CC BY
150
B.И. Стародубов,
д.м.н., профессор И.М. Сон, д.м.н., профессор
C.А. Леонов, д.м.н., профессор С.А. Стерликов,
ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России, г. Москва
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
□ дна из особенностей федеративного устройства РФ — значительные полномочия регионов в рамках местного самоуправления при наличии вертикальной структуры, гарантирующей оказание гражданам страны квалифицированной и качественной медицинской помощи. Данное конституциональное обязательство государства подкреплено территориальными (областными, краевыми и республиканскими) программами государственных гарантий оказания медицинской помощи. Тем не менее, не все системы местного самоуправления позволяют оказывать медицинскую помощь с одинаковой эффективностью ввиду территориальных, транспортных, финансовых, кадровых, организационных и других различий.
Оценивание региональных систем здравоохранения — процесс, позволяющий получить представление об эффективности их работы, выделить среди общего числа региональных систем здравоохранения наиболее эффективные с целью анализа их передового опыта и определить причины снижения эффективности работы различных региональных систем здравоохранения.
Важный критерий отбора показателей для оценивания систем здравоохранения — их достоверность и доступность. В связи с этим нами были выбраны показатели, которые могут быть получены из официальных форм государственного статистического наблюдения, которые проходят статистический контроль как со стороны региональных МИАЦ, так и со стороны отдела медицинской статистики ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоц-развития РФ.
МЕТОДИКА ОЦЕНИВАНИЯ
Оценивание функционирования систем здравоохранения проводилась с использованием блоков, содержащих однородную информацию. Поскольку величины и размерность изучаемых факторов были различными, в процессе оценивания проводилось ранжирование каждого подлежащего оцениванию показателя с последующим формированием усред-
В.И. Стародубов, И.М. Сон, С.А.Леонов, С.А. Стерликов, 2010 г.
№3 Менеджер
гаю '
здравоохранения
15Х-
ненной итоговой ранговой оценки. Наименьшей ранговой оценкой была единица. В ходе оценивания мы разделили статистические данные на следующие блоки:
Блок медико-демографических показателей включал в себя расчетные показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении, младенческой смертности, материнской смертности, смертности населения в трудоспособном возрасте, смертности детей в возрасте до 18 лет, смертности населения от инфаркта миокарда, цереброваскулярных болезней, смертности населения в трудоспособном возрасте от внешних причин.
Блок «Инвалидность» включал в себя показатели детской и взрослой инвалидности.
Блок объемных показателей здравоохранения включал расчетные показатели, учитывающие число вызовов скорой медицинской помощи, посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, койко-дней, проведенных в круглосуточных стационарах, и пациентов дневных стационаров в расчете на 1 постоянного жителя субъекта РФ. При этом более высокие ранговые места присваивались субъектам РФ, в которых число вызовов скорой медицинской помощи и койко-дней, проведенных в круглосуточных стационарах, было наименьшим, а число посещений амбулаторно-поликлини-ческих учреждений и пациентов в дневных стационарах было наибольшим.
Блок стоимостных показателей здрав о-охранения включал в себя стоимость вызова скорой медицинской помощи, посещения амбулаторно-поликлинического учреждения, койко-дня в круглосуточном стационаре и пациенто-дня в дневном стационаре.
Блок «Фактическое подушевое обеспечение территориальных программ государственных гарантий» включал в себя фактическое подушевое обеспечение оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий: вызова скорой медицинской помощи, приема в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационарной помощи (как в круглосу-
точных стационарах, так и в дневных стационарах), прочих медицинских и иных услуг. Также при определении рангового показателя учитывали фактические подушевые расходы на оказание помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, в том числе из средств обязательного медицинского страхования.
Блок социально значимых заболеваний включал в себя следующие расчетные показатели: показатель смертности от туберкулеза и его последствий, доля впервые выявленных больных туберкулезом, имевших распад легочной ткани, первичная заболеваемость психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, заболеваемость наркоманиями и синдромом зависимости от ненаркотических веществ (токсикоманиями), заболеваемость гонококковой инфекцией, заболеваемость сифилисом, заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме расстройств, связанных с употреблением алкоголя).
Блок «Экономика и уровень жизни населения» включал в себя объем валового регионального продукта в расчете на душу населения, среднедушевые ежемесячные доходы, величину прожиточного минимума, уровень безработицы.
Блок объемных показателей деятельности стационаров включал уровень госпитализации (на 100 чел. населения), среднюю занятость койки, среднюю длительность пребывания больного на койке (среднюю занятость койки в государственных учреждениях здравоохранения, среднюю занятость койки в муниципальных учреждениях здравоохранения, среднее пребывание больного на койке в государственных учреждениях здравоохранения, среднее пребывание больного на койке в муниципальных учреждениях здравоохранения), среднюю занятость койки в году в дневных стационарах, уровень госпитализации в дневные стационары на 100 чел. населения, среднюю длительность пребывания больного в дневном стационаре. При
1енеджер №3
здравоохранения ЗОЮ
этом высокие показатели деятельности дневных стационаров оценивались положительно (наиболее высокое ранговое значение присваивалось территориям с наибольшими объемными показателями), а деятельность круглосуточных стационаров — отрицательно (наибольшее ранговое значение присваивалось территориям с низким объемом круглосуточной стационарной помощи).
Блок ресурсов здравоохранения включает обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками (круглосуточного пребывания и дневных стационаров) на 10 000 населения.
Блок первичной заболеваемости включает в себя первичную заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями, новообразованиями, болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями нервной системы, болезнями глаза и его придаточного аппарата, болезнями уха и сосцевидного отростка, болезнями системы кровообращения, болезнями органов дыхания, пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, врожденными аномалиями (пороки развития), травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин.
Блок общей заболеваемости включает в себя общую заболеваемость по тем же классам заболеваний.
Формирование оценок осуществлялось по отдельным блокам, по результатам оценок отдельных блоков формировался интегральный показатель.
Ранжирование показателей проводилось методом квартильного анализа, по результатам которого составлялись классификаторы территорий и интегральные карты. После ранжирования и составления усредненного рангового значения по каждому блоку осуществляли оценивание территорий. Субъекты
РФ, входящие в первый квартиль, оценивали как территории с низкой ранговой оценкой и маркировали на карте темно-серым цветом. Субъекты РФ, имеющие наиболее высокую оценку по соответствующему разделу работы (четвертый квартиль), оценивали как территории с высокой ранговой оценкой и маркировали на карте зеленым цветом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценивали медико-демографические показатели для различных субъектов РФ (рис. 1).
Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Еврейской АО и Республике Тыва (средние ранговые значения — 10,9 и 11,8, соответственно). В Еврейской АО данная ситуация обусловлена крайне высокой младенческой смертностью (1-е место), низкой ожидаемой продолжительностью жизни при рождении (3-е место), высокой детской смертностью (4-е место) и смертностью населения в трудоспособном возрасте (6-е место), в том числе от внешних причин (9-е место). В Республике Тыва отмечалась высокая детская смертность, смертность населения в трудоспособном возрасте от внешних причин, низкая ожидаемая продолжительность жизни при рождении (2-е место по всем перечисленным показателям), а также смертность населения в трудоспособном возрасте и младенческая смертность (5-е место). По уровню материнской смертности республика занимала 7-е место. Неблагоприятная ситуация в Еврейской АО связана как с условиями жизни значительной части населения, так и с параличом системы оказания качественной профилактической помощи населению области.
Наиболее благополучная ситуация отмечалась в Белгородской области (результирующее ранговое место — 75,6), что обусловлено как благоприятными условиями жизни, так и удовлетворительной работой системы оказания медицинской, в том числе профилактической, помощи населению в целом.
На карте (рис. 2) приведены значения по блоку инвалидности.
№3 Менеджщ
ЗОЮ здравоохранения ,
Рис. 2. Инвалидность (взрослая и детская) по субъектам РФ, ранговые значения
Рис. 1. Оценка блока медико-демографических показателей по субъектам РФ
I Территории Территории Территории
I Территории с низкой ранговой оценкой Территории с высокой ранговой оценкой Территории со средней ранговой оценкой
с низкой ранговой оценкой с высокой ранговой оценкой со средней ранговой оценкой
Наименьшие значения показателя отмечались в Алтайском крае, Рязанской области (ранговые значения 4,5 и 8,0, соответственно). Весьма характерны высокие значения показателей инвалидности для большинства национальных республик Северного Кавказа (за исключением Республики Адыгея, в которой данный показатель управлялся политически). Именно показатель инвалидности во многих случаях слабо соотносится со значениями других показателей, что свидетельствует о его необъективности и «управляемости». Очевидно, необходима разработка централизованных критериев по установлению инвалидности.
На рис. 3 приведены результаты анализа объемных показателей здравоохранения.
Невысокие значения рангового показателя в Камчатском крае и Чукотском АО вполне объяснимы крайне низкой плотностью населения в указанных регионах и фактическим отсутствием условий для многократных посещений отдаленных лечебно-профилактических учреждений. Кроме того, в Чукотском АО отмечаются значительные объемы обращения населения за всеми видами медицинской помощи, за исключением дневных стационаров (первые ранговые места по вызовам СМП, койко-дням в больницах, 81 место по посещению амбулаторно-поликли-нических учреждений). Низкие ранговые места во многих других субъектах РФ связаны с недостаточным внедрением стационаро-замещающих технологий, в частности, дневных стационаров. Наименьшее количество пациентов дневных стационаров отмечалось в республиках Ингушетия и Дагестан (1- и 2-ранговые места).
Лучше всего стационарозамещающие технологии внедрены в Белгородской области, которая занимает 81-е место по числу пациентов в дневных стационарах и имеет по данному блоку итоговый ранг 71,5 (наивысший).
Анализ блока стоимостных показателей здравоохранения приведен на рис. 4.
Наиболее затратным было здравоохранение в субъектах РФ, расположенных в север-
ной и северо-восточной частях страны. При этом наибольших затрат требовали системы здравоохранения, расположенные на территориях с низкой плотностью населения (менее 1 чел. на 1 кв. км). Крайне высокозатратным было здравоохранение в г. Москве и Московской области (средние ранговые места 12- и 10-е, соответственно). При этом в г.Москве отмечалась наиболее высокая стоимость вызова скорой медицинской помощи (1-е место в числе всех регионов РФ, то есть выше, чем на территориях с низкой плотностью населения), и высокая стоимость койко-дня в круглосуточном стационаре (5-е место). Расходы несколько компенсировались относительно невысокой стоимостью койко-дня в дневном стационаре. В Московской области стоимость вызова скорой медицинской помощи также была высока (6-е ранговое место). Одновременно с этим отмечалась высокая стоимость пациенто-дня в дневном стационаре (7-е место). Таким образом, затраты на здравоохранение в Московской области и г. Москве далеки от оптимальных. Низкозатратным было здравоохранение в национальных республиках Северного Кавказа, особенно в республиках Адыгея и Кабардино-Балкария (74-е ранговое место). Однако имеются обоснованные сомнения в качестве оказываемой в этих регионах медицинской помощи.
Ранжирование территорий по блоку «Фактическое подушевое обеспечение территориальных программ государственных гарантий» представлено на рис. 5.
Как и в предыдущем блоке, наиболее затратным было здравоохранения регионов, расположенных в северных и северо-восточных частях РФ, Москве и Московской области, а наименее затратным — здравоохранение национальных республик Северного Кавказа. Наименьшее фактическое подушевое обеспечение отмечалось в республиках Дагестан и Ингушетия (81- и 80-е ранговые места).
Распределение территорий по заболеваемости социально значимыми заболеваниями представлено на рис. 6.
№3 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
Рис. 3. Объемные показатели здравоохранения по субъектам РФ
Рис. 4. Стоимостные показатели здравоохранения по субъектам РФ
Территории с низкой ранговой оценкой Территории с высокой ранговой оценкой Территории со средней ранговой оценкой
с низкой ранговой оценкой с высокой ранговой оценкой со средней ранговой оценкой
Территории Территории Территории
Рис. 6. Ранжирование территорий по заболеваемости социально значимыми
заболеваниями
Рис. 5. Фактическое подушевое обеспечение территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ
Территории с низкой ранговой оценкой Территории с высокой ранговой оценкой Территории со средней ранговой оценкой
Территории Территории Территории
с низкой ранговой оценкой с высокой ранговой оценкой со средней ранговой оценкой
№3 Менедже
ЗОЮ здравоохранения
Наиболее неблагоприятная ситуация по социально значимым заболеваниям отмечалась в северо-восточных регионах РФ, а также на территориях, расположенных в Западном Приуралье и на Урале, Новгородской и Курской областях. Особенно тревожная ситуация сложилась в Чукотском АО (1-е место по заболеванию психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, гонококковой инфекцией; 2-е место по заболеваемости сифилисом, 3-е место по заболеваемости психическими расстройствами, не связанными с употреблением алкоголя).
Благоприятной выглядит ситуация в регионах, входящих в состав Южного федерального округа, особенно в национальных республиках Северного Кавказа (в первую очередь в Республике Ингушетия). Это связано преимущественно с недостаточным выявлением данных заболеваний; национальными и культурными особенностями данных регионов (так называемые социальные «стигмы»).
Подробное описание блока экономики и уровня жизни населения в данном обзоре мы не приводим. Ограничимся лишь общим выводом о том, что экономика большинства высокозатратных по уровню здравоохранения регионов позволяет финансировать эти затраты; исключение составляют республики Тыва, Бурятия, Хакасия и Еврейская АО, в которых затратное здравоохранение сочетается с неблагоприятной экономической ситуацией и низким уровнем жизни населения.
Объемные показатели деятельности стационаров приведены на рис. 7.
Наиболее низкое среднее ранговое значение по объемным показателям деятельности стационаров имелось в Иркутской области (20,6). Причиной этого была крайне высокая загруженность коек круглосуточных стационаров в государственных учреждениях здравоохранения. Наиболее высокое среднее ранговое значение показателя было в Новосибирской области (63,8), которое достигалось благодаря широкому внедрению стационарозамещающих технологий для дли-
тельного лечения больных в дневных стационарах. Однако вместе с этим в Новосибирской области отмечалась невысокая средняя занятость коек в дневных стационарах (4-е ранговое место).
Ресурсное обеспечение здравоохранения представлено на рис. 8.
Наиболее высокое ресурсное обеспечение здравоохранения отмечалось в Чукотском АО: регион занимает первое место по обеспеченности врачами, средним медицинским персоналом и коечным фондом круглосуточных стационаров при невысокой обеспеченности койками дневных стационаров (9-е ранговое место). Впрочем данная ситуация оправдана низкой плотностью населения и бездорожьем. Низкое среднее ранговое место занимает и Республика Удмуртия (20,4), в которой имеется избыточное количество врачей (53,3 на 10 000 населения). Наивысшее ранговое значение показателя отмечается в Республике Хакасия (69,2).
Распределение территорий по среднему значению рангового показателя, отражающего первичную заболеваемость, представлено на рис. 9.
Наиболее высокая первичная заболеваемость отмечается на территориях с условиями, дискомфортными для проживания. При этом наиболее сложная ситуация сложилось в Ненецком АО, в котором ранговое значение усредненного показателя первичной заболеваемости составило 7,1. Округ занимает первое место по заболеваемости болезнями эндокринной системы, болезнями глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, органов дыхания, пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, врожденным аномалиям, травмам, отравлениям и последствиям воздействия внешних причин. Этот же регион занимает первое место по общей заболеваемости указанными нозологическими единицами (рис. 10).
Низкое ранговое значение по блоку общей заболеваемости отмечалось в Чуваш-
1енеджер №3
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
- -^
Рис. 7. Объемные показатели деятельности стационаров
Территории со средней ранговой оценкой
Рис. 8. Ресурсное обеспечение здравоохранения по субъектам РФ
№3
гаю
Менеджер
к23 /—
Территории с высокой общей заболеваемостью Территории с низкой общей заболеваемостью Территории со средней ранговой оценкой
Рис. 10. Распределение субъектов РФ по среднему ранговому значению показателя
общей заболеваемости
Рис. 9. Распределение субъектов РФ по среднему ранговому значению показателя
первичной заболеваемости
Территории с высокой первичной заболеваемостью Территории с низкой первичной заболеваемостью Территории со средней ранговой оценкой
I Территории с низкой суммарной ранговой оценкой Территории с высокой суммарной ранговой оценкой Территории со средней ранговой оценкой
Рис. 11. Итоговая оценка эффективности систем здравоохранения по субъектам РФ
ской республике за счет высокого значения показателя общей заболеваемости болезнями нервной системы и врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями. По-видимому, это обусловлено длительным и целенаправленным наблюдением за этими больными.
Итоговая оценка территорий по предложенной методике представлена на рис. 11.
Наименьшая эффективность работы систем здравоохранения отмечается в северных и восточных регионах РФ. При этом прослеживается определенная зависимость эффективности функционирования систем здравоохранения от плотности населения. Наименьшая эффективность функционирования систем здравоохранения отмечалась в Ненецком АО, Республике Алтай и Иркутской области. Наиболее эффективно функциони-
ровало здравоохранение Ставропольского края, Воронежской и Саратовской областей, в которых отмечалась сбалансированность всех составляющих интегральной оценки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало целесообразность и необходимость применения интегральных оценок системы здравоохранения для принятия решений о выборе основных направлений развития здравоохранения, выявления противоречий в предоставляемой статистической информации и выборе регионов для внедрения их передового опыта.
Целесообразно проведение дальнейшей работы по совершенствованию оценочных алгоритмов и оцениванию систем здравоохранения.
№3 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения /
