CC BY
18
Оценка длительного применения одного комбинированного ингаляционного препарата в лечении
пациента с бронхиальном астмой
С.И. Овчаренко, М.Н. Акулова ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [1].
Основными задачами лечения больных БА являются:
• достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания;
• предотвращение обострений БА;
• отсутствие обращений за неотложной помощью;
• минимальная потребность в приёме средств скорой помощи;
• отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
• поддержание близкой к нормальной функции дыхания;
• суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20 %;
• минимум или отсутствие побочных эффектов лекарств [1].
С учетом дневных и ночных симптомов БА, значений и вариабельности объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и ПСВ, необходимости дополнительного применения короткодействующих р2-агонистов выделяют интермиттирую-щую БА и три стадии тяжести персистирующей БА (лёгкая, средней тяжести и тяжёлая). В соответствии со степенью тяжести заболевания определяется объём противоастматической терапии.
Как правило, лечение БА включает использование бронхолитических препаратов и ингаляционных глюкокортикостероидов.
Ведущим в лечении больных БА является использование в терапии ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС). Эффективность и надежность иГКС не вызывает сомнений и отражена в национальных и международных рекомендациях по БА [1]. Они превосходят по противовоспали-
тельной активности препараты нестероиднои структуры - кромогликат и недокромил натрия. ИГКС уменьшают клинические проявления БА, частоту и тяжесть обострений, повышают качество жизни больных, улучшают функцию внешнего дыхания.
В последние годы одновременное назначение иГКС и длительно действующих р2-агонистов (ДДБА) в одном ингаляторе становится современным методом выбора в терапии БА любой тяжести [2-4]. Это положение поддерживается Глобальной инициативой по терапии и профилактике БА (США, 2002) [1].
Наличие комбинированных препаратов, в которых иГКС и ДДБА находятся в одном ингаляторе, делают лечение более оптимальным [5, 6]. Одним из наиболее перспективных комбинированных препаратов, содержащим иГКС и ДДБА, является симбикорт турбухалер, который содержит буде-сонид (в дозировке 80 или 160 мкг) и ДДБА с быстрым началом действия - формотерол в дозе 4,5 мкг. Быстрое начало действия формотерола позволяет использовать симбикорт не только в качестве препарата для базовой терапии БА в фиксированной дозе, но и увеличивать дозу препарата при усилении симптомов астмы. Возможность гибкого дозирования выгодно отличает симбикорт от комбинированных препаратов, содержащих в качестве ДДБА сальметерол (серетид). Преимущества гибкого дозирования симбикорта заключаются в том, что больной, достигнув стабильного состояния, может, после соответствующего обучения, сам регулировать необходимую дозу иГКС: то увеличивать, то уменьшать количество вдохов препарата в сутки. В этом и заключается преимущество гибкого дозирования. Больной начинает лечение с доз, рекомендуемых врачом, и затем при стабильном состоянии (отсутствие симптомов БА, стабильно высокие показатели ПСВ) может снижать дозу препарата до одного-двух вдохов в сутки однократно. При ухудшении состояния больной может увеличивать количество ингаляций симбикорта, доводя, при необходимости, до максимально возможной дозы - по 4 вдоха дважды в сутки [7, 8].
Симбикорт® ингалируется с использованием турбухалера® - многодозового ингалятора. Лёгкость использования данного вида ингалятора объясняется отсутствием необходимости координировать дыхательный манёвр и нажатие на ингалятор. Пациенту необходимо лишь активизировать препарат и сделать глубокий интенсивный вдох.
Несмотря на значительный арсенал средств, используемых в лечении БА, распространённость этого заболевания во всем мире растет. Одной из причин является отсутствие успеха от лечения. Это может происходить в силу ряда причин, в т. ч. из-за небрежного отношения к приёму противовоспалительных препаратов, неадекватной оценки тяжести бронхиальной астмы, а также невысокой приверженности к лечению. По данным ряда исследований, отмечается, что уровень недостаточной приверженности к терапии в отношении регулярного приёма профилактической терапии составляет приблизительно 50 % [1]. На приверженность к лечению могут оказывать влияние ряд факторов, в т. ч. и количество используемых ингаляторов.
Представляем демонстрацию собственного наблюдения за пациенткой с БА инфекционно-зави-симой, с атопическими реакциями и аспириновой зависимостью среднетяжёлого течения и динамикой её приверженности к терапии на фоне длительной терапии комбинированным ингаляционным препаратом - симбикортом турбухалером.
ю
о
о
оо о
чг' ^
2: о
о 1— X
о
с^ ж
О 1 _о
£
го
£
Пациентка Г-ва, 59 лет, 08.09.2003 обратилась в ФТК ММА с жалобами:
• ощущение «затрудненного дыхания», возникающее до четырех раз в день и одного раза ночью, купирующееся ингаляцией вентолина через дискус;
• ощущение «заложенности» в груди;
• кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой;
• чувство «нехватки воздуха» в душном помещении, при эмоциональной нагрузке;
• слизистые выделения из носа. Пациентка живет в Москве, имеет высшее музыкальное образование. В течение жизни работала музыкантом. В настоящее время на пенсии, инвалид II группы по заболеванию позвоночника.
Вредных привычек нет: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Перенесённые заболевания: в течение жизни подвержена респираторным заболеваниям до двух раз в год.
Лекарственная непереносимость: на приём нестероидных противовоспалительных препаратов возникает удушье. При аллергологиче-ском обследовании выявлены положительные реакции на библиотечную и бытовую пыль.
Из анамнеза заболевания известно, что с детства беспокоят частые ОРВИ, заложенность носа. С 1997 г., после перенесенной ОРВИ, появился надсадный кашель с отделением слизистой мокроты. Состояние расценивалось как хронический бронхит с астматическим компонентом. В 1999 г. впервые появилось ощущение затрудненного дыхания при контакте с пылью. Была госпитализирована в стационар, где состояние расценено как бронхиальная астма, проводилось лечение пероральными иГКС. В 2000 г. в связи с развитием очередного обострения обратилась в ФТК. В клинике, в связи с тяжелым состоянием, проводилась небулайзерная терапия: раствор беродуала 20 капель и раствор лазолва-на 1 мл 3 раза в день, пульмикорт-суспензия 2 мг 2 раза в день с последующим переводом на оксис турбухалер 9 мкг по одному вдоху 2 раза в день, пульмикорт турбухалер 200 мкг по два вдоха 2 раза в день. После улучшения состояния пациентка выписана из стационара с рекомендациями продолжить прием оксиса турбухалера в суточной дозе 18 мкг и пульмикорта турбухалера 800 мкг/сут. В связи со стабильным состоянием самостоятельно прекратила прием пульмикорта турбухалера. С апреля 2001 г., после перенесенной ОРВИ отметила ухудшение состояния: ощущение «затрудненного дыхания» до 4-6 раз в день и одного раза ночью, требующее вдыхания коротко действующих ^2-агонистов (вентолин); ощущение «заложенности» в груди; кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой и чувство «нехватки воздуха» в душном помещении, при эмоциональной нагрузке.
Таким образом, обращает на себя внимание нерегулярное соблюдение пациенткой терапии, недооценка степени тяжести своего заболевания и частые обострения БА.
Кроме того, с 1985 г. отмечаются эпизоды повышения АД максимально до 180/100 мм рт. ст. на фоне эмоциональной нагрузки. По данному поводу не обследовалась, регулярной антигипер-тензивной терапии не получала, при повышении АД принимала каптоприл 12,5-25 мг.
В сентябре 2003 г. пациентка обратилась в ФТК ММА и была госпитализирована.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 36,4 °С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Определя-
ется напряжение паравертебралъных мышц и болезненность при палъпации паравертебралъных точек грудного отдела позвоночника. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос затруднено. При перкуссии звук легочный с коробочным оттенком. При аускулътации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивались сухие свистящие и жужжащие хрипы в нижних отделах легких, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 20 в минуту. ПСВ 280 л/сек. Тоны сердца сохранны, ритмичны, ЧСС 86 уд/мин, АД 160 и 100 мм рт. ст. Живот при палъпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений не выявлено. Неврологический статус - без особенностей.
Показатели клинического анализа крови - в пределах нормы (гемоглобин - 139 г/л; эритроциты - 4,8 млн; цвет. показателъ - 0,87; лейкоциты - 6110 тыс.; нейтрофилы - 46 %; палочкоя-дерные - 2 %, сегментоядерные - 44 %, эозино-филы - 3 %; моноциты - 8 %; лимфоциты - 39 %; тромбоциты - 190 тыс.; СОЭ - 5 мм/ч).
В биохимическом анализе крови - общий белок, алъбумин, креатинин, ACT, АЛТ, общий билирубин, пр. билирубин, мочевая кислота, азот мочевины, холинэстераза, амилаза, Na+, К+ - без отклонения от нормы.
Иммунологическое исследование крови: иммуноглобулин А - 345 (норма 50-300) мг/дл; иммуноглобулин М - 124 (норма 40-200) мг/дл; иммуноглобулин G - 960 (норма 600-2000) мг/дл; иммуноглобулин Е - 110 (норма 0-150) ед./л; СРБ -отриц.; RW - отриц. Маркеры вирусных гепатитов - отриц.
Общий анализ мокроты: консистенция - полувязкая; характер - слизистая.
Микроскопия: лейкоциты - 5-15 в поле зрения; эритроциты - нет; макрофаги - много; эпителий плоский - умеренное количество; эпителий цилиндрический - немного; спирали Куршмана -1 в препарате - не найдены; эозинофилы - 5-10-20 в поле зрения до густо в скоплениях; кристаллы Шарко-Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки - не найдены. БК - нет.
Газовый состав крови: рСО2 40,7 мм рт. ст., рОг 82,2 мм рт. ст., НСОз 21,4 ммолъ/л, 95,0 %.
Исследование ФВД (при госпитализации): выявлены умеренные вентиляционные нарушения смешанного типа. Реакция на вентолин - поло-жителъная. Исходно: ФЖЕЛ - 78 %, ОФВ1 - 71 %, ОФВ1/ФЖЕЛ - 91 %, МОС25 - 64 %, МОС50 -38 %, МОС75 - 38 %. После ингаляции вентолина: ОФВ1 - 93 %, МОС25 - 93 %, МОС50 - 55 %, МОС75- 41 %.
Проба с атровентом слабоположителъная. Исходно: ОФВ1 - 74 %; МОС25 - 67 %, МОС50 -43 %, МОС75 - 41 %. После ингаляции атровен-та: ОФВ1 - 80 %; МОС25 - 84 %, МОС50 - 48 %, МОС75 - 40 %.
ЭКГ: ритм синусовый, правилъный. ЧСС 67/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭХО-кардиография: оптималъная визуализация из апекалъного доступа:
• полости сердца не расширены,
• стенки левого желудочка незначителъно
утолщены, зон гипокинезии не выявлено.
Характер движения стенок: умеренный гиперкинез свободной стенки правого желудочка.
Общая сократителъная функция не нарушена, ФИ - 65,8 % (N до 55 %). Клапаны не изменены. Стенки аорты уплотнены.
При ДКГ: турбулентных потоков нет.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфилътративных изменений в лёгких не выявлено. Лёгочный рисунок усилен за счет уплотнённого интерстиция, в прикорневой зоне справа перестроен по ячеистому типу. Корни лёгких уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Плевралъные синусы свободны, сердце и аорта - без особенностей.
Пациентка проконсулътирована отоларингологом: диагностирована аллергическая риноси-нусопатия отечной формы.
На основании проведённого в клинике обследования болъной был поставлен следующий клинический диагноз: бронхиалъная астма, инфекцион-но-зависимая с атопическими реакциями и аспи-риновой зависимостъю в стадии обострения сред-нетяжёлого течения. Хронический катаралъный бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема лёгких. Дыхателъная недостаточностъ второй степени. Стабилъная лёгочная гипертензия. Аллергическая риносинусопатия, отёчная форма. Гипертоническая болезнъ II стадии, II степени повышения АД, среднего риска. Атеросклероз аорты. Распространённый остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением грудного и пояснично-крестцового отделов.
В связи с наличием у пациентки обострения БА в течение 5 дней проводиласъ небулайзерная терапия: пулъмикорт суспензия 2 мг 2 раза в денъ и раствор беродуала 20 капелъ 3 раза в день с последующим переходом на пулъмикорт тур-бухалер 500 мкг 2 раза в денъ с предшествующей ингаляцией вентолина через дискус 400 мкг один вдох 4 раза в денъ. Учитывая наличие кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой, назначен халиксол 90 мг/сут. В связи с лёгочной гипер-тензией и артериалъной гипертензией назначен верапамил 240 мг/сут, престариум 4 мг 0,5 таблетки 2 раза в денъ и арифон 2,5 мг утром. На протяжении всего срока госпитализации проводиласъ лечебная гимнастика дыхателъного типа. По поводу распространённого остеохондроза позвоночника проводилосъ физиотерапевтическое лечение.
На фоне проводимой терапии состояние болъной улучшилосъ: ощущение «затруднённого дыхания» не возникало, кашелъ практически не беспокоит, слизистые выделения из носа уменъшилисъ; АД стабилизировалосъ на цифрах 130-120/80 мм рт. ст. ПСВ утром 360 л/мин, вечером 400 л/мин, при аускулътации в лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
По данным повторного исследования ФВД через две недели после начала терапии выявлена положителъная динамика. Постбронходилата-ционные значения ОФВ1 - с 93 до 101 %, МОС25 - с 93 до 124 %, М0С50 - с 55 до 68 %, МОС75 -с 41 до 50 %.
В удовлетворителъном состоянии пациентка была выписана домой с рекомендациями при-ниматъ:
• пулъмикорт турбухалер 500 мкг 2 раза в денъ с предшествующей за 30 минут ингаляцией вентолина через дискус 400 мкг один вдох 4 раза в денъ под контролем ПСВ и при ста-билъном состоянии с возможным снижением дозы пулъмикорта турбухалера до 800 мкг в денъ и вентолина до 400 мкг один вдох 2 раза в денъ, при необходимости дополнителъные ингаляции данного препарата;
• халиксол 30 мг одна таблетка 3 раза в денъ при кашле;
• престариум 4 мг 0,5 таблетки 2 раза в денъ;
• верапамил 80 мг одна таблетка 3 раза в денъ;
• арифон 2,5 мг одна таблетка утром;
Рисунок. Динамика показателей ОФВ1 за три года наблюдения
%
120 г
100
80
60
40
20
0
0ФВ1 исх ОФВ1пост
Сентябрь 2003 г. Ц Декабрь 2004 г. Ц Май 2005 г
Ноябрь 2005 г. Ц Ноябрь 2006 г.
• назонекс 50 мкг в денъ по 2 пуфа в каждую
половину носа один раз в денъ.
После выписки из стационара болъная взята под амбулаторное наблюдение. Через три месяца стабилъного состояния пациентка была переведена на терапию одним комбинированным препаратом - симбикортом турбухалером 160/4,5 мкг/доза по два вдоха два раза в денъ при стабилъном состоянии с постепенным снижением дозы до одного вдоха два раза в денъ.
В течение 2004 г. пациентка регулярно принимала рекомендованную терапию, вела дневник самоконтроля, в котором дважды в денъ фиксировалисъ:
• показатели ПСВ;
• потребностъ в коротко действующих
Р^-агонистах;
• количество симптомов БА днём;
• количество симптомов БА вечером.
За это время один раз было отмечено ухудшение состояния в течение 7-10 дней, возникшее на фоне простудного заболевания, для купирования которого было достаточно увеличения дозы препарата до 6 ингаляций в сутки на протяжении 4 дней. Затем пациентка продолжила прини-матъ симбикорт турбухалер 160/4,5 мкг/доза в дозе 5 вдохов в сутки в течение 14 дней, последующие три недели - 4 ингаляции в сутки, после стабилизации состояния доза препарата была постепенно снижена до прежних значений (один вдох два раза в денъ). Однако на протяжении всего периода обострения заболевания сохра-няласъ трудоспособностъ и не требоваласъ госпитализация. Показатели ПСВ отмечалисъ в пределах 350-370 л/сек.
На протяжении 2005 г. болъная продолжала наблюдатъся в клинике и вести дневник самоконтроля. Так же как и в предыдущий год, на фоне постоянного приёма рекомендованной терапии лишъ однократно развилосъ ухудшение состояния на фоне простудного заболевания на протяжении 7 дней, купированное повышенной дозой препарата (4 вдоха в сутки) в течение 4 дней, и на протяжении последующих 14 дней - три ингаляции в сутки. ПСВ также остава-ласъ на прежних значениях.
За 10 месяцев 2006 г. на фоне регулярного лечения ни разу не было существенно значимого ухудшения состояния. Показатели ПСВ сохра-нялисъ на уровне 360-380 л/сек.
За весъ период наблюдения зарегистрированы показатели 0ФВ1 на достаточно высоких значениях (см. рисунок).
ю
о
о
оо О
ч^
о
О 1— X
о
с^ ж
О 1 _о
£
Восемнадцатого октября 2006 г. пациентка госпитализирована в клинику в плановом порядке для проведения обследования. По данным лабораторных показателей общего анализа крови признаков обострения отмечено не было.
В иммунологическом исследовании крови: иммуноглобулины А - 710 мг/дл (50-300), М -142 мг/дл (40-200), С - 1000 мг/дл (600-2000), Е -89,6 МЕ/мл (0-100).
При исследовании кортизола крови (287,8 нмоль/л/131-642/) и мочи (76,7 нмоль/сут-ки/120-400/) - показатели в пределах нормы.
ФВД: ЖЕЛ 90 %, ОФВ1 83 %, МОС25 - 90 %, М0С50 - 48 %, МОС75 - 40 %, ОФВ1/ЖЕЛ - 72. После ингаляции вентолина: ОФВ1 - 91 %, МОС25 - 112 %, МОС50 - 58 %, МОС75 - 42 %, ОФВ1/ЖЕЛ - 71. ЖЕЛ в пределах нормы. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. Реакция на вентолин - положительная.
ЭХО-КГ: ЛЖ 4,6 (до 5,5) см, ЛП 3,4 (до 4,0) см, ПЖ 1,9 (до 2,6) см. Толщина стенок: МЖП 0,9 (до 1,0) см, ЗС 0,9 (до 1,1) см, ПЖ 0,39 (до 0,4) см. ФИ - 73 %. Характер движения стенок не изменен. Митральный клапан, аортальный клапан, клапан лёгочной артерии, трикуспидальный клапан не изменены. Стенки аорты умеренно уплотнены, просвет корня аорты - 3,6 см. ДКГ-функция диастолического расслабления миокарда не нарушена, систолический поток в лёгочной артерии не изменен.
ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, ЧСС 61, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Таким образом, по данным ЭХО-КГ и ЭКГ признаков лёгочной гипертензии не обнаружено.
У больной на фоне регулярного приёма симби-корта отмечен регресс признаков лёгочной гипертензии, достаточно высокий уровень контроля БА (уменьшение количества и тяжести обострений заболевания), отсутствие обращений за неотложной медицинской помощью и необходимости в приёме коротко действующих Р^-агонистов, стабильность показателей ПСВ и ОВФ1. На протяжении всего периода наблюдения не отмечено развития побочных эффектов при использовании данного препарата. Данная динамика течения заболевания объясняется соблюдением рекомендованного лечения и ростом приверженности к терапии на фоне терапии комбинированным ингалятором, т. е. при использовании в лечении только одного препарата.
В последние годы в России при изучении приверженности к лечению предлагается использовать понятие кооперативности (КП), которое учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его мнение относительно заболевания, характера терапии, её доступности (НИИ пульмонологии, Н.Ю. Сен-кевич, А.С. Белевский, 1997 г.).
Для оценки КП больных бронхиальной астмой применяется специализированный опросник «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50, НИИ пульмонологии, Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский), содержащий 50 пунктов, что позволяет количественно оценить КП больных по 9 критериям [9].
Мы воспользовались данным опросником для количественной оценки уровня приверженности нашей пациентки к проводимой терапии и её динамики на фоне динамического контроля.
На фоне проводимой терапии у данной пациентки отмечено улучшение показателей кооперативности по данным опросника ИкБА-50. Так, возросли такие критерии, как исходная коопера-тивность (ИхК); осознание опасности (ОО); ин-
Таблица. Динамика показателей Кооперативности на фоне применения симбикорта турбухайлера
Критерии вопросника
Значения показателей
ИкБА-50 Октябрь 2004 г. Май 2005 г.
ИхК 67,5 69,2
ОО 48,1 57,7
ПБ 69,7 63,6
ИнФ 38,3 50
ДС 83,3 83,3
ТК 86,5 88,1
УК 95,1 95,1
ИС 50 66,7
ОИК 69,1 70,3
формированность (ИнФ); текущая кооператив-ность (ТК); общий индекс кооперации (ОИК) и дополнительный критерий «искренность» (ИС), снизился критерий «потребность в безопасности» (ПБ). При этом доступность средств реализации (ДС) и удовлетворение от кооперации (УК) остались на прежнем достаточно высоком уровне (см. таблицу).
Данный клинический пример, представленный с результатами трёхлетнего наблюдения за пациенткой с учетом динамики симптомов заболевания, значений ПСВ и ФВД, изменений в течении БА, подтверждает высокую эффективность и безопасность применения будесонида/формотерола (препарат симбикорт турбухалер) в комплексном лечении пациентки с БА средней степени тяжести. Представленные результаты были достигнуты благодаря её явной приверженности к лечению одним комбинированным ингалятором, содержащим иГКС и длительно действующий р2-агонист, который обладает и быстрым началом действия. Эти свойства препарата и возможность регулировать количество ингаляций будесонида/формотерола (симбикорт турбухалер) в зависимости от уровня контроля над БА позволяет купировать симптомы астмы при первых проявлениях ухудшения состояния, не допуская развернутой картины обострения. Таким образом, создаются условия для повышения уровня приверженности больных к противовоспалительной терапии БА и контроля.
Литература
1. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication № 02-3659. 2002. 1-177.
2. Shrewsbury S., Pyke S., Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA) // Br. Med. J. 2000; 320; 1368-1379.
3. Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques L.A. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 1481-1488.
4. Цой А.Н., Демидова Г.В., Архипов В.В. Многоцентровое, сравнительное исследование эффективности и безопасности симбикорта турбухалер по сравнению с рутинной противоастматической терапией у больных со стабильным течением бронхиальной астмы // Пульмонология. 2004. № 1. С. 83-88.
5. Aubier M., Pieters W.R., Schlosser N.J., Stenmetz K.O. Salmeterol/fluti-casone propionate (50/500 mug) in combination in a Disk inhaler (Seretid) is effective and safe in the treatment оf steroid-dependent asthma // Resp. Med. J. 1999; 93: 876-884.
6. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R. et al. Cost-effectiveness of budes-onide and formoterol in a single inhaler compared to fluticasone in the treatment of asthma // Eur. Respir. J. 2001; 18 (suppl. 33): 153s.
7. Kips J. Managing a variable disease // Pulm Pharmacol Ther 2002, 15(6), 485-90.
8. Цой А.Н., Архипов В.В. Комбинированная терапия бронхиальной астмы: перспективы гибкого дозирования препарата // Consilium Medicum. 2004. Т 6. № 10.
9. Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Сравнительная характеристика изменений кооперативности и качества жизни больных бронхиальной астмой при использовании различных способов доставки дозированных аэрозолей // Пульмонология. 2003. № 2. С. 42-48.
