Оценка диастолической функции левого желудочка сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оценка диастолической функции левого желудочка сердца

Ушакова Л.Ю., Вертинский Е.А., Чиж С.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск_

Ushakova LYu., Vertinsky E.A., Chizh S.A.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Evaluation of left ventricular diastolic function

Резюме. Диастолическая дисфункция - неспособность левого желудочка (ЛЖ) наполняться и поддерживать ударный объем без компенсаторного увеличения давления наполнения ЛЖ. Оценка давления наполнения ЛЖ. включает измерение среднего давления заклинивания в легочных капиллярах, среднего давления в левом предсердии и конечно-диастолического давления в ЛЖ. Данные параметры лучше коррелируют с клинической симптоматикой и прогнозом пациентов, чем с фракцией выброса ЛЖ, поэтому оценка диастолической функции ЛЖ. сводится к поиску признаков, указывающих на повышенное давление наполнения ЛЖ. с обязательным учетом его систолической функции. В настоящее время предлагается упрощенный подход к оценке диастолической функции левого желудочка, основанный на использовании нескольких эхокардиографических показателей, что повышает практическую значимость ее определения. Ключевые слова.: диастолическая функция левого желудочка, ультразвуковая диагностика, трансмитральный кровоток, тканевой допплер, диастолическая дисфункция, давление наполнения левого желудочка.

Медицинские новости. — 2018. — №12. — С. 34—38. Summary. Diastolic dysfunction is the inability of the left ventricle (LV) to fill and maintain the stroke volume without a compensatory increase in the LV filling pressure. Estimation of the LV filling pressure includes the measurement of the average wedge pressure in the pulmonary capillaries, the average pressure in the left atrium, and the end-diastolic pressure in the LV. These parameters correlate better with the clinical symptoms and prognosis of patients than with the LV ejection fraction, therefore the assessment of LV diastolic function is reduced to searching for signs indicating elevated LV filling pressure with the obligatory consideration of its systolic function. Currently, a simplified approach to the assessment of left ventricular diastolic function is proposed, based on the use of several echocardiography indicators, which increases the practical significance of its determination. Keywords: left ventricular diastolic function, ultrasound diagnosis, transmitral blood flow, tissue dopple, diastolic dysfunction, left ventricular filling pressure.

Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 34-38.

После появления рекомендаций по оценке диастолической функции левого желудочка в 2009 году был проведен ряд исследований по изучению практической значимости данного документа [4]. В одном из них было продемонстрировано, что почти у 48% пациентов было невозможно определить степень градации диастолической дисфункции ЛЖ на основе предлагаемых многочисленных параметров и алгоритмов [1]. В 2016 году была опубликована новая версия Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging [5]. В данном документе представлен упрощенный подход к оценке диастолической функции ЛЖ, основанный на использовании нескольких эхокардиографических показателей, доказавших свою наибольшую значимость с практической точки зрения.

Авторы подчеркивают, что каждый изучаемый показатель должен интерпретироваться в широком клиническом контексте с учетом данных двухмерного изображения, наличия или отсутствия структурной патологии миокарда, а не

рассматриваться изолированно. У многих пациентов патологические изменения ЛЖ или левого предсердия (ЛП) могут помочь в дифференциальной диагностике нормальной диастолической функции ЛЖ от измененной. Увеличение ЛП при отсутствии персистирующей или постоянной фибрилляции предсердий, болезней митрального клапана, анемии обычно свидетельствует о хроническом повышении давления в ЛП и, следовательно, о диастолической дисфункции ЛЖ. Патологическая гипертрофия ЛЖ ассоциируется с увеличенной жесткостью миокарда ЛЖ и его диастолической дисфункцией. У пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ часто нарушена продольная систолическая функция ЛЖ, которая может быть оценена с помощью М-модальной экскурсии фиброзного кольца митрального клапана (МК), его систолической скорости на основе тканевого допплера или с помощью глобального продольного стрейна. Хотя данный индекс прямо не отражает диастолическую функцию ЛЖ, тем не менее у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ снижение систолической скорости тканевого допплера ® указывает на

миокардиальную дисфункцию, особенно в тех случаях, когда параметры, характеризующие диастолические свойства миокарда, являются малоинформативными.

Рабочей группой был предложен новый алгоритм градации диастолической дисфункции ЛЖ на основе 4 основных показателей и их патологических значений, позволяющих диагностировать наличие диастолической дисфункции у пациентов с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ, таких как:

1) показатели тканевого допплера фиброзного кольца МК: скорость септаль-ной части Ет<7 см/сек, латеральной -Ет<10 см/с;

2) среднее отношение Е/Ет>14 (на латеральном сегменте - >15, на сеп-тальном - >13);

3) индекс максимального объема ЛП >34 мл/м2; для оценки увеличения ЛП не рекомендуется измерение его передне-заднего размера в М-режиме, так как он может быть в пределах нормы, несмотря на увеличение медиолатерального и верхне-нижнего диаметров ЛП в четы-рехкамерной позиции с соответствующим увеличением его объема;

4) пиковая скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с; данный параметр

Рисунок 1

Алгоритм градации диастолической дисфункции левого желудочка

отражает систолическое давление в легочной артерии и хорошо коррелирует с давлением наполнения ЛЖ при отсутствии легочной сосудистой или паренхиматозной патологии (рис. 1).

Диастолическая функция считается нормальной, если данные более половины оцениваемых показателей не соответствуют их патологическим значениям, указанным выше. Диастолическая дисфункция диагностируется, если более половины оцениваемых параметров находятся в рамках их патологических значений. Заключение о диастолической дисфункции является неинформативным, если только половина изучаемых показателей соответствует их патологическим значениям. Следует, однако, заметить, что наличие столь жестких критериев снижает их чувствительность в выявлении начальных форм диастолической дисфункции [6]. Кроме того, некоторые патологические показатели тканевого допплера (скорость латеральной части Ет) представлены без учета возраста пациентов: в возрасте до 55 лет скорость латеральной части составляет Ет<10 см/с, в возрасте 55-65 лет скорость латеральной части - Ет<9 см/с, в возрасте старше 65 лет - скорость латеральной части Ет<8 см/с.

Важным представляется алгоритм градации диастолической дисфункции и оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ, у которых диастолическая функция ЛЖ почти всегда нарушена. Лучше всего с давлением заклинивания в легочных капиллярах и клиническими признаками легочного застоя коррелирует среднее давление в ЛП, оценка которого представляется наиболее информативной. Первым шагом данного подхода является изучение профиля трансмитрального кровотока в отсутствие фибрилляции предсердий, патологии МК (по крайней мере, умеренный кальциноз митрального кольца, любой митральный стеноз или умеренная митральная недостаточность, пластика или протезирование МК), устройств в ЛЖ, блокады левой ножки пучка Гиса, искусственного желудочкового водителя ритма.

Нижеописанный алгорим также подходит и для пациентов с нормальной ФВ ЛЖ и наличием структурной патологии (нарушения локальной сократимости ЛЖ, его патологическое ремодели-

рование, признаки гипертрофии ЛЖ, увеличение индекса объема ЛП при отсутствии предсердных аритмий, анемии, патологии МК). Следует заметить, что у профессинальных спортсменов может наблюдаться дилатация ЛП в отсутствие повышенного давления наполнения ЛЖ. В то же время нормальный объем ЛП и его индекс не являются редкостью при начальной стадии диастолической дисфункции ЛЖ.

1. Когда трансмитральный кровоток показывает отношение Е/А<0,8 с пиковой скоростью Е<50 см/с, среднее давление в ЛП нормальное или снижено. Данная ситуация соответствует I типу диастоли-ческой дисфункции ЛЖ (нарушенная релаксация).

2. Когда паттерн трансмитрального кровотока показывает отношение Е/А>2, среднее давление в ЛП повышено и в этом случае диагностируется III тип диастолической дисфункции (рестрик-тивный вариант). Время замедления фТ) первого пика трансмитрального кровотока (Е) обычно укорочено у этих пациентов (менее 160 мс), особенно при наличии сниженной ФВ ЛЖ.

Следует заметить, что DT Е должно быть использовано для оценки диа-столической функции ЛЖ у пациентов с недавней кардиоверсией, которые могут иметь заметно сниженную скорость пика А трансмитрального кровотока из-за нарушения механической функции

ЛП (феномен оглушения). В этом случае отношение Е/А будет более 2, несмотря на отсутствие повышенного давления наполнения ЛЖ. Кроме того, отношение Е/А>2 является нормальным вариантом для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) и не должно использоваться изолированно для оценки диастолической функции ЛЖ.

3. Если соотношение Е/А<0,8 и скорость пика Е>50 см/с или если отношение Е/А>0,8, но меньше 2, необходимо использовать другие параметры для корректной оценки давления наполнения ЛЖ и соответствующего варианта диа-столической дисфункции. При этом рекомендуются 3 следующих показателя:

- пиковая скорость трикуспидальной регургитации в режиме постоянно-волнового допплера;

- отношение Е/Ет;

- индекс максимального объема ЛП.

Если все 3 главных критерия доступны для интерпретации и только 1 из них соответствует патологическим значениям, среднее давление в ЛП считается нормальным и диагностируется I тип диастолической дисфункции ЛЖ.

Если 2 из 3 или все 3 критерия превышают нормальные значения, то давление в ЛП повышено и диагностируется II тип диастолической дисфункции (псевдонормальный вариант). Если 1 из 3 главных критериев не доступен для оценки, может использоваться такой

1 Основные параметры, отражающие градацию диастолической дисфункции левого желудочка

Показатель Норма Диастолическая дисфункция I типа Диастолическая дисфункция II типа Диастоличе-ская дисфункция III типа

Релаксация ЛЖ Не изменена Замедлена Замедлена Замедлена

Давление в ЛП Нормальное Низкое или нормальное Повышено Повышено

Отношение Е/А >0,8 <0,8 >0,8, но <2 >2

Среднее значение Е/Ет <10 <10 10-14 >14

Пиковая скорость ТР (м/с) <2,8 <2,8 >2,8 >2,8

Индекс объема ЛП Нормальный Нормальный или повышенный Повышенный Повышенный

дополнительный параметр, как отношение пиковой систолической скорости в легочной вене к ее пиковой диастоли-ческой скорости ^Ю). При этом отношение S/D<1 указывает на повышенное давление наполнения ЛЖ (главным образом у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ). Следует напомнить, что отношение S/D<1 может быть нормальной находкой у лиц моложе 40 лет, вследствие чего данный индекс имеет небольшую ценность у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ.

Если только 1 параметр доступен для интерпретации или имеется противоречивая информация между только 2 доступными показателями, то среднее давление в ЛП и тип диасто-лической дисфункции не могут быть определены.

В таблице представлены суммарные данные, отражающие различные варианты диастолической дисфункции ЛЖ.

Оценка давления наполнения ЛЖ в отдельных клинических ситуациях

Непростой задачей является оценка диастолической функции ЛЖ у пациентов с фибрилляцией предсердий. Следующие эхокардиографические параметры могут указывать на повышенное давление наполнения ЛЖ:

- укорочение DT Е (при сниженной ФВ ЛЖ);

- время замедления ^Т) скорости легочного диастолического венозного кровотока >220 мс;

- время изоволюметрического расслабления ЛЖ <65 мс;

- отношение Е^ р>1,4;

- увеличение Е/Ет>11 на септальной части фиброзного кольца МК (конечно-

диастолическое давление в ЛЖ >15 мм рт. ст.).

Повышенное давление наполнения ЛЖ у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий ассоциируется с повышенным риском тромбообразования в ушке ЛП

Митральная регургитация

Первичная митральная регургита-ция приводит к расширению размеров левых камер сердца и к увеличению их податливости, что вначале препятствует повышению давления в ЛП. Однако, если со временем податливость ЛП начинает нарушаться, это может привести к росту среднего давления в нем из-за добавочного объема регургитации, а не вследствие диастолической дисфункции. Развивающаяся диастолическая дисфункция у пациентов с первичной митральной регургитацией с дальнейшим увеличением давления в ЛП объясняется присоединением миокардиального компонента.

Иначе выглядит последовательность событий при такой первичной патологии миокарда, как дилатационная кардиомио-патия, при которой повышение давления наполнения ЛЖ (а значит, и давления в ЛП) обычно предшествует развитию вторичной (функциональной) митральной регургитации. Таким образом, при данной форме митральной регургитации увеличенное давление наполнения ЛЖ отражает комбинацию миокардиального и клапанного компонентов.

Следует отметить, что высокое давление в ЛП у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ само по себе является важным патогенетическим фактором

развития вторичной митральной ре-гургитации, препятствуя нормальной коаптации створок МК [2]. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что у декомпен-сированных пациентов с низкой ФВ ЛЖ использование диуретиков и венозных возодилататоров приводит к снижению давления в ЛП в большей степени, чем к снижению систолического давления в ЛЖ, увеличивая тем самым систолический трансмитральный градиент с последующим уменьшением площади эффективного отверстия регургитации.

Умеренная и выраженная митральная регургитация приводит к увеличению скорости пика Е ТМК, к снижению скорости систолической волны в легочных венах и снижению соотношения S/D легочного венозного кровотока. Таким образом, паттерны трансмитрального и легочного венозного кровотока, обусловленные митральной регургитацией, начинают напоминать выраженную диастоличе-скую дисфункцию рестриктивного типа. Триангулярная форма потока митральной регургитации, записанная с помощью постоянно-волнового допплера, является специфичным, но не очень чувствительным признаком высокого давления в ЛП. Возможность определения соотношения Е/Ет в оценке давления наполнения ЛЖ при наличии умеренной или выраженной митральной регургитации представляется еще более сложной. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ увеличенное соотношение Е/Ет прямо указывает на повышенное давление в ЛП. В то же время у пациентов с первичной митральной регургитацией и нормальной ФВ ЛЖ данный индекс оказался не столь полезным для оценки давления наполнения ЛЖ. Увеличение разницы между продолжительностью Ar легочного венозного кровотока и пика А трансмитрального кровотока (Ar-A) хорошо коррелирует с повышенным давлением наполнения ЛЖ, главным образом у пациентов с митральной регургитацией и нормальной ФВ ЛЖ.

При митральном стенозе оценка диастолической функции ЛЖ является более сложной задачей, однако в полуколичественном прогнозировании среднего давления в ЛП могут использоваться показатели IVRT и пиковые скорости фаз раннего и позднего диа-столического наполнения ЛЖ.

Рисунок 2

Алгоритм оценки давления наполнения левого желудочка ^ FP) при кальцинозе митрального кольца

4/9 (44%) 9/14 (64%)

16/16(100%) 23/24 (96%)

Для оценки диастолической функции ЛЖ при аортальном стенозе независимо от тяжести клапанного поражения могут быть применены общие рекомендации, используемые у пациентов без клапанной болезни сердца, исключение составляют случаи тяжелой кальцификации митрального кольца.

Оценка диастолической функции ЛЖ при кальцинозе митрального кольца

Кальцификация фиброзного кольца МК является широко распространенной патологией, при которой оценка диастолической функции ЛЖ нередко является затруднительной. Увеличение скорости пика Е трансмитрального потока, снижение скорости Е' тканевого допплера, а также увеличение их соотношения (Е/Е') не позволяют адекватно оценить давление наполнения ЛЖ, а значит, и выраженность диастолической дисфункции ЛЖ. В связи с этим некоторыми авторами был предложен алгоритм оценки давления наполнения ЛЖ (LV FP) при кальцинозе митрального кольца с использованием степени соотношения Е/А трансмитрального кровотока и времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) [3]. Согласно данному алгоритму, соотношение Е/А трансмитрального кровотока 0,8-1,8 при IVRT <80 мс, а также соотношение Е/А более 1,8 указывают на повышенное давление наполнения ЛЖ (рис. 2).

При тяжелой острой или хронической аортальной регургитации преждевременное закрытие МК, диастолическая митральная регургитация, увеличение ЛП, среднее значение отношения Е/Е'>14 и пиковая скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с согласуются с повышением давления наполнения ЛЖ.

Для оценки диастолической функции при гипертрофической кардиомиопатии рекомендуются следующие показатели: среднее значение отношения Е/Е'>14, индекс максимального объема ЛП>34 мл/м2, скорость пика Ar в легочной вене показатель Ar dur - A dur >30 мс и пиковая скорость струи трикуспидальной регургитации, измеренная в режиме непрерывно-волновой допплерографии >2,8 м/с. Эти параметры могут быть использованы независимо от наличия или отсутствия динамической обструкции и митральной регургитации, за исключением митральной регургитации, превышающей умеренную степень. При тяжелой

митральной регургитации только показатель Ar dur - A dur и значение пиковой скорости трикуспидальной регургитации сохраняют свою актуальность.

Если три или четыре показателя отвечают вышеперечисленным критериям, среднее давление в ЛП повышено, имеет место диастолическая дисфункция по

II типу. Если три из основных четырех показателей не превышают верхние границы нормы, среднее давление в ЛП не повышено, присутствует I тип диастолической дисфункции. В случае превышения пороговых значений двух из четырех показателей для оценки среднего давления в ЛП требуются дополнительные расчеты.

Диастолическая дисфункция по

III типу присутствует при рестриктивном типе наполнения ЛЖ и аномальном снижении скоростей пика Е' септальной части митрального фиброзного кольца <7 см/с, латеральной части <10 см/с.

Рестриктивная кардиомиопатия

Пациенты с ранней стадией заболевания обычно имеют диастолическую дисфункцию по I типу, которая прогрессирует до II типа при увеличении тяжести заболевания.

У пациентов с прогрессированием заболевания диастолическая дисфункция по III типу диагностируется при отношении Е/А>2,5, DT Е< 150 мс, IVRT<50 мс и снижении скорости септального и латерального пика Е' до 3-4 см/с.

При констриктивном перикардите, в отличие от рестриктивной кардиомио-патии, обычно скорость септального пика Е' выше, чем скорость латерального пика

Е' («реверсивное кольцо»), отношение Е/Е' не следует использовать для оценки давления наполнения ЛЖ. Синусовая тахикардия При снижении ФВ<50% на мысль о диастолической дисфункции должен наводить рестриктивный характер наполнения ЛЖ с доминированием раннего диастолического пика наполнения.

Для повышения давления наполнения ЛЖ специфично значение IVRT<70 мс (специфичность - 79%), систолическая фракция кровотока в легочных венах SF<40% (специфичность - 88%).

Когда пики Е и А частично или полностью сливаются, для оценки диастолической функции может быть использован следующий после преждевременного сокращения сердечный цикл, так как компенсационная пауза приводит к разделению пиков Е и А трансмитрального кровотока.

Трансплантированное сердце Рестриктивный тип наполнения ЛЖ при сохраненной ФВ является общим для пациентов после трансплантации сердца и наблюдается при нормальной диасто-лической функции, так как донорское сердце, как правило, пересаживают от здоровых молодых людей.

Ни один из диастолических параметров не является достаточно надежным, чтобы предсказать отторжение трансплантата. Оценка систолического давления в легочной артерии с помощью струи трикуспидальной регургитации может быть полезной в качестве суррогатной

оценки среднего давления в ЛП в отсутствие легочных заболеваний.

Атриовентрикулярная блокада и электрокардиостимуляция правого желудочка

При первой степени атриовентрику-лярной блокады показатели, используемые для оценки диастолической функции и давления наполнения, скорее всего, остаются в силе до тех пор, пока не происходит слияние пиков трансмитрального потока Е и А.

Точность показателей скоростей движения митрального кольца и соотношения Е/Е' меньше при блокаде левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляции правого желудочка, у пациентов после кардиоресинхронизирующей терапии.

Если присутствует только пик А трансмитрального кровотока, в качестве индикатора давления наполнения ЛЖ может быть использован только показа-

тель пиковой скорости трикуспидальной регургитации >2,8 м/с.

Таким образом, обобщая вышеизложенное, необходимо уточнить понятие «сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса ЛЖ». Рекомендуемыми диагностическими критериями сердечной недостаточности с нормальной ФВ ЛЖ являются:

1) симптомы сердечной недостаточности;

2) нормальная ФВ ЛЖ >50%, индекс конечно-диастолического объема <97 мл/м2;

3) доказательства диастолической дисфункции. Диастолическая дисфункция является доказанной при инвазивном измерении давления (конечно-диасто-лическое давление в ЛЖ >16 мм рт. ст. или давление заклинивания легочной артерии >12 мм рт. ст.) или при соотношении Е/Е'>14. Если соотношение Е/Е' составляет 10-14, дополнительными

диагностическими критериями являются сывороточные биомаркеры, другие доп-плеровские параметры диастолического наполнения (Е/А, DT Ar dur), индекс объема ЛП, индекс массы ЛЖ и фибрилляция предсердий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Bas M. van Dalen, Mihai Strachinarul, Julio van der Swaluw, Marcel L. Geleijnse // Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2016. - Vol.32. - Р.743-752.

2. Ennezat P.V, Marechaux S., Pibarot Ph. // Cardiology. - 2013. - Vol.125. - Р.110-117.

3. Muaz M., Lakshmi H., Schutt R., et al. // JACC CV Im. 10:1411, 2017.

4. Naguet Sherif F, Christopher P. Appleton., Thierry

C. Gillebert, et al. // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. -Vol.10. - Р.165-193.

5. Naguet Sherif F, Otto A. Smiseth, Christopher P. Appleton, еt al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2016. -Vol.29. - Р.277-314.

6. Sumeet S. Mitter, Sanjiv J. Shah, James

D. Thomas // J. of the American College of Cardiology. - 2017. - Vol.69, N11.

Поступила 15.08.2018 г.

- ВНИМАНИЕ Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я» Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации. Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий. 1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.medno-vosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье». 2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by: - препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by; - публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by). 3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию). Капля Марина Николаевна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: [email protected], моб.: (+375 29) 69 59 419