CC BY
61
УДК 614.4:616-002.5
Н.С. Хантаева
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (Иркутск)
Одним из приоритетных направлений по улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране является, повышение эффективности, лечения и. диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Анализ эффективности диспансерного наблюдения, больных туберкулезом, за 5 лет показал целый комплекс недостатков, как медицинского, так и. организационного характера, требующих неотложных мероприятий по их решению
Ключевые слова: туберкулез, эффективность диспансерного наблюдения больных туберкулезом, рецидивы туберкулеза
EVALUATION OF CLINICAL SUPERVISION OF TB PATIENTS
IN IRKUTSK REGION
N.S. Khantayeva
Irkutsk State Medical University, Irkutsk Scientific Centre of Family Health Problems and Human Reproduction of SB RAMS, Irkutsk
One of the priorities for improving the epidemiological situations of TB in the country is to increase the effectiveness of treatment and dispensary observation of the tuberculosis patients. Analysis of the effectiveness of outpatient treatment of TB patients for 5 years showed, a range of shortcomings, both medical and. administrative measures requiring urgent action to address them.
Key words: tuberculosis, the effectiveness of outpatient treatment of TB patients, relapse of tuberculosis
Повышение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом может быть достигнуто с помощью разработки специальных целенаправленных мероприятий, на основании знания имеющихся недостатков в тех или иных разделах противотуберкулезной помощи населению [3]. Выявление недостатков работы обычно достигается непосредственной проверкой всей первичной документации, которая ведется на больных туберкулезом или пациентов других групп диспансерного учета, официальных учетных форм, дополнительной документации, беседой с больными и т.д., осуществляемой при выездах на места. Вместе с тем эффективность и качество диспансерного наблюдения больных туберкулезом могут быть определены комплексом статистических показателей, используемых при анализе деятельности противотуберкулезных учреждений [2, 4].
О качестве диспансерной работы (пересмотр диагнозов у контингентов больных туберкулезом, своевременность перевода из активных групп в неактивные, эффективность лечения, качества и своевременность обследования) позволяет судить показатель соотношения числа больных, состоящих на учете на конец года и числа больных, впервые взятых на учет.
Соотношение числа всех больных, состоящих на учете и впервые выявленных в данном году, может явиться косвенным показателем длительности наблюдения больных на учете, ибо повторяемость числа больных, наблюдаемых в противотуберкулезных учреждениях в течение одного года, в числе кон-
тингентов больных, длительно находящихся на диспансерном учете, дают возможность, с определенной долей достоверности, судить о накоплении впервые выявленных больных в контингентах. На показатель длительности наблюдения больных туберкулезом на диспансерном учете оказывает влияние множество факторов, о которых будет сказано ниже.
Длительность пребывания на диспансерном учете зависит от локализации поражения туберкулезом. В связи с этим необходимо рассчитывать сроки наблюдения на диспансерном учете раздельно для больных туберкулезом органов дыхания и туберкулезом внелегочных локализаций. Динамика показателя длительности наблюдения больных на учете с 2005 — 2009 гг., как в целом больных туберкулезом, так и больных туберкулезом органов дыхания и внелегочной локализации представлена на рис. 1.
Как видно из рисунка, средняя длительность диспансерного наблюдения больных туберкулезом внелегочной локализации значительно сократилась по сравнению с больными туберкулезом органов дыхания. Оптимальная величина данного показателя для больных туберкулезом органов дыхания составляет 3,0 — 3,5 года. Превышение показателя свидетельствует о задержке на учете контингентов больных туберкулезом.
Оценка достоверности показателя длительности наблюдения больных туберкулезом на диспансерном учете проводилась в сопоставлении со следующими показателями: а) годовой темп снижения контингентов больных туберкулезом; б) клиническое излечение; в) абациллирование больных туберкулезом
(табл. 1). Реальному низкому показателю длительности наблюдения больных туберкулезом на диспансерном учете должен соответствовать высокий уровень и показателя клинического излечения, и показателя абациллирования контингентов, и темп снижения численности контингентов больных туберкулезом. Оптимальный уровень годового темпа снижения контингентов, свидетельствующий о качественной диспансерной работе, составляет 7,0 — 9,0 %.
Как видно из таблицы, средняя длительность наблюдения больных туберкулезом превышает рекомендуемые сроки диспансерного наблюдения. В сопоставлении с данными показателями, можно утверждать о недостоверности средних сроков диспансерного наблюдения контингентов туберкулезом органов дыхания в 2006 — 2007 гг., обусловленных как снижением эффективности лечения больных туберкулезом, так и недостаточной работе по пересмотру контингентов противотуберкулезных учреждений.
Обеспечение более высоких темпов снижения контингентов больных туберкулезом может быть достигнуто правильным планированием уровня показателя клинического излечения и абациллирования контингентов больных. При планировании перевода больных из I и II групп учета в III группу необходимо предусмотреть, чтобы показатель клинического излечения превышал удельный вес
впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания среди всех контингентов больных туберкулезом органов дыхания, не менее чем на
6,0 — 8,0 %. Планируемый уровень показателя абациллирования должен на 10,0—15,0 % превышать удельный вес впервые выявленных бациллярных больных среди всех бациллярных больных, состоящих на учете. Сравнение плановых и фактических показатели клинического излечения и абациллирования контингентов представлено в табл. 2.
Показатель абациллирования не достигал плановых значений за весь анализируемый период. Фактический показатель клинического излечения в 2008 — 2009 гг. вырос и превысил плановый.
Таким образом, превышение средних сроков диспансерного наблюдения больных туберкулезом свидетельствует о задержке на учете контингентов вследствие снижения эффективности лечения больных, а их снижение обусловлено увеличением показателя клинического излечения в 2008 — 2009 гг. и снижения контингентов больных туберкулезом внелегочной локализации.
Показателем качества диспансерной работы, обоснованности «движения» больных туберкулезом по группам диспансерного наблюдения и эффективности лечения является показатель частоты рецидива туберкулезного процесса у лиц, излечен-
13,6
14-1
12-
1G-
8-
6-
4-
2-
G-
12,3
2GG5
2GG6
2GG7
2GGS
2GG9
I Ср. длит. диспансерного наблюдения всего
□ Ср. длит. диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания
□ Ср. длит. диспансерного наблюдения больных туберкулезом внелегочной локализации
Рис. 1. Средняя длительность диспансерного наблюдения (в годах) контингентов противотуберкулезных учреждений за период с 2005-2009 гг.
Таблица 1
Оценка достоверности показателя длительности диспансерного наблюдения больных туберкулезом
(2005-2009 гг.)
Годы Средняя длительность диспансерного наблюдения, годы Годовой темп снижения контингентов, % Клиническое излечение, % Абациллирование контингентов больных туберкулезом органов дыхания, %
всего больных туберк. органов дыхания больных внелегоч-ным туберк. всего больных туберк. органов дыхания больных внелегоч-ным туберк. больных туберк. органов дыхания больных внелегоч- ным туберк.
2005 4,5 4,2 13,6 -0,2 +0,5 -7,3 22,3 9,4 23,1
2006 4,7 4,5 12,3 -7,5 -6,3 -20,2 21,7 9,8 24,9
2007 4,5 4,4 10,1 +6,1 +6,5 +1,0 21,1 9,3 24,3
2008 4,3 4,2 9,2 -0,5 -0,2 -3,7 26,7 9,2 30,6
2009 4,1 4,1 9,3 -1,5 +0,6 -8,4 29,0 6,9 30,9
Таблица 2
Плановые и фактические показатели клинического излечения и абациллирования контингентов больных туберкулезом за период с 2005-2009 гг. (в % к итогу)
Годы Показатели
клиническое излечение, % абациллирование, %
план факт план факт
2005 23,7 22,3 33,8 23,1
2006 22,5 21,7 35,3 24,9
2007 23,3 21,1 36,7 24,3
2008 24,6 26,7 39,1 30,6
2009 23,3 29,0 37,0 30,9
Таблица 3
Показатели частоты рецидивов туберкулеза в Иркутской области в 2005-2009 гг.
Показатели Годы
2005 2006 2007 2008 2009
Частота рецидивов у лиц, излеченных от туберкулеза (на 100 тыс. населения) 10,6 9,2 9,5 10,2 9,6
Частота ранних рецидивов у больных туберкулезом органов дыхания (на 100 состоящих в III группе ДН) 3,0 3,0 2,8 3,8 2,9
Частота ранних рецидивов у больных внелегочным туберкулезом (на 100 состоящих в III группе учета) 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2
Доля рецидивов среди контингентов, состоящих на диспансерном наблюдении (%) 0,6 1,5 1,4 1,5 2,0
Доля лиц с рецидивом среди впервые выявленных больных (%) 11,4 8,6 8,1 8,0 8,0
ных от туберкулеза. Этот раздел работы может быть проанализирован вычислением ряда показателей:
• показатель частоты рецидива туберкулезного процесса у лиц, излеченных от туберкулеза (на 100 тыс. населения). В административных территориях с оптимально организованным лечением и наличием качественной документации на момент снятия с учета показатель рецидива туберкулезного процесса не должен превышать 5,0 — 6,0 на 100 тыс. населения.
• показатель частоты ранних рецидивов туберкулезного процесса дает возможность оценить ближайшие результаты лечения и обоснованность перевода больных туберкулезом в III группу диспансерного учета. Показатель частоты развития ранних рецидивов туберкулезом органов дыхания в территориях с хорошо организованным лечением составляет 0,5 — 0,6 %, для туберкулеза внелегочной локализации — 0,8 — 1,0 %;
• удельный вес больных с рецидивами туберкулезного процесса среди контингентов больных туберкулезом. В территориях с хорошо поставленным лечением этот показатель не должен превышать 1,5 — 2,0 %;
• удельный вес больных с реактивацией туберкулезного процесса среди впервые выявленных больных. Оптимальный уровень этого показателя должен быть равен 18,0 — 20,0 % (табл. 3).
Как видно из таблицы, показатели частоты рецидивов у лиц, излеченных от туберкулеза и частоты ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания превышают оптимальные уровни за весь изучаемый период, что является свидетельством наличия следующих недостатков: некачественное
обследование больных при снятии с учета с активных групп наблюдения, необоснованность перевода больных туберкулезом в неактивные группы, недостаточная эффективность лечения. Весьма низкая доля лиц с рецидивом среди впервые выявленных больных, при превалировании прибывших больных из других лечебных учреждений над выбывшими, является свидетельством неправильной регистрации больных с рецидивом туберкулезного процесса и необоснованном взятии их, как прибывших из других учреждений.
Качество бактериологической и рентгенологической диагностики туберкулеза мы оценивали по показателю соотношения больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза, как у впервые выявленных больных, так и среди контингентов, состоящих на диспансерном учете (рис. 2).
В принципе, во всех случаях распада легочной ткани должно иметь место и бактериовыделение. При хорошем качестве бактериологической диагностики, бактериовыделителей должно быть примерно в 1,5 раза больше, чем больных туберкулезом с распадом легочной ткани, соответственно оптимальное значение этого показателя должно быть
160,0 — 175,0 % среди впервые выявленных больных и 130,0—140,0 % среди контингентов, состоящих на учете. Значения данных показателей по Иркутской области за 2005 — 2009 гг., которые далеки от оптимальных, свидетельствуют о недостатках работы лабораторно-диагностической службы, в частности бактериологической.
Оценка качества работы в очагах туберкулезной инфекции проводилась по следующим показа-
150
100
50
В Показатель соотношения впервые выявленных больных туберкулезом с 84 6 бактериовыделением и полостью распада
□ Показатель соотношения больных туберкулезом с бактериовыделением и полостью распада, состоящих на учете
2005
2006
2007
2008
2009
0
Рис. 2. Показатели соотношения больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза среди впервые выявленных больных и контингентов, состоящих на диспансерном учете с 2005-2009 гг (в % к итогу).
Таблица 4
Показатели качества работы в очагах туберкулезной инфекции в Иркутской области в 2005-2009 гг.
Показатели (критерии эффективности диспансерного наблюдения) Годы
2005 2006 2007 2008 2009
заболеваемость лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом (0,2-0,3 на 100 тыс. населения) 3,6 4,2 3,9 3,1 3,6
заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах (не более 0,25 на 100 состоящих в IV группе учета) 1,9 1,8 1,6 1,3 1,2
заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта (не более 0,25 на 100 состоящих в IV группе учета) 0,6 0,4 0,7 0,25 0,2
доля лиц, заболевших из контакта среди впервые выявленных больных (0,5-1,0%) 3,8 3,9 3,2 2,4 3,0
доля лиц, заболевших из контакта среди контингентов (0,2-1,0%) 0,6 0,8 0,7 0,6 0,7
охват госпитализацией впервые выявленных больных с бактериовыделением (98,0-100,0%) 98,9 93,8 94,1 83,2 89,9
охват госпитализацией контингентов с бактериовыделением (98,0-100,0%) 71,3 71,9 73,1 75,1 60,7
соотношение клинически излеченных к умершим от активного туберкулеза 2,5:1 2,8:1 2,7:1 3,1:1 3,3:1
телям: уровень заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, вычисленный на 100 тыс. населения, уровень заболеваемости лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными из расчета среднегодовой численности IV группы учета, уровень заболеваемости лиц, находящихся в профессиональном контакте из расчета состоящих на учете, доля лиц, заболевших из контактов среди контингентов и впервые выявленных больных (табл. 4).
Показатели заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, несмотря на снижение заболеваемости лиц их бациллярных контактов на 36,8 %, превышают оптимальные уровни, что свидетельствует о недостатках работы с контактами. Однако следует отметить снижение заболеваемости лиц из профессионального контакта до рекомендуемого уровня. Значительным дефектом противотуберкулезной работы, в условиях напряженной эпидемиологической ситуации, является низкий охват госпитализацией больных
туберкулезом, снижение его до критических оценок, что во многом обусловлено дефицитом коечного фонда противотуберкулезных учреждений.
Таким образом, анализ эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом за 5 лет показал целый комплекс недостатков, как медицинского, так и организационного характера, требующих неотложных мероприятий по их решению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ МЗСР РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
2. Сон И.М., Литвтнов В.И., Стародубов В.И. Эпидемиология туберкулеза. — М.: МНПЦБТ, 2003. - 286 с.
3. Шилова М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. // Проблемы туберкулеза. — 2005. — № 3. — С. 3-10.
4. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году. — М., 2009. — С. 160.
Сведения об авторах
Хантаева Надежда Сергеевна - к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1; тел.: (3952) 20-10-82, факс: (3952) 20-10-82; e-mail: hns.baikal@mail.ru)
