CC BY
5МРНТИ 76.29.43
УДК 616.611 - 003.7 - 089.878
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И СЛОЖНЫХ КАМНЕЙ ПОЧЕК
Ю.Г. Пак1, Р.В. Ким1, П.Ж. Жоламан2, Д.М. Ягудаев3, Е.А. Люгай4
1Городской центр урологии, г. Нур- Султан, Республика Казахстан, 010000, Нур-Султан, район Есиль, ул. Турар Рыскулова, 6
2НАО «Медицинский университет Астана», Казахстан, 010000, Нур-Султан, ул. Бейбитшилик,
49А
о
Российский университет Дружбы Народов, РФ, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8 корп. 2.
4ГКП на ПХВ «Городская многопрофильная больница № 2», г. Нур- Султан, Республика Казахстан, 010000, Нур-Султан, район Есиль, ул. Турар Рыскулова, 6
1Ю.Г. Пак - руководитель городского центра урологии, Нур-Султан, Казахстан
1Р.В. Ким - руководитель отдела лапароскопической и реконструктивной урологии Городского центра урологии, Нур-Султан, Казахстан
о ^
П.Ж. Жоламан - резидент-уролог кафедры урологии и андрологии НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
Д.М. Ягудаев - руководитель центра эндохирургии и малоинвазивных технологий, врач-уролог-онколог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, член Российского общества урологов и онкоурологов, профессор кафедры эндоскопической урологии Российского Университета Дружбы Народов, Москва, РФ
4Е.А. Люгай - врач радиоизотопной диагностики ГКП на ПХВ «Городская многопрофильная больница № 2», Нур-Султан, Республика Казахстан
Цель: оценить функциональные результаты скорости клубочковой фильтрации в после операционном периоде при различных способах хирургического лечения крупных и сложных камней почек.
Материал и методы. В исследовании отобраны данные 97 пациентов с мочекаменной болезнью, крупными и сложными камнями почек, урологического отделения городской больницы № 2 г. Нур - Султан Республики Казахстан. Медиана возраста составила 52 (23-73) лет. У всех пациентов диагностирована мочекаменная болезнь, крупные и сложные камни почек. Средняя площадь почечного камня составляла 428,3±36,1 мм2, его средняя плотность по Хаусфилду 1042,9±34,77 HU. Все пациенты были разделены на 3 когортных группы сравнения, по методу хирургического лечения, так перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) в положении на животе (prone position) проведена 44 пациентам (45,36%), перкутанная нефролитотрипсия в положении на спине (supine position) 29 пациентам (29,9%), лапароскопическая пиелолитотомия (ЛП) 24 пациентам (24,74%). Медиана исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группе пациентов ПНЛ на животе составила 91 мл/мин/1,73 м2 (хроническая болезнь почек (ХБП) III стадии - 6 (6,18%), IV - V стадий - 0(0%), при ПНЛ на спине 95 мл/мин/1,73 м2 (ХБП) III стадии - 3(3,09%), IV - 2 (2,06%), V стадий - 0 (0%), в группе пациентов ЛП 101 мл/мин/1,73 м2 (ХБП) III стадии - 2 (2,06%), IV - V стадий - 0 (0%)). Средняя продолжительность хирургического вмешательства при ПНЛ на животе составила 92,8±6,81минут, ПНЛ на спине - 119,65±10,92 минут, ЛП - 146,87± 6,06 минут. Средняя кровопотеря при ПНЛ на животе составила 144,54±9,09 мл, при ПНЛ на спине 235,29 ± 19,06 мл, при ЛП 43,12 ± 5,22 мл.
Результаты. Снижение СКФ менее 60 (мл/мин/1,73 м2), соответствующее ХБП III стадии было наиболее выраженно в группе ПНЛ на спине с 3 (3,09%) случаев до операции до 7 (7,21%) случаев в послеоперационном периоде, снижение СКФ менее 30 (мл/мин/ 1,73 м2), что соответствует ХБП IV стадии, также имело отрицательную динамику в группе пациентов ПНЛ на спине с 2 (2,06%), до 3 (3,09%) случаев соответственно. В остальных исследуемых группах отрицательной динамики СКФ не отмечено. Обнаружена корреляция СКФ в послеоперационном периоде с интраоперационной кровопотерей (r=0,410, p <0,001, n=97), с ИМТ (r=0,294, p <0,01, n=97), с площадью почечного камня (r=0,554, p <0,001, n=97), с плотностью почечного камня (r=0,426, p <0,001, n=97).
Заключение. Хирургическое лечение мочекаменной болезни почек связано с риском нарушения почечной функции в послеоперационном периоде. Оценка исходной скорости клубочковой фильтрации и выбор соответствующего хирургического способа способствуют минимизации рисков развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: функция почки, скорость клубочковой фильтрации, мочекаменная болезнь, перкутанная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия.
EVALUATION OF GLOMERULAR FILTRATION RATE DYNAMICS IN VARIOUS METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF LARGE AND COMPLEX KIDNEY STONES
Yu. Pak1, R. Kim1, P. Zholaman2, D.Yagudayev3, E. Lyugay4
1City urology center, Nur- Sultan, Republic of Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan, Yesil district, Turar Ryskulova St., 6
2NcJSC "Astana Medical University," Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan, st. Beybitshilik, 49A
3Russian University of Friendship of Peoples, Russian Federation, 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 8 corp. 2.
City Multidisciplinary Hospital No. 2, Republic of Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan, Yesil district, Turar Ryskulova St., 6
1Yu. Pak - Head of the City Urology Center, Nur-Sultan, Kazakhstan
1R. Kim - Head of Laparoscopic and Reconstructive Urology Department, City Urology Center, Nur-Sultan, Kazakhstan
P. Zholaman - resident urologist at the Department of Urology and Andrology of the Medical University of Astana, Nur-Sultan, Kazakhstan
3D. Yagudaev - head of the center of endosurgery and minimally invasive technologies, urologist-oncologist of the highest qualification category, doctor of medical sciences, member of the Russian Society of Urologists and Oncology, professor of the Department of Endoscopic Urology of the Russian University of Friendship of Peoples, Moscow, Russian Federation
4E. Lugay - doctor of radioisotope diagnostics of City Multidisciplinary Hospital No. 2, NurSultan, Republic of Kazakhstan
Objective: to evaluate the functional results of GFR in the postoperative period with various methods of surgical treatment of large and complex kidney stones.
Methods. The study selected data from 97 patients with urolithiasis, large and complex kidney stones, and the urological department of the city hospital N 2, Nur - Sultan, Republic of Kazakhstan. The median age was 52 (23-73) years. All patients were diagnosed with urolithiasis, large and complex kidney stones. The average area of the kidney stone was 428.3±36.1 mm2, its average density was 1042.9±34.77 HU. All patients were divided into 3-cohort comparison groups, according to the method of surgical treatment; for example, percutaneous nephrolithotripsy (PNL) in the prone position was performed in 44 patients (45.36%), percutaneous nephrolithotripsy in the supine position 29 patients (29.9%), laparoscopic pyelolithotomy (LP) in 24 patients (24.74%). The median baseline glomerular filtration rate (GFR) in the group of patients with PNL in the prone position was 91 ml / min / 1.73 m2 (chronic kidney disease (CKD) stage III - 6 (6.18%), IV - V stages -0 (0 %), with PNL in the supine position 95 ml / min / 1.73 m2 (CKD) stage III - 3 (3.09%), IV -2 (2.06%), stage V - 0 (0%) , in the group of patients LP - 101 ml / min / 1.73 m2 (CKD) stage III - 2 (2.06%), IV - V stages - 0 (0%). The average duration of surgical intervention for PNL in the prone position was 92.8± 6.81 minutes, PNL in the supine position - 119.65±10.92 minutes, LP - 146.87 ±6.06 minutes. The average blood loss with PNL in the prone position was 144.54 ±9.09 ml, with PNL in the supine position 235.29 ±19.06 ml, with LP 43.12 ± 5.22 ml.
Results. A decrease in GFR less than 60 (ml / min / 1.73 m2) corresponding to CKD stage III was most pronounced in the PNL group on the supine position from 3 (3.09%) cases before surgery to 7 (7.21%) cases in postoperative period, a decrease in GFR less than 30 (ml / min / 1.73 m2), which corresponds to CKD stage IV, also had negative dynamics in the group of patients with PNL on the supine position from 2 (2.06%) to 3 (3.09% ) cases, respectively. In the remaining study groups, no negative GFR dynamics was noted. There was a correlation between GFR in the postoperative period with intraoperative blood loss (r = 0.410, p <0.001, n = 97), with BMI (r = 0.294, p <0.01, n = 97), with the area of the kidney stone (r = 0.554, p <0.001, n = 97), with the density of the kidney stone (r = 0.426, p <0.001, n = 97).
Conclusions. Surgical treatment of kidney stones is associated with the risk of impaired renal function in the postoperative period. Assessment of the initial glomerular filtration rate and the choice of an appropriate surgical method help to minimize the risks of developing acute renal damage in the postoperative period.
Key words: kidney function, glomerular filtration rate, urolithiasis, percutaneous nephrolithotripsy, laparoscopic pyelolithotomy.
1Р1 ЖЭНЕ ОТРДЕЛ1 БYЙРЕК ТАСТАРЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУДЩ ЭР ТYРЛI ЭД1СТЕРШДЕГ1 ГЛЮИСТ1К CY3y ЖЫЛДАМДЫЕЫНЬЩ ДИНАМИКАСЫН БАЕАЛАУ
Ю.Г. Пак1, Р.В. Ким1, П.Ж. Жоламан2, Д.М. Ягудаев3, Е.А. Люгай4
^алалык урологиялык орталык, Нур-Султан, ^азакстан Республикасы, 010000, Нур-Султан, Есш ауданы, ул. Рыскулов Турар к-ci, 6
«Астана медицина университет» КеА^, ^азакстан 010000, Нур-Султан к., Бейб^шшк к-ci,
49А
Ресей халыктар достыгы университету РФ, 117198, Мэскеу, Миклухо-Маклай к-с1, 8
4 ШЖК МКК «Кeпбешндi калалык аурухана № 2», ^азакстан Республикасы, 010000, Нур-
Султан, Ес1л ауданы, Рыскулова Турар к-ti, б
1Ю.Г. Пак - калалык урология орталыгыныц басшысы, Нур-Султан, Казакстан 1Р.В. Ким - Урология калалык орталыгыныц, лапароскопиялык жэне реконструктивт1 пластикалык урология бeлiмiнiц мецгеруш1с1, Нур-Султан, Казакстан
П.Ж. Жоламан - «Астана медицина университет» КеАК, урология жэне анддрология кафедрасы резидент, Нур-Султан, Казакстан
Д.М. Ягудаев - Эндоцерлер жэне миниминалык технологиялар орталыгыныц жетекш1с1, жогары 61л1кт1 санаттагы уролог-онколог, медицина гылымдарыныц докторы, Ресейд1ц Урологтар когамы, Ресейд1ц достык университет1н1ц эндоскопиялык урология кафедрасыныц профессоры, профессор Халыктар, Мэскеу, РФ
4E.A. Люгай - Радиоопалык дэр1гер «№ 2 калалык кeпсалалы ауруханасы», Нур-Султан, Казакстан
Максаты: операциядан кешнп кезецде ГФР-дщ функционалдык нэтижелерш бYЙpектiц ipi жэне кYPделi тастарын хирургиялык емдеудщ эpтYpлi эд1стер1мен багалау.
Материалдар мен эдктер. Зерттеу кез1нде уролитиямен ауыратын, бYЙpегi ipi жэне кYPделi тастармен ауыратын 97 наукастыц мэл1меттер1 тацдалды, No2 калалык аурухананыц урологиялык бeлiмi, Нур - Султан, Казакстан Республикасы. Орташа жас 52 (23-73) жасты курады. Барлык наукастарда уролития, бYЙpектiц ipi жэне кYPделi тастары диагнозы койылды. БYЙpек тасыныц орташа ауданы 428,3 ± 3б,1 мм2, оныц орташа тыгыздыгы Хаусфилд бойынша 1042,9 ± 34,77 HU курады. Барлык пациенттер хирургиялык емдеу эд1а бойынша 3 когортты салыстыру тобына бeлiндi, мысалы, терапиялык нефролитотрипсия (PNL) бешм кYЙiнде (бешм позиция) 44 пациентте (45,3б%), жатык кYЙiнде тер1 асты нефролитотрипсия жасалды. (жату жагдайы) 29 пациент (29,9%), 24 пациентте лапароскопиялык пиелолитотомия (LP) (24,74%). 1штщ PNL тобындагы шумактык CYзiлyдiц орташа бастапкы жылдамдыгы (GFR) 91 мл / мин / 1,73 м2 курады (созылмалы бYЙpек ауруы (CKD) III кезец - б (б,18%), IV - V кезецдер - 0 (0%), Арткы жагындагы PNL 95 мл / мин / 1,73 м2 (CKD) III кезец - 3 (3,G9%), IV -2 (2,06%), V кезец - G (0%)), наукастар тобында LP 101 мл / мин / 1,73 м2 (CKD) III кезец - 2 (2,G6%), IV - V кезецдер - 0 (0%) .Кдрына PNL Yшiн хирургиялык араласудыц орташа узактыгы 92,8± б,81 минут, PNL арткы жагында - 119,65 ± 10,92 минут, LP -146,87 ± 6,06 минут.Карындагы PNL-мен орташа кан жогалту 144,54 ± 9,09 мл, арткы жагында PNL 235,29 ± 19,06 мл, LP 43,12 ± 5,22 мл.
Нэтижесь CFD III кезещне сэйкес келетш GFR-нiц 60-тан тeмен (мл / мин / 1,73 м2) тeмендеyi, PNL тобында операция алдындагы 3 (3,09%) жагдайдан 7 (7,21%) жагдайга дешн айкын байкалды. операциядан кешнп кезецде GFR 30-дан аз (мл / мин / 1,73 м2) тeмендеyi, бул CKD IV кезещне сэйкес келед1, сонымен катар арткы жагында PNL бар наукастар тобында терю тенденция 2-ден (2,06%) 3-ке дешн болды (3,09%), тшсшше. Калган зерттеу топтарында GFR терю динамикасы байкалмады. Операциядан кешнп кезецде ГФР арасында интроперациялык кан жогалту (r = 0,410, p <0,001, n = 97), BMI (r = 0,294, p <0,01, n = 97), арасындагы байланыс бар бYЙpек тасы (r = 0.554, p <0.001, n = 97), бYЙpек тасыныц тыгыздыгымен (r = 0.426, p <G.GG1, n = 97).
^орытынды. БYЙpек тастарын хирургиялык емдеу операциядан кешнп кезецде бYЙpек функциясыныц бузылу каушмен байланысты. Бастапкы шумактык CYзiлy жылдамдыгын багалау жэне хирургиялык эдюп тацдау операциядан кешнп кезецде бYЙpектiц жедел закымдану каушн барынша азайтуга кeмектеседi.
ТYЙiндi свздер: бYЙpек кызмет1, шумактык CYзiлy жылдамдыгы, уролития, тер1 асты нефролитотрипсия, лапароскопиялык пелолитотомия.
Corresponding author: Pak Yu.G. Head of the city urology center «City multidisciplinary hospital №2». Nur-Sultan sity. Republic Of Kazakhstan. Postal code: G1GGGG
Address: Uly Dala street 5/2. 173 apartment Phone: +77G125G5G98 E-mail: Uropak78@mail.ru
Recieved: 24.G4.2G21 Accepted: 12.G5.2G21
Введение
Проблема мочекаменной болезни, несмотря на бурное развитие малоинвазивных технологических методов лечения до сих пор не теряет своей актуальности в современной урологии. Наиболее часто применяемые эндоскопические методы лечения сложных случаев нефролитиаза позволяют в максимально короткие сроки реабилитировать пациента и социально адаптировать его в повседневной жизни, но вопрос сохранения функционального состояния почечной паренхимы, к сожалению, не оценивается в исходах хирургического лечения.
Восстановление функциональной активности почечной паренхимы является неотъемлемой частью решения вопроса о последующем течении мочекаменной болезни, определения возможных исходов мочекаменной болезни и решения вопроса возможной инвалидизации пациента в связи с рисками ухудшения функции почек, что напрямую влечет нагрузку на медицинскую службу с учетом будущих затрат на проведение заместительной почечной терапии. В нашей работе проведен анализ до и послеоперационных результатов скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при различных способах лечения сложных случаев нефролитиаза, определено наличие корреляций динамических изменений СКФ с рядом факторов риска, проведена попытка прогнозирования послеоперационных исходов.
Цель работы: оценить результаты динамических изменений СКФ в до и после операционном периоде при различных способах хирургического лечения крупных и сложных камней почек.
Материалы и методы исследования
В нашем исследовании проведен ретроспективный анализ 97 пациентов с мочекаменной болезнью, крупными и сложными камнями почек, выбранных методом случайной выборки в период с 2012 по 2019 годы в урологическом отделении городской больницы № 2 г. Нур - Султан Республики Казахстан.
Возраст обследованных пациентов колебался от 23 до 73 лет. Средний возраст составил 49,8 + 1,42 года. Наибольшее количество пациентов с мочекаменной болезнью представлено в группе 51-60 лет и составляет 26(26,8%) случаев. Самому молодому пациенту было 18 лет, максимальный возраст составил 73 года. В возрасте от 18 до 30 лет было пролечено 12 пациентов (12,37%), с 31 до 40 лет - 13(13,40%), с 41 до 50 лет - 19 случаев (19,58%), с 71 до 80 лет - 3 (3,09%). Отмечается высокий удельный вес в группе пациентов с 61 до 70 лет - 24 случая (24,74%).
Разделение пациентов по половому признаку в нашем исследовании составило: женщин -40(41,23%), мужчин - 57(58,76%).
Среди интеркуррентных заболеваний чаще встречались заболевания сердечно - сосудистой системы, в частности, артериальная гипертензия, в исследуемых группах ее показатели составили 50,77%, ишемическая болезнь сердца - 4,12%, сахарный диабет 2 типа - 12,37%. Все остальные сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, хронический бронхит, бронхиальная астма составили менее 1 %.
У всех пациентов была верифицирована мочекаменная болезнь, крупные и сложные камни почек. Площадь почечных конкрементов менее 300 мм2 составила 42,26%, более 300 мм2 -54,64% и более 1200 мм2 - 3,1% соответственно. Средняя площадь камня составила 428,3+ 36,1 мм2, его средняя плотность по Хаусфилду 1042,9 + 34,77 HU.
Анализ индекса массы тела пациентов показал: количество пациентов с повышенным весом составило 22 пациента (22,7%), группа пациентов с ожирением 1 степени составила 23 случая (23,71%), с ожирением 2 степени 9 больных (9,27%), больные с ожирением 3 степени составили 5 человек (5,15%). Таким образом, количество пациентов с повышенным весом или с ожирением различной степени превалировало по отношению к группе больных с нормальной массой тела, в отношении 59(60,82%) против 37(38,14%), 1(1,03%) пациент был с дефицитом массы тела.
Все пациенты были разделены на 3 когортных группы сравнения, методом случайной выборки. Всем пациентам проводилось хирургическое лечение мочекаменной болезни, так распределение исследуемых групп по методу хирургического лечения выглядит следующим образом: перкутанная нефролитотрипсия в положении на животе (prone position) - 44 пациента (45,36%), перкутанная нефролитотрипсия в положении на спине (supine position) 29 пациентов (29,9%), пиелолитотомия лапароскопическим и ретроперитонеоскопическими доступами 24 пациента (24,74%).
По категории сложности почечных камней распределение согласно классификации Guy,s Stone Score, в группе пациентов после проведенной нефролитотрипсии на животе, в категорию Grade I вошло 20 (45,41%) пациентов, Grade II - III по 10 (22,75%) пациентов, в самую сложную категорию Grade IV - 4 (9,09%) пациентов. Распределение пациентов в группе перкутанной нефролитотрипсии на спине выглядит следующим образом: Grade I - 11(37,94%), Grade II -10 (34,48%), Grade III - 3 (10,34%), Grade IV 5 (17,24%) пациентов соответственно. В группе эндовидеоскопической пиелолитотомии встречалось только 3 категории сложности: Grade I -21(84%), Grade II - 2 (8%) и Grade III - 2 (8%) пациентов.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства при проведении перкутанной нефролитотрипсии на животе составила 92,8 + 6,81минут, перкутанной нефролитотрипсии на спине - 119,65 + 10,92 минут, эндовидеоскопической пиелолитотомии - 183,7 + 11,12 минут.
Интраоперационное кровотечение встречалось при выполнении перкутанной нефролитотрипсии на животе в 3(6,81%) случаях (ОР=0,494; 95%; ДИ 0,11 - 2,04; p <0,05), перкутанной нефролитотрипсии на спине в 4 (13,79%) случаях (0Р=2,023; 95%; ДИ 0,48-8,38; p <0,05), при эндовидеоскопической пиелолитотомии в 1(4%) случае (0Р=0,56; 95%; ДИ 0,06-5,14; p <0,05). Так средняя кровопотеря при перкутанной нефролитотрипсии на животе составила 144,54 + 9,09 мл, при перкутанной нефролитотрипии на спине 235,29 + 19,06 мл, при эндовидеоскопической пиелолитотомии 43,12 + 5,22 мл.
Оценка показателя СКФ оценивалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration). Так, медиана исходной скорости клубочковой фильтрации в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на животе составил 91 (мл/мин/1,73 м2), в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на спине 95 (мл/мин/1,73 м2), в группе пациентов эндовидеоскопической пиелолитотомии 101 (мл/мин/1,73 м ). Исходное снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2), соответствующее ХБП III стадии, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на животе отмечено в 6 (6,18%) случаях, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на спине в 3 (3,09%) случаях, в группе пациентов эндовидеоскопической пиелолитотомии в 2(2,06%) случаях. В 2 (2,06%) случаях, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на спине, отмечалось снижение СКФ менее 30 (мл/мин/1,73 м2), что соответствует ХБП IV. Пациентов с терминальной V стадией ХБП в исследуемых группах не было. Почечную функцию оценивали в раннем послеоперационном периоде по формуле CKD-EPI на 7 сутки, изменения в раннем послеоперационном периоде оценивали по системе RIFLE. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Excel Microsoft office.
Результаты исследования
Послеоперационные изменения функционального состояния почек в исследуемых группах имеют определенные различия в зависимости от вида проведенного хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью, так в группе, перкутанной нефролитотрипсии на животе медиана СКФ составила - 86,5 (мл/мин/1,73 м ), в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине - 91(мл/мин/1,73 м2), после эндовидеоскопической пиелолитотомии - 107 (мл/мин/1,73 м2).
Снижение послеоперационной скорости клубочковой фильтрации менее 60 (мл/мин/1,73 м ), соответствующее ХБП III стадии выявлено в группе, перкутанной нефролитотрипсии на животе в 6 (6,18%) случаях, в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине определяется увеличение случаев до 7 (7,21%) пациентов, после эндовидеоскопической пиелолитотомии не выявлено ни одного случая. В группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине в 3 (3,09%) имеется снижение СКФ менее 30 (мл/мин/ 1,73 м ), что соответствует ХБП IV стадии.
Сравнение медианы СКФ в до и послеоперационном периоде выявило следующие изменения, так в группе, перкутанной нефролитотрипсии на животе определяется увеличение показателя медианы СКФ на 2 (мл/мин/ 1,73 м2), после перкутанной нефролитотрипсии на спине отмечается снижение медианы СКФ на 1 (мл/мин/ 1,73 м2), в группе эндовидеоскопической пиелолитотомии выявлено увеличение медианы СКФ на 3,5 (мл/мин/ 1,73 м ).
Риск развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде проводился на основании оценки классификации по системе RIFLE ^^^Risk), повреждение^^^), недостаточность(Failure), утрата функции(Loss), стойкая утрата функции (End stage renal disease)). Данные представлены в таблице.
Таблица - Острое снижение функции почки в раннем послеоперационном периоде (n=97) в исследуемых группах сравнения различных хирургических методов лечения крупных и сложных камней почек.
Категория ПНЛ на животе ПНЛ на спине ЛПЛ
Риск 4 (4,12%) 3(3,09%) 0
Повреждение 0 2(2,06%) 0
Потеря почечной 0 0 0
функции
Терминальная 0 0 0
почечная
недостаточность
Всего 4 5 0
Таким образом, риск развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде наиболее высок в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине, в категории «Риск» выявлено 3 (3,09%) случая, категории «Повреждение» 2 (2,06%) случая. Наряду с этим стоит отметить наличие риска ОПП и в группе, перкутанной нефролитотомии на животе, категория «Риск» составляет 4 (4,12%) случая. В группе пациентов эндовидеоскопической пиелолитотомии риски развития острого почечного повреждения отсутствуют.
Проведен анализ и поиск возможных корреляций, способствующих увеличению развития рисков возникновения острого почечного повреждения в послеоперационном периоде. Среди возможных факторов риска развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде рассматривалась возможная связь с объемом интраоперационной кровопотери, индексом массы тела (ИМТ), площадью и плотностью почечного конкремента. Статистический анализ проводился с учетом оценки парных корреляций (корреляция Спирмена, двусторонняя значимость).
Обнаружена корреляция СКФ в послеоперационном периоде с интраоперационной кровопотерей составила (r=0,410, p <0,001, n=97), в исследуемых группах: группа перкутанной нефролитотрипсии на животе (r=0,363, p <0,05, n=44), в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине (r=0,049, p>0,1, n=29), при эндовидеоскопической пиелолитотомии (r=0,264, p>0,1, n=24). Корреляция ИМТ и послеоперационной СКФ составила (r=0,294, p <0,01, n=97), по группам: после перкутанной нефролитотрипсии на животе (r=0,138, p>0,1, n=44), в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине (r=0,508, p <0,01, n=29), при эндовидеоскопической пиелолитотомии (r=0,207, p>0,1, n=24). Корреляция СКФ в послеоперационном периоде с площадью почечного камня составила (r=0,554, p <0,001, n=97), в исследуемых группах: группа перкутанной нефролитотрипсии на животе (r=0,496, p <0,001, n=44), в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине (r=0,325, p <0,1, n=29), при эндовидеоскопической пиелолитотомии (r=0,113, p>0,1, n=24). Корреляция плотности почечного камня и послеоперационной СКФ составила (r=0,426, p <0,001, n=97), по группам: после перкутанной нефролитотрипсии на животе (r=0,630, p <0,001, n=44), в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине (r=0,453, p <0,05, n=29), при эндовидеоскопической пиелолитотомии (r=0,550, p <0,01, n=24).
Как видно из вышеперечисленных данных, вышеуказанные параметры неоднозначно коррелируют со СКФ в послеоперационном периоде в исследуемых группах. Так, в группе, перкутанной нефролитотрипсии на животе превалирующее значение на показатели СКФ в послеоперационном периоде имеют: интраоперационная кровопотеря, плотность и площадь почечного камня, тогда как в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине преимущественное значение имеют ИМТ, плотность и площадь почечного камня, при эндовидеоскопической пиелолитотомии существенное значение имеет плотность почечного камня.
Обсуждение
Оценка процессов, влияющих на динамические изменения скорости клубочковой фильтрации в течение раннего послеоперационного периода при различных современных методах лечения мочекаменной болезни, таких как перкутанная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия, позволит определить и изменить подходы ведения и лечения, улучшить функциональные результаты состояния почечной паренхимы данной категории пациентов. При анализе послеоперационного течения СКФ в качестве критериев оценки функционального состояния паренхимы почек использовались стадии ХБП, динамические изменения СКФ в до и послеоперационном периодах, критерии RIFLE, частота использования заместительной почечной терапии. Сохранение почечной функции является наиболее важным фактором в принятии решения пациента на проведение оперативного лечения. Так, выраженное беспокойство пациентов с мочекаменной болезнью связано с высоким риском потери функции почек и высокой вероятностью проведения программного гемодиализа. Ряд исследователей отмечают четкую взаимосвязь мочекаменной болезни с развитием хронической почечной недостаточности, отмечена корреляция со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2, стойким повышением сывороточного креатинина выше 90 нг/мл, вследствие повреждающего действия конкрементов на почечную паренхиму, почечной кристаллизации, формирования нефрокальциноза вплоть до развития терминальной почечной недостаточности [1,2], также немаловажное значение в развитии хронической почечной недостаточности имеет бессимптомное камне носительство. Однако по данным другого перспективного исследования данные в
отношении связи мочекаменной болезни и риском развития хронической болезни почек были противоречивы [3].
В группах нашего исследования исходное снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м ), соответствующее ХБП III стадии, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на животе отмечено в 6 (6,18%) случаях, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на спине в 3 (3,09%) случаях, в группе пациентов эндовидеоскопической пиелолитотомии в 2 (2,06%) случаях. В 2(2,06%) случаях, в группе пациентов перкутанной нефролитотрипсии на спине, отмечалось снижение СКФ менее 30 (мл/мин/1,73 м ), что соответствует ХБП IV.
Среди факторов риска способствующих развитию хронической болезни почек у пациентов с нефролитиазом следует отнести следующее: дистальный почечный ацидоз, медуллярная губчатая почка, первичный гиперпаратиреоидизм, гиперкальциурию, мальабсортивный синдром и другие генетические нарушения обмена, например, расстройства натрий -фосфорного обмена [4].
Патогенез развития хронической болезни почек имеет несколько различных механизмов развития [1,5], так одним из наиболее вероятных является нарушение оттока мочи вследствие обструкции просвета мочеточника мочевым камнем [6-11].
G. Gambaro [12] выделяет несколько групп рисков развития хронической болезни почек (ХБП) при наличии мочевых конкрементов: группа возможного риска развития ХБП (ксантиновые камни, индинавировые камни, дистальный почечный канальцевый ацидоз (неполный), первичный гиперпаратиреоидизм, погрешности питания неправильное использование слабительных препаратов, медуллярная губчатая почка); группа умеренного риска развития ХБП (брушитовые камни, 2,8 дигидроксиадениновые камни, саркоидоз, стриктуры мочеточника и пиелоуретерального сегмента); группа высокого риска развития ХБП (цистиновые камни, струвитные камни, конкременты единственной почки, дистальный почечный канальцевый ацидоз (полный), вторичная гипераксалурия (бариатрическая хирургия, синдром воспаленной кишки, пострезекционный и мальабсорбтивный синдромы), другие формы нефрокальциноза (чаще генетические расстройства вызывающие гиперкальциурию), врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (подковообразная почка, уретероцеле и везикоуретеральный рефлюкс), нейрогенный мочевой пузырь); группа очень высокого риска развития ХБП (первичная гипероксалурия, аутосомнодоминантное поликистозное поражение почек). Хроническая болезнь почек также может развиваться вследствие повреждения почечной паренхимы при осложненных формах мочекаменной болезни, таких как острый пиелонефрит, а также обструктивные нефропатии, либо вследствие проведенного хирургического лечения камней почек [13].
В сравнении с исходными значениями СКФ в исследуемых группах отмечалось увеличение показателя медианы СКФ на 2 (мл/мин/ 1,73 м2) после перкутанной нефролитотрипсии на животе, рост медианы СКФ на 3,5 (мл/мин/ 1,73 м ) после эндовидеоскопической пиелолитотомии. Однако после перенесенной перкутанной нерфолитотрипсии на спине отмечалась отрицательная динамика в виде снижения показателя медианы СКФ на 1 (мл/мин/ 1,73 м ). В отличии от предоперационного периода распределение пациентов согласно классификации стадий ХБП было следующим, в группе пациентов после перкутанной нефролитотрипсии на животе количество пациентов с ХБП III стадии (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) оставалось на исходном уровне и составляло 6 (6,18%), в группе лапароскопической пиелолитотомии отмечалась стойкая положительная динамика улучшения показателей СКФ и отсутствия случаев с ХБП III стадии. Наиболее отрицательные изменения СКФ наблюдались в группе пациентов после перкутанной нефролитотрипсии на спине, так отмечалось увеличение количества пациентов с ХБП III стадии с 3 (3,09%) до 7 (7,21%) случаев, с ХБП IV стадии (СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2), с 2 (2,06%) до 3 (3,09%) случаев. Одним из основных факторов риска на наш взгляд, способствующих снижению скорости клубочковой фильтрации являются характеристики хирургической агрессии, так немаловажное значение имеет интраоперационная кровопотеря, способствующая ишемизации почечной паренхимы и возможной гибели части функционирующих нефронов почки. Так частота данного осложнения в исследуемых группах выглядела следующим образом: при перкутанной нефролитотрипсии на животе в 3 (6,81%) случаях (0Р=0,494; 95%; ДИ 0,11 - 2,04; p <0,05), перкутанной нефролитотрипсии на спине в 4 (13,79%) случаях (0Р=2,023; 95%; ДИ 0,48-8,38; p <0,05), при эндовидеоскопической пиелолитотомии в 1(4%) случае (0Р=0,56; 95%; ДИ 0,06-5,14; p <0,05). Средняя кровопотеря при перкутанной нефролитотрипсии на животе составила 144,54 + 9,09 мл, при перкутанной нефролитотрипии на спине 235,29 + 19,06 мл, при эндовидеоскопической пиелолитотомии 43,12 + 5,22 мл. Обнаружена корреляция изменений СКФ
в послеоперационном периоде с интраоперационной кровопотерей (r=0,410, p <0,001, n=97).
Химический состав мочевых конкрементов служит прогностическим фактором, позволяющим определение дальнейшего течения нефролитиаза и вероятности развития хронической почечной недостаточности [14], а также является предиктором не диагностированных ранее обменных заболеваний [15]. В своем исследовании Sigurjonsdottir показал, что приблизительно у 9 % всех пациентов с нефролитиазом и 6 % пациентов с мочевыми кальциевыми камнями была диагностирована хроническая болезнь почек, что примерно в 6-7 раз выше, чем в контрольной группе [16]. Учитывая химический состав мочевых конкрементов наиболее неблагоприятными прогнозами развития почечной недостаточности отмечены ураты, кальций оксалаты, апатиты кальция и струвиты [16].
Оценка плотность и площади почечного камня, также имеют важное значение в прогнозировании послеоперационных изменений функционального состояния почечной паренхимы. В наших исследуемых группах средняя площадь камня составила 428,3+ 36,1 мм2, его средняя плотность по хаусфилду 1042,9 + 34,77 HU. Обнаружена корреляция плотности почечного камня и послеоперационной СКФ (r=0,426, p <0,001, n=97), корреляция СКФ в послеоперационном периоде с площадью почечного камня составила (r=0,554, p <0,001, n=97).
V.K. Sigurjonsdottir et al. [16] отмечают распространенность ожирения, артериальной гипертонии и сахарного диабета была выше у пациентов с мочекаменной болезнью, чем в контрольной группе. Об увеличении распространенности этих особенностей метаболического синдрома у собаки с мочекаменной болезнью сообщалось ранее [1,10,17,18]. В нашем исследовании количество пациентов с повышенным весом составило 22 пациента (22,7%), группа пациентов с ожирением 1 степени составила 23 случая (23,71%), с ожирением 2 степени 9 больных (9,27%), больные с ожирением 3 степени составили 5 человек (5,15%). Таким образом, количество пациентов с повышенным весом или с ожирением различной степени превалировало по отношению к группе больных с нормальной массой тела, в отношении 59 (60,82%) против 37 (38,14%), 1(1,03%) пациент был с дефицитом массы тела. Обнаружена корреляция ИМТ и послеоперационной СКФ (r=0,294, p <0,01, n=97).
Оценка рисков развития острого почечного повреждения на наш взгляд является немаловажным фактором определения эффективности проведенного хирургического лечения, так систематизация исходных и послеоперационных данных СКФ по критериям риска развития ОПП системы RIFLE позволяет получить объективные данные о тяжести повреждения почечной паренхимы и определения дальнейшей тактики лечения. Так, в нашем исследовании, риск развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде был наиболее высок в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине, в категории «Риск» выявлено 3 (3,09%) случая, категории «Повреждение» 2 (2,06%) случая. Наряду с этим в группе, перкутанной нефролитотомии на животе, категория «Риск» составила 4 (4,12%) случая. В группе пациентов эндовидеоскопической пиелолитотомии риски развития острого почечного повреждения по критериям RIFLE отсутствовали. Одному пациенту (1,03%), соответствующему категории «Повреждение» в раннем послеоперационном периоде проводилась заместительная почечная терапия.
Таким образом, оценка функционального состояния почки с использованием динамики СКФ, системы рисков развития острого почечного повреждения RIFLE, учета параметров условного риска таких как плотность, площадь камня, объем интраоперационной кровопотери, индекса массы тела пациента оправданно и поможет лечащему персоналу в выборе соответствующей методики хирургического лечения крупных и сложных камней почек, а также позволит избежать или спрогнозировать риски развития острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде.
Заключение
Использование динамической оценки СКФ позволяет прогнозировать риски развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде, что безусловно оказывает положительное влияние на шансы скорейшей реабилитации пациентов с мочекаменной болезнью, анализ характера изменений функционального состояния почечной паренхимы после различных способов хирургического лечения крупных и сложных камней почек позволяет планировать наиболее безопасный и эффективный выбор способа предстоящего оперативного вмешательства. В группах сравнения различных методов хирургического лечения крупных и сложных камней
почек прогностически отягощающим состояние функциональной активности почки является группа пациентов после перкутанной нефролитотрипсии на спине.
Список литературы
1. Kidney stones and the risk for chronic kidney disease./A.D. Rule, E.J. Bergstralh, L.J. Melton et al.//Clin J Am Soc Nephrol. - 2009. - Vol. 4. - P. 804-811.
2. Kidney stones and kidney function loss: a cohort study./ R.T. Alexander, B.R. Hemmelgarn, N. Wiebe et al.//BMJ. - 2012. - Vol. 345. - e5287.
3. Nephrolithiasis as a risk factor for CKD: the Atherosclerosis Risk in Communities study./A.E. Kummer, M. Grams, P. Lutsey et al.//Clin J Am Soc Nephrol. - 2015. -Vol. 10. - P. 2023-2029.
4. Moe. Nephrolithiasis-associated bone disease: pathogenesis and treatment options./ K. Sakhaee, N.M. Maalouf R. Kumar et al./Kidney Int. - 2011. - Vol. 79. - P. 393-403.
5. KeddisM.T., Rule A.D. Nephrolithiasis and loss of kidney function.//Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2013. -Vol. 22 (4). - P. 390-396. doi: 10.1097/MNH.0b013e32836214b9.
6. Hereditary causes of kidney stones and chronic kidney disease./V.O. Edvardsson, D.S. Goldfarb, J.C. Lieske et al.//Pediatr Nephrol. - 2013. - Vol. 28 (10). - P. 1923-1942. doi: 10.1007/s00467-012-2329-z.
7. Risk factors for CKD in persons with kidney stones: a case-control study in Olmsted County, Minnesota/N.A. Saucier, M.K. Sinha, K.V. Liang et al//Am J Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55 (1). - P. 61-68. doi: 10.1053/j.ajkd.2009.08.008.
8. Randall's plaque: pathogenesis and role in calcium oxalate nephrolithiasis./ A. Evan, J. Lingeman, F.L. Coe, E. Worcester//Kidney Int. - 2006. - Vol. 69 (8). - P. 1313-1318.
9. Crystal-associated nephropathy in patients with brushite nephrolithiasis./ A.P. Evan, J.E. Lingeman, F.L. Coe et al.//Kidney Int. - 2005. - Vol. 67 (2). - P. 576-591. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.67114.x.
10. Gillen D.L., Worcester E.M., Coe F.L. Decreased renal function among adults with a history of nephrolithiasis: a study of NHANESIII.//Kidney Int. - 2005. - Vol. 67 (2). - P. 685-690. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.67128.x.
11. NALP3-mediated inflammation is a principal cause of progressive renal failure in oxalate nephropathy./ F. Knauf J.R. Asplin, I. Granja et al.//Kidney Int. - 2013. - Vol. 84 (5). - P. 895-901. doi: 10.1038/ki.2013.207.
12. Robertson et al. Kidney stones./ S. R. Khan, M. S. Pearle, W. G. // Nat Rev Dis Primers. - 2016 Feb 25. - Vol. 2. -16008. Published online 2016 Feb 25. doi: 10.1038/nrdp.2016.8
13. Effect of renal insufficiency on stone recurrence in patients with urolithiasis./H. W. Kang et al.//J Korean Med Sci. -2014. - Vol. 29. - P. 1132-1137.
14. Contrasting histopathology and crystal deposits in kidneys of idiopathic stone formers who produce hydroxy apatite, brushite, or calcium oxalate stones./A.P. Evan et al.//AnatRec (Hoboken). - 2014. - Vol. 297. - P. 731-748.
15. Reduced glomerular filtration rate and hypercalciuria in primary struvite nephrolithiasis./Kristensen C., Parks J.H., Lindheimer M., Coe F.L.//Kidney Int. - 1987. - Vol. 32. - P. 749-753.
16. Impact of nephrolithiasis on kidney function./V.K. Sigurjonsdottir, H.L. Runolfsdottir, O.S. Indridason et al.//BMC Nephrol. - 2015. - Vol. 16. - P. 149. Published online 2015 Aug 28. doi: 10.1186/s12882-015-0126-1.
17. Taylor E.N., Stampfer M.J., Curhan G.C. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones.//JAMA. - 2005. - Vol. 293 (4). - P. 455-462. doi: 10.1001/jama.293.4.455.
18. Lieske J.C. New insights regarding the interrelationship of obesity, diet, physical activity, and kidney stones.//J Am Soc Nephrol. - 2014. - Vol. 25 (2). - P. 211-212. doi: 10.1681/ASN.2013111189.
