CC BY
267
Педиатрия
Ш
УДК 616.61-002.3-053.2-039.71
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
И.Е. Иванова1, И.Н. Лаврентьева2,
1ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, г. Чебоксары,
2МУЗ «Городская детская больница № 3», г. Чебоксары
Иванова Ирина Евгеньевна - e-mail: ivanova_57@list.ru
Проведена экспертиза качества диспансерного наблюдения детей с хроническим пиелонефритом на педиатрическом участке, для чего проанализировано 360 историй развития детей, проживающих в городах и в сельских районах Чувашии. Установлено, что имеются недостатки на всех этапах наблюдения за детьми: не выявляются факторы риска рецидивов, отсутствуют индивидуальные планы реабилитации и этапные эпикризы, не контролируется функция почек, не соблюдаются протоколы противорецидивной терапии, недостаточны рекомендации по диетотерапии, питьевому режиму, модификации образа жизни, не проводится нефропротективная терапия.
Ключевые слова: экспертиза, диспансеризация, хронический пиелонефрит, дети.
Quality examination supervision of children with a chronic pyelonephritis on a pediatric site for what 360 stories of development of children living to cities and in rural areas are analysed is spent. It is established that there are lacks at all stages of supervision over children: risk factors of relapses do not come to light, there are no individual plans of rehabilitation and reports following the results of a year, function of kidneys is not supervised, reports therapies are not observed, recommendations on dietary therapy are insufficient, to a drinking mode, updating of a way of life, protecting kidneys therapy is not spent.
Key words: examination, prophylactic medical examination, a chronic pyelonephritis, children.
В существующей системе организации специализированной нефрологической помощи детям амбулаторному этапу уделяется особое внимание. Именно в детской поликлинике осуществляется первичная диагностика нефропатий, выявляются факторы риска их возникновения и прогрессирования, проводится диспансеризация и реабилитация детей с почечной патологией [1, 2, 3]. Однако бурное развитие нефрологии в последние десятилетия, принятие концепции хронической болезни почек в педиатрии, новые
технологии нефропротекции привели к дисбалансу между знаниями и умениями участкового педиатра и современными требованиями к ведению пациента, что приводит к формальному подходу к диспансеризации, следованию старым трафаретам и снижению эффективности реабилитации детей на амбулаторном этапе. Кроме этого следует отметить, что диспансерное наблюдение за детьми проводится по стандартам, разработанным более десяти лет назад (1998 г.) [4], в которых не учитываются современные тенденции,
в том числе и при ведении детей с хроническим пиелонефритом (ПИН).
Целью настоящей работы стало проведение экспертизы качества диспансерного наблюдения больных хроническим ПИН в условиях первичного звена здравоохранения.
Материалы и методы
Оценка качества диспансерного наблюдения детей с ПИН проводилась с помощью экспертной карты, разработанной нами в соответствии с Временными отраслевыми стандартами оказания медицинской помощи детям, утвержденными Приказом № 151 МЗ РФ от 7.05.1999 г., и Клиническими рекомендациями Союза педиатров от 2009 года [5]. В исследование включены дети с хроническим вторичным ПИН, развившемся на фоне врожденных пороков развития органов мочевой системы и обструктивных уропатий, которые в течение 2002-2008 гг. находились на стационарном лечении в нефрологическом отделении РДКБ МЗ и СР Чувашии.
Необходимые сведения выкопировывались из истории развития ребенка (форма № 112/у) в экспертную карту и переносились в электронную базу данных. Всего проанализирована медицинская документация 360 детей, проживающих в различных сельских районах (180 детей) и городах Чувашии (180 детей).
Статистический анализ результатов исследования проводился на РС с использованием программы «Excel 2003». Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью t-критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Различия дискретных признаков, представленных в виде частоты события (% больных к общему числу наблюдений), оценивали с помощью критерия z с поправкой Йейтса на непрерывность [6]. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Среди городских детей, находившихся на диспансерном учете по поводу хронического ПИН, преобладали девочки -их было 73,3%, средний возраст детей составил 9,0±0,49 года, средний возраст начала заболевания - 2,9±0,32 года. Среди сельских детей диспансерной группы девочки также составляли основной контингент наблюдаемых (80,6%). Средний возраст сельских детей - 9,0±0,54 года, возраст начала заболевания - 3,4±0,64 года. У большинства детей с хроническим ПИН имелась сопутствующая патология: у городских в 75,0% случаев, в среднем по 2,6 сопутствующих заболевания на ребенка, у сельских - в 64,4% случаев, в среднем 1,9 заболевания на 1 ребенка. Достоверных различий по возрасту, полу, отягощенности сопутствующей патологией между городскими и сельскими детьми не было (>0,5).
В первом блоке экспертной карты рассматривались такие показатели, как полнота объема описания статуса ребенка
Педиатрия
при постановке на диспансерный учет, четкость оформления медицинской документации, наличие и обоснованность индивидуального плана наблюдения, обследования и лечения пациента, наличие этапных эпикризов (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Особенности оформления медицинской документации при диспансерном наблюдении за детьми с пиелонефритом, %
Проведенный анализ показал, что уже при постановке на диспансерный учет у детей с ПИН был недостаточно собран анамнез, не у всех выявлялись причины и факторы риска рецидивирования заболевания, у каждого четвертого ребенка первичная запись в амбулаторной карте не отражала данных объективного осмотра пациента.
Важным разделом работы участкового педиатра является разработка ежегодного индивидуального плана реабилитации ребенка, включающего не только необходимые лабораторные и инструментальные исследования, но и программу оздоровления медикаментозными, физиотерапевтическими, бальнеологическими и другими методами, доступность которых значительно увеличилась с появлением в детских поликлиниках отделений восстановительного лечения. Однако только у 9% больных детей план диспансерного наблюдения был полным, у 13,4% пациентов он отсутствовал, причем в городе чаще, чем на селе. Аналогичные данные нами получены при экспертизе этапных эпикризов. Таким образом, уже на этапе постановки на диспансерный учет, при планировании мероприятий по реабилитации и оценке их эффективности за год наблюдения значительная часть детей не получили должного внимания со стороны педиатра, что не могло не влиять на эффективность их оздоровления. Следует отметить, что качество ведения медицинской документации городскими и сельскими педиатрами различалось незначительно, однако в городе чаще наблюдалось более полное описание соматического статуса ребенка
Показатели Город (n=180) Село (n=180) Всего (n=360) P г-с
Описание статуса при постановке на диспансерный учет:
достаточное 25 14,4 19,7 <0,02
с незначительными замечаниями 41,7 61,7 51,7 <0,001
недостаточное 27,8 23,9 25,8 >0,2
отсутствует 5,5 - 2,8 -
Индивидуальный план наблюдения за ребенком
нет замечания 9,4 8,3 8,9 >0,5
незначительные замечания 45,7 47,8 46,6 >0,5
неполный, нечеткий 28,9 33,3 31,1 >0,5
отсутствует 16 10,6 13,4 =0,2
Этапные эпикризы
нет замечания 20 8,3 13,4 =0,01
незначительные замечания 33,3 48,9 41,1 =0,005
неполные, нечеткие 32,2 31,1 31,7 >0,5
отсутствуют 14,5 11,7 13,8 >0,5
Оформление медицинской документации
четкое 56,1 57,2 56,7 >0,5
нечеткое, небрежное 43,9 42,8 43,3 >0,5
ШҐІ *1
Педиатрия
(р<0,02) и более подробное составление этапных эпикризов, чем на селе (р=0,01).
Следующий блок вопросов экспертной карты был направлен на установление полноты объема диагностических мероприятий, проведенных детям с ПИН.
Как в городских, так и сельских поликлиниках, подавляющее большинство детей при диспансеризации регулярно осматривались участковым педиатром (72,2 и 73,9% соответственно), остальные пациенты осматривались нерегулярно, неосмотренных детей не было. В то же время вызывает много нареканий качество проводимых осмотров (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Качество врачебного наблюдения за детьми с пиелонефритом, %
№ Показатели Город Село Всего P г-с
Врачебные осмотры
1 регулярные 72,2 73,9 73,1 >0,5
нерегулярные 27,8 26,1 26,9 >0,5
отсутствуют - - - -
Оценка физического развития
регулярная
2 нерегулярная 8,9 35,6 22,2 <0,001
отсутствует 5,5 17,7 11,7 <0,002
85,6 46,7 66,1 <0,001
Измерение артериального давления
3 регулярное 10,6 27,3 18,9 <0,001
нерегулярное 8,3 23,8 16,1 =0,001
отсутствует 81,1 48,9 65 <0,001
Клинический анализ крови
4 регулярное исследование 58,9 61,7 60,3 >0,5
нерегулярное 37,2 38,3 37,8 >0,5
отсутствует 3,9 - 1,9 -
Клинический анализ мочи
5 регулярное исследование 70,6 66,6 61,1 > 0,2
нерегулярное 29,4 33,3 38,9 =0,5
отсутствует - - - -
Посевы мочи на микрофлору
6 регулярное исследование 15,6 18,3 16,9 >0,5
нерегулярное 29,4 12,8 21,1 0,001
отсутствует 55 68,9 62 <0,01
Анализ мочи по Зимницкому
7 исследование регулярное 26,1 23,9 25 >0,5
нерегулярное 32,2 33,3 32,8 >0,5
отсутствует 41,7 42,8 42,2 >0,5
Определение в крови креатинина, мочевины
8 исследование регулярное 16,7 40,6 28,6 <0,001
нерегулярное 38,9 23,9 31,4 =0,005
отсутствует 44,4 35,5 40 =0,1
Расчет скорости клубочковой фильтрации
9 проводился 15 7,8 11,4 <0,001
не проводился 85 92,2 88,6 <0,02
Ультразвуковое исследование почек
10 исследование регулярное 38,3 57,2 47,8 <0,001
нерегулярное 56,1 38,3 47,2 <0,001
отсутствует 5,6 4,5 5 >0,5
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
11 исследование регулярное 37,3 31,1 34,2 >0,2
нерегулярное 28,3 18,9 23,6 >0,05
отсутствует 34,4 50 42,2 <0,002
Так, у большинства нефрологических пациентов в городе и у половины на селе (р<0,001) при проведении диспансеризации никогда не измерялось артериальное давление, регулярный контроль этого показателя зафиксирован только у 10,6 и 27,3% детей соответственно (р<0,001). При диспансеризации детей с ПИН педиатры не уделяли внимание динамике физического развития детей, причем чаще в городе (р<0,001), тогда как ее замедление может быть одним из первых проявлений почечной недостаточности.
Клиническое исследование показателей периферической крови регулярно проводилось 60,3% детей, клинические анализы мочи - 61,1%. В то же время бактериологическое исследование мочи назначалось крайне редко как городским, так и сельским детям.
Одной из важнейших задач диспансерного наблюдения за детьми с ПИН является контроль почечных функций в динамике и своевременное выявление их снижения. Как показала наша экспертиза, только у четверти детей проводился ежегодный контроль концентрационной функции канальцев почек в пробе по Зимницкому. Контроль азотовыделительной функции почек также нельзя назвать достаточно эффективным: он отсутствовал у 44,4% городских и 35,5% сельских больных, и только у 16,71% детей в городе и 40,6% на селе концентрация креатинина и мочевины исследовалась ежегодно (р<0,001). Расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Шварца или иным путем, требующий наличия данных о сывороточном креатинине и росте ребенка, а также определенного уровня знаний у врача, проводился ограниченному количеству пациентов. У незначительной части детей СКФ и канальцевая реабсорбция определялись при госпитализации в специализированные (нефрологическое, урологическое) отделения.
Важным аспектом качества ведения пациентов в амбулаторных условиях является полнота инструментального обследования ребенка. Согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров (2009) всем детям с ПИН должно ежегодно проводиться ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Как показали данные экспертизы, сонография почек регулярно (не реже 1 раза в год) проводилась 38,3% городских и 57,2% сельских пациентов (р<0,001) и не проводилось совсем 5,6 и 4,4% детей соответственно. Еще реже назначалось ультразвуковое исследование мочевого пузыря и, следовательно, имела место недооценка патологии нижних мочевых путей как фактора, способствующего хронизации воспалительного процесса в почках. Кроме того, хочется подчеркнуть, что при динамическом наблюдении за больными детьми, имевшими регулярное ультразвуковое исследование почек, как сельские, так и городские врачи, как правило, не акцентировали внимания на их размерах, темпах роста, его задержке или возникновении выраженной асимметрии размеров почек как отражении вторичного сморщивания или рубцовой деформации при рефлюкс-нефропатии.
При экспертизе качества диспансеризации детей с ПИН обращало внимание то, что другие возможные в амбулаторных условиях инструментальные методы исследования (СМАД, цистоскопия, цистография, УЗДГ сосудов почек) детям назначались крайне редко (28,3% в городе и 14,4% на селе, р=0,005), несмотря на имеющиеся клинические показания и достаточную инструментальную базу. Единичные дети получили радионуклеидное исследование почек (нефросцинтиграфию), что связано с отсутствием технических возможностей для проведения этого исследования в республике.
Результаты инструментального исследования органов мочевой системы также не всегда правильно и полно трактовались участковыми педиатрами, у 29,4% городских и 3,3% сельских пациентов отсутствуют заключение и выводы педиатра по проведенным исследованиям (р<0,001). Таким образом, при диспансеризации больных хроническим ПИН клиническое мышление врача не находит своего отражения ни в интерпретации лабораторных и инструментальных данных, ни в объективной оценке динамики почечных функций, что не способствует достижению главной цели диспансеризации нефрологического больного, а именно, как можно более длительной сохранности функции собственных почек пациента. Следует отметить более внимательное отношение к детям с хроническим ПИН со стороны сельских педиатров, которые достоверно чаще проводили оценку физического развития детей, регулярно контролировали артериальное давление, ежегодно направляли детей на ультразвуковое исследование почек и более подробно отражали результаты проводимых исследований в медицинской документации. Однако некоторые методы инструментального обследования (УЗИ мочевого пузыря, УЗДГ сосудов почек, СМАД) оказались сельским пациентам менее доступны и, следовательно, при посещении ими консультативной поликлиники РДКБ этим исследованиям должно уделяться более пристальное внимание.
Согласно клиническим рекомендациям и стандартам дети с хронической мочевой инфекцией должны ежегодно консультироваться нефрологом и урологом. Нефрологом в городе в течение года наблюдения было осмотрено 50,6% детей, страдающих хроническим ПИН, на селе - 76,1% (в консультативной поликлинике РДКБ, р<0,001). Обоснованная консультация уролога проведена 36,1 и 31,1% детей соответственно, при этом 52,2% городских и 55,0% сельских детей не осмотрено этим специалистом, несмотря на наличие соответствующих клинических показаний. Учитывая большую отягощенность различной сопутствующей патологией, практически все дети нуждались и в консультации других специалистов - кардиолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога, в большинстве случаев дети были ими осмотрены (66,7 и 71,1%) и получили необходимые рекомендации. Однако суммарно объем необходимой консультативной помощи смежных специалистов в соответ-
Педиатрия
ствии с протоколами или стандартами, принятыми по данному заболеванию, не превышал 65,0% в городе и 77,2% на селе. При этом рекомендации консультантов полностью или частично выполнялись у 45,0 и 46,7% городских и 43,9 и 51,1% сельских детей.
При рассмотрении блока вопросов, анализирующих соответствие проводимой профилактической терапии стандарту/протоколу, принятому по данному заболеванию, и качество противорецидивной антимикробной химиотерапии, получены следующие результаты (таблица 3).
ТАБЛИЦА 3.
Лечебно-профилактические рекомендации при диспансерном наблюдении за детьми с пиелонефритом, %
Показатели Город Село Всего P г-с
Выполнение рекомендаций консультантов
выполнялись полностью 45 43,9 44,4 >0,5
выполнялись частично 46,7 51,1 48,9 >0,5
не выполнялись 8,3 5 6,7 >0,5
Соответствие проводимой профилактической терапии стандарту/протоколу
соответствует полностью 18,3 26,1 22,2 >0,1
имеются незначительные замечания 43,9 50 46,9 >0,2
соответствует частично 28,3 16,7 22,5 =0,02
не соответствует 9,5 7,2 8,4 >0,5
Проведение противорецидивных курсов антимикробной терапии
проводились регулярно 23,9 12,2 18,1 =0,01
проводились нерегулярно 50,6 47,8 49,2 >0,5
не проводились 21,7 37,2 29,4 <0,002
не было показаний 3,8 2,8 3,3 >0,5
Ренопротективная терапия
проводилась регулярно 2,2 2,8 2,5 >0,5
проводилась нерегулярно 8,9 1,1 4,7 <0,02
не проводилась 74,4 83,3 78,9 <0,02
нет показаний 14,5 12,8 13,9 >0,02
Рекомендации по диетотерапии
даны 30,6 45 37,8 =0,01
не даны 69,4 55 62,2 =0,005
Рекомендации по питьевому режиму
даны 35 38,9 34,7 >0,5
не даны 65 61,1 65,3 >0,5
Рекомендации по модификации образа жизни, физической нагрузке
даны 26,7 28,9 27,8 >0,5
не даны 73,3 71,1 72,2 >0,5
У большинства детей в индивидуальных планах наблюдения отсутствуют рекомендации по диетической коррекции и питьевому режиму, модификации образа жизни, регулярная противорецидивная антимикробная химиотерапия назначалась 23,9% городских детей и 12,2% сельских детей (р=0,01), еще 50,6% детей ее получали нерегулярно, несмотря на имеющиеся показания. Среди детей диспансерной группы с ПИН каждый четвертый пациент в городе и более трети на селе не получали противорецидивного лечения вообще (р<0,002).
Нефропротективная терапия современными препаратами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бло-каторы рецепторов ангиотензина II) назначалась крайне
ИД
Педиатрия
редко (не более 2,2% в городе и 2,8% детей на селе), и контроль за ее выполнением участковыми врачами не проводился.
Несмотря на то, что реабилитация в современных условиях становится одним из наиболее эффективных методов решения проблем больных детей и в амбулаторнополиклиническом звене в Чувашии, имеются необходимые условия для ее проведения (отделения восстановительного лечения в детских поликлиниках, Республиканский детский восстановительный центр), в индивидуальных планах диспансеризации практически у всех детей отсутствовали рекомендации по восстановительному лечению.
При обострении ПИН своевременно были госпитализированы 61,7% городских и 67,8% сельских детей, 18,3% и 18,9% детей не госпитализировались по разным обстоятельствам и получили лечение в условиях стационара на дому.
Важным аспектом диспансерного наблюдения при ПИН является оценка динамики воспалительного процесса в почках и эффективность предупреждения его рецидивирова-ния. Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий оценена в полном объеме у 8,3% городских и 15,6% сельских детей и еще у 29,4% и 39,4%, соответственно, отражена в этапных эпикризах эффективность диспансеризации за год с небольшими замечаниями. Однако по записям 61,7% городских и 45,0% (р=0,02) сельских педиатров составить полную картину об эффективности диспансеризации ребенка было невозможно. Стойкая ремиссия была достигнута в 18,9% случаев наблюдения детей в городе и 12,2% на селе, редкие обострения зарегистрированы у 61,7% и 60,6% детей соответственно, частые обострения или непрерывно-рецидивирующее течение ПИН наблюдалось у 18,9% городских и 27,2% сельских пациентов.
Важным итогом диспансерного наблюдения является контроль за сохранностью почечных функций и развитием хронической почечной недостаточности. К сожалению, по данным годовых эпикризов в историях развития детей в 35,0% случаев в городе и 22,8% (р=0,02) на селе отсутствует возможность для их оценки. В тех случаях, когда имелись соответствующие лабораторные показатели, сохранная функция почек диагностирована у 55,9%, канальцевая недостаточность - у 30,9%, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (ХБП 2-3-й степени) - у 13,2% пациентов. На селе эти показатели равны 43,1%, 33,8% и 23,1% соответственно.
Санаторно-курортное лечение в среднем за 1 год наблюдения получили 7,8% городских и 7,2% сельских детей с ПИН.
Заключение. Таким образом, результаты экспертизы качества диспансерного наблюдения детей с хроническим
ПИН на педиатрическом участке свидетельствуют о недостаточной работе с этой группой пациентов. У детей отсутствует индивидуальная программа реабилитации, не в полном объеме осуществляется необходимое лабораторное и инструментальное обследование, не проводятся консультации нефрологом и урологом, противорецидивная и нефро-протективная терапия. Дети не получают восстановительного лечения (физиотерапевтическое, бальнеотерапию, ЛФК и пр.), за исключением небольшого процента, оздоравливае-мых в санаториях, им не оказывается психологическая поддержка, крайне скудны рекомендации по модификации образа жизни, диетотерапии, питьевого режима. Даже при наличии соответствующих лабораторных исследований педиатрами не контролируется функциональное состояние почек и других органов и систем в динамике, не выделяется степень тяжести хронической болезни почек. В итоге такого формального наблюдения у детей сохраняются частые рецидивы заболевания со снижением почечных функций.
Для повышения эффективности реабилитации детей с ПИН в амбулаторных условиях, по нашему мнению, необходимо внедрить унифицированную карту диспансерного наблюдения, в которой должны быть отражены все необходимые для контроля функции органов мочевой системы исследования и базисная терапия. Наряду с ведением «мочевого листа» должен стать стандартным лист контроля биометрических размеров почек по данным ультразвукового исследования, ежегодно рассчитываться СКФ по формуле Шварца. Необходимо также разработать унифицированные рекомендации по проведению противорецидивной терапии у детей с ПИН и утвердить их в качестве протокола. Важным моментом является постоянное повышение квалификации участковых врачей по вопросам амбулаторной нефрологии. Оценка деятельности врача по диспансеризации детей с хроническим ПИН должна основываться, прежде всего, на уменьшении числа рецидивов и стабилизации почечных функций у каждого конкретного пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбулаторная нефрология. Том 1. Под ред. А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М.: Союз педиатров России, 2009. С. 273-329.
2. Маковецкая Г.А., Мазур Л.И. Актуальные вопросы амбулаторной нефрологии. Педиатрия. 2007. № 3. С. 6-12.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста (Руководство для врачей). СПб.: СОТИС, 1997. С. 123-135.
4. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 336 с.
5. Педиатрия. /Серия «Клинические рекомендации». Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 432 с.
6. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.
