CC BY
97
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Оценка эффекта препаратов магния при нарушении ритма сердца у пациентов после острого
коронарного синдрома: систематический обзор
*
и метаанализ
Саламиния Ш.1, Саехмири Ф.2, Анга П.3, Саехмири К.4, Мотедайен М.5
1 Отделение кардиохирургии, Университет медицинских наук Ясудж, Иран
2 Центр протеомных исследований, Университет медицинских наук им. Шахида Бехешти, Тегеран, Иран
3 Центр исследований социальных детерминант здоровья, Университет медицинских наук, Ясудж, Иран
4 Медицинский колледж, Иламский университет медицинских наук, Илам, Иран
5 Кафедра кардиологии, медицинский факультет, Университет медицинских наук, Зенджан, Иран
Пожалуй, предсердные и желудочковые нарушения ритма - наиболее распространенные виды ранних послеоперационных осложнений в кардиохирургии. Они являются главными факторами риска развития осложнений и летальных исходов после реваскуляризации миокарда. В рамках данного систематического обзора и метаанализа авторы оценили эффект магния сульфата на частоту развития нарушений ритма сердца после реваскуляризации миокарда.
Методы. В базах данных SID, Magiran, IranDoc, IranMedex, MedLib, PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus, Cochrane Library и Google Scholar был проведен поиск статей, опубликованных до декабря 2017 г. и представляющих собой рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучалась связь между применением препаратов магния и частотой развития нарушений ритма. Данную взаимосвязь оценивали при помощи отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для изучения систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов, использовали воронкообразные диаграммы и критерий Egger. Для всех видов анализов применяли программное обеспечение Stata (версия 11.1).
Результаты. 22 исследования были выбраны как соответствующие критериям отбора и включены в анализ. Общая частота желудочковых нарушений ритма была ниже в группе магния сульфата по сравнению с плацебо (11,88 vs 24,24%). Аналогичная тенденция отмечалась в отношении общей частоты наджелудочковых нарушений ритма (10,36% в группе магния по сравнению с 23,91% в группе плацебо). В целом, согласно представленному метаанализу, препараты магния по сравнению с плацебо могут снижать частоту желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,16-0,49; p<0,001 и ОШ 0,42, 95% ДИ 0,22-0,65; p<0,001 соответственно). По данным анализа, в подгруппах клинические условия и дозировка магния не влияли на частоту нарушений сердечного ритма. В ходе проведения анализа методом метарегрессии также было подтверждено отсутствие статистически значимой корреляции между снижением частоты желудочковых аритмий и размером выборки.
Вывод. Результаты данного метаанализа свидетельствуют о возможности безопасного и эффективного использования магния сульфата. Кроме того, они подтверждают его экономическую рентабельность как препарата для профилактики многих видов желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма.
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. б. № 3. С. 13-23.
Evaluating the effect of magnesium supplementation and cardiac arrhythmias after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis
Ключевые слова:
уровень магния в сыворотке крови, нарушение ритма, предсердный, желудочковый, метаанализ
Salaminia S.1, Sayehmiri F.2, Angha P.3, Sayehmiri K.4, Motedayen M.5
1 Department of Cardiac Surgery, Yasuj University of Medical Science, Yasuj, Iran
2 Proteomics Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
3 Social Determinants of Health Research Center, Yasuj University of Medical Sciences, Yasuj, Iran
4 Department of Social Medicine, School of Medicine, Ilam University of Medical Sciences, Ilam, Iran
5 Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Zanjan University of Medical Sciences, Zanjan, Iran
Atrial and ventricular cardiac arrhythmias are one of the most common early complications after cardiac surgery and these serve as a major cause of mortality and morbidity after cardiac revascularization. We want to evaluate the effect of magnesium sulfate administration on the incidence of cardiac arrhythmias after cardiac revascularization by doing this systematic review and meta-analysis.
Methods. The search performed in several databases (SID, Magiran, IranDoc, IranMedex, MedLib, PubMed, EmBase, Web of Science, Scopus, the Cochrane Library and Google Scholar) for published Randomized controlled trials before December
Keywords:
serum magnesium level, arrhythmias, atrial, ventricular, meta-analysis
* Опубликовано онлайн: BMC Cardiovascular Disorders. 2018; 18:129 p. КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том Б, №3 2018
2017 that have reported the association between Magnesium consumption and the incidence of cardiac arrhythmias. This relationship measured using odds ratios (ORs) with a confidence interval of 95% (CIs). Funnel plots and Egger test used to examine publication bias. Stata (version 11.1) used for all analyses.
Results. Twenty-two studies selected as eligible for this research and included in the final analysis. The total rate of ventricular arrhythmia was lower in the group receiving magnesium sulfate than placebo (11.88 vs 24.24%). The same trend obtained for the total incidence of supraventricular arrhythmia (10.36% in the magnesium versus 23.91% in the placebo group). In general the present meta-analysis showed that magnesium could decrease ventricular and supraventricular arrhythmias compared with placebo (OR 0.32, 95% CI 0.16-0.49; p<0.001 and OR 0.42, 95% CI 0.22-0.65; p<0.001, respectively). Subgroup analysis showed that the effect of magnesium on the incidence of cardiac arrhythmias was not affected by clinical settings and dosage of magnesium. Meta-regression analysis also showed that there was no significant association between the reduction of ventricular arrhythmias and sample size.
Conclusion. The results of this meta-analysis study suggest that magnesium sulfate can be used safely and effectively and is a cost-effective way in the prevention of many of ventricular and supraventricular arrhythmias.
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 13-23.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из основных причин летальных исходов в большинстве развитых стран. Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, а также методов интервенционного и хирургического лечения, сохраняется высокий уровень смертности от данного заболевания. Помимо лекарственной терапии, многим пациентам с ИБС необходимо хирургическое лечение. Коронарное шунтирование - процедура, позволяющая эффективно снизить или устранить симптомы стенокардии. Тем не менее, несмотря на действенность, ее выполнение связано с рядом осложнений, которые могут возникнуть как во время, так и после операции. Пожалуй, наиболее частыми ранними осложнениями после операции на открытом сердце являются предсердные и желудочковые нарушения ритма, ведущие к повышению частоты осложнений и смертности в послеоперационный период. Кроме того, из-за увеличения длительности госпитализации такого рода осложнения также ведут к повышению экономических затрат [1]. В результате искусственного кровообращения (один из ключевых компонентов операции коронарного шунтирования) снижается уровень магния в сыворотке крови. Гипомагниемия - относительно частая форма электролитного дисбаланса у госпитализированных пациентов [2] с нарушениями ритма. Нарушения ритма, вызванные дефицитом магния, резистентны к антиаритмическим препаратам и кардиоверсии [3]. Таким образом, способом профилактики такого рода нарушений ритма может быть добавление магния сульфата для компенсации гипомаг-ниемии. Во время процедуры искусственного кровообращения (ИК) происходит снижение общего уровня магния в результате ультрафильтрации, а также инфузионной терапии альбуминами и другими препаратами крови. Однако во время шунтирования не наблюдается повышенная экскреция магния почками [4].
Дефицит магния присутствует примерно у 71% пациентов после ИК [5]. Во многих исследованиях отмечался положительный эффект интраоперационного применения магния сульфата. Положительные эффекты включали снижение частоты послеоперационных нарушений ритма, гипертензии и электрокардиографических изменений [6], а также увеличение коронарного кровотока и сердечных индексов [7], снижение воспалительного ответа [8], снижение функции тромбоцитов [9] и уменьшение уровня смертности [10].
Согласно имеющимся данным, низкий уровень магния может коррелировать с частотой желудочковых нарушений ритма после операций на сердце. Таким образом, возможно уменьшение частоты послеоперационных желудочковых нарушений ритма. Тем не менее продолжаются споры о связи между уровнем магния и нарушениями ритма у пациентов с острыми коронарными синдромами [11]. Было проведено большое количество исследований с целью прояснения данного вопроса, в некоторых из них отмечено наличие подобной корреляции.
В данном систематическом обзоре и метаанализе была предпринята попытка объединить результаты исследований, в которых изучалось влияние магния сульфата на нарушения ритма. Фундаментальная задача заключалась в предоставлении безопасного и эффективного способа профилактики нарушений ритма и их осложнений.
МЕТОДЫ
Источники данных и стратегия поиска
Данное исследование представляет собой метаанализ всех источников данных, в которых сообщалось об эффектах магния сульфата на сердечно-сосудистые осложнения после коронарной реваскуляризации. Авторы изучили и выполнили метаанализ имеющихся электронных источников данных с 1986 по 2017 г., найденных в базах данных SID, Magiran, IranDoc, IranMedex, MedLib, PubMed, ISI, Web of Science, Scopus и Google Scholar. Отобранные исследования должны были соответствовать следующим требованиям: в них должна была проводиться оценка эффекта магния сульфата на нарушения ритма сердца, регистрироваться уровень смертности после коронарной реваскуляризации. Язык статей должен был быть английским или фарси. В ходе поиска авторы использовали следующие ключевые термины (а также их эквиваленты на фарси во всех возможных комбинациях): магния сульфат, шунтирование, коронарная артерия, аритмия, предсердный, желудочковый. Кроме того, в качестве дополнительного инструмента поиска релевантных исследований авторы изучали названия и ссылки в перечнях литературных источников выбранных статей. Отбор исследований, критерии включения и исключения
В ходе проведения данного обзора авторы приняли к рассмотрению все рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых изучалась связь между сульфатом магния и нарушениями ритма.
Критерии включения: любое исследование у пациентов с острым коронарным синдромом; все пациенты, проходившие аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а также получавшие лекарственную терапию. Оценивали корреляцию нарушений ритма и уровня магния в сыворотке крови, сравнивали применение магния в группе плацебо; представлены данные о частоте и типе аритмии (наджелу-дочковые/желудочковые аритмии) и/или уровне смертности. Из анализа исключали исследования, в которых параллельно оценивали другие типы заболеваний сердца, не сообщалась частота нарушений ритма, не проводилось сравнение эффектов магния и плацебо. Кроме того, исключали исследования, относившиеся к типу «случай-контроль», и исследования, опубликованные на других языках, кроме английского или фарси, метаанализы или систематические обзоры, исследования с недостаточным объемом данных, а также дублирующиеся публикации.
Извлечение данных
После проведения экспертной оценки исследования данные извлекали. Качество оценивали с использованием шкалы NOS (Newcastle-Ottawa Scale, шкала Ньюкасл-Оттава). С этой целью была разработана форма, охватывающая различные элементы частных и фундаментальных данных, необходимых для анализа (участники, вмешательства, исходы и качество исследования). Извлекали и регистрировали следующие данные: первый автор, год публикации, место проведения исследования, количество пациентов в исследуемой и в контрольной группах, средний возраст и пол участников в группе, доза систематически назначаемой магнезии, смертность, частота и типы аритмий (надже-лудочковые и желудочковые аритмии). Два автора проводили независимую оценку всех включенных исследований и извлекали сведения на основании стандартных процедур данного протокола. Когда требовалась более подробная информация, специалисты связывались с авторами статей для получения дополнительных сведений или выяснения необходимых подробностей. Расхождения в оценке пригодности исследований для включения в анализ разрешались в ходе группового обсуждения. Собранные сведения вносили в Microsoft Excel.
Статистический анализ
Одна из основных целей данного исследования заключалась в оценке частоты развития аритмии. Для расчета дисперсии в каждом исследовании использовали биномиальное распределение, а взвешенное среднее значение применялось для определения сводной частоты аритмий в различных исследованиях. Вес каждого исследования был пропорционален обратному значению дисперсии. В качестве показателя эффекта лечения как для отдельных исследований, так и для их совокупности вычисляли отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для дихотомических данных (побочные эффекты) сообщалось отношение шансов по методу Пето (для учета потенциального нулевого количества в ячейках в отношении низкочастотных клинических исходов) и 95% ДИ.
Статистическую гетерогенность оценивали в исследованиях при помощи Кокрановских Q- и Р-статистик. В случае гетерогенных результатов исследований для анализа использовали модель со случайными эффектами. Если в отношении клинического исхода гетерогенность отсутствовала, для сводного анализа применяли модель с фиксированными эффектами (и наоборот). Таким образом, в данном мета-анализе использовали 2 основных подхода: модель с фиксированными эффектами и модель со случайными эффектами.
С целью изучения эффекта используемых доз магния (<10 г, >10 г) и формата клинического применения (хирургические и прочие методы лечения) в отношении оцениваемых клинических исходов был проведен субгрупповой анализ. С целью определения источников гетерогенности был выполнен анализ методом метарегрессии, где в качестве независимых переменных использовали размер выборки, средний возраст и дозу магния, а в качестве зависимой переменной - логарифм ОШ. Были вычислены сводные оценки и соответствующие 95% ДИ с графическим отображением данных при помощи форест-диаграмм. Для изучения систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, использовали воронкообразные диаграммы и тест Egger. При проверке гетерогенности значения p<0,05 расценивались как достоверные. Для анализа использовали программное обеспечение R (версия 3.2.1) и Stata (версия 11.1). Использовали двустороннюю статистику.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выбранные статьи
Для данного метаанализа вначале было идентифицировано 253 клинических исследования. При помощи проведенного вручную поиска в библиографиях и перечнях литературных источников этих статей авторы идентифицировали еще 61 статью. В совокупности, в результате литературного поиска было идентифицировано 314 статей, из них 43 были исключены как повторы. При отборе статей использовалась 3-ступенчатая оценка названия, краткого содержания и полного текста. После первоначального скрининга клинических исследований 31 статья была исключена на основании того, что их названия не относились к изучаемому предмету. В результате проведения вторичного скрининга резюме статей из анализа было исключено 190 материалов. На следующем этапе были рассмотрены полные тексты документов, что привело к исключению еще 28 статей. Как следствие, для итогового анализа были выбраны 22 статьи, опубликованные с 1986 по 2017 г. (рис. 1) [12-33]. Количество участников принятых в анализ исследований составило 6061 человек, из них 2987 получали магний, 3074 - плацебо. В табл. 1 суммированы характеристики исследований, соответствующих критериям включения.
Желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция)
В табл. 2 представлена общая частота нарушений ритма по данным метаанализа извлеченных данных. Как видно из табл. 2, для оценки уровня распространенности желудоч-
Идентификация
При первоначальном поиске идентифицировано и включено в анализ 253 статьи
Скрининг
Критерии отбора
Был выполнен систематич обзор 314 статей
Включено
Изучены полные тексты 271 статьи
В конечном итоге были отобраны 22 статьи требуемого качества
Рис. 1. Схема этапов систематического обзора и метаанализа
ковых нарушений ритма авторы проанализировали данные 13 исследований [12-14, 16-20, 23, 27, 29, 31, 32]. Распространенность желудочковой тахикардии в группе магния сульфата и плацебо составила 5,67% (95% ДИ 1,38-11,97) и 15,04% (95% ДИ 6,47-26,06) соответственно.
Распространенность фибрилляции желудочков в группе магния сульфата составила 2,13% (95% ДИ 0,00-6,59) по сравнению с 4,43% (95% ДИ 0,31-11,69) в группе плацебо. Общая частота желудочковых нарушений ритма была равна 11,88% (95% ДИ 6,71-11,17) и 24,24% (95% ДИ 14,52-35,43) в группах назначения магнезии и плацебо соответственно.
Кроме того, с целью выявления связи между применением магнезии и частотой желудочковых аритмий авторы сравнивали данные пациентов с нарушениями ритма и без них из групп назначения магнезии и плацебо (табл. 3).
В представленном метаанализе, в ходе проведения которого применялась модель с фиксированными эффектами, не выявлено никаких различий в частоте фибрилляции желудочков между группами магния и плацебо (ОШ 0,69, 95% Ди 0,47-1,01; 12=48,9%, р=0,098); тем не менее по результатам сравнения групп магния и плацебо было отмечено статистически значимое снижение частоты желудочковой тахикардии (ОШ 0,65, 95% ДИ 0,50-0,85; 12=55,6%, р=0,035). При помощи модели со случайными эффектами в данном метаанализе была продемонстрирована способность магнезии снижать частоту желудочковых аритмий по сравнению с плацебо (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,16-0,49; р<0,001, рис. 2). Была зафиксирована гетерогенность между исследованиями (12=69,7%; р=0,000).
Наджелудочковые аритмии (фибрилляция предсердий или наджелудочковая тахикардия)
Как видно из табл. 2, в 14 исследованиях были представлены сведения о распространенности наджелудоч-ковых аритмий [13, 15-19, 22, 24, 26-28, 30-32]. Была
61 статья, выявленная в результате рассмотрения перечней литературных источников, была включена в это исследование
I
еский
-► Исключены 43 дублирующиеся статьи
Исключено 249 статей:
• 31 статья - на основании того, что названия не относились к изучаемому предмету;
• 190 статей - на основании того, что резюме, не относилось к изучаемому предмету;
• 28 статей - на основании полного текста, не относящегося к изучаемому предмету
задокументирована следующая частота возникновения аритмий: фибрилляция предсердий - 9,72% (95% ДИ, 3,31-18,63) в группе магния сульфата и 22,37% (95% ДИ 15,86-29,59) в группе плацебо; наджелудочковая тахикардия - 4,90% в группе магния (95% ДИ 0,84-11,28) и 14,62% в группе плацебо (95% ДИ 7,26-23,82); общая частота наджелудочковых аритмий равна 10,36% (95% ДИ 5,55-16,32) и 23,91% (95% ДИ 18,82-29,38) в группах магния и плацебо, соответственно.
По данным анализа со случайными эффектами было установлено статистически значимое снижение частоты фибрилляции предсердий в группе магния по сравнению с плацебо (ОШ 0,46, 95% Ди 0,28-0,76; 12= 76,9%, р=0,000); в модели с фиксированными эффектами было зарегистрировано снижение частоты наджелудочко-вой тахикардии (ОШ 0,65, 95% ДИ 0,50-0,85; 12=48,5%; р=0,035). В целом, согласно результатам представленного метаанализа, препараты магния по сравнению с плацебо могут снижать частоту наджелудочковых аритмий (ОШ 0,42, 95% ДИ 0,22-0,65; р<0,001, рис. 3). Авторы также зафиксировали статистически значимую гетерогенность между исследованиями (12=69,7%; р=0,000) (табл. 3).
Брадикардия
В 4 статьях среди рассмотренных исследований были представлены сведения о распространенности бради-кардии. Частота брадикардии в группах магния сульфата и плацебо составляла 6,46% (95% ДИ 0,71-12,21) и 7,2% (95% ДИ 1,03-1,37) соответственно (табл. 2). В ходе метаанализа со случайными эффектами не было выявлено положительного эффекта магния на снижение частоты брадикардии (ОШ 1,29, 95% ДИ 0,99-1,69; р=0,329). Рассмотренные исследования характеризовались умеренной гетерогенностью (12=12,7%; р>0,001) (табл. 3).
Таблица 1. Общие характеристики исследований, включенных в метаанализ
Авторы Год Страна Клинические Количество Средний возраст Терапия
публикации условия Mg плацебо Mg плацебо
L.F. Smith [12] 1986 Великобритания Без операции 92 93 59,7±0,9 58,4±1,1 65 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
H.S. Rasmus-sen [13] 1987 Дания Без операции 55 75 64,6 67,6 12 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
M. Shechter [14] 1990 Израиль Без операции 50 53 64±10 63±11 22 г MgSO4 за 24 ч
M. Thiigersen [15] 1993 Швеция Без операции 54 55 67±10 67±11 50 ммоль/л MgSO4 за 20 ч
C. Roffe [16] 1994 Великобритания Без операции 22 26 65,7±12,7 60,2±9,7 73 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
B. Bhargava [17] 1995 Индия Без операции 40 38 58±10 56±8 65 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
R. Karmy-Jones [18] 1995 Канада АКШ 46 54 64,5±7,9 60,2±11,9 2,4 г MgSO4 за 24 ч
T. Shakerinia [19] 1996 Иран АКШ 25 25 67,2±8,3 64,9±6,7 15 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
С. Raghu [20] 1999 Индия Без операции 169 181 52,9±11 53,1±10,8 18 г MgSO4 за 24 ч
H. Parikka [21] 1999 Финляндия Без операции 31 26 60±6 59±6 70 ммоль/л MgSO4 за 24 ч
M.M. Treggi-ari-Venzi [22] 2000 Швейцария АКШ 47 51 65 65 4 г MgSO4 за 24 ч
M. Santoro [23] 2000 Италия Ангиопластика 75 75 60±11 60±12 7 г MgSO4 за 5 ч
F. Toraman [24] 2001 Турция АКШ 100 100 62±6,7 61,4±8,7 0,8 г MgSO4 за 24 ч
H. Naka-shima [25] 2004 Япония Ангиопластика 89 91 67±11 69±11 20 г MgSO4 за 24 ч
A. Ebadi [26] 2008 Иран АКШ 81 81 61,6±5,5 61,7±8,5 2 г MgSO4 за 24 ч
О. Tiryakioglu [27] 2009 Турция АКШ 64 64 58±8 57,6±8,8 3 г MgSO4 за 24 ч
R.C. Cook [28] 2009 Канада АКШ 462 465 - - 5 г MgSO4 за 24 ч
M.T. Moeen Vaziri [29] 2009 Иран АКШ 25 26 60,1±8,9 60,8±10,5 30 мг/кг MgSO4 за 5 мин
М. Tabari [30] 2009 Иран АКШ 60 60 61,3±0,6 58,4±10,3 4,5 г MgSO4 за 24 ч
D.M. Mhas-kar [31] 2013 Индия Без операции 50 50 59,1±13,4 59,5±15,03 20 г MgSO4 за 24 ч
S.H. Abbas [32] 2015 Пакистан АКШ 130 130 51,7±10,2 51,7±10,2 1 г MgSO4 за 24 ч
A. Moham-madzadeh [33] 2017 Иран АКШ 125 125 60,8±7,6 61,3±6,6 30 мг/кг MgSO4 за 5 мин
Примечание. Mg - магний; АКШ - аортокоронарное шунтирование.
Таблица 3. Применение магния, частота и типы аритмий по сравнению с плацебо
Таблица 2. Распространенность нарушений ритма по результатам метаанализа со случайными эффектами
Тип нарушения Терапия Количество Распростра- 95% Индекс Р
ритма исследований ненность, % доверительный интервал гетерогенности I2, %
Желудочковая Магний 7 5,67 1,38-11,97 71,81 0,003
тахикардия Плацебо 7 15,04 6,47-26,06 88,9 0,00
Фибрилляция Магний 7 2,13 0,00-6,59 76,81 0,00
желудочков Плацебо 7 4,43 0,31-11,69 86,09 0,00
Все формы Магний 13 11,88 6,71-18,17 82,99 0,00
желудочковых Плацебо 13 24,24 14,52-35,43 92,11 0,00
аритмий
Фибрилляция Магний 9 9,72 3,31-18,63 92,15 0,00
предсердий Плацебо 9 22,37 15,86-29,59 85,3 0,00
Наджелудочковая Магний 6 4,90 0,84-11,28 75,36 0,00
тахикардия Плацебо 6 14,62 7,26-23,82 78,76 0,00
Все формы Магний 14 10,36 5,55-16,32 87,16 0,00
наджелудочковых Плацебо 14 23,91 18,82-29,38 75,10 0,00
аритмий
Брадикардия Магний 4 6,46 0,71-12,21 78,9 0,00
Плацебо 4 7,2 1,03-1,37 79,8 0,00
Все формы аритмий Магний 22 41 11,44-21,0 85,89 0,00
Плацебо 22 30,85 25,07-39,63 86,21 0,00
Тип нарушений Суммарное отношение 95% доверительный Между исследованиями
шансов интервал I2, % Р
Желудочковая тахикардия 0,65 0,50-0,85 55,6 0,035
Фибрилляция желудочков 0,69 0,47-1,01 48,9 0,098
Все формы желудочковых аритмий 0,38 0,23-0,64 79,0 0,000
Фибрилляция предсердий 0,46 0,28-0,76 76,9 0,000
Наджелудочковая тахикардия 0,48 0,33-0,70 48,5 0,084
Все формы наджелудочковых аритмий 0,43 0,28-0,65 73,4 0,000
Брадикардия 1,29 0,99-1,69 12,7 0,329
Все формы аритмий 0,41 0,29-0,58 82,1 0,000
Субгрупповой анализ
Было очевидно, что ряд факторов может влиять на корреляцию между применением магния и частотой развития нарушений ритма. Таким образом, с целью сведения к минимуму гетерогенности между различными исследованиями был проведен субгрупповой анализ. В представленной статье эффект применения препаратов магния по сравнению с плацебо в отношении частоты нарушений ритма изучали в подгруппах, выделенных на основании дозы магния (<10 г, >10 г); в 14 исследованиях в течение первых 24 ч применяли магний в дозах <10 г, а в 8 - в дозе >10 г. Установлено статистически значимое снижение частоты нарушений ритма по результатам сравнения эффектов магния и плацебо в обеих группах (магний <10 г - ОШ 0,42, 95% ДИ 0,24-0,59; 12=71,0%, р=0,000 и магний >10 г - ОШ 0,34, 95% ДИ 0,08-0,60; 12=90,1%, р=0,000).
Также авторы выполнили метаанализ подгрупп, выделенных на основании условий клиники, - хирургического или нехирургического лечения. В 9 исследованиях изучали эффект приема препаратов магния на частоту возникновения аритмии у нехирургических пациентов. Согласно результатам метаанализа, при применении магния отмечалось статистически значимое снижение частоты нарушений ритма по сравнению с плацебо (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,10-0,57; 12=88,7%, p=0,000).
В 13 исследованиях участвовали хирургические пациенты. Согласно полученным результатам, прием препарата магния мог положительно влиять на частоту нарушений ритма (ОШ 0,43, 95% ДИ 0,24-0,62; 12=73,3%, p=0,000).
В соответствии с результатами субгруппового анализа доза магния или условия клиники не влияли на снижение частоты аритмий.
Величина эффекта (95% ДИ)
№ исследования L.F. Smith (1986) H.S. Rasmussen (1987) M. Shechter (1990) C. Roffe (1994)
B. Bhargava (1995) R. Karmy-Jones (1995) T. Shakerinia (1996)
C. Raghu (1999) M.G. Santoro (2000) O. Tiryakiogju (2009) M.T. Moeen-Vaziri (2009) M.D. Mhaskar (2013) S.H. Abbas (2015)
Общее значение (I2=69,7%, p=0,000)
ПРИМЕЧАНИЕ: Веса взяты из анализа со случайными эффектами
Т
-3,59 0 3,59
Рис. 2. Диаграмма типа «форест-плот» для частоты желудочковых аритмий (слева - магний, справа - плацебо). Квадраты отражают оценку эффекта для отдельных исследований с 95% доверительными интервалами. Размер каждого квадрата пропорционален весу, присвоенному исследованию в метаанализе. На данном графике исследования перечислены по году публикации и фамилиям авторов на основании модели со смешанными эффектами
Вес
0,54 (-0,23, 1,31) 0,85 (-0,19, 1,89) 0,57 (0,05, 1,09) 0,80 (0,58, 1,02) 0,24 (-0,04, 0,52) 0,20 (-0,01,0,41) 0,07 (-0,10, 0,24) 0,16 (0,06, 0,26) * 1,84 (0,09, 3,59) 0,77 (-0,16, 1,70) 0,17 (-0,17, 0,51) 0,18 (-0,14, 0,50) 0,19 (-0,66, 1,04) 0,32 (0,16, 0,49)
%
3,51
2,12
6,01
12,11
10,75
12,23
13,19
14,71
0,83
2,57
9,33
9,67
2,99
100,00
№ исследования H.S. Rasmussen (1987) M. A. Thiigersen (1993) C. Roffe (1994)
B. Bhargava (1995) _
R. Karmy-Jones (1995) T. Shakerinia (1996) M.M. Treggiari-Venzi (2000) F. Toraman (2001) A. Ebadi (2008) M. Tabari (2009) O. Tiryakioglu (2009) R.C. Cook (2009) M.D. Mhaskar (2013) S.H. Abbas (2015)
Общее значение (I2=77,6%, p=0,000)
Величина эффекта (95% ДИ)
О
Вес
0,17 (-0,07, 0,40) 0,19 (-0,15, 0,53) 0,79 (0,58, 0,99) 0,18 (-1,80, 2,16)
1.11 (-0,07, 2,29) 0,53 (-0,38, 1,44) 0,81 (-0,05, 1,67) 0,08 (-0,09, 0,24) 0,15 (-0,02, 0,32) 0,35 (0,01, 0,69) 0,41 (0,01, 0,81)
1.12 (0,78, 1,46) 0,23 (-0,86, 1,33) 0,39 (0,06, 0,72) 0,42 (0,22, 0,62)
%
10,29
8,95
10,62
0,94
2,33
3,44
3,72
11,11
11,05
8,92
8,09
8,87
2,60
9,06
100,00
Рис. 3. Диаграмма типа «форест-плот» для частоты наджелудочковых аритмий (слева - магний, справа -плацебо). Квадраты отражают оценку эффекта для отдельных исследований с 95% доверительными интервалами. Размер каждого квадрата пропорционален весу, присвоенному исследованию в метаанализе. На данном графике исследования перечислены по году публикации и фамилиям авторов на основании модели со смешанными эффектами
ПРИМЕЧАНИЕ: Веса взяты из анализа со случайными эффектами
0
С целью выявления источника гетерогенности был проведен регрессионный метаанализ. Как видно из табл. 4, оценивали корреляцию между размером выборки, средним возрастом, годом публикации, дозой магния и величиной эффекта в отношении оценивавшихся показателей. Согласно полученным результатам, какая-либо статистически значимая корреляция между снижением частоты желудочковых аритмий и размером выборки (р=573), средним возрастом (р=553), годом публикации (р=283) и дозой магния (р=410) отсутствовала.
Систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования
На рис. 4 представлена воронкообразная диаграмма Бегга для систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов, выполненная для анализа разности рисков в отношении эффекта магния на снижение частоты желудочковых аритмий. Исходя из данных воронкообразной диаграмы Бегга эффект систематической ошибки не был статистически значимым (р=0,204, рис. 4); р для теста асимметрии регрессии Еддег составляли 0,008. Таким образом, на основании теста Еддег можно сделать вывод о том, что данному исследованию была свойственна систематическая ошибка, связанная с преимущественной публикацией положительных результатов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сердечные аритмии вызваны нарушением частоты или ритма сокращений сердца, которые контролирует проводящая система [34]. Сульфат магния часто используется для снижения частоты аритмий у пациентов с острым коронарным синдромом [35]. Существует множество подходов к снижению частоты аритмий. В данной статье
представлен метаанализ ранее проведенных исследований, в которых сравнивался прием магния и плацебо (контроль) по отношению к снижению частоты аритмий. В представленном систематическом обзоре и метаанализе 22 РКИ выявлена положительная корреляция между применением магния сульфата и снижением частоты аритмий.
Полученные результаты согласуются с данными более ранних метаанализов, в которых оценивали влияние магния на частоту аритмий.
В метаанализе данных из 8 исследований, в которых приняли участие 930 пациентов с острым инфарктом миокарда, был установлен положительный эффект магнезии в отношении профилактики аритмий. По данным исследования S.H. Horner, применение магнезии при остром инфаркте миокарда сопровождалось 49% снижением частоты желудочковых аритмий и 54% снижением частоты наджелудочковой тахикардии [36]. В соответствии
Рис. 4. Воронкообразная диаграмма Бегга для систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов исследования, возникшей при анализе разности рисков
Таблица 4. Причины гетерогенности по данным многофакторного анализа методом метарегрессии
с результатами метаанализа 17 исследований с участием 2069 пациентов, применение магнезии после операций на сердце может снижать риск наджелудочковой аритмии на 23% (фибрилляций предсердий - на 29%), а желудочковой аритмии - на 48% [37]. По данным проведенного авторами метаанализа, магнезия может снижать риск желудочковых аритмий примерно на 32%, а наджелудочко-вых - на 42% соответственно.
Одним из результатов данного исследования было подтверждение способности магния сульфата снижать частоту развития наджелудочковых аритмий в большей степени по сравнению с желудочковыми аритмиями. Тем не менее эффект магнезии в отношении снижения частоты желудочковых аритмий изучали в значительно меньшей выборке, чем ее эффект в отношении над-желудочковых аритмий. В ходе проведения метаанализа данных 20 исследований с участием 3696 пациентов после коронарного шунтирования не выявлено никакого эффекта магнезии на частоту желудочковых аритмий; только при изучении исследований более низкого качества авторы выявили эффект магния сульфата, представляющий собой снижение частоты послеоперационных желудочковых аритмий [38]. Результаты представленного исследования позволяют предположить, что применение магния сульфата способствует снижению частоты над-желудочковых аритмий. Более выраженные эффекты были получены в отношении фибрилляции предсердий, которая представляет наиболее частое нарушение ритма после шунтирования коронарных артерий. Так, например, частота фибрилляции предсердий значимо снижалась при внутривенном введении магнезии после шунтирования коронарных артерий (результаты получены A.A. ALghamdi и соавт. в ходе проведения метаанализа 8 РКИ) [39]; применения магнезии в группе из с 2896 пациентов из 22 исследований (согласно данным проведенного метаанализа) [40]; послеоперационного назначения препаратов магния (согласно результатам метаанализа данных 2490 пациентов из 20 РКИ) [41]; внутривенного введения магнезии (примерно на 36%, согласно результатам метаанализа 7 клинических исследований с участием 1028 пациентов) [42]. Во многих проведенных исследованиях настоятельно рекомендуется использовать внутривенные препараты магния для предотвращения
фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования. Результаты представленного метаанализа согласуются с ранее сообщенными данными: авторы подтвердили ранее полученные результаты и сделали вывод о возможности использования магния для профилактики и лечения различных аритмий.
Как уже обсуждалось выше, в нескольких метаанали-зах изучали эффекты препаратов магния на нарушения ритма сердца. Тем не менее в них охватывались не все аспекты. Кроме того, после публикации результатов более ранних метаанализов появился ряд разработок и были проведены более новые исследования, данные которых, соответственно, не были включены в эти метаанализы. Представленный обзор является крупнейшим, в котором изучался эффект магнезии на частоту нарушений ритма.
Магний играет ключевую роль во многих основополагающих биологических процессах, в частности он задействован в большом количестве ферментативных реакций и в работе многих ионных каналов [34]. Магний также выступает в качестве кофактора мембранного Na/K-насоса (натрий калиевого насоса); он регулирует ток К+ из клетки. В отсутствие Мд2+ калий с равной скоростью транспортируется в обоих направлениях [43, 44]. Дефицит магния может снизить внутриклеточный уровень К+ и активность насоса, в результате чего возникают частичная деполяризация мембраны клетки и изменение активности многих потенциал-зависимых каналов мембраны [43, 44]. Его дефицит также влияет на мембранный потенциал покоя кар-диомиоцитов, что является одной из причин аритмий [44].
Гипомагниемия часто встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [45]. У таких пациентов перед операцией необходимо проводить анализ уровня магния в сыворотке крови. Также им показано введение магния сульфата с целью профилактики рассматриваемых осложнений. Гипомагниемия при сердечнососудистых заболеваниях может возникать по различным причинам, включая применение диуретиков, сахарный диабет и кардиомиопатию [46].
Дефицит магния - важный фактор, лежащий в основе развития наджелудочковых и желудочковых аритмий [34]. По данным А. Во1оип и соавт., на фоне недостаточности магния наблюдается статистически значимое повышение риска желудочковых аритмий, более того, авторы выдвинули предположение о том, что гипомагниемию следует расценивать как одну из ключевых причин желудочковой аритмии [47]. Гипомагниемия у пациентов с застойной сердечной недостаточностью также может быть причиной нарушений ритма. По данным Н. FaL Soleiman и соавт., гипомагниемия наблюдается у 55% пациентов с застойной сердечной недостаточностью, при этом она является причиной преждевременного сокращения желудочков и фибрилляции предсердий [48].
Все эти результаты указывают на важность мониторинга уровня магния в сыворотке крови у кардиологических пациентов. Таким образом, посредством анализа и коррекции уровня магния в сыворотке можно предотвратить значительную долю нарушений ритма и улучшить результаты лечения кардиологических пациентов.
Фактор Коэффициент Среднеквадрати-ческая ошибка _L
Год публикации -0,0121418 0,010758 0,283
Объем выборки -0,0010426 0,0017948 0,573
Средний возраст 0,0118355 0,0192186 0,553
Доза магнезии 0,2159504 0,0109332 0,410
У данного метаанализа есть ряд ограничений. Во-первых, рассмотренные исследования были неоднородны с точки зрения условий клиник и назначаемой дозы магнезии. Например, в некоторых исследованиях участвовали пациенты после реваскуляризации (АКШ или ангиопластика), в то время как в других исследованиях оценивалась лекарственная терапия. Тем не менее, по данным метаанализа, был сделан вывод о том, что условия клиники или доза магнезии не влияют на эффект препарата в отношении частоты нарушений ритма. Во-вторых, авторы не смогли провести анализ данных подгрупп, выделенных на основании сопутствующего (одновременного) применения других антиаритмических препаратов. Этому препятствовал недостаточный объем данных по сопутствующему применению других антиаритмических препаратов, способных повлиять на величину эффекта. В-третьих, для проведения метаанализа при объединении результатов исследований очень важен размер выборки и среднеквадратическое отклонение, так как они могут повлиять на оцениваемые исходы. В-четвертых, нельзя исключить возможное влияние систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов исследования, свойственной любому метаанализу. В заключение следует отметить, что в некоторых выявленных исследованиях были представлены дефектные количественные данные, которые не удалось включить в метаанализ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным представленного метаанализа, в группе магния сульфата наблюдалось статистически значимое снижение общей частоты нарушений ритма по сравнению с плацебо. В соответствии с полученными результатами применение препаратов магния может снижать частоту желудочковых
и наджелудочковых аритмий по сравнению с плацебо. Следует отметить, что, согласно данным представленного исследования, сульфат магния представляет собой безопасное, эффективное и рентабельное средство профилактики многих видов нарушений ритма. Исходя из этого путем анализа и коррекции уровня магния в сыворотке крови потенциально можно предотвратить существенную долю нарушений ритма и улучшить результаты лечения кардиологических пациентов. Тем не менее для подтверждения эффективности этого метода в отношении профилактики нарушений ритма необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения дозы и времени введения препарата.
Благодарности. Авторы выражают благодарность Центру исследований социальных детерминант здоровья, Университет медицинских наук г. Ясудж.
Доступность данных и других материалов. В данную статью включены все полученные или проанализированные в ходе исследования данные.
Вклад авторов публикации. Sh. SaLaminia и M. Mote-dayen принадлежит идея данного исследования; K. Sayehmiri и F. Sayehmiri выполнили статистический анализ; P. Angha отвечал за техническую поддержку и консультации по замыслу статьи. Все авторы участвовали в подготовке предварительной версии рукописи, ее всестороннем рассмотрении и утверждении итоговой версии.
Одобрение комитета по этике и согласие на участие в исследовании. Не предусмотрено.
Разрешение на публикацию. Не предусмотрено.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Примечание издателя. Издательство Springer Nature соблюдает нейтралитет по отношению к судебным искам по вопросу опубликованных карт и принадлежности авторов к указанным учреждениям.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Саламиния Ширван - отделение кардиохирургии, Университет медицинских наук, Ясудж, Иран
Саехмири Фатемех - центр протеомных исследований, Университет медицинских наук им. Шахида Бехешти, Тегеран, Иран
Анга Парвин - центр исследований социальных детерминант здоровья, Университет медицинских наук, Ясудж, Иран Саехмири Короуш - медицинский колледж, Иламский университет медицинских наук, Илам, Иран Мотедайен Мортеца - кафедра кардиологии, медицинский факультет, Университет медицинских наук, Зенджан, Иран E-mail: mor.mot2@gmail.com
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Chung M., Asher R., Yamada D., Eagle K. Arrhythmias after cardiac and noncardiac surgery. In: P. Podrid, P. Kowey (eds). Cardiac Arrhythmia. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001: 631-8.
2. Dipiro J.T., Talbert R., Yee G.C., et al. Pharmacotherapy. Vol. 976. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
3. Kaplan J.A., Reich D.L., Lake C.L., et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia. Vol. 268. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2006.
4. Butterworth J., Prielipp R. Endocrin, metabolic and electrolyte responses. In: G. Gravlec, R. Davis, M. Kurusz, J. Utley (eds).
Cardiopulmonary Bypass. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 358-60.
5. Shirey T. Monitoring magnesium to guide magnesium therapy for heart surgery. J Anesth. 2004; 18: 118-28.
6. Fanning W.J., et al. Prophylaxis of atrial fibrillation with magnesium sulfate after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1991; 52: 529-33.
7. Kaplan M., Kut M.S., Demirtas M.M. Intravenous magnesium sulfate rophylaxis for artery bypass surgery. J Thorac Cardiavasc Surg. 2003; 125: 344-52.
8. Pinrad A., Donati F. Magnesium potentiates neuromuscular block with cisatracurium during cardiac surgery. Can J Anaesth. 2003; 50: 72-8.
9. Yeatman M., Angelini G.D., Shnaider H. Magnesium in cardiac arrhythmias digoxin-induced nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia responsive to parenteral magnesium sulfate. Br J Anaesth. 1988; 24: 230-40.
10. Wistbacka J.O., Koistinen J. Magnasium substitution in elective coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9: 140-6.
11. Antman E.M. Early administration of intravenous magnesium to high-risk patients with acute myocardial infarction in the magnesium in coronaries (MAGIC) trial: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 360: 1189-96.
12. Smith L.F., Heagerty A.M., Bing R.F., Barnett D.B. Intravenous infusion of magnesium sulfate after acute myocardial infarction: effects on arrhythmias and mortality. Int J Cardiol. 1986; 12: 175-80.
13. Rasmussen H.S., Suenson M., Mcnairm P., Nbrregard P., et al. Agnesium infusion reduces the incidence of arrhythmias in acute myocardial infarction. A double-blind placebo-controlled study. Clin Cardiol. 1987; 10: 351-6.
14. Shechter M., Hod H., Marks N., Behar S., et al. Beneficial effect of magnesium sulfate in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990; 66: 271-4.
15. Thiogersen A.M., Johnson O.O, Wester P. Effects of magnesium infusion on thrombolytic and non-thrombolytic treated patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol 1993; 39: 13-22.
16. Roffe C., Fletcher S., Woods K.L. Investigation of the effects of intravenous magnesium sulfates on cardiac rhythm in acute myocardial infarction. Br Heart J. 1994; 71: 141-5.
17. Bhargava B., Chandra S., Agarwal V.V., Kaul U., et al. Adjunctive magnesium infusion therapy in acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 1995; 52: 95-9.
18. Karmy-Jones R., Hamilton A., Dzavik V., Allegreto M., et al. Magnesium sulfate prophylaxis after cardiac operations. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 502-7.
19. Shakerinia T., Ali I.M., Sullivan J.A. Magnesium in cardioplegia: is it necessary. CJS. 1996; 39 (5): 397-400.
20. Raghu C., Peddeswara P., Seshagiri R.D. Protective effect of intravenous magnesium in acute myocardial infarction following thrombolytic therapy. Int J Cardiol. 1999; 71: 209-15.
21. Parikka H., Toivonen L., Naukkarinen V., Tierala I., et al. Decreases by magnesium of QT dispersion and ventricular arrhythmias in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1999; 20: 111-20.
22. Treggiari-Venzi M.M., Waeber J.L., Perneger T.V., Suter P.M., et al. Intravenous amiodarone or magnesium sulfate is not cost-beneficial prophylaxis for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Br J Anaesth. 2000; 85 (5): 690-5.
23. Santoro G.M., Antoniucci D., Bolognese L., Valenti R., et al. A randomized study of intravenous magnesium in acute myocardial infarction treated with direct coronary angioplasty. Am Heart J. 2000; 140: 891-7.
24. Toraman F., Karabulut E.H., Alhan C., Dagdelen S., et al. Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 1256-62.
25. Nakashima H., Katayama T., Honda Y., Suzuki S., et al. Cardioprotective effects of magnesium sulfate in patients
undergoing primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Circ J. 2004; 68: 23-8.
26. Ebadi A., Mohammad Hosseini F., Tabatabai S.K., Rostaminejad A. Evaluation of using IV magnesium sulfate for prevention of postoperative atrial fibrillation arrhythmia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Armaghan Danesh. 2008; 13 (2): 1-10.
27. Tiryakioglu O., Demirtas S., Ari H., Tiryakioglu S.K., et al. Magnesium sulfate and amiodarone prophylaxis for prevention of postoperative arrhythmia in coronary by-pass operations. J Cardiothorac Surg. 2009; 4 (8): 2-7.
28. Cook R.C., Humphries K.H., Gin K., Janusz M.T., et al. Prophylactic intravenous magnesium sulphate in addition to oral blockade does not prevent atrial arrhythmias after coronary artery or valvular heart surgery a randomized controlled trial // Circulation. 2009; 120 (15): 163-9.
29. Moeen Vaziri M.T., Jouibar R., Akhlagh S.H.A., Janati M. The effect of lidocaine and magnesium sulfate on prevention of ventricular fibrillation in coronary artery bypass grafting surgery. Iran Red Crescent Med J. 2010; 12 (3): 298-301.
30. Tabari M., Soltani Gh., Zirak N., Ghoshayeshi L. The effect of magnesium sulfate on cardiac arrhythmias after open heart surgery. J Med Sci. 2009; 88. (in Persian)
31. Mhaskar M.M., Mahajan S.K., Pawar K.C. Significance of serum magnesium levels in reference to acute myocardial infarction and role of intravenous magnesium therapy in prevention of cardiac arrhythmias following myocardial infarction. Int J Med Public Health. 2013; 3 (3): 187-91.
32. Abbas S., Khan F.J., Abbas A., Sharif Nassery S., et al. Prophylactic magnesium and rhythm disorders after open cardiac surgery. J Cardiol Curr Res. 2015; 2 (6): 00081.
33. Mohammadzadeh A., Towfighi F., Jafari N. Effect of magnesium on arrhythmia incidence in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Aust N Z J Surg. 2017 May 26. URL: https://doi.org/10.1111/ans.14056.
34. Cieoelewicz A., Jankowski J., Korzeniowska K., Balcer-Dymel N., et al. The role of magnesium in cardiac arrhythmias. J Elem S. 2013. URL: https://doi.org/10.5601/jelem.2013.18.2.11.
35. Shechter M., Hod H., Marks N., Behar S., et al. Beneficial effect of Magnessium sulfate in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990; 66: 271-4.
36. Horner S.M. Efficacy of intravenous magnesium in acute myocardial infarction in reducing arrhythmias and mortality: meta-analysis of magnesium in acute myocardial infarction. Circulation. 1992; 86: 774-9.
37. Shiga T., Wajima Z., Inoue T., et al. Magnesium prophylaxis for arrhythmias after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 117: 325-33.
38. De Oliveira G.S. Jr, Knautz J.S., Sherwani S., McCarthy R.J. Systemic magnesium to reduce postoperative arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26 (4): 643-50.
39. Alghamdi A.A., Al-Radi O.O., Latter D.A. Intravenous magnesium for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg. 2005; 20: 293-9.
40. Burgess D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. Interventions for prevention of postoperative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27: 2846-57.
41. Miller S., Crystal E., Garfinkle M., et al. Effects of magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart. 2005; 91: 618-23.
42. Gu W.J., Wu Z.J., Wang P.F., Aung L.H., et al. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a metaanalysis of 7 double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials. Trials. 2012; 13: 41.
43. Angus M., Angus Z. Cardiovascular actions of magnesium. Crit Care Clin. 2001; 53: 299-307.
44. Rude R., Shils M.E. Magnesium. In: M.E. Shils, M. Shike, A.C. Ross, B. Caballero et al. (eds). Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
45. Big R.P., Chia R. Magnesium deficiency. Role in arrhythmias complicating acute myocardial infarction? Med J Aust. 1981; 1 (7): 346-8.
46. Al-Ghamdi S.M., Cameron E.C., Sutton R.A. Magnesium deficiency: pathophysiologic and clinical overview. Am J Kidney Dis. 1994; 24 (5): 737-52.
47. Bolouri A., Mehrabi G.H.A., Salehi M. Evaluation of the prevalence of ventricular tachyarrhythmia in patients with acute myocardial infarction and serum magnesium in Khatam-Al-Anbia hospital, Zahedan, Iran. Zahedan J Res Med Sci. 2006; 8 (2): 93-100. (in Persian)
48. Fal Soleiman H., Kazemi T. The serum magnesium level in patients with congestive heart failure. Med J Mashad Univ Med Sci. 2006; 90 (48): 399-404.
