CC BY
52
УДК 616.853—092.4/:615.847.8
Оценка ЭЭГ- и УЗДГ-показателей у больных с резистентными формами эпилепсии и эпилептических синдромов в динамике лечения с использованием транскраниальной магнитной стимуляции затылочной области
Жилинская A.B., Чеботарева Л.Л.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина, Одесский областной психоневрологический диспансер, г. Одесса, Украина
Ключевы1еслова:эпилепсия, диагностика, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография, транскраниальная магнитная стимуляция.
Открытие новых магнитохимических явлений непосредственно связано с доказательством магнитных воздействий на протекание химических реакций, влияния на химические и биохимические процессы даже слабых магнитных полей напряженностью 100—1000 эрстед. Проблемы взаимодействия магнитных полей и живых систем являются основой новой области биологии — магнитобиологии [5]. Магнитости-муляция у человека впервые была выполнена А.К'Агеопуа1 в 1896 г. При стимуляции затылочной области испытуемые отмечали зрительные вспышки — фосфены. В 1985 г. группа ученых Шеффилдского университета во главе с А.Вагкег [9] создала магнитный стимулятор, способный возбуждать двигательную кору человека через кости черепа. Этот метод получил название транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Современные технологии базируются на принципе повторяющейся магнитной стимуляции с частотой до 50 Гц. Рядом исследований было показано, что ТМС, наряду с возбуждающим действием на кору головного мозга, дает и дезактивирующий эффект, что зависит от области приложения воздействия, а также от физических параметров магнитного поля. В последние годы ТМС все более широко используется для диагностики и лечения заболеваний центральной нервной системы, признан биологический эффект электромагнитных полей, хотя механизмы их биологического действия и возможности применения изучены недостаточно [12,13,15—19].
Целью работы была сравнительная оценка
динамики клинических данных, электроэнцефалографических (ЭЭГ) показателей судорожной готовности головного мозга и цереброваскуляр-ной реактивности (по данным ультразвуковой допплерографии — УЗДГ) при комбинированном лечении с использованием дозированной ТМС у больных с резистентными формами эпилепсии и эпилептических синдромов.
У обследованных 36 пациентов (21 мужчина и 15 женщин) в возрасте от 16 до 42 лет в структуре пароксизмов преобладали комплексные парциальные и вторично-генерализованные припадки. Больных распределили по формам эпилепсии, у 26 пациентов преобладала симптоматическая височно-долевая форма (табл. 1). Длительность заболевания составляла от 2 до 12 лет. Необходимыми условиями для проведения курса ТМС являлись: добровольное согласие больного, парциальная резистентная к терапии форма эпилепсии или эпилептического синдрома, прием комбинированной про-тивоэпилептической терапии с контролем припадков менее 50%, частота приступов в течение последних 6 мес — 1 и более в неделю, отсутствие соматической патологии и прогрессирующего неврологического заболевания.
Противопоказаниями к проведению ТМС были: беременность, прием антидепрессантов и нейролептических препаратов, наличие искусственного водителя ритма (согласно протоколу международного исследовавия №97-N-0092 «Drug Refractory Partial Epilepsy, a Therapeutic Trial with Transcranial Magnetic Stimulation»).
Всем больным проводили комплексное
Таблица 1. Распределение больных по формам эпилепсии
Формы эпилепсии и эпилептических синдромов Мужчины Женщины
1. Идиопатические парциальные:
доброкачественная парциальная эпилепсия с
аффективными симптомами — 1
аутосомно-доминантная лобная эпилепсия
с ночными пароксизмами — 1
семейная височная эпилепсия 2 —
2. Симптоматические и криптогенные парциальные:
височные 15 11
лобные 1
теменные 1 1
затылочные — 1
3. Неклассифицируемые 2 —
клинико-нейрофизиологическое обследование, которое включало в себя: исследование неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование, консультации нейроофтальмоло-га, отоларинголога, терапевта, а также проведение ЭКГ, компьютерной томографии, ре-оэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, в ряде случаев — магниторезонансной томографии и позит-ронно-эмиссионной томографии. Диагноз верифицировали в соответствии с критериями и принципами пересмотренной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов Международной противоэпилептической лиги (1989) [4,8].
ТМС затылочной области выполняли с помощью серийного стимулятора «АВИМП» (Россия) ежедневно в течение 3 нед в одно и то же время суток в изолированной комнате с исключением внешних раздражений. Катушку диаметром 10 см прикладывали контактно к затылочной области пациента. Использовали следующие параметры воздействия: частота — до 10 Гц, индукция магнитного поля на пике — до 1,2 Тл, экспозиция — 2 мин. Клинико-ней-рофизиологическое исследование осуществляли в динамике лечения: до применения дозированной ТМС затылочной области, через 2 нед, в конце курса, спустя 4 нед после окончания комбинированной терапии; ЭЭГ-контроль фоновой активности — еженедельно.
Биоэлектрическую активность головного мозга регистрировали на цифровом электроэнцефалографе «КХ-МТ32» (Украина) с использованием общепринятой схемы наложения элек-
тродов «10—20» при различных монтажах, проводили запись фоновой межприступной активности в течение 20 мин, стандартные пробы с открыванием глаз, гипервентиляцией, ритмической и триггерной фоно-, фотостимуляцией. Определяли следующие количественные показатели: спектральная плотность мощности (в мкВ2) по основным частотным диапазонам (дельта-, тета-, альфа-, бета1- и бета2), спектрограммы, срединная частота, индекс пароксиз-мальности [2], индекс дельта-тета/альфа-бета в фоновой записи, во время гипервентиляции [2—4]. Оценивали также сдвиг в частоте доминирующего ритма, межполушарную асимметрию по альфа-ритму и патологическим формам активности.
УЗДГ-исследование экстра- и интракрани-альных артерий выполняли на аппарате «Спек-тромед-325» (Россия). Определяли линейные скорости кровотока (ЛСК), индекс циркуляторно-го сопротивления (ИЦС), индекс пульсации (ИП), коэффициент асимметрии ЛСК, спектральные характеристики, признаки активации коллатерального кровотока. Протокол исследования обязательно включал в себя проведение функционально-компрессионных проб при мо-ниторировании сегмента М1 средней мозговой артерии (СМА) для определения степени ауто-регуляторных механизмов по «преходящему гиперемическому ответу» [10] с последующим расчетом коэффициента овершута [6]. Для оценки цереброваскулярной реактивности в каро-тидном и вертебробазилярном сосудистых бассейнах проводили вентиляционные тест-нагрузки в виде гиповентиляции (задержка дыхания на 30—40 с) и гипервентиляции (40—60 с) [14]
Таблица 2. Данные ЭЭГ-нсследованнй в динамике комбинированного лечения с использованием ТМС затылочной области
Показатели До применения ТМС Во время курса ТМС Спустя 4 нед после окончания курса ТМС
Индекс пароксизмальности в фоне 21+5,8 4,9+1,6* 12+1,9*
Индекс пароксизмальности при гипервентиляции 37+8,1 7,8+1,9* 15+2,7*
Отношение альфа/тета в фоне 3,4+0,5 7,1+1,1* 5,1+0,3*
Отношение альфа/тета при гипервентиляции 0,43+0,025 2,9+0,12* 1,8+0,1*
Примечание: * — Достоверные изменения по отношению к исходным данным ( Р<0,05 ).
с последовательной оценкой кровотока в обеих СМА, основной артерии (ОА). По результатам функциональных проб рассчитывали коэффициенты реактивности на гипер- (Kp+) и гипо-капническую (Kp-) нагрузки, индекс церебро-васкулярной реактивности (ЦВР) [1,7,15].
Статистическая обработка полученных данных была проведена в электронных таблицах Microsoft Excel с использованием t-теста Стью-дента.
Уже через 2 нед лечения у 28 (76%) больных отмечали снижение частоты, продолжительности и тяжести протекания эпилептических припадков, контроль за припадками увеличился до 75%. Клиническое улучшение прямо коррелировало с положительной динамикой данных ЭЭГ. Спустя одну неделю на фоне проводимой ТМС регистрировали улучшение пространственно-частотной структуры альфа-ритма, уменьшение дезорганизации и гиперсинхронии, увеличение мощности альфа-активности, снижение индексов эпилептических паттернов, пароксизмальности (табл. 2), спектральной плотности мощности фокусов дельта- и тета-активности. Также наблюдали смещение пика частот в диапазоне 10—12 Гц. Следует отметить, что, несмотря на проводимую стимуляцию затылочной области, ни у одного из больных не зарегистрировали ирритативно-па-роксизмальных изменений биоэлектрогенеза в затылочных отведениях. У 6 (16%) пациентов отсутствовала динамика клинико-нейрофизио-логических показателей. У 2 больных после третьего сеанса ТМС отменили из-за появления жалоб на головную боль.
При проведении УЗДГ до начала комбинированного лечения у 32 (89%) пациентов выя-
вили асимметричный магистральный кровоток по СМА, из них у 23 (64%) — со снижением ЛСК, у 9 (25%) — с гиперперфузией на стороне идентифицированного эпилептического очага. Колебания коэффициента асимметрии составили 20%. Следует отметить, что показатели ЛСК не выходили за пределы возрастных величин. У 29 (80,5%) человек отмечали одностороннее повышение ИП и ИЦС по интракра-ниальным сосудам, что косвенно свидетельствовало о вазоконстрикции артерий малого калибра на стороне очага эпилептической активности, подтвержденного клинико-инструментальными данными. При исследовании метаболического контура ауторегуляции мозгового кровотока у данной категории больных выявили преимущественное снижение цереброваскулярного резерва ОА по сравнению с таковым бассейнов обеих СМА. При этом регистрировали гипо- либо ареактивную реакцию на дилатацию в сочетании с гиперреактивной или нормореактивной реакцией сосудистой стенки на констрикцию (табл. 3). При анализе спектрограмм патологических паттернов не отмечали. У 7 (19%) человек результаты УЗДГ-исследования не исключали возможности наличия задней трифурка-ции на стороне локализации фокуса эпилептической активности.
Достоверных отличий УЗДГ-показателей до и после курса ТМС не выявили.
В специальной литературе [12,13,15—19] приводятся данные о том, что применение низкочастотной магнитной стимуляции затылочной и теменной областей у больных эпилепсией дает положительный эффект в виде снижение частоты, тяжести и длительности течения эпилептического судорожного пароксизма, что
Таблица 3. УЗДГ-показатели у больных с резистентными формами эпилепсии
УЗДГ-показатели До применения ТМС Стандартное отклонение После применения ТМС Стандартное отклонение
Средняя ЛСК (см/с) по СМА на стороне эпилептогенного фокуса 62,7+5,3 2,721 63,4+6,1 2,811
Средняя ЛСК по СМА (см/с) на интактной стороне 68,1+6,8 2,823 68,2+7,0 2,894
Средняя ЛСК (см/с) по ОА 42,3+4,2 1,957 43,4+4,25 1,612
Кр+ по СМА (см/с) на стороне эпилептогенного фокуса 1,24+0,012 0,191 1,24+0,015 0,192
Кр+ по СМА (см/с) на интактной стороне 1,28+0,025 0,168 1,28+0,025 0,167
Кр+ по ОА (см/с) 1,03+0,01 0,196 1,10+0,021 0,199
ЦВР (%) по СМА на стороне эпилептогенного фокуса 57+4,1 2,122 57+4,4 2,187
ЦВР (%) по СМА интактной стороне 63+5,1 2,675 63+5,2 2,689
ЦВР (%) по ОА 39+3,9 1,467 41+4,0 1,568
сопоставляется с положительной динамикой показателей биоэлектрической активности мозга. Эффект лечения ТМС у этих больных сохранялся на протяжении 6 нед наблюдения. Больные отмечали улучшение сна, памяти, внимания, работоспособности, стабилизацию эмоционального состояния. Обращает на себя внимание тот факт, что ТМС оказалась эффективной при комбинированном лечении больных симптоматической парциальной и генерализованной миоклонической эпилепсией.
Наши данные свидетельствуют о целесообразности применения ТМС в лечении больных с резистентыми парциальными формами эпилепсии.
Таким образом, дозированная ТМС затылочной области положительно влияла на течение заболевания у больных парциальной эпилепсией, резистентной к терапии, при условии строгого соблюдения критериев отбора (см. выше). Не противопоставляя другим методам терапии способ комбинированного лечения данной категории пациентов с использованием ТМС, мы предприняли попытку на основании результатов клинического и инструментального исследований разработать комплекс информативных клинико-нейрофизиологических критериев оценки функционального состояния головного мозга, обоснования выбора комбинированного метода лечения с применением ТМС,
текущего контроля во время лечения. Нам представляются обоснованными и перспективными дальнейшие исследования с целью оптимизации тактики и повышения эффективности комбинированного лечения с использованием ТМС у больных с резистентными формами эпилепсии и эпилептических синдромов.
Список литературы 1. Гайдар Б. В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1990. — 42 с. 2 Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. — Таганрог: Изд-во ТРГУ, 2000. — 636 с.
3. Громов С.А. Критерии выздоровления больных эпилепсией // Невролог. вестн. — 1997. — №3. — С.71.
4. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография
с элементами эпилептологии. — Таганрог: Изд-во ТРГУ, 1996. — 357 с.
5. Кузнецов В.И. Общая химия: тенденции к разви-
тию. — М.: Высш. шк., 1989. — 288 с.
6. Свистов Д.В. Полуколичественная допплерогра-
фическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме и при нейрохирургической патологии: Метод. разработки. — СПб, 1997.
7. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосу-
дистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина,
А.И. Труханова. — СПб: ЦМ Видар, 1998. — 432 с.
8. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей: Ру-
ководство для врачей / Под ред. П.А.Темина, М.Ю. Никаноровой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:Медицина, 1999. — 656 с.
9. Barker A.T., Jalinous R, Freeston I.L. Non-invasive
magnetic stimulation of the human motor cortex // J.Physiol. — 1985. — V.369. — P.3.
10. Giller C.A. // Acta Neurochir. — 1991. — V.108, Fasc. 1—2. — P.7—14.
11. Lisanby S.H, Luber B.L, Schroeder C. et al. rTMS in primates: intracerebral measurement of rTMS and ECS induced voltage in vivo // Electroencephalo-gr. Clin. Neurophysiol. — 1998. — V.107. — P. 79.
12. Lisanby S.H., Luber B.M., Finck D. et al. Magnetic stimulation therapy: a novel convulsive technique // Biological Psychiatry. — 1999. — N 45. — P. 64—65.
13. Markus H.S., Harrison MJ.G. // Stroke. — 1992. — V. 23, N 5. — P.668—673.
14. Ringelstein E.B., Sievers C, Ecker S. et al // Stroke. — 1989. — V.19, N 8. — P.963—969.
15. Tergau F., Naumann U., Paulus W. et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improves intractable epilepsy // Lancet. — 1999. — P. 353.
16. Wassermann E.M., Cohen L.G., Flitman S.S. et al. Seizures in healthy people with repeated "safe" trains of transcranial magnetic stimuli // Lancet. — 1996. — N 347. — P. 825—826.
17. Wassermann E.M. Risk and safety of repetitive tran-scranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop in the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation // Electroencephalogr. Clin. Neurophys-iol. — 1998. — V.108. — P. 1—16.
18. Weissman J.K., Epstein C.M.,Kavey K.R. Magnetic brain stimulation and brain size: relevance to animal studies // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. — 1992. — V.85. — P. 215—219.
19. Ziemann U, Steinhoff BJ, Tergau F, Paulus W. Tran-scranial magnetic stimulation: its current role in epilepsy research // Epilepsy Res. — 1998. — V.30. — P. 11—30.
Ou;iHKa EEr- Ta y3^r-noKa3HMKiB y xbopmx 3
pe3MCTeHTHMMM ^opMaMM eninenci'i Ta eninenTMHHMX CMH^poMiB y ,MHaMiu;i niKyBaHHH
3 BMKopMCTaHHHM TpaHCKpaHianbHoi MaraiTHo'i CTMMy,nHu;i'i noTMnMHHoi flinHHKM
XuMiucbKa r.B, He6omapboea M.M. B po6oTi npe,CTaBneHo pe3ynbTaTM KniHiHHMX, eneK-TpoeHqei^anorpai^MHMX Ta ynbTpaCoHo,onnneporpai^MHMX ,oCnifl»eHb y 36 xbopmx Ha eninenCiro Ta eninenTMHHi cmh-,poMM 3 ^opMaMH, pg3mctghthmmm Me,MKaMeHTo3Hoi Tepanii. ^oCni,»eHHH npoBe,eHi b ,MHaMiqi KypCy KoM6i-
HoBaHoro niKyBaHHH 3 BMKopMCTaHHHM HM3bKo^aCToTHoi TpaHCKpaHianbHoi MarHiTHoi CTMMynHqii noTMnMHHoi ,inHHKM. BCTaHoBneHo, ^o no3MTMBHMM KniHMHMM g^gkt CynpoBo,-»yeTbCH no3MTMBHMMM 3MiHaMM iH,eKCiB napoKCM3Manb-HoCTi, CneKTpanbHoi ^inbHoCTi noTy»HoCTi b pi3HMX HaC-tothmx ,iana3oHax, qepe6poBaCKynHpHoi peaKTMBHoCTi.
Estimation of EEG and USKG indices in patients suffering of drug resistent epilepsy and epilepsy seizures during treatment with use TMS on the occipital area
Zhylinska A.V., Chebotaryova L.L. Clinical, electroencephalographycal and transcranial ultrasound dopplerography parameters were investigated in 36 patients suffering of drug resistent epilepsy and epilepsy seizures in dynamics of the combined treatment with use low-frequency transcranial magnetic stimulation (TMS) of the occipital area. Changes were estimated according to a control above seizures, index of paroxysm and spectral density of power on various frequency ranges, and cerebrovascular reactivity. The interrelation of clinical improvement with researched parameters on a background of application low-frequency TMC of occipital area was established.
КОМЕНТАР
до статт! Жил'/нсько)' Г.В., ЧеботарьовоТ Л.Л. «Оц'/нка ЕЕГ- та УЗДГ-показник/в у хворих з резистентни-ми формами еп'/лепс'/)' та еплептичних синдром'/в у динам/ц/ лкування з використанням транскранюльноТ магн'/тно)' стимуляцП потиличноТ длянки»
Питания лкування хворих на резистентж форми ешлепси та ешлептичних синдром^ дос залишаються акту-альними. Для оптимЬаци методики лкування таких хворих велике значення надаеться д^гностищ з використанням сучасних ¡нтроспективних та електрофЬюлопчних метод1в, ¡ндивщуальному та рацюнальному пщходу до медикаментозноТ, останжм часом — ¡ немедикаментозноТ терапи. У робот¡ представлено результати клшнних, електроенцефалограф¡чних та ультрасонодопплерограф¡чних досл¡джень у хворих на епшепаю та ешлептичж синдроми в динам¡ц¡ курсу комбшованого л¡кування з використанням низькочастотноТ транскражальноТ магшт-ноТ стимуляц¡Т потиличноТ дтянки. Автори роботи, грунтуючись на загальноприйнятих та нов¡тн¡х електрофЬюло-г¡чних критер^х оц¡нки кл¡н¡чноТ форми еп¡лепс¡Т та судомноТ готовност¡ головного мозку, мають на мет викори-стовувати також оцшку особливостей церебральноТ гемодинам¡ки та реактивносп артер¡й головного мозку з метою визначення показань ¡ здшснення контролю ефективност¡ комб¡нованого л¡кування з використанням маг-н¡тотерап¡Т. Статистична обробка результат^ ЕЕГ досл¡джень п¡дтверджуe клшнж дан¡ автор¡в про позитивний вплив застосованого лкувального комплексу. Сл¡д вщзначити, що транскран¡альна магн¡тна стимуляц¡я в останне десятир¡ччя набувае все бтьшого поширення в невролог¡Т, як з д^гностичною, так ¡ л¡кувальною метою. Прове-дене авторами досл¡дження узгоджуеться з ц¡eю тенденц¡eю. Проте, на жаль, в статт в¡дсутн¡ катамнестичж дан¡, рекомендац¡Т з впровадження запропонованого алгоритму комбшованого лкування потребують пор^няльноТ оцшки на значному за обсягом матер^, бажане б¡льш детальне обговорення ¡нформативносл позитивних зм¡н ¡ндекс¡в пароксизмальносп, спектральноТ щ¡льност¡ потужност¡ в рЬних частотних д¡апазонах, цереброваскуляр-ноТ реактивносп. ^ недол¡ки в ц¡лому щкавоТ роботи, як ¡ здобутки автор^, роблять обгрунтованим Тх висновок про доцтьжсть подальшого досл¡дження з метою оптимЬаци тактики та п¡двищення ефективносп комбшовано-го л¡кування хворих на резистентж форми ешлепси та ешлептичних синдром^.
Доктор мед. наук проф. Лапоногов О.О.
Ыститут нейрохгрургИ гм. акад. А.П. Ромоданова
АМН Украти
