CC BY
42
оценка динамики артросонографических показателей
при длительном лечении гонартроза терафлексом (3-ЛЕТНЕЕ наблюдение)
М. С. СВЕТЛОВА, И. В. ХЕЙфЕД
Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск.
обследовано 244 амбулаторных пациента с гонартрозом. оценены в динамике артросонографические показатели (высота суставного хряща, объем выпота в полость сустава, ширина суставной щели, выраженность остеофитоза) на фоне длительного приема терафлекса, а также в контроле. Показано сдерживающее влияние длительной терапии (на протяжении 3 лет) терафлексом на процессы деградации суставного хряща, прогрессирование структурных изменений в суставах, продемонстрирован противовоспалительной эффект лечения препаратом.
Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, артросонография
В настоящее время из всех заболеваний опорнодвигательного аппарата остеоартроз (ОА) представляет одну из наиболее значимых проблем. Социальная значимость оА определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности, особенно в старших возрастных группах, а также резким снижением качества жизни при этом заболевании [1].
Чаще всего к инвалидизации приводит поражение коленных суставов (КС), так как боли в них и снижение функции наблюдаются у 10-15 % мужчин и женщин старше 45 лет [2,3].
В связи с выше изложенным, проблема лечения ОА, направленного не только на уменьшение выраженности симптомов заболевания, но и снижение темпов его прогрессирования имеет огромное социально-экономическое и экологическое значение [4,5,6].
В последние годы достигнуты определенные успехи в разработке подходов к терапии ОА. С целью оценки эффективности проводимого лечения используются современные инструментальные методики.
Применение ультразвукового исследования (УЗИ), сонографии в ревматологии — относительно новое и перспективное направление. В последнее десятилетие методика узи получила широкое распространение, как техника визуализации при обследовании пациентов с ревматическими заболеваниями суставов, а также контроля за лечением, в том числе и при ОА. Обычно артросонография (АСГ) используется для оценки патологии мягких тканей и выявления жидкости, но позволяет также визуализировать хрящ и поверхности костных структур [7,8].
Ряд несомненных достоинств АСГ — неинвазивность (в отличие от артроскопии), доступность, простота, экономичность (в сравнении с компьютерной и магнитно-резонансной томографией), обеспечили методу узи суставов приоритет среди других методов инструментальной визуализации опорно-двигательного аппарата [9].
как известно, рентгенография при ОАкС, гонартрозе (гА) в большинстве случаев позволяет определить поражение сустава при вовлечении в патологический процесс элементов кости. Часто эти изменения уже необратимы, лечение таких больных затруднено. преимуществом АСг кС является возможность выявить ранние признаки поражения всех структур сустава, которые практически не определяются рентгенологически [10].
при гА АСг в зависимости от позиционирования датчика возможна визуализация сухожилия четырехглавой мышцы бедра, контуров верхнего полюса надколенника, супрапателлярной сумки (верхнего заворота), исследование которой особенно важно для диагностики дегенеративно-дистрофических и воспалительных поражений. при гА в норме синовиальная оболочка не визуализируется, при наличии синовита отмечается увеличение раз-
меров супрапателлярной сумки, выпрямление складок, наличие избытка жидкости, утолщение синовии. узи позволяет также визуализировать гиалиновый хрящ и наличие или отсутствие над ним избытка жидкости. Визуализация суставного хряща латерального и медиального мыщелков бедренной кости позволяет судить о степени его деградации уже на самых ранних стадиях гА, когда рентгенологическое исследование еще не дает информации о сужении суставной щели. Обнаружение при АСГ изменений формы суставных поверхностей бедренной кости, краевых (даже самых мелких) остеофитов (ОФ) позволяет выявить ранние проявления ГА на «дорентгеноло-гической» стадии процесса. При УЗИ подколенной ямки возможна визуализация кист Бейкера [11,12].
Оценка выше названных АСГ-их показателей в динамике, на фоне проводимого лечения, позволяет судить о его эффективности, влиянии на процессы деградации суставного хряща, локальный воспалительный процесс в суставе, прогрессирование структурных изменений.
Целью проведенного исследования было оценить влияние терапии Терафлексом (комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитинсульфата) на динамику таких АСГ-их показателей как размеры суставного хряща мыщелков бедренной кости, активность локального воспаления, ширину суставной щели, выраженность остеофитоза при длительном использовании препарата у больных ГА (3-летнее наблюдение).
материал и методы
Обследовано 244 амбулаторных пациента с достоверным диагнозом ГА, давших письменное согласие на участие в исследовании. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Американской Коллегии Ревматологов[13]. При отсутствии рентгенологических критериев, диагноз устанавливался при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах <30 минут, ограничение функции) и выявленной при АСГ неровности контура суставных поверхностей костей, образующих сустав. рентгенологическая стадия ГА оценивалась по классификации Келлгре-на-Лоуренса [14].
Пациенты с ГА были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 104 пациента с ГА, которым с момента включения в исследование была начата терапия Терафлексом (Т): 83 (79,7 %) женщины и 21 (20,3 %) мужчина со средним возрастом 47,4 ± 11,6 лет и средней длительностью ГА 11,5 ± 6,7 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена-Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 22 (20,8 %) больных, I — у 51 (49,4 %), II — у 31 (29,8 %) исследованного. Характеристика больных основной группы представлена в таблице
1. Т назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении
1 месяца, далее по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 месяцев. Повторные курсы лечения Т в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 2 месяцев повторяли с интервалом 1 месяц. Общая длительность приема т на момент окончания исследования составила 3 года. При усилении болей в суставах больным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг.
Контрольную группу составили 140 пациентов с ГА, 107 (76,4 %) женщин и 33 (23,6 %) мужчины со средним возрастом 46,7 ± 10,4 лет и средней длительностью ГА 11,7 ± 5,9 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгре-на-Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 29 (20,7 %) больных, I — у 67 (47,9 %), II — у 44 (31,4 %) исследованных. Характеристика больных контрольной группы представлена в таблице 2. Пациентам контрольной группы с момента включения в исследование был рекомендован прием 100 мг диклофенака в сутки в сочетании с различными видами физиолечения. При достижении положительного эффекта лечения, диклофенак принимался лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг.
На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома.
Пациентам обеих групп на момент включения в исследование и в контрольные сроки наблюдения выполнялась АСГ на аппарате «Logiq-400 pro» широкополосным линейным датчиком частотой 5 — 11 МГц. Исследование проводилось спереди в верхней (супрапателлярной) продольной проекции, нижней (инфрапателлярной) продольной, боковых (латеральной и медиальной) продольных проекциях, поперечной (супрапателлярной и инфрапателлярной) проекциях, сзади — в задней поперечной и продольной проекциях. При АСГ оценивались следующие параметры:
1. Высота хряща (латерального и медиального) мыщелков бедренной кости в мм (оценивалась в задней поперечной проекции).
2. наличие экссудата в полости сустава полуколиче-ственным методом в баллах, определяемое при продольном супрапателлярном сканировании по средней линии надколенника с оценкой площади супрапателлярной сумки. За нормальный уровень жидкости, или 0 баллов, принимался усредненный размер сумки площадью не более 1,5 см2 и отсутствие жидкости под коллатеральными связками; 1 балл — незначительное количество жидкости, когда размеры сумки не превышали 4 см2 и полоска жидкости не более 3 мм в подсвязочном пространстве; 2 балла — умеренное количество при площади сумки не более 7,5 см2 и полоске жидкости в подсвязочном пространстве более 3 мм; 3 балла — значительное количество жидкости, когда супрапател-лярная сумка составляла более 7,5 см2, в подсвязочном пространстве полоска жидкости более 6 мм и уровень жидкости определялся в дополнительных карманах.
3. Наличие ОФ и их размер полуколичественным методом в баллах: 0 — оф отсутствуют; 1 балл — мелкие ОФ, размером не >1 мм; 2 балла — ОФ, размером 1-2 мм; 3 балла — ОФ, размером >2 мм.
4. толщина синовиальной оболочки в мм, измеренная по наиболее гипертрофированному участку при поперечном супрапателлярном сканировании.
5. Выраженность сужения суставной щели в баллах: 0 — отсутствие сужения суставной щели, 1 балл — суставная щель 5-3 мм, 2 балла — суставная щель 3-1 мм, 3 балла — размеры суставной щели <1 мм и отсутствие суставной щели.
статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета STATISTICA. Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандарт-
ное отклонение (SD). Характер распределения количественных признаков оценивали по Колмогорову-Смирнову. Достоверность различий оценивалась с использованием ^критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и с помощью и-критерия Манна-Уитни при ненормальном распределении. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
АСГ-ки были исследованы 175 КС больных основной и 229 — контрольной группы, пораженных ГА, на момент включения в исследование и в контрольные сроки наблюдения (через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года лечения).
Как известно, эпицентром патологического процесса при ОА является суставной гиалиновый хрящ. На фоне лечения Т отмечена стабилизация размеров суставного хряща у больных основной группы (статистически значимые различия с исходными значениями отсутствовали во все сроки наблюдения (таблица 3).
В контрольной группе снижение высоты хряща мыщелков бедренной кости было отмечено уже через 1 год наблюдения, которое, тем не менее, не было статистически достоверным. однако в этой группе больных статистически достоверное снижение высоты хряща по сравнению с исходными значениями наблюдалось через 3 года наблюдения. При исходных размерах латерального хряща правого КС 1,43 ± 0,33 мм его высота уменьшилась к 3 году наблюдения до 1,25 ± 0,45 мм (р<0,05). Аналогичные тенденции были выявлены для хряща медиального мыщелка правого КС, а также обоих мыщелков левого КС больных контрольной группы. Данные о динамике высоты суставного хряща в контрольной группе представлены в таблице 4.
Как уже было сказано выше, в контрольной группе имела место тенденция к уменьшению размеров хряща. Статистически достоверные различия с контрольной группой в значениях высоты хряща латерального и медиального мыщелков бедренной кости были достигнуты к 3 году наблюдения (1,52 ± 0,44 мм и 1,25 ± 0,37 мм, 1,54 ± 0,37 мм и 1,25 ± 0,42 для правого КС, 1,48 ± 0,30 мм и
1,27 ± 0,38 мм, 1,48 ± 0,34 мм и 1,25 ± 0,34 мм для левого КС, (р<0,05) в основной и контрольной группах соответственно) (рис.1).
Синовит различной степени выраженности сопровождает течение ОА, в том числе ГА, на всех стадиях патологического процесса, способствует прогрессированию заболевания, ухудшает качество жизни пациентов.
Оценка полученных нами данных продемонстрировала положительное влияние длительной терапии т на локальный воспалительный процесс в КС. В таблице 5 представлена динамика объема выпота в полость КС по данным АСГ у больных, длительно лечившихся Т. Через 6 месяцев терапии т была отмечена положительная динамика объема выпота в КС (р<0,05). Через 1,2 и 3 года лечения сохранялись статистически достоверные различия объема выпота по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Толщина синовиальной оболочки колебалась в пределах 1,7 ± 0,3-2,2 ± 0,4 мм во все сроки наблюдения.
В контрольной группе также была отмечена некоторая положительная динамика объема выпота в КС через 6 месяцев, сохранявшаяся и через 1 год наблюдения (р<0,05). Через 2 и 3 года терапии имела место отрицательная динамика объема выпота. Толщина синовиальной оболочки колебалась в пределах 1,7 ± 0,5-2,4 ± 0,2 мм во все сроки наблюдения. Динамика объема выпота
Зб
в КС по результатам АСГ в контрольной группе представлена в таблице 6.
Таким образом, процент больных с синовитом по данным АСГ был достоверно ниже в основной группе по сравнению с контролем через 2 и 3 года наблюдения за больными (рис. 2).
Оценка в динамике размеров суставной щели и прогрессирования ОФ с помощью АСГ позволяет судить о влиянии проводимой терапии на прогрессирование структурных изменений в суставах.
Отрицательная динамика остеофитоза и ширины суставной щели отсутствовала через 1 год наблюдения, была отмечена через 2 и 3 года терапии Т, однако, значения выше названных АСГ-их показателей так и не достигли статистически значимых различий с исходными за весь период наблюдения за больными, в отличие от контрольной группы, в которой статистически значимые различия выраженности Оф и значений ширины суставной щели с исходными были отмечены через 3 года наблюдения за пациентами.
Таким образом, процент больных с сужением суставной щели и прогрессированием Оф по результатам АСГ был достоверно более низким в основной группе через 3 года наблюдения (рис.3,4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
полученные результаты позволили нам сделать вывод о том, что длительная терапия повторными курсами Т по данным АСГ оказывает сдерживающее влияние на процессы деградации суставного хряща, прогрессирование структурных изменений в суставах (уменьшение ширины суставной щели, рост Оф). проведенное исследование также продемонстрировало положительное влияние Т на локальный воспалительный процесс в КС у больных ГА.
Таблица 1.
Характеристика больных основной группы
Показатели Больные основной группы
п=104
Возраст, лет 47,4 ± 11,6
Пол
женщины 83/79,7
мужчины, абс/% 21/20,3
Продолжительность заболевания, мес. 11,5 ± 6,7
Рентгенологическая стадия, абс/%
0 22/20,8
I 51/49,4
II 31/29,8
Двусторонний ГА, абс/% 71/68,5
Синовит (+), абс/% 31/29,4
Таблица 2.
Характеристика больных контрольной группы
Показатели Больные контрольной группы п=140
Возраст, лет 46,7 ± 10,4
Пол
женщины 107/76,4
мужчины, абс/% 33/23,6
Продолжительность заболевания, мес. 11,7 ± 5,9
Рентгенологическая стадия, абс/%
0 29/20,7
I 67/47,9
II 44/31,4
Двусторонний ГА, абс/% 89/63,6
Синовит (+), абс/% 36/25,7
таблица 3.
Динамика высоты суставного хряща у больных основной группы по данным АСГ
Высота суставного хряща, мм Исходно 1 год 2 года 3 года
Латеральный правый 1,44 ± 0,34 1,47 ± 0,35 1,51 ± 0,41 1,52 ± 0,44
Медиальный правый 1,37 ± 0,35 1,41 ± 0,37 1,48 ± 0,34 1,54 ± 0,37
Латеральный левый 1,45 ± 0,35 1,45 ± 0,37 1,48 ± 0,47 1,48 ± 0,30
Медиальный левый 1,39 ± 0,35 1,39 ± 0,37 1,42 ± 0,35 1,48 ± 0,34
таблица 4
Динамика высоты суставного хряща мыщелков бедренной кости у больных контрольной группы по данным АСГ
Высота суставного хряща, мм Исходно 1 год 2 года 3 года
Латеральный правый 1,43 ± 0,37 1,42 ± 0,34 1,37 ± 0,37 1,25 ± 0,45*
Медиальный правый 1,40 ± 0,34 1,39 ± 0,37 1,39 ± 0,28 1,25 ± 0,42*
Латеральный левый 1,47 ± 0,37 1,43 ± 0,37 1,40 ± 0,39 1,27 ± 0,38*
Медиальный левый 1,41 ± 0,31 1,38 ± 0,28 1,37 ± 0,31 1,25 ± 0,34*
Достоверность различий: * — р<0,05
таблица 5
Динамика объема выпота в полость КС у больных основной группы по данным АСГ
Выпот, баллы Исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года
Правый КС 0,67 ± 0,74 0,45 ± 0,72* 0,43 ± 0,67* 0,43 ± 0,57* 0,45 ± 0,54*
Левый КС 1,15 ± 0,82 0,75 ± 0,80* 0,69 ± 0,73* 0,70 ± 0,67* 0,65 ± 0,69*
Достоверность различий: * — р<0,05
таблица 6
Динамика объема выпота в полость КС у больных контрольной группы по данным АСГ
Выпот, баллы Исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года
Правый КС 0,66 ± 0,74 0,42 ± 0,74 0,43 ± 0,72 0,54 ± 0,73 0,58 ± 0,71
Левый КС 1,12 ± 0,78 0,54 ± 0,78* 0,50 ± 0,72* 0,75 ± 0,70 0,83 ± 0,69
Достоверность различий: * — р<0,05
1,6 -1,55 -1,5 -1,45 -1,4 -1,35 -1,3 -1,25 -1,2 -
-----лат. хрящ, осн. группа — - ■ мед. хрящ, осн. группа
— - -лат. хрящ, контр. группа-мед. хрящ, контр, группа
Рис. 1. Динамика высоты хряща мыщелков бедренной кости в группе больных, лечившихся Т, и в контроле. Р<0,05 (через 3 года наблюдения)
30 25 20 15 10 5 0
■ больные, лечившиеся Т 0 контрольная группа Рис. 2. Процент больных с синовитом в группе, лечившейся Т и в контроле. Р<0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)
40 35 30 25 20 15 10 5 0
■ больные, лечившиеся Т И контрольная группа
Рис. 3. Процент больных с отрицательной динамикой ширины суставной щели (по данным АСГ) в группе, лечившейся Т, и в контроле. Р<0,05 (через 3 года наблюдения)
30 25 20 15 10 5 0
■ больные, лечившиеся Т Ш контрольная группа Рис. 4. Процент больных с отрицательной динамикой остеофитоза (по данным АСГ) в группе, лечившейся Т,
и в контроле. Р<0,05 (через 3 года наблюдения)
1 год 2 года З года
исходно 6 мес. 1 год 2 года 3 года
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева л.и. современные представления о диагностике, лечении и профилактике остеоартроза // РМЖ.
— 2000. — том 8. — № 9. — С. 377-382.
2. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // CONSILIUM MEDICUM. — 2000. — том 2. — № 6. — C. 61-64.
3. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика // CONSILIUM MEDICUM. — 2003. — том 5. — № 2.
— C. 46-51.
4. Цурко В.В. Остеоартроз: гериартрическая проблема // РМЖ. — 2005. — том 13. — № 24. — C. 1627-1631.
5. Brandt K.D. Animal models of osteoarthritis. In: Reginster J.-Y, Peletier J.-P., Martel-Pelleter I., Heniotin Y. (eds). Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects / Springer, 1999.
6. Felson D.T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis // Epidemical. Rev. — 1988. — № 10. — P. 1-28.
7. Букина И.Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях остеоартроза // Клин. мед. 2002. — том 80. — № 9. — C. 27-30.
8. Букина И.Е., Мач Э.С., Пушкова И.Е. Возможности артросонографии для диагностики субклинического синовита у больных гонартрозом на ранних стадиях (предварительные данные) // Научно-практич. ревматология. — 2002. — № 2. — C. 10-13.
9. Grassi W., Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique // Ann. Rheum. Dis. — 1998. — vol. 57. — № 5. — P. 268-271.
10. Grassi W., Lamanna G. Cervini C., Farina A. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage // Semin. Arthritis Rheum. — 1999. — № 28. — P. 398-403.
11. Hattori K., Ikeuchi K., Morita Y. et al. Quantitative ultrasonic assessment for detecting microscopic cartilage damage in osteoarthritis // Arthritis Res. Ther. — 2005. — № 7. — P. 38-46.
12. Hattori K., Takakura Y, Moritta Y. et al. Can ultrasound predict histological findings in regenerated cartilage? // Rheumatology. — 2004. — № 43. — P. 302-305.
13. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of the arthritis of the knee // Arthritis Rheum.
— 1986. — № 29. — P. 1039-1049.
14. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiographic assessment of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — № 16. — P. 494-501.
e-mail: svetlovam@rambler.ru
