CC BY
28
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Е. А. Слепухина, С. И. Давыдов, О. И. Бочкарева, А. Р. Бабаева
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии
ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
УДК 616.12-008.46:616-008.9
В статье представлены результаты исследования оценки диастолической дисфункции левого желудочка и сосудистого ремоделирования с анализом зависимости выраженности этих изменений от клинических проявлений метаболического синдрома.
Ключевые слова: метаболический синдром, сердечная недостаточность, сосудистое ремоделирование.
E. A. Slepukhina, S. I. Davydov, O. I. Botchkareva, A. R. Babayeva
EVALUATION OF DIASTOLIC FUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE
AND VASCULAR REMODELING IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
The article presented the results of evaluation of the diastolic function of the left ventricle and vascular remodeling. It also provided the analysis of the correlation between the scope of these changes and the clinical manifestations of the metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, heart failure, vascular remodeling.
Метаболический синдром (МС) рассматривается как одна из ведущих медико-социальных проблем.
Высокая распространенность, увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти делают актуальным его изучение. МС объединяет под собой несколько сердечно-сосудистых рисков: нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, дислипидемию и артериальную гипертензию (АГ). Установлено, что примерно 20-25 % взрослого населения мира имеют МС, причем распространенность его возрастает, в том числе среди детей и подростков. МС сопровождается повышением риска смерти по сердечным причинам в 2 раза, частоты сердечно-сосудистых событий в 3 раза, риска развития сахарного диабета (СД) в 5 раз [1, 2, 4, 10, 11].
Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны,
это состояние является обратимым: при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений.
С другой стороны, МС предшествует возникновению таких заболеваний, как СД 2-го типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ишемического генеза.
Помимо важнейших факторов развития МС, таких как инсулинорезистентность, АГ, абдоминальное ожирение, дислипидемия в последние годы активно изучается роль системного воспаления, способствующего выработке адипокинов, в том числе лептина, клетками жировой ткани [5, 13].
Важным компонентом МС является АГ, которая, в свою очередь, влияет на сосудистое ремоделирование за счет повышения периферического сопротивления. В клинической
практике наиболее информативный и доступный способ определения выраженности гипертрофических изменений сосудов имеет оценка толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий с помощью ультразвуковой доп-плерографии [12].
МС способствует развитию ХСН, в том числе с сохраненной фракцией выброса, одним из компонентов которой является диасто-лическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ). Термином «диастолическая функция левого желудочка» (ДФЛЖ) обозначают способность левого желудочка принять в себя необходимый объем крови из левого предсердия. В значительной степени ДФЛЖ определяется способностью миокарда к расслаблению и податливостью (жесткостью) стенок ЛЖ, при этом нарушение ДФЛЖ может сочетаться со снижением систолической функции ЛЖ [3].
Классификация ДДЛЖ проводится в зависимости от степени тяжести нарушения релаксации ЛЖ. По этому принципу выделяют следующие типы ДДЛЖ:
- I тип (гипертонический тип или замедление релаксации) - соответствует легкой степени нарушения релаксации ЛЖ;
- II тип (псевдонормальный) - соответствует средней степени тяжести нарушения релаксации ЛЖ;
- III тип (рестриктивный тип) - соответствует тяжелому нарушению релаксации ЛЖ. Данный тип подразделяется на рестриктивный обратимый и необратимый варианты.
В последние годы в зарубежной литературе появилось много работ, посвященных теме взаимосвязи ремоделирования сосудистой стенки и развития ДДЛЖ, тогда как анализ некоторых отечественных исследований показал, что их результаты носят противоречивый характер [8, 9, 14].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Провести комплексную оценку ДДЛЖ и сосудистого ремоделирования с анализом зависимости выраженности этих изменений от клинических проявлений МС.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) изучение взаимосвязи между толщиной КИМ, с одной стороны, и наличием ДФЛЖ, с другой стороны, а также степенью абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ у пациентов с МС;
2) выявление зависимости между типами ДДЛЖ, с одной стороны, и толщиной КИМ, степенью абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ, с другой стороны, у пациентов с МС.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 23 пациента с верифицированным диагнозом МС (согласно критериям МС, представленным в рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС), среди которых было 9 мужчин и 14 женщин в возрасте от 44 до 66 лет. Причиной обращения за медицинской помощью у 15 обследуемых стала АГ, у 8 - пароксиз-мальная форма фибрилляции предсердий. Критериями исключения из исследования являлись доказанная ИБС, ХСН со сниженной фракцией выброса, постоянная форма фибрилляции предсердий и СД. У всех исследуемых было абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) от 86,5 см до 106,5 см, индекс массы тела (ИМТ) - от 26,1 кг/м2 до 35,2 кг/м2, соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) - от 0,9 до 1,3, дислипидемия: уровень общего холестерина 4,1-4,93 ммоль/л, триг-лицеридов - от 1,44 ммоль/л до 2,44 ммоль/л, ЛПВП - от 0,88 ммоль/л до 1,44 ммоль, ЛПНП -от 2,66 ммоль/л до 3,32 ммоль/л.
Наличие АГ было отмечено у 18 обследуемых, у 8 пациентов имело место нарушение гликемии натощак и у 5 нарушение толерантности к глюкозе, у всех пациентов уровень гликози-лированного гемоглобина был в пределах нормы.
Всем пациентам было проведено общепринятое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, согласно стандартам оказания помощи и рекомендациям по диагностике и лечению больных с АГ, фибрилляцией предсердий, МС.
Наряду с общеклиническим обследованием всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с измерением толщины КИМ в области общей сонной артерии, эхокардиографичекое исследование сердца с использованием импульсно-волновой и тканевой допплерографии. Исследование проводилось ультразвуковым сканером Esaote MyLab seven, Италия, 2011 г.
Для определения ДФЛЖ измерялись следующие показатели: трансмитральный кровоток (пик раннего кровотока в диастолу на митральном клапане Е, соотношение между ранним и поздним кровотоком в диастолу на митральном клапане Е/А, время замедления раннего диастолического кровотока DT), тканевое доплерографическое исследование фиброзного кольца митрального клапана (пиковая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу в области латеральной и медиальной части
митрального кольца е'ср), отношение скорости раннего митрального потока к средней скорости движения митрального кольца Е/е'ср, максимальная скорость трикуспидальной регурги-тации TR, индекс объема левого предсердия (ИОЛП).
Определение типов ДДЛЖ проводилось согласно рекомендациям Европейского и Американского общества эхокардиографии [6, 7].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования ДДЛЖ выявлена у 19 пациентов (септальная е' < 7 см/с и латеральная е' < 10 см/с, Е/е'ср > 14, ИОЛП > 34 мл/м2 максимальная скорость TR > 2,8 м/с).
Во всех случаях определялись первый и второй типы ДДЛЖ, третий тип ДДЛЖ в обследованной группе выявлен не был. У 13 человек отмечался первый тип ДДЛЖ, характеризующийся отношением пиков Е/А менее 0,8, DT более 200 мс, величиной пика Е менее 50 см/с, а у 6 пациентов второй тип ДДЛЖ, с соответствующими показателями: Е/А 0,82,0, DT 160-200 мс, Е более 50 см/с.
В результате исследования обнаружена умеренная корреляция между толщиной КИМ, с одной стороны, и ИМТ, уровнем систолического артериального давления (САД), диасто-лического артериального давления (ДАД), ОТ, соотношением ОТ/ОБ, индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщиной стенок левого желудочка (ОТС), ИОЛП, пиком Е, соотношением Е/А, DT, отношением Е/е'ср, максимальной скоростью TR (м/с), с другой стороны (табл. 1).
Таблица 1 Корреляция толщины комплекса интима-медиа с основными исследуемыми показателями
При первом типе ДДЛЖ отмечено недостоверное повышение значений ИММЛЖ, толщины КИМ, ОТС, САД и ДАД, ИМТ, ОТ, уровня триглицеридов, ЛПНП в сравнении со значениями соответствующих показателей при втором типе.
Второй тип ДФЛЖ наблюдался у 6 исследуемых и характеризовался умеренной корреляцией с ИОЛП, при этом четкой связи с ИММЛЖ, толщиной КИМ, ОТС, САД и ДАД, ИМТ, ОТ, уровнем триглицеридов, ЛПНП не наблюдалось (табл. 2).
Таблица 2
Соотношение между типами диастоличе-ской дисфункции и основными изучаемыми показателями
Показатель ДДЛЖ 1-й тип п = 13 ДДЛЖ 2-й тип п = 6
ИМТ кг/м2 33,33 ± 1,50 29,56 ± 3,60
ОТ, см 99,45 ± 5,40 88,23 ± 4,30
ОТ/ОБ 1,19 ± 0,20 1,05 ± 0,20
САД, мм. рт. ст. 140,23 ± 22,50 125,34 ± 10,50
ДАД, мм. рт. ст. 91,45 ± 3,50 88,44 ± 5,30
ЛПНП, моль/л 3,34 ± 0,35 2,88 ± 0,33
Триглицериды, моль/л 1,96 ± 0,64 1,63 ± 0,46
ЛПВП, моль/л 1,05 ± 0,23 1,32 ± 0,22
ИММЛЖ, гр/м2 101,25 ± 18,70 88,56± 8,30
ОТС, см/м2 43,34 ± 3,50 41,45 ± 2,40
ИОЛП, мл/м2 37,34 ± 3,20 39,34 ± 2,20
ТКИМ, мм 0,97 ± 0,34 0,95 ± 0,27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как показали результаты данной работы, в обследуемой группе пациентов с МС регистрировались только первый и второй типы ДДЛЖ, тогда как третий тип отсутствовал. По-видимому, это обусловлено тем, что из исследования были исключены пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка, ХСН со сниженной фракцией выброса.
При оценке связи сосудистого ремодели-рования и ДДЛЖ выявлена корреляция средней силы между увеличением толщины КИМ, с одной стороны, и ДДЛЖ, степенью абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ, с другой стороны, у пациентов с МС.
Наряду с этим, в обследованной группе выявлена зависимость между типами ДДЛЖ, с одной стороны, и толщиной КИМ, степенью абдоминального ожирения, дислипидемии, АГ, с другой стороны.
При первом типе ДДЛЖ отмечается более тесная связь между ИММЛЖ, толщиной КИМ, ОТС, САД и ДАД, ИМТ, ОТ, уровнем триглицеридов, ЛПНП в сравнении со значениями соответствующих показателей при вто-
Показатель Толщина КИМ
ДДЛЖ г
ИМТ, кг/м2 30,65 ± 5,60 0,43
ОТ, см 85,55 ± 5,30 0,39
ОТ/ОБ 1,15 ± 0,20 0,35
САД, мм рт. ст. 135,44 ± 18,30 0,42
ДАД, мм рт. ст. 91,66 ± 5,40 0,36
Триглицериды, моль/л 1,73 ± 0,63 0,24
ЛПВП, моль/л 0,96 ± 0,32 0,26
ЛПНП, моль/л 2,99 ± 0,65 0,32
ИММЛЖ гр/м2 98,63 ± 22,40 0,32
ОТС, см/м2 44,75 ± 2,40 0,42
Е/ е'ср 12,50 ± 2,80 0,30
Е/А 1,02 ± 0,52 0,24
DT мс 222,67 ± 38,40 0, 34
ИОЛП, мл/м2 34,13 ± 3,30 0,38
ТР 2,10 ± 0,40 0,30
Е 48,00 ± 3,40 0,26
ром типе ДДЛЖ. Существующая взаимосвязь между первым типом ДДЛЖ и толщиной КИМ, а также морфологическими параметрами ЛЖ говорит о параллельности процессов, вызывающих ремоделирование миокарда и сосудистой стенки, что соотносится с данными многочисленных исследований [8, 9, 14].
Можно предположить, что системная сосудистая гипертрофия в значительной степени способствует нарушению релаксации ЛЖ.
В то же время отсутствие четкой взаимосвязи между вторым типом ДДЛЖ и показателями гипертрофии ЛЖ и сосудистой стенки указывает на наличие дополнительных патогенетических механизмов развития ДДЛЖ при МС. Одним из таких механизмов может быть усиленный фиброз вследствие апоптоза при метаболических нарушениях, кроме того, можно предположить воздействие хронического воспаления низкой активности, характерного для МС, на ремоделирование миокарда.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в этом направлении для уточнения патогенетических механизмов развития диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у пациентов с МС.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Диагностика и коррекция нарушений ли-пидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год. // Российйский кардиологический журнал. - 2012. - № 4 (96) (Прил. 1).
2. Национальные клинические рекомендации: Сборник / Под. ред. Р. Г. Оганова. - 4-е изд. - М.: Си-лицея-Полиграф, 2011. - VII разд. - 568 с.
3. Райдинг Э. Эхокардиография: Практическое руководство. - 2013.
4. Российский статистический ежегодник. 2015: Стат. сб. Росстат. - М. - 2015. - 795 с.
5. Тарасов А. А., Давыдов С. И., Бабаева А. Р. Прогностическое значение оценки маркеров системного воспаления при бессимптомном атеросклерозе и ишемической болезни сердца // Цитоки-ны и воспаление. - 2015. - С. 50-58.
6. ASE/EACVI GUIDELINES AND STAN-DARDS. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. -2016.
7. ASE/EAE Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardi-ography, JASE, February, 2009.
8. Bibra H, Paulus W, St John Sutton M. Car-diometabolic Syndrome and Increased Risk of Heart Failure, Germany Current Heart Failure Reports. -2016. - P. 1546-9530.
9. Burns T. Left Ventricular Untwisting Is an Important Determinant of Early Diastolic Function, MacIsaac JACC // Cardiovascular Imaging. - 2009. -Vol. 2, Is. 6. - P. 709-716.
10. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and. cardiovascular diseases. - 2013.
11. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. - 2016.
12. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. - 2013.
13. Kuznetsova Т. Cytokines profile in hypertensive patients with left ventricular remodeling and dysfunction. Francois Haddad. University of Leuven, Leu-ven, Belgium // Journal of the American Society of Hypertension. - 2015. - Vol. 9, Is. 12. - P. 975-984.
14. Solovjova S., Ryliskyté L. Aortic stiffness is an independent determinant of left ventricular diastolic dysfunction in metabolic syndrome patients // Vilnius Lithuania, Blood Pressure, 2016. - P. 11-20.
