CC BY
392
Для корреспонденции
Белодедова Александра Сергеевна - аспирант Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета
Адрес: 199034, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург,
Университетская набережная, д. 7/9
Телефон: (812) 328-20-00
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-2807-5269
Барановский А.Ю.1, Белодедова А.С.1, Федорова Т.Ф.2, Пальгова Л.К.1, Райхельсон К.Л.1, Кондрашина Э.А.1, Григорьева Е.Ю.1
Оценка эффективности диетотерапии с модификацией белкового компонента при болезни Вильсона-Коновалова
Evaluating the efficacy of diet therapy with protein component modification at Wilson disease
Baranovsky A.Yu.1, Belodedova A.S.1, Fedorova T.F.2, Palgova L.K.1, Raikhelson K.L.1, Kondrashina E.A.1, Grigoreva E.Yu.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034,
г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», 194017, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
1 Saint Petersburg University, 199034, Saint Petersburg, Russian Federation
2 Saint Petersburg Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, 194017, Saint Petersburg, Russian Federation
Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК) - редкое генетическое заболевание, обусловленное мутацией гена АТР7В, в результате чего нарушается выведение меди из организма и происходит ее избыточное накопление в тканях и во внутренних органах. Основным принципом диетотерапии пациентов с БВК является соблюдение диеты со сниженным содержанием меди в рационе, что сопровождается выраженными диетическими ограничениями, в связи с чем пациенты с БВК, по сравнению с другими заболеваниями печени, представляют наиболее сложный контингент для подбора диетотерапии.
Цель исследования - оценка влияния диетотерапии с модификацией белкового компонента на показатели пищевого статуса пациентов с БВК. Материал и методы. В исследование были включены 33 пациента (15 мужчин и 18 женщин) с БВК в возрасте 31,4+10,2 года. У всех пациентов имелось поражение печени: нецирротические стадии у 12 (36,3%) человек, цирроз печени -у 21 (63,7%), у 14 из них был компенсированный, а у 7 - декомпенсированный цирроз печени. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по индексу
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Барановский А.Ю., Белодедова А.С., Федорова ТФ., Пальгова Л.К., Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А., Григорьева Е.Ю. Оценка эффективности диетотерапии с модификацией белкового компонента при болезни Вильсона-Коновалова // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 3. С. 97-105. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10033 Статья поступила в редакцию 27.03.2020. Принята в печать 18.05.2020.
Funding. The study was not sponsored.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Baranovsky A.Yu., Belodedova A.S., Fedorova T.F., Palgova L.K., Raikhelson K.L., Kondrashina E.A., Grigoreva E.Yu. Evaluating the efficacy of diet therapy with protein component modification at Wilson disease. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (3): 97-105. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10033 (in Russian) Received 27.03.2020. Accepted 18.05.2020.
массы тела. В течение 2 мес в амбулаторных условиях пациенты 1-й группы (п=17) получали специализированную диету с модификацией белкового компонента, выполненной путем включения в рацион 20 г смеси белковой композитной сухой, содержащей 50% белка (концентрат молочных белков), 4% пищевых волокон. Пациенты 2-й группы (п=16) получали специализированную диету без модификации белкового компонента. Измеряли антропометрические показатели, включая обхват плеча и толщину кожно-жировой складки над трицепсом, проводили исследование состава тела с помощью биоимпедансного анализатора, рассчитывали индекс тощей массы, проводили анализ клинических и биохимических показателей крови.
Результаты и обсуждение. В результате диетотерапии наблюдались статистически значимые (р<0,05) изменения ряда показателей у пациентов 1-й группы, получавших диету с модификацией белкового компонента: увеличение индекса тощей массы тела (на 3,0%) и окружности мышц плеча (на 2,3%), повышение в сыворотке крови концентрации общего белка и альбумина (на 7,9 и 6,1%) и снижение уровня общего билирубина (на 20,2%), а также увеличение абсолютного числа лимфоцитов (на 18,8%). Статистически значимое снижение уровня свободной меди наблюдалось в обеих группах (в 2,1 и 1,8 раза). Заключение. Применение специализированной диеты с модификацией белкового компонента, основанной на включении в рацион питания смеси белковой композитной сухой, способствует улучшению показателей пищевого статуса у пациентов с БВК.
Ключевые слова: болезнь Вильсона-Коновалова, диета, пищевой статус, медь, недостаточность питания
Wilson disease (WD) is a rare hereditary disorder of copper metabolism, based on of the ATP7B gene mutation, resulting in defect of cooper excretion, which leads to accumulation of cooper in tissues and internal organs (especially in the liver and brain). The basic principle of diet therapy for patients with WD is a diet with reduced copper content, adherence to which is accompanied by significant dietary restrictions, so patients with WD, compared to other liver diseases, represent the most difficult contingent for adjustment of diet.
The aim: to assess of the effect of diet therapy with modification of the protein component on nutritional status of patients with WD.
Material and methods. The study included 33 patients (15 men and 18 women, 31.4+10.2 years old) with WD. All patients had liver damage: non-cirrhotic stages (NCC) -in 12 (36.3%) patients, liver cirrhosis (LC) - in 21 (63.7%) patients. Out of the last, 14 (66.7%) patients had compensated LC, 7 (33.3%) patients had decompensated LC. The average age of the patients. All patients were divided into two groups, comparable by body mass index. For 2 months outpatients of the 1st group (n=17) received a specialized diet with a modification of the protein component, made by incorporating 20 g of dry composite protein mix (containing 50% protein in the form of milk protein concentrate, 4% dietary fiber) into the daily diet. Outpatients of the 2nd group (n=16) received the same diet without modification. All patients were provided anthropometry, including shoulder circumference and triceps skin-fold measurement, and analysis of the body mass composition with bioimpedance analyzer, the index of lean mass was additionally calculated. Clinical and biochemical blood tests were also conducted for all patients. Results and discussion. As a result of the diet therapy, statistically significant (p<0.05) changes were observed in patients of the 1st group who received a diet with a modification of the protein component: an increase in the index of lean mass (by 3.0%) and circumference of the shoulder muscles (by 2.3%), serum total protein and albumin (by 7.9 and 6.1%), an increase in the absolute number of lymphocytes (by 18.8%) and decrease in serum total bilirubin (by 20. 2%). A statistically significant decrease in the level of free copper was observed in both groups (by 2.1 and 1.8 fold). Conclusion. The use of a specialized diet with a modification of the protein component, based on the inclusion of a protein composite dry mix in the diet, improves the nutritional status indicators in patients with Wilson disease.
Keywords: Wilson disease; diet; nutritional status; cooper; malnutrition
Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация, БВК) - редкое генетическое заболевание, обусловленное мутацией гена АТР7В, кодирующего медь-транспортирующую АТФазу 7В, в результате чего
нарушается выведение меди из организма, что приводит к избыточному накоплению ее в тканях и внутренних органах (прежде всего в печени и головном мозге). Его распространенность, по данным ОгрИапе^ составляет
1-9 случаев на 100 тыс. населения [1]. Клиническими проявлениями заболевания служат признаки поражения печени [гепатопатия, гепатит, цирроз печени (ЦП), фульминантная печеночная недостаточность] и/или спектр различных неврологических симптомов (дисфа-гия, дизартрия, дисфония, гиперкинезы, паркинсонизм), поведенческих и/или психиатрических нарушений.
Основным принципом диетотерапии пациентов с БВК является соблюдение диеты со сниженным содержанием меди в рационе за счет исключения из рациона продуктов, в которых содержание меди превышает 0,5 мг/100 г (субпродукты, моллюски, орехи, какао-продукты, грибы, бобовые и некоторые крупы - греча, овсянка) [1]. В предыдущей статье [2] мы подробно описали существующие отечественные и зарубежные подходы к диетотерапии пациентов с БВК. Важно, что в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства целесообразности ограничения в диете растительных источников меди (гречневая и овсяная крупы, макаронные изделия, хлеб из муки грубого помола) [3, 4] у данной категории пациентов. При БВК следует уделять внимание качественному составу рациона питания, ограничивая потребление продуктов с высоким содержанием сахара и трансжиров (выпечка, кондитерские изделия). Исследование C. Einer и соавт. [5] в модели на животных показало негативное влияние диеты, богатой насыщенными жирами и рафинированными углеводами, на обмен меди в печени при БВК. Также немаловажно учитывать тот факт, что большинство пациентов с БВК имеют признаки недостаточности питания [6], в связи с чем потребность в белке у них возрастает. Рекомендуемое количество белка при хроническом гепатите и ЦП составляет 1,2-1,5 г/кг в сутки [в соответствии с рекомендациями European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)] [7]. Молочные продукты и белок молочной сыворотки относятся к продуктам с низким содержанием меди [1], соответственно они хорошие источники полноценного белка и при БВК их можно потреблять без ограничений.
Цель исследования - оценить влияние диетотерапии с модификацией белкового компонента на показатели пищевого статуса пациентов с БВК.
Материал и методы
В исследование были включены 33 пациента (15 мужчин и 18 женщин) с БВК, подписавшие добровольное информированное согласие об участии в исследовании. Основным критерием включения в исследование был подтвержденный диагноз БВК (сумма баллов >4 по Лейпцигской количественной шкале для диагностики БВК). Критериями исключения были наличие других хронических заболеваний в стадии обострения, а также возраст менее 18 и старше 60 лет. У всех пациентов имелось поражение печени: нецирротические стадии -у 12 (36,3%) человек, ЦП - у 21 (63,7%) человека. Среди пациентов с ЦП 14 (66,7%) человек имели компенсированный, 7 (33,3%) - декомпенсированный ЦП. Средний возраст пациентов составил 31,4±10,2 года (у женщин -30,5±9,4 года, у мужчин - 32,4±11,4 года).
Пациенты с БВК были разделены методом структурной группировки на 2 группы, сопоставимые по индексу массы тела (ИМТ) (табл. 1).
Все пациенты получали медь-элиминирующую терапию (купренил и/или препараты цинка) в индивидуально подобранных дозах. Всем пациентам при первичном осмотре проводили оценку фактического питания в домашних условиях методом 24-часового воспроизведения питания с помощью компьютерной программы «Nutrition analytics» [8], показателей антропометрии (с расчетом ИМТ), включая измерение обхвата плеча и толщины кожно-жировой складки над трицепсом (с расчетом окружности мышц плеча) [9], а также проводили исследование состава тела с помощью био-импедансного анализатора «АИСТ» (ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург). С целью диагностики саркопении (снижения мышечной массы) дополнительно рассчитывали индекс тощей массы по формуле: тощая масса (кг)/рост (м)2 (норма для женщин >15 кг/м2, для мужчин ->17 кг/м2) [10, 11]. Всем пациентам также исследовали клинические и биохимические показатели крови.
После первичного осмотра врачом-диетологом и оценки фактического питания пациентам назначали специализированную диету.
Таблица 1. Общая характеристика групп пациентов (M±o) Table 1. General characteristics of patient groups (M±a)
Показатель Parameter 1-я группа (n=17) 1st group (n=17) 2-я группа (n=16) 2nd group (n=16)
Средний возраст, годы Average age, years 34,3±12,1 28,3±6,8
Длительность заболевания, годы Duration of the disease, years 9,8±9,0 5,7±5,4
Количество мужчин/женщин Gender: Men/Women 7/10 8/8
Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2 21,6±3,5 22,6±4,1
Доля пациентов с циррозом печени, n (%) The proportion of patients with liver cirrhosis (n, %) Из них с декомпенсированным циррозом, n (%) Of which with decompensated, n (%) 13 (76,5) 5 (38,5) 8 (50) 2 (25)
Таблица 2. Пищевая и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты с модификацией белкового компонента для пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова
Table 2. Nutritional and energy value of an example specialized daily diet with a modification of the protein component for patients with Wilson disease
Блюдо Dish Выход, г Output, g Содержание Content Энергия, ккал Energy, kcal
белок, г protein, g жиры, г fats, g углеводы, г carbohydrates, g
Первый завтрак
Омлет белковый паровой 100 8,4 1,4 2,4 57,0
Каша манная молочная вязкая с сухой белковой композитной смесью 250/20 18,8 16,3 52,5 433,4
Чай с молоком 200 1,4 1,6 16,4 86,0
Второй завтрак
Яблоко печеное 100 0,4 0,4 9,8 47,0
Обед
Суп из сборных овощей вегетарианский 300 1,5 2,4 7,7 59,1
Рис отварной 150 3,5 4,0 35,2 191,6
Котлеты куриные паровые 120 22,1 0,8 8,9 118,6
Салат из белокочанной капусты с растительным маслом 140 3,7 10,2 9,7 147,6
Чай без сахара 200 0,0 0,0 0,0 0,0
Полдник
Банан 150 2,3 0,8 31,5 144,0
Ужин
Запеканка картофельная с овощами 240 7,2 14,2 42,0 326,4
Чай без сахара 200 0,0 0,0 0,0 0,0
На ночь
Кефир 2,5% жирности 200 5,8 5,0 8,0 106,0
На весь день
Хлеб пшеничный формовой из муки высшего сорта 120 9,1 1,0 59,0 282,0
Масло растительное 15 0,0 15,0 0,0 134,7
Итого - 84,1 72,9 283,0 2133,4
В течение 2 мес в амбулаторных условиях пациенты 1-й группы (п=17) соблюдали специализированную диету с модификацией белкового компонента. Среднесуточная энергетическая ценность составила 2206 ккал, содержание белка - 86,5 г, жиров - 75,2 г, углеводов - 294 г. Энергетическую ценность специализированного рациона рассчитывали по формуле Харрисона-Бенедикта, с учетом уровня физической активности [9]. Квоту необходимого потребления белка рассчитывали согласно клиническим рекомендациям ESPEN при хроническом гепатите и ЦП -не менее 1,2 г, но не более 1,5 г/кг в сутки [6]. Основными источниками животного белка в специализированном рационе являлись молочные продукты (молоко, сыр, творог и блюда из него, кисломолочные продукты без добавленного сахара). Также в рацион питания включались нежирные сорта мяса (говядина), птицы (курица, индейка) в отварном виде, в виде паровых котлет 1-2 порции в сутки ежедневно.
Модификацию рациона по белковому составу проводили путем включения в рацион питания 20 г смеси белковой композитной сухой (СБКС) «ДИСО Нутримун» (ООО «АРТ Современные научные технологии», Московская обл., г. Химки), содержащей в 100 г: 50 г белка (концентрат молочных белков), 20 г жира (кокосовое масло), 20 г углеводов и 4 г пищевых волокон (мальтодекстрин, инулин, пшеничные пищевые волокна). СБКС вводилась
как составная часть рецептуры блюда на любом этапе его приготовления - каши, супы, запеканки, кефир и т.п.
Из рациона питания пациентов исключались продукты с высоким содержанием меди (субпродукты, морепродукты, орехи, какао-продукты, грибы, бобовые). Ограничивали, но не исключали полностью потребление продуктов с высоким содержанием меди растительного происхождения, богатые фитиновой кислотой (гречневая и овсяная крупы, хлеб из муки грубого помола): не более 1 порции в сутки 1-2 раза в неделю. Ограничивали продукты с высоким содержанием соли (такие как копчености, консервированные продукты), исключались мясные, рыбные и грибные бульоны. Согласно существующим рекомендациям [11], пациентам с асцитом II и более степени ограничивали поступление с пищей поваренной соли до 4,6-6,9 г в день. В диете не ограничивали потребление общих углеводов, но снижали потребление моно-и дисахаридов (за счет исключения из рациона выпечки, кондитерских изделий, меда, добавленного сахара). Потребление овощей и фруктов также не ограничивалось, за исключением концентрированных продуктов (сухофрукты, томатная паста, плоды шиповника).
Пациенты 2-й группы (п=16) в течение 2 мес в амбулаторных условиях получали специализированную диету без модификации белкового компонента. Среднесуточная энергетическая ценность специализированной
диеты без модификации белкового компонента составила 2130 ккал, содержание белка - 75,6 г, жиров - 74,8 г, углеводов - 286 г. Диета для пациентов 2-й группы была построена по вышеперечисленным принципам, что и рацион питания пациентов 1-й группы, но без включения в рацион СБКС.
Соблюдение диеты в домашних условиях контролировали с помощью проверки пищевых дневников. Примерное меню дня, химический состав и энергетическая ценность специализированных диет для пациентов с БВК представлены в табл. 2 и 3.
Все исследования проводили до и после 2 мес диетотерапии. Уровень свободной меди рассчитывали по формуле: ССи(аГ) = ССи(0 - ССи(ЦП) = ССи(0 -49,4 х СЦП, где ССи(^) - концентрация свободной меди, мкмоль/л, ССи(0 - концентрация общей меди, мкмоль/л, ССи(ЦП) - концентрация церулоплазминовой меди, мкмоль/л, СЦП - концентрация церулоплазмина, г/л, 49,4 - коэффициент пересчета [1]. В норме концентрация свободной меди составляет не более 5-10% от уровня общей меди. У пациентов с БВК уровень общей меди снижен пропорционально уровню церулоплазмина, при этом у нелеченых пациентов концентрация свободной меди составляет 40-80% от уровня общей меди (выше 2-3 мкмоль/л) [1, 14].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы 81айэ1юа 12.0. Для оценки значимости различий зависимых выборок применяли Т-критерий Вилкоксона. Уровень считали статистически значимым при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка фактического питания в домашних условиях показала сниженную калорийность рационов питания. Потребление белка и жиров соответствовало рекомендуемым нормам потребления (РНП). Потребление общих углеводов в обеих группах (81,1% РНП в 1-й группе и 79,8% РНП во 2-й группе) было ниже рекомендуемых норм, при этом наблюдалось избыточное потребление моно- и дисахаридов (187% РНП в 1-й группе и 172% РНП во 2-й группе) и недостаточное потребление пищевых волокон (76,5% РНП в 1-й группе и 72% РНП во 2-й группе). Таким образом, анализ фактического питания пациентов с БВК в домашних условиях выявил следующие отклонения от рекомендуемых норм в потреблении пищевых веществ: недостаточное потребление общих углеводов и пищевых волокон, избыточное потребление моно- и дисахаридов (табл. 4).
Таблица 3. Пищевая и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты без модификации белкового компонента для пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова
Table 3. Nutritional and energy value of an example dally specialized diet without modification of the protein component for patients with Wilson disease
Блюдо Dish Выход, г Output, g Содержание Content Энергия, ккал Energy, kcal
белок, г protein, g жиры, г fats, g углеводы, г carbohydrates, g
Первый завтрак
Сыр «Российский» 30 7,0 8,9 0,0 109,2
Каша манная молочная вязкая 250 8,8 12,3 48,5 340,0
Чай с молоком 200 1,4 1,6 16,4 86,0
Второй завтрак
Груша 120 0,5 0,4 12,4 56,4
Обед
Борщ вегетарианский 300 1,7 2,2 6,9 63,5
Пюре картофельное 150 3,2 1,2 22,1 112,5
Котлеты мясные паровые (телятина) 120 18,9 1,9 8,9 126,7
Салат из моркови с растительным маслом 140 1,7 10,5 8,9 138,6
Чай без сахара 200 0,0 0,0 0,0 0,0
Полдник
Банан 150 2,3 0,8 31,5 144,0
Ужин
Запеканка рисовая с творогом 240 12,2 17,0 62,6 453,6
Чай без сахара 200 0,0 0,0 0,0 0,0
На ночь
Кефир 2,5% жирности 200 5,8 5,0 8,0 106,0
На весь день
Хлеб пшеничный формовой из муки высшего сорта 120 9,1 1,0 59,0 282,0
Масло растительное 15 0,0 15,0 0,0 134,7
Итого - 72,4 77,5 285,2 2153,2
Таблица 4. Оценка фактического питания пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова в домашних условиях (M±o) Table 4. Evaluation of actual home nutrition of patients with Wilson disease (M±a)
Показатель Indicator Фактическое потребление Actual consumption Норма физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах* Recommended daily allowance for energy and nutrients*
1-я группа (n=17) 1st group (n=17) 2-я группа (n=16) 2nd group (n=16)
Энергетическая ценность, ккал/сут Energy value, kcal/day 1629±410 1694±269 1800-2450
Белок, г/сут Protein, g/day 70,8±23,2 77,5±16,1 58-72
Жиры, г/сут Fats, g/day 55,7±19,8 61,6±13,4 60-81
Углеводы, г/сут Carbohydrates, g/day 208,5±62,9 205,3±49,6 257-358
Пищевые волокна, г/сут Dietary fiber, g/day 15,3±6,6 14,4±4,7 20
Моно- и дисахариды, г/сут Mono- and disaccharides, g/day 76,2±34,2 72,7±24,1 Не более 10% от калорийности
П р и м е ч а н и е. * - МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»(для лиц 18-59 лет 1-й группы интенсивности труда).
N o t e. * - methodical recommendations 2.3.1.2432-08 «Norms of physiological requirements in energy and nutrients in various groups of population in Russian Federation» (for people 18-59 years old of the 1st group of the labor intensity).
При первичном обследовании ИМТ ниже 18,9 кг/м2 был выявлен у 7 (21,2%) пациентов (у 6 из них был ЦП). Дефицит жировой массы обнаружен у 4 (12,2%) пациентов, все они имели ЦП. У ряда пациентов выявлены признаки саркопении. Так, снижение индекса тощей массы (<15 кг/м2 для женщин и <17 кг/м2 для мужчин) определено у 11 (33,4%) пациентов (9 из них имели ЦП), а снижение окружности мышц плеча - у 14 (42,4%) пациентов (в том числе 10 пациентов с ЦП). Снижение уровня общего белка (<65 г/л) выявлено у 7 (21,2%) пациентов, а снижение уровня альбумина (<35 г/л) -у 3 пациентов (все с ЦП). У 21 (63,6%) пациента абсолютное число лимфоцитов было <1,8х109/л. Однако, учитывая побочный эффект медь-элиминирующей терапии (которую получали все пациенты с БВК) в виде лейкопении, снижение абсолютного числа лимфоцитов нельзя отнести только к проявлениям недостаточности питания. Таким образом, при первичном обследовании большинство пациентов с БВК имели признаки недостаточности питания, в особенности те, у которых наблюдалось поражение печени на стадии ЦП.
На фоне диетотерапии выявлены статистически значимые (р<0,05) позитивные изменения у пациентов 1-й группы, получавших диету с модификацией белкового компонента: увеличение индекса тощей массы и окружности мышц плеча, уровня общего белка и альбумина, увеличение абсолютного числа лимфоцитов, снижение уровня общего билирубина. Статистически значимое снижение уровня свободной меди наблюдалось в обеих группах. Динамика показателей пищевого статуса, гемограммы и биохимических показателей до и после диетотерапии представлена в табл. 5.
Недостаточность питания и саркопения негативно влияют на прогноз и течение заболеваний печени, особенно на стадии ЦП [15-20]. Снижение мышечной
массы является независимым предиктором смертности у пациентов с ЦП [17-20]. Улучшение показателей пищевого статуса улучшает прогноз пациентов с хроническими заболеваниями печени [16-18]. Считается, что дополнительный прием аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин и изолейцин) -BCCA-аминокислот (англ. branched chain amino acids) -может быть потенциально полезным для пациентов с ЦП [21, 22]. ВССА-аминокислоты стимулируют синтез белка за счет активации m-TOR-сигнального пути, способствуя увеличению мышечной массы, повышению уровня сывороточного альбумина и уменьшению отечности и асцита у пациентов с ЦП; уменьшают проявления печеночной энцефалопатии за счет снижения образования аммиака; улучшают регенераторную функцию печени путем стимуляции фактора роста гепатоцитов, улучшая тем самым функцию печени. Белок молочной сыворотки содержит большое количество BCCA-аминокислот, что делает перспективным его применение при хронических заболеваниях печени [21]. Диета с высоким содержанием пищевых волокон уменьшает риск развития печеночной энцефалопатии у пациентов с ЦП за счет пребиотического эффекта пищевых волокон, способствующих росту бифидо- и лактобактерий и подавлению роста патогенных бактерий, продуцирующих аммиак, улучшению моторики кишечника [22]. По этой причине пшеничные пищевые волокна, входящие в состав СБКС, оказывают дополнительный лечебный эффект для данной категории пациентов, учитывая тот факт, что анализ фактического питания в домашних условиях показал недостаточное потребление пищевых волокон в обеих группах (72-76,5% РНП).
Следует отметить, что по сравнению с другими заболеваниями печени пациенты с БВК представляют наиболее сложный контингент для подбора диетотерапии, что
Таблица 5. Изменения показателей пищевого статуса, гематологических и биохимических параметров после курса диетотерапии (M±o) Table 5. Changes in indicators of nutritional status, hematological and biochemical serum parameters after a course of diet therapy (M±a)
Показатель Indicator 1-я группа (n=17) 1st group (n=17) 2-я группа (n=16) 2nd group (n=16)
до начала диетотерапии before diet therapy после окончания диетотерапии after the end of diet therapy до начала диетотерапии before diet therapy после окончания диетотерапии after the end of diet therapy
Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2 21,6±3,5 21,7±3,4 22,6±4,1 22,6±3,9
Жировая масса, % Fat mass, % 21,7±4,4 20,0±5,2 20,7±7,1 21,3±6,7
Индекс тощей массы, кг/м2 Lean mass index, kg/m2 16,9±2,6 17,4±2,6* 17,6±2,4 17,5±2,3
Окружность плеча, см Shoulder circumference, cm 26,8±3,0 27,1 ±2,8 27,7±3,4 27,7±3,4
Кожно-жировая складка над трицепсом, мм Triceps skin-fold, mm 14,8±7,5 14,5±6,6 18,4±6,6 18,4±6,5
Окружность мышц плеча, см Shoulder muscle circumference, cm 22,1 ±2,5 22,6±2,7* 22,1 ±3,2 21,9±3,3
Биохимические показатели сыворотки крови Biochemical parameters of blood serum
Альбумин, г/л Albumin, g/l 37,8±5,2 40,8±4,8* 41,4±3,4 41,4±2,9
Общий белок, г/л Total protein, g/l 67,2±7,5 71,3±7,5* 73,4±3,9 73,1 ±4,9
Аланинаминотрансфераза, Ед/л ALT, U/l 26,9±15,6 24,1±12,0 28,4±14,9 26,7±10,1
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л AST, U/l 28,5±13,9 24,4±13,0 29,0±20,3 28,4±15,0
Билирубин общий, мкмоль/л Total bilirubin, ¡jmol/l 19,6±16,1 16,3±10,9* 19,3±16,7 18,5±15,5
Билирубин прямой, мкмоль/л Direct bilirubin, ¡rmol/l 8,8±8,0 7,3±6,0 5,5±6,7 5,4±5,9
у-Глутамилтрансфераза,, Ед/л y-Glutamyltransferase, U/l 30,6±23,8 29,7±20,0 40,3±29,1 37,6±22,8
Щелочная фосфатаза, Ед/л Alkaline phosphatase, U/l 77,4±22,8 76,1 ±21,7 77,7±25,3 78,9±21,7
Общий холестерин, ммоль/л Total cholesterol, mmol/l 4,0±0,7 4,1 ±0,6 4,3±1,0 4,3±0,8
Креатинин, мкмоль/л Creatinine, ¡rmol/l 80,7±20,6 78,5±18,0 82,8±19,4 81,8±16,5
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/l 4,9±0,4 4,8±0,3 4,5±0,5 4,6±0,4
Медь общая, мкмоль/л Total copper, ¡rmol/l 5,5±3,8 5,1 ±3,2 7,1 ±5,2 6,1 ±4,0
Церулоплазмин, мг/л Ceruloplasmin, mg/l 103,9±49,8 105,1±56,9 111,8±57,9 107,0±51,3
Медь свободная, мкмоль/л Free copper, ¡rmol/l 1,5±2,2 0,7±0,9* 2,1 ±2,3 1,2±1,6*
Гематологические показатели Hematological parameters
Эритроциты, х1012/л Erythrocytes, x1012/l 4,6±0,5 4,6±0,5 4,7±0,6 4,7±0,5
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l 136,7±8,4 136,9±8,5 142,5±14,6 142,3±12,2
Лейкоциты, х109/л White blood cells x109/l 5,4±1,4 5,7±1,2 4,7±1,5 4,8±1,3
Абсолютное число лимфоцитов, х109/л Lymphocytes, x109/l 1,6±0,7 1,9±0,6* 1,6±0,5 1,6±0,4
Тромбоциты, х109/л Platelets, x109/l 149,8±71,6 151,6±73,6 156,6±70,1 157,4±67,3
П р и м е ч а н и е. * - статистически значимое отличие (p<0,05) от показателя до начала диетотерапии. N o t e. * - a statistically significant difference (p<0.05) from the indicator before diet therapy.
обусловлено выраженными диетическими ограничениями, направленными на уменьшение поступления меди в организм. Именно поэтому для усиления белкового компонента рациона нами была выбрана вышеуказанная белково-композитная смесь.
В нашем исследовании у пациентов БВК, получавших диету с модификацией белкового компонента, статистически значимо улучшились некоторые показатели пищевого статуса (увеличились индекс тощей массы и окружность мышц плеча, уровень общего белка, альбумина и абсолютное число лимфоцитов), чего не наблюдалось в группе, получавшей рацион без модификации белкового компонента. Важно отметить, что мы наблюдали также достоверное снижение уровня общего билирубина, что
свидетельствует об улучшении печеночной функции. Полученные результаты согласуются с другими исследованиями, посвященными хроническим заболеваниям печени [14, 17, 20], однако впервые подобное исследование было проведено среди пациентов с БВК.
Заключение
Применение специализированной диеты с модификацией белкового компонента, основанного на включении в рацион питания СБКС, способствует улучшению показателей пищевого статуса у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.
Сведения об авторах
Барановский Андрей Юрьевич (Andrey Yu. Baranovsky) - доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, главный гастроэнтеролог Северо-Западного федерального округа России (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9134-931X
Белодедова Александра Сергеевна (Alexandra S. Belodedova) - аспирант научно-клинического и образовательного
центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета (Санкт-Петербург,
Российская Федерация)
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-2807-5269
Федорова Тамара Федоровна (Tamara F. Fedorova) - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением терапии и восстановительного лечения Санкт-Петербургской клинической больницы РАН (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9729-2913
Пальгова Людмила Константиновна (Ludmila K. Palgova) - доктор медицинских наук, профессор научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0973-1312
Райхельсон Карина Леонидовна (Karina L. Raikhelson) - доктор медицинских наук, профессор научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8821-6142
Кондрашина Элина Александровна (Elina A. Kondrashina) - кандидат медицинских наук, доцент научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0142-0264
Григорьева Елена Юрьевна (Elena Yu. Grigoreva) - ассистент научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6159-7539
Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентику-лярная дегенерация). Москва, 2015. URL: https://mosgorzdrav. ru/ru-RU/science/default/download/79.html. 3
2. Барановский А.Ю., Белодедова А.С., Федорова Т.Ф., Пальгова Л.К., Григорьева Е.Ю. Современные аспекты лечеб-
ного питания при болезни Вильсона—Коновалова: реалии и перспективы // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 12—17. DOI: 10.24411/0042-8833-2019-10036.
Kathawala M., Hirschfleld G.M. Insights into the management of Wilson's disease // Ther. Adv. Gastroenterol. 2017. Vol. 10, N 11. P. 889-905.
4. Brewer G.J. Wilson's Disease: a Clinician's Guide to Recognition, 14. Diagnosis, and Management. Springer, 2001. 190 p.
5. Einer C., Leitzinger C., Lichtmannegger J., Eberhagen C., Rieder T., 15. Borchard S. et al. A high-calorie diet aggravates mitochondrial dysfunction and triggers severe liver damage in Wilson disease rats // Cell. Mol. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 7, N 3. P. 571-596. 16. URL: https://doi.org/10.1016/jjcmgh.2018.12.005.
6. Жигальцова О.А., Лихачев С.А., Плешко И.В. Статус питания у пациентов с болезнью Вильсона—Коновалова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. № 4. C. 10. 17.
7. Plauth M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 2. P. 485—521. URL: https:// doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.022. 18.
8. URL: https://nutrition-analytics.ru.
9. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутри-циология : учебное пособие. Москва : МЕДпресс-информ, 2005. 392 с.
10. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., 19. Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений 20. цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26, № 4. С. 71—102. URL: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102.
11. Барановский А.Ю. Диетология. 5-е изд. / под ред. А.Ю. Бара- 21. новского. Санкт-Петербург : Питер, 2017. 1104 с.
12. Хорошилов И.Е. Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения // Лечащий врач. 2017. № 8. 22. С. 36—40.
13. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R. et al. Diagnostic criteria for malnutrition e an ESPEN consensus statement // Clin. Nutr. 2015. Vol. 34. P. 335—340.
Czlonkowska A., Schilsky M.L. Wilson Disease. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, 2017. 248 p.
Rivera-Irigoin R., Abilés J. Nutritional support in patients with liver cirrhosis // Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 35. P. 594— 601.
Koofy N.E., Moawad E.M.I., Fahmy M. et al. Anthropometric, biochemical and clinical assessment of malnutrition among Egyptian children with chronic liver diseases: a single institutional cross-sectional study // BMC Gastroenterol. 2019. Vol. 19. P. 223. Hanai T., Shiraki, M., Ohnishi S. et al. Rapid skeletal muscle wasting predicts worse survival in patients with liver cirrhosis // Hepatol. Res. 2016. Vol. 46, N 8. P. 743-751.
Montano-Loza A.J., Duarte-Rojo A., Meza-Junco J. et al. Inclusion of sarcopenia within MELD (MELD-Sarcopenia) and the prediction of mortality in patients with cirrhosis // Clin. Transl. Gastroenterol. 2015. Vol. 6, N 7. P. e102. DOI: 10.1038/ctg. 2015.31.
Hanai T., Shiraki M., Nishimura K. et al. Sarcopenia impairs prognosis of patients with liver cirrhosis // Nutrition. 2015. Vol. 31. P. 193-199. URL: https://doi.org/10.1016Zj.nut.2014.07.005. Kim G., Kang S.H., Kim M.Y., Baik S.K. Prognostic value of sarcopenia in patients with liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 10. Article ID e0186990. URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186990. Anand A.C. Nutrition and muscle in cirrhosis // J. Clin. Exp. Hepatol. 2017. Vol. 7, N 4. P. 340-357. URL: https://doi.org/10.1016/ j.jceh.2017.11.001.
Ruiz Margáin A., Macías Rodríguez R.U., Ríos Torres S.L. et al. Effect of a high-protein, high-fiber diet plus supplementation with branched-chain amino acids on the nutritional status of patients with cirrhosis // Rev. Gastroenterol. Mex. 2018. Vol. 83. P. 9-15.
References
1. Russian clinical guidelines of diagnosis and treatment of Wilson 12. disease. Moscow, 2015. URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/sci-ence/default/download/79.html. (in Russian)
2. Baranovskiy A.Yu., Belodedova A.S., Fedorova T.F., Pal'gova L.K., 13. Grigor'eva E.Yu. The new aspects of clinical nutrition at Wilson disease: actuality and perspectives. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (4): 12-7. DOI: 10.24411/0042-8833-2019-10036. (in Russian) 14.
3. Kathawala M., Hirschfield G.M. Insights into the management of Wilson's disease. Ther Adv Gastroenterol. 2017; 10 (11): 889-905. 15.
4. Brewer G.J. Wilson's Disease: a Clinician's Guide to Recognition, Diagnosis, and Management. Springer, 2001: 190 p. 16.
5. Einer C., Leitzinger C., Lichtmannegger J., Eberhagen C., Rieder T., Borchard S., et al. A high-calorie diet aggravates mitochondrial dysfunction and triggers severe liver damage in Wilson disease rats. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2019; 7 (3): 571-96. URL: https:// 17. doi.org/10.1016/j.jcmgh.2018.12.005.
6. Zhigal'tsova O.A., Likhachev S.A., Pleshko I.V. Nutritional status of patients with Wilson disease. Gastroenterologiya Sankt-Peterburga 18. [Gastroenterology of Saint Petersburg]. 2011; (4): 10. (in Russian)
7. Plauth M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019; 38 (2): 485-521. URL: https://doi. org/10.1016/j.clnu.2018.12.022. 19.
8. URL: https://nutrition-analytics.ru.
9. Martinchik A.N., Maev I.V., Yanushevich O.O. General nutricology: Textbook. Moscow: MEDpress-inform, 2005: 392 p. (in Russian) 20.
10. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., et al. Clinical guidelines of the Russian Society for the Study of Liver and the Russian Gastroenterological Association for the Treatment of Complications of Liver Cirrhosis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, 21. gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2016; 26 (4): 71-102. URL: https:// 22. doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102 (in Russian)
11. Baranovskiy A.Yu. Dietology. 5th ed. In: A.Yu. Baranovskiy (ed.). Saint Petersburg: Piter, 2017: 1104 p. (in Russian)
Horoshilov I.E. Sarcopenia in patients: diagnosis possibilities and therapy perspective. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2017; (8): 36-40. (in Russian)
Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R., et al. Diagnostic criteria for malnutrition e an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015; 34: 335-40.
Czlonkowska A., Schilsky M.L. Wilson Disease. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, 2017: 248 p.
Rivera-Irigoin R., Abilés J. Nutritional support in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 35: 594-601. Koofy N.E., Moawad E.M.I., Fahmy M., et al. Anthropometric, biochemical and clinical assessment of malnutrition among Egyptian children with chronic liver diseases: a single institutional cross-sectional study. BMC Gastroenterol. 2019; 19: 223. Hanai T., Shiraki, M., Ohnishi S., et al. Rapid skeletal muscle wasting predicts worse survival in patients with liver cirrhosis. Hepatol Res. 2016; 46 (8): 743-51.
Montano-Loza A.J., Duarte-Rojo A., Meza-Junco J., et al. Inclusion of sarcopenia within MELD (MELD-Sarcopenia) and the prediction of mortality in patients with cirrhosis. Clin Transl Gas-troenterol. 2015; 6 (7): e102. DOI: 10.1038/ctg.2015.31. Hanai T., Shiraki M., Nishimura K., et al. Sarcopenia impairs prognosis of patients with liver cirrhosis. Nutrition. 2015; 31: 193-9. URL: https://doi.org/10.1016/j.nut.2014.07.005. Kim G., Kang S.H., Kim M.Y., Baik S.K. Prognostic value of sarcopenia in patients with liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017; 12 (10): e0186990. URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186990. Anand A.C. Nutrition and muscle in cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2017; 7 (4): 340-57. URL: https://doi.org/10.1016/jjceh.2017.11.001. Ruiz Margáin A., Macías Rodríguez R.U., Ríos Torres S.L., et al. Effect of a high-protein, high-fiber diet plus supplementation with branched-chain amino acids on the nutritional status of patients with cirrhosis. Rev Gastroenterol Mex. 2018; 83: 9-15.
