основе различных физических
факторов, что, по мнению некоторых хирургов, сделало операцию более безопасной и быстрой, а также позволило уменьшить кровопотерю [8].
Для АТ была использована комбинация монополярной диатермии с постоянной аспирацией крови под контролем гортанного зеркала, при этом авторы отмечают минимальную кровопотерю и быстроту проведения операции [2, 11].
J. Clemens и соавт. [7] применили для удаления аденоидов всасывающий электрокоагулятор и провели сравнение результатов этой операции с АТ при помощи кюретки. Авторы не получили различий по клиническим признакам и степени улучшения носового дыхания, однако кровопотеря во время операции была ниже при использовании всасывающего коагулятора. По сравнению с кюреточными методами при АТ, произведенной с помощью коагулятора, меньше кровопотеря и короче время операции [22].
Сообщается об успешном использовании лазера для удаления аденоидов [23, 24]. Однако против данного метода категорически возражал В.Т. Пальчун [2], считая, что при этом происходит недостаточно контролируемое поражение тканей в носоглотке.
За последние 10 - 15 лет на фоне появления новых методов диагностики и лечения хронического аденоидита, заметно изменилось и техническое обеспечение вмешательства [6,8]. Однако, несмотря на давний опыт использования общего обезболивания при аденотомии в нашей стране, операции без визуального контроля широко распространены до настоящего времени [1,5].
Аденотомия может привести к различным осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде, зависящим от техники выполнения операции, анатомических особенностей и других причин. Поэтому выполнение хирургического вмешательства и ведение послеоперационного периода требуют пристального внимания оториноларинголога. Тщательное обследование и подготовка больных к операции, щадящее выполнение ее, послеоперационный уход способствуют уменьшению частоты осложнений [3,4,7].
Ведение больных в раннем периоде после аденотомии в литературе освещено довольно скудно. По мнению большинства авторов, терапия носит симптоматический характер и сводится к ежедневному щадящему туалету полости носа, закапыванию сосудосуживающих капель, соблюдению общего охранительного режима [2,6].
Применение эндоскопии при хирургическом лечении аденоидов. Одним из самых перспективных путей повышения качества хирургического вмешательства при аденоидах является визуализация носоглотки с помощью оптики.
В России эндоскопическую технику при хирургии аденоидов одним из первых применил А.С. Лопатин [2, 8]. Осмотр носоглотки осуществлялся с помощью торцевого риноскопа, проведенного через полость носа до носоглотки. Наконечник микродебридера проводили в носоглотку через одну половину носа, а контроль осуществляли с помощью эндоскопа 30° через противоположную половину. М.Н. Мельников, А.С. Соколов [11], признавая достоинства такого метода, указали на ряд недостатков, к которым, по их мнению, относятся ограниченное поле зрения, отсутствие пространственного представления о состоянии носоглотки и невозможность удаления аденоидов, распространяющихся ниже уровня твердого неба.
Для проведения эндоскопической АТ авторы использовали общее обезболивание и эндоскопический контроль со стороны носоглотки с помощью эндоскопа 70°. Для удаления глоточной миндалины использовали шейвер, проведенный через носовые ходы, и стремились к полному удалению ЛАТ до предпозвоночной фасции. В.А. Карпов, В.С. Козлов [10] отмечали ограничения в применении микродебридера для эндоскопической АТ. Узость носовых ходов у
маленьких пациентов затрудняет его применение. В поисках улучшения техники операции авторы предложили зрительный контроль с помощью гортанного зеркала.
Схожую методику описывают Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова [12], А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова [31], утверждая, что хирургическое лечение аденоидов должно быть направлено на радикальное удаление ЛАТ в результате визуализации с помощью эндоскопической техники.
Преимущество эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной аденотомией. Использование эндотрахеального наркоза требует длительного нахождения пациентов в стационаре, несмотря на это, следует отметить положительные моменты.
Осложнения встречаются чаще и более разнообразны после применения стандартного метода, чем при использовании эндоскопического метода. При эндоскопической аденоидэктомии остановка кровотечения безболезненна. Процидив и рецидив аденоидов как осложнения в постоперационном периоде при эндоскопическом методе не наблюдаются. Функциональный эффект эндоскопического метода значительно превышает постоперационный эффект классического метода. По сравнению со стандартным методом эндоскопический метод отрицательно не влияет на психоэмоциональную сферу ребенка и не оставляет запоминающийся негативный след [2, 4].
Изучение результатов исследования показало несомненные преимущества эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной методикой удаления аденоидов. Несмотря на необходимость применения эндотрахеального наркоза и более продолжительное пребывание больных в условиях стационара можно констатировать следующее:
- Осложнения после стандартной методики в целом встречаются чаще, чем после эндоскопической.
- Ассортимент осложнений после обычной методики шире, чем после эндоскопической.
- Основное осложнение в виде интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения встречается чаще в первой группе.
- Борьба с кровотечением при эндоскопической методике безболезненна для больного.
- Эндоскопическая методика предполагает более широкие возможности интраоперационного гемостаза в виде применения биполярной коагуляции.
- Поздние осложнения, проявляющиеся процедивом и рецидивом аденоидов, после эндоскопической операции отсутствуют.
- Функциональный эффект эндоскопической методики значительно превышает таковой после «классической» аденотомии.
Заключение. Таким образом, анализ современного состояния проблемы показывает, что эволюция техники аденотомии логически привела к появлению высокоэффективных (до 99%) способов операции с малым количеством рецидивов, небольшой хирургической травмой и минимальным риском развития осложнений. Условием таких результатов являются эндоскопический интраоперационный контроль, общее обезболивание и применение современных инструментов. При этом радикальное удаление лимфаденоидной ткани не обязательно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаршина Е. В. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической аденоидэктомии и" стандартной" аденотомии: дис. - ГОУВПО" Новосибирский государственный медицинский университет", 2006.
2. Гаршина Е. В., Мельников М. Н. Оценка эффективности эндоскопической аденоидэктомии в сравнении со стандартной аденотомией //Российская ринология. -2004. - №. 3. - С. 15-17.
3. Гулиев М. Д., Гусейнов Н. М. Анализ клинических результатов применения метода эндоскопической аденоидэктомии //Российская оториноларингология. - 2015. -№. 3 (76). - С. 32-36.
4. Гусейнов Н. М., Гулиев М. Д. Клинические результаты применения эндоскопической аденоидэктомии в течение послеоперационного периода //Вестник хирургии Казахстана. - 2013. - №. 2 (34). - С. 50-55.
5. Ерёмина Н. В. и др. Функциональная эндоскопическая хирургия носоглотки при дисфункции слуховой трубы //Российская оториноларингология. - 2003. - №. 2. - С. 130.
6. Еремина Н. В., Русецкий Ю. Ю., Чернышенко И. О. Эндоскопическая органосохраняющая хирургия глоточной миндалины: объективная оценка эффективности метода //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - №. 4. - С. 9-13.
7. Железный П. А., Рымша М. А., Самойлов К. О. О Работе диссертационного совета новосибирской государственной медицинской академии в 2004 году //Российская оториноларингология. - 2005. - №. 4. - С. 180.
8. Красножен В. Н., Мангушев А. Р., Литовец Т. С. Аденотомия применение новых технологий //Практическая медицина. - 2011. - №. 51. - С. 15-18.
9. Мельников М. Н. Проблемы гемостаза при эндоскопической аденоидэктомии //Российская ринология. - 2006. - №. 1. - С. 6-10.
10. Мельников М. Н., Ефремова О. С., Гаршина Е. В. Осложнения эндоскопической аденоидэктомии и аденотомии //Консилиум. - 2004. - №. 3. - С. 33.
11. Русецкий Ю. Ю. и др. Хирургическое лечение аденоидов //РМЖ. - 2015. - Т. 23. -№. 6. - С. 339-341.
12. Русецкий Ю. Ю. и др. Эволюция аденотомии (обзор литературы) //ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ. - 2013. - Т. 4. - №. 2013.
13. Соколов А. С. Клинические результаты применения эндоскопической аденоидэктомии: Автореф... дисс. канд. мед. наук //НГМА.- Новосибирск. - 2004.
14. Тен И. В., Калиолдина Д. С., Таукелева С. А. Аденотомия за и против (обзор) //Наука о жизни и здоровье. - 2017. - №. 2. - С. 11-16.
