CC BY
90
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-230-234
УДК 376.2
ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ УМЕНИЙ ПОДРОСТКОВ С ДЦП В ПРОЦЕССЕ ГИДРОРЕАБИЛИТАЦИИ
Варфоломеева З.С., Подоляка О.Б., Панова Н.А., Добрякова В.А.
ФГБОУ ВО Череповецкий государственный университет, г. Череповец, Российская Федерация
Аннотация. В статье рассмотрены вопросы оценки некоторых двигательных умений подростков с детским церебральным параличом (ДЦП). Теоретический анализ показал, что существует потребность в разработке диагностического инструментария для оценки эффективности различных методов и методик физической реабилитации лиц с ДЦП. Гидрореабилитация в качестве относительно нового направления реабилитации также нуждается в оценке эффективности. Авторы исходят из понимания гидрореабилитации как процесса формирования определенных двигательных умений в воде у детей и подростков с ДЦП и полагают, что существуют возможности совершенствования диагностических методик, позволяющих оценивать двигательное развитие лиц рассматриваемой нозологической группы. В исследовании представлена попытка разработать диагностическое средство для оценки двигательных умений подростков с ДЦП в ходе гидротерапии. В качестве оцениваемых двигательных умений определены умения ходьбы по дну бассейна, умение плавать и умение нырять, а за основу методики приняты методы наблюдения и экспертной оценки. Оценка качества составленной диагностической карты проведена с помощью корреляционного и факторного анализа и подтвердила диагностическую валидность составленного диагностического средства по оценке сформированности двигательных умений подростков с ДЦП в процессе гидрореабилитации. В заключении авторы рекомендуют использовать предложенное диагностическое средство в практике реализации адаптивных образовательных и реабилитационных программ для детей и подростков с ДЦП.
Ключевые слова: подростки с детским церебральным параличом (ДЦП); двигательные умения; диагностическое средство; гидрореабилитация
Введение. Известно, что заболеваемость детским церебральным параличом (ДЦП) в различных странах достаточно высока и колеблется от 1 до 8 случаев на 1000 населения. Так, по данным Научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных церебральным параличом (иСРА), в США насчитывается приблизительно 550 тысяч лиц с ДЦП, при этом их количество за десять лет возросло на 25% [1]. В России, согласно официальным данным, зарегистрированные дети с таким диагнозом в возрасте 0-14 лет в расчёте на 100 000 детского населения в 2010 г. составляли 330,9, а в 2011 - 342,4 случаев [2]. Тяжесть двигательных нарушений при ДЦП и высокий процент инвалидизации детей, несмотря на применение различных средств реабилитации, требует поиска новых восстановительных методик.
В международной практике, несмотря на некоторые различия в национальных системах реабилитации детей и подростков с ДЦП, доминирует подход, базирующийся на принципе, в соответствии с которым ребенок с ДЦП развивается по тем же онтогенетическим принципам, что и ребенок с нормативным развитием,
но в более медленном темпе. Основными задачами терапии при ДЦП являются задачи формирования верти-кализации и самостоятельных движений [1], при этом доказана эффективность двигательной активности в развитии не только мышечной, но и мозговой деятельности [3].
Мы поддерживаем мнение других авторов о том, что каждый ребенок с ДЦП настолько уникален в проявлениях нарушения двигательного анализатора и его сочетаний с другими заболеваниями, что возникает необходимость в составлении индивидуальных программ физической реабилитации, основанных на применении различных методик. К настоящему времени разработаны и успешно используются различные способы реабилитации детей рассматриваемой категории: методы иппотерапии, стабилометрии, кинезиотейпи-рования, использование различных устройств и тренажёров и др.
В последние годы исследователи все в большей степени обращаются к вопросам положительного влияния водной среды на двигательное развитие детей с ДЦП (А.А. Абдуллина, В.А. Бронников, А.А. Бруйков, М.В. Бударин, А.В. Гулин, И.И. Диамант, Э.И. Камалова,
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Н.В. Киселева, П.В. Кравцевич, В.Л. Лернер, Д.Ф. Мо-сунов, Е.Ю. Мукина, С.Б. Нарзулаев, В.И. Павлухина) и рекомендуют шире использовать плавание в оздоровительных и реабилитационных целях.
В настоящее время гидрореабилитацию принято считать одним из инновационных направлений реабилитации детей с ДЦП. Ее значение связывают, главным образом, с улучшением дыхательной функции [4], а также с расширением двигательного опыта, обеспечением возможности самостоятельно двигаться, благотворным влиянием на все органы и системы, оказанием разностороннего воздействия [5].
Материалы и методы исследования. Несмотря на наличие многочисленных средств для измерения функциональных возможностей детей с ДЦП в процессе их реабилитации [6], исследователи указывают на необходимость оценки эффективности новых методов реабилитации [7], что требует разработки адекватного диагностического инструментария.
Цель данного исследования - разработать диагностическое средство для оценки двигательных умений подростков с ДЦП в процессе гидрореабилитации и проверить его качество.
В составе основных эмпирических методов исследования использовались наблюдение, метод экспертных оценок, гониометрия, факторный анализ.
Исследование проводилось на базе Реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья «Преодоление» г. Череповца. В нем приняли участие подростки 13-14 лет с ДЦП (п=5), не имеющие грубых нарушений в росте и физическом развитии: По оценке значений основных антропометрических показателей можно сказать, что в целом для группы характерен средний уровень физического развития, отмечаются отдельные случаи незначительного отставания в росте и дефицита массы тела.
Характеризуя тяжесть заболевания данных детей, следует отметить наличие двигательных нарушений значительной степени: поражение верхних и нижних конечностей, спастичность и ригидность мышц, парезы, возрастные изменения течения болезни, такие
как формирование контрактур и деформации суставов. На момент проведения исследования все испытуемые передвигались с помощью ходунков.
В качестве двигательных умений, динамика сфор-мированности которых, по нашему мнению, отражает результативность гидрореабилитации подростков с ДЦП, были определены умения ходьбы по дну бассейна, умение плавать и умение нырять.
Стоит отметить, что наиболее характерными двигательными нарушениями, которые дети демонстрировали при выполнении двигательных действий в воде, были такие как: нарушение мышечного тонуса (спа-стика), ограничение произвольных движений (парезы), нарушения равновесия и координации (атаксия), несогласованность движений рук и ног, наличие контрактур и деформации суставов. Двигательные нарушения проявлялись в ходьбе по дну бассейна, при свободном плавании и выполнении заданий на захват предметов.
Для разработки диагностической карты (карты наблюдения) по каждому умению были определены критерии оценки и показатели его сформированности. К примеру, для умения ходьбы по дну бассейна были определены два критерия - способ выполнения действия и пройденное расстояние. При этом для способа выполнения действия показателями выступали степень (доза) и характер используемой помощи (с помощью инструктора; с помощью удерживающих средств (пояс, круг, жилет), держась за перила; с помощью удерживающих средств (пояс, круг, жилет) с доской для плавания; самостоятельно с доской для плавания; самостоятельно без помощи). Для критерия «пройденное расстояние» показателем выступало количество отрезков, равных длине бассейна (14 м).
Аналогично в составленной диагностической карте были представлены критерии и показатели для оценки сформированности умения плавать (критерии «использование удерживающих средств», «работа рук и ног», «способ плавания» и «техника плавания») и умения нырять (критерии «способ выполнения действия», «продолжительность пребывания под водой» и «расстояние, преодоленное под водой») (Таблица 1).
Таблица 1.
Карта наблюдения умения нырять
Ныряние (с поверхности воды) Дата наблюдения
1. Способ выполнения действия
1 балл - погружается под воду с задержкой дыхания, не ныряет
2 балла - погружается под воду, с задержкой дыхания, может достать предмет
3 балла - ныряет на глубину за предметом, без техники, однократно
4 балла - ныряет на глубину за предметом, без техники, многократно
5 балла - ныряет на глубину за предметом, технически правильно, многократно
2. Продолжительность пребывания под водой, секунды
1 балл - 3-8 с
2 балла - 9-14 с
3 балла - 15-20 с
4 балла - 21-29 с
5 балла - более 30 с
3. Расстояние, преодоленное под водой, метры
1 балл - 1 м и более
2 балла - 2 м и более
3 балла - 3 м и более
4 балла - 4 м и более
5 баллов - 5 м и более
Оценочная шкала была составлена таким образом, что сформированность отдельных двигательных умений оценивалась суммой баллов, полученных по каждому критерию. С целью обобщения результатов оценки сформированности отдельных двигательных умений в воде была разработана шкала в разрезе пяти уровней-эталонов:
• высокий - при сумме баллов по результатам выполнения трех двигательных действий более 36 (из 45 максимально возможных);
• выше среднего - при сумме баллов от 26 до
35;
• средний - от 16 до 25 баллов;
• ниже среднего - от 6 до 15 баллов;
• низкий - от 0 до 5 баллов.
Экспериментальная группа детей занималась в бассейне 2 раза в неделю под руководством инструктора по адаптивной физической культуре. Продолжительность каждого занятия составляла 30-35 минут, за исключением первого, которое длилось 20 минут. Температура воды измерялась перед каждым занятием и поддерживалась на уровне 29-34°С, что очень важно для снижения рефлекторной возбудимости и спастично-сти мышц.
Занятия проводились сразу в воде, упражнения на суше не проводились по причине тяжести дефекта.
В начале курса особое внимание уделялось обеспечению адаптации к водной среде, поскольку у всех испытуемых в большей или меньшей степени был выражен страх воды. Первые занятия проводились на неглубокой части бассейна, уровень воды также измерялся, его постепенно увеличивали.
Для занятий использовались разнообразные удерживающие и поддерживающие средства - пояса, круги, нарукавники, жилеты, валики, доски для плавания. На каждом занятии давались задания на ходьбу, плавание и ныряние, при этом в зависимости от особенностей проявления двигательного дефекта акцент делался на включение в работу отстающих конечностей.
Отметим также, что упражнения на дыхание под водой отрабатывались в полной мере только с теми, у кого это получалось. Занятия в течение года показали, что подросткам рассматриваемой нозологической группы трудно даётся освоение правильного дыхания при плавании и нырянии.
Результаты и их обсуждение. Оценка сформиро-ванности рассматриваемых двигательных умений с помощью составленного диагностического средства позволила выявить годовую динамику двигательной подготовленности подростков с ДЦП в процессе гидрореабилитации (Таблица 2).
Таблица 2.
Динамика сформированности двигательных умений в воде подростков с ДЦП
(октябрь 2015 - май 2016)
№ п/п Основной диагноз Динамика оценки результатов, баллы
ходьба плавание ныряние
1 ДЦП: спастическая диплегия, тетрапарез левосторонний +5 +7 0
2 ДЦП: спастический тетрапарез, правосторонний +6 +7 +5
3 ДЦП: спастическая диплегия +3 +5 0
4 ДЦП: спастическая диплегия, тетрапарез левосторонний +4 +8 +13
5 ДЦП: спастический тетрапарез +2 +9 +5
Из таблицы 2 видно, что оценка двигательной подготовленности, проведенная с помощью составленного диагностического средства, позволила обнаружить индивидуальные различия в ее динамике, что, по нашему мнению, может быть связано с различиями в степени выраженности дефекта, в объеме плавательного опыта
и в уровне интеллектуального развития обследованных подростков.
Комментируя результаты оценки годовой динамики двигательной подготовленности, необходимо указать на то, что положительные изменения произошли в сформированности всех двигательных умений.
Показательно, что в конце учебного года большинство испытуемых стали передвигаться по дну бассейна без помощи удерживающих средств, трое из них - самостоятельно, без посторонней помощи.
Во время плавания у всех испытуемых в работу стали включаться и руки, и ноги, хотя и недостаточно согласованно. Кроме того, изменился и способ плавания: все подростки освоили плавание на груди, а плавание под водой и на спине освоили двое из них.
В то же время лишь трое подростков освоили ныряние, при этом максимальное расстояние, преодоленное
Результаты гониометрии суставов нижних
под водой, на момент окончания курса в группе составило 8 метров, а максимальная продолжительность пребывания под водой - 15 секунд.
Для статистической оценки валидности составленного диагностического средства был проведен факторный анализ, в рамках которого учитывался основной диагноз подростков, результаты оценки сформирован-ности их двигательных умений в воде и результаты гониометрии (Таблица 3).
Таблица 3.
конечностей подростков с ДЦП, май 2016
№ п/п Амплитуда движений суставов по видам испытаний, градусы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 8 4 9 5 20 40 22 35 12 40 14 43
2 9 5 10 8 27 50 30 45 15 50 14 50
3 25 17 26 23 45 68 40 70 23 61 25 60
4 20 15 19 18 40 70 35 70 20 60 22 55
5 15 10 15 13 35 43 35 45 15 55 15 55
Примечания: виды испытаний: 1 - сгибание правого тазобедренного сустава; 2 - разгибание правого тазобедренного сустава; 3 - сгибание левого тазобедренного сустава; 4 - разгибание левого тазобедренного сустава; 5 - сгибание правого коленного сустава, 6 - разгибание правого коленного сустава; 7 - сгибание левого коленного сустава; 8 - разгибание левого коленного сустава; 9 - сгибание правого голеностопного сустава; 10 - разгибание правого голеностопного сустава; 11 -сгибание левого голеностопного сустава; 12 - разгибание левого голеностопного сустава.
С помощью непараметрического T-test for Independent Samples была выявлена идентичность показателей испытуемых на уровне p<0.05; между двумя детьми - на уровне p<0.5, что свидетельствует об идентичности характера заболевания, а параметрический T-test for Independent Samples позволил выявить детей с идентичной формой заболевания «ДЦП: спастическая диплегия, тетрапарез левосторонний» на уровне p<0.05.
Изучение факторной структуры рассматриваемых компонентов обнаружило влияние двух факторов. Выявлены существенные нагрузки на первый фактор для всех переменных, относящихся к показателям подвижности нижних конечностей (доля общей дисперсии составляет 74,67%). Второй фактор, отражающий показатели сформированности двигательных умений в воде, несёт меньшую нагрузку (доля общей дисперсии составляет 18,09%).
Рассмотрим ковариацию основных компонентов по двухфакторному решению с помощью воспроизведенной (Reproduced Correlations) и остаточной (Residual Correlations) корреляционной матрицы.
Воспроизведённая корреляция позволила более точно интерпретировать результаты корреляционного анализа. В частности, по отношению к ходьбе было установлено, что положительное влияние на ее результаты оказывают разгибатели правого и левого коленного сустава, а также разгибатели правого голеностопного сустава, что согласуется с диагнозом «тетрапарез
левосторонний». В то же время на сформированность умения ходьбы отрицательно влияют подвижность тазобедренного сустава, сгибатели правого и левого коленного сустава, сгибатели правого и левого голеностопного сустава, разгибатели левого голеностопного сустава, что также согласуется с диагнозом «тетрапарез левосторонний».
Остаточная корреляция позволила уточнить доминирующее влияние на результаты оценки сформиро-ванности умения ходьбы по дну бассейна разгибателей правого коленного сустава, которые, в свою очередь, за счёт отсутствия работы тазобедренного сустава оказывают положительное влияние на сгибание левого голеностопного сустава. Как и предполагалось, установлена отрицательная взаимосвязь между результатами выполнения упражнений, улучшающих навыки ходьбы и плавания.
Выводы. Таким образом, проведенный факторный анализ позволил статистически подтвердить диагностическую валидность составленного диагностического средства по оценке сформированности двигательных умений подростков с ДЦП в процессе гидрореабилитации, что дает основания рекомендовать его для использования в практике диагностического сопровождения лиц рассматриваемой категории.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК
[1] Полетаева Н.А. Сравнительный анализ систем адаптивного физического воспитания детей дошкольного возраста с ДЦП в России и США // Адаптивная физическая культура. 2011. №3. - С. 49-51.
[2] Общая заболеваемость детского населения России (0 -14 лет) в 2011 году. - Статистические материалы, Часть VI. - Москва, 2012. URL: https://www.ros-minzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-infor-matsiya (дата обращения: 28.07.2017).
[3] Damiano D. Effects of motor activity on brain and muscle development in cerebral palsy, (2013). In: Shepherd RB, ed. Cerebral Palsy in Infancy: Targeted Activity to Optimize Early Growth and Development. Edinburgh: Elsevier Health Sciences, 2013; pp. 189-198.
[4] Dorval G, Tetreault S, Caron C. Impact of aquatic programmes on adolescents with cerebral palsy. Occupational Therapy International, 1996, №3, pp. 241-261.
[5] Бронников В.А., Киселева Н.В. Гидрореабилитация в системе адаптивной физической культуры и спорта у детей со спастическими формами церебральных параличей // Сборник тезисов научно-практической конференции «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей». - Москва, 2012. - С.42.
[6] Srsen K. G. Evaluation measures for children with cerebral palsy. Eastern Journal Medicine, 2012, Vol. 17, pp. 156165.
[7] Shariat A., Shariat A., Abedi A., Bahri MTS. Physical activity as a prescription for the children with cerebral palsy. Russian Open Medical Journal, 2014, Vol.3, Issue 1; P. 108.
ASSESSMENT OF MOTOR SKILLS OF ADOLESCENTS WITH CEREBRAL PALSY IN THE COURSE OF HYDROTHERAPY
Varfolomeeva Z.S., Podolyaka O.B., Panova N.A., Dobryakova V.A.
Cherepovets State University, Cherepovets, Russian Federation
Annotation. Problem Statement. The article considers the questions of an evaluating of some motor skills of adolescents with cerebral palsy (CP). The results of the theoretical analysis of the issue show need for development of diagnostic methods to efficiently evaluate various therapy techniques for people with cerebral palsy (CP). Hydrotherapy, as a new method of therapy, needs an efficiency evaluation too.
Approach. The main feature of our approach is understanding of hydrotherapy as upbringing of certain motor skills of persons with CP in water. The authors consider that the technique of observation by means of which the expert can estimate dynamics of development of motor skills of adolescents with CP can be developed.
Purpose. The research contains the attempt to develop diagnostic means for evaluation of motor skills of adolescents with CP in the course of hydrotherapy. Observation and expert method are used for assessment of the ability to: walk in water, swim and dive. Results. Much attention was paid to the data of correlation. The correlation of levels of motor skills and amplitude of motions with the form of a CP were estimated. The factorial analysis has confirmed the validity of the diagnostic means.
Conclusions. The conclusion deals with an opportunity to use the offered diagnostic means when adaptive physical educational programs for adolescents with CP are implemented.
Key words: adolescents with cerebral palsy (CP); motor skills; diagnostic means; hydrotherapy
REFERENCES
[1] Poletaeva N.A. Comparative analysis of systems of adaptive physical education of preschool children with cerebral palsy in Russia and the USA. Adaptive Physical Education, 2011, №3, pp. 49-51 (in Russian)
[2] Obshchaya zabolevaemost' detskogo naseleniya Rossii (0 -14 let) v 2011 godu. - Statisticheskie materialy, CHast' VI. - Moscow, 2012. Available at: https://www.ros-minzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-infor-matsiya (Accessed 28th July 2017) (in Russian)
[3] Damiano D. Effects of motor activity on brain and muscle development in cerebral palsy, (2013). In: Shepherd RB, ed. Cerebral Palsy in Infancy: Targeted Activity to Optimize Early Growth and Development. Edinburgh: Elsevier Health Sciences, 2013; pp. 189-198.
[4] Dorval G, Tetreault S, Caron C. Impact of aquatic programmes on adolescents with cerebral palsy. Occupational Therapy International, 1996, №3, pp. 241-261.
[5] Bronnikov V.A., Kiseleva N.V. Gidroreabilitaciya v sisteme adaptivnoj fizicheskoj kul'tury i sporta u detej so spas-ticheskimi formami cerebral'nyh. In: Detskij cerebral'nyj paralich i drugie narusheniya dvizheniya u detej. - Moscow, 2012, p. 42 (in Russian)
[6] Srsen K. G. Evaluation measures for children with cerebral palsy. Eastern Journal Medicine, 2012, Vol. 17, pp. 156165.
[7] Shariat A., Shariat A., Abedi A., Bahri MTS. Physical activity as a prescription for the children with cerebral palsy. Russian Open Medical Journal, 2014, Vol.3, Issue 1; P. 108.
