CC BY
200© Н.В. Ивлева, 2016
ОТРАВЛЕНИЯ БЫТОВЫМИ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
Н.В. Ивлева, канд. пед. наук Орловский базовый медицинский колледж E-mail: [email protected]
Представлены сведения об опасностях отравления бытовыми фосфорорганическими соединениями. Рассмотрены патогенез интоксикации, клиническая картина отравлений, способы оказания неотложной медицинской помощи.
Ключевые слова: фосфорорганические соединения, интоксикация, антидотная терапия, холинолитики, реактиваторы холинэстеразы.
С наступлением летнего сезона ко всем прочим медицинским проблемам прибавляется еще одна -интоксикация химическими средствами борьбы с паразитами - насекомыми (мухами, тараканами, молью), вредителями растений (гусеницами, жуками), эктопаразитами домашних животных (вшами, блохами, клещами), которые активизируются в это время в связи с повышением температуры окружающей среды.
Наибольшее количество несчастных случаев связано с ингаляционными отравлениями фосфорорганическими соединениями (ФОС).
В химическом отношении ФОС - сложные синтетические вещества, получаемые в результате взаимодействия неорганических кислот фосфора с органическими соединениями.
Бытовые ФОС выпускаются в различных препаративных формах, их которых большое распространение получили аэрозоли. Эти средства поступают в продажу под более чем 25 торговыми названиями.
Наиболее известные и самые старые представители инсектицидов группы ФОС - дихлофос, карбофос, хлорофос. Помимо них, в ветеринарной и сельскохозяйственной практике используются более современные препараты: диазол, диметоат, диазинон, золон, метафос, тиофос, фосбецид, фос-фамид, фенитротион и др. [5].
Отравление ФОС связано, как правило, с несоблюдением техники безопасности при их применении. Основные пути проникновения препаратов в организм - ингаляционный (вдыхание паров и мелких частиц); перкутантный (через здоровую кожу); пероральный (через ротовую полость).
Степень токсичности для человека зависит от вида ФОС и путей их проникновения в организм. Так, летальный исход может наступить при попадании внутрь 0,05 г тиофоса или 5 г хлорофоса [6].
Патогенез отравлений
Чтобы лучше понять механизм поражающего действия ФОС, необходимо вспомнить физиологические процессы, протекающие в холинергических образованиях вегетативной нервной системы, которая состоит из пре- и постганглионарных отделов парасимпатической иннервации, а также из преганглионарного отдела симпатической нервной системы. Во всех холинергических образованиях (парасимпатических и симпатических ганглиях, окончаниях парасимпатических нервов во внутренних органах и в нервно-мышечных соединениях) химическим посредником нервного возбуждения является ацетилхолин (АХ), представляющий собой четвертичный холиновый окси-эфир уксусной кислоты.
Воздействие даже незначительных по силе раздражений приводит к выделению в синаптиче-ских образованиях большого количества АХ. При этом в холинергических синапсах имеется энзимная система, назначение которой - ликвидация избытка АХ. Это достигается при посредстве энзима - холинэстеразы (ХЭ), под влиянием которой нейромедиатор - АХ - распадается на остаток уксусной кислоты и холиновый спирт. Затем под влиянием ионов воды и электролитов происходит спонтанная реактивация ХЭ.
Именно холинергическая система является областью избирательного воздействия ФОС.
Сущность патологического механизма воздействия ФОС на организм заключается в инактивации ХЭ, что объясняется сходством химического строения молекул ФОС и АХ. Однако в биохимическом отношении ФОС обладает большей активностью по сравнению с АХ. При попадании ФОС в организм ХЭ реагирует прежде всего с этим веществом, а не с АХ.
Продуктом химической реакции ФОС с ХЭ является фосфорилированный фермент, устойчивый к гидролизу, и потому не способный реагировать
ЩКТУАЛ ЬНАЯ ТЕ
с молекулами АХ. Вследствие этого АХ накапливается на постсинаптической мембране, что приводит к ее стойкой деполяризации. В результате возникает избыточное возбуждение АХ Ми Н-холинреактивных структур организма, что и определяет специфику клинической картины отравления ФОС [3, 4].
Клиническая картина
Клинически отравления ФОС проявляются 4 специфическими эффектами.
Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов и проявляется миозом, брадикардией, гипотонией, гипергидрозом, гиперсаливацией, бронхореей, бронхоспазмом, диареей.
Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и приводит к гиперки-незам и судорогам.
Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.
Последствиями центрального действия ФОС являются психические расстройства, потеря сознания.
Различают 3 степени тяжести отравления -легкую, среднюю и тяжелую.
Основная масса симптомов при поражении ФОС легкой и средней степени связана с мускари-ноподобным действием яда.
Легкая степень отравления проявляется страхом, возбуждением. Появляется затруднение дыхания, выдох совершается с большим трудом. Отмечаются ухудшение зрения, боли в глазах, особенно при попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете, боли в области лба. Характерный признак интоксикации - миоз.
При отравлении средней степени тяжести к вышеперечисленным симптомам присоединяются появление «сетки перед глазами», мышечная слабость, миофибриллярные подергивания, гиперсаливация, гипергидроз, ринорея, бронхорея, диспноэ, сердечная аритмия, тошнота.
Тяжелая степень поражения характеризуется присоединением симптомов никотиноподобного и центрального действия яда. Характерны расстройства со стороны центральной нервной системы (ЦНС): судороги, потеря сознания, развитие комы, угнетение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров. В легких выслушиваются влажные хрипы. Артериальное давление резко падает, развивается выраженная брадикардия. Обнаруживаются интенсивный цианоз и резко выраженный миоз (зрачок в виде точки).
Если помощь вовремя не оказана, присоединяется курареподобный эффект яда в виде паралича конечностей. При истощении холинореактивных структур наступают паралич дыхания и остановка сердца [1, 3].
Диагностика
На наличие интоксикации ФОС могут указывать перечисленные специфические клинические симптомы. Кроме того, для постановки достоверного диагноза нужно внимательно осмотреть место, где находится пострадавший. Наличие специфического керосиново-чесночного запаха от незнакомых веществ может натолкнуть на мысль о наличии ФОС в помещении.
В условиях стационара окончательный диагноз ставят по данным биохимического исследования крови. Анализ заключается в определении активности плазменной ХЭ. Снижение активности этого фермента на 20-50% характерно для легких отравлений, на 50-70% - для отравлений средней степени тяжести, на 70-80% - для тяжелых и более 80% - для очень тяжелых отравлений.
Первая медицинская помощь
Если на ваших глазах у человека развилось отравление какими-либо ФОС, необходимо незамедлительно вызывать скорую помощь и оказать первую помощь:
• при ингаляционных отравлениях пострадавшего следует немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы, затем -снять с него одежду, так как ФОС имеют свойство впитываться в ткань, открытые участки кожи протереть 5% раствором гидрокарбоната натрия (пищевой содой) или 15% раствором аммиака; при их отсутствии кожные покровы обмывают теплой водой с мылом;
• если выявлено попадание яда на кожу, следует как можно быстрее удалить его с кожных покровов ватным (марлевым) тампоном или тряпкой, стараясь не размазывать вещество по поверхности кожи;
• при наличии раны необходимо наложить на нее стерильную или чистую влажную повязку, смоченную раствором пищевой соды;
• если ФОС попало в глаза, их надо промыть 1% раствором натрия гидрокарбоната или водой;
• в случае попадания яда в желудок необходимо дважды промыть его 2% раствором соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды), после чего дать пострадавшему активированный уголь или другие энтеросорбенты (белый уголь, полисорб, полифепан, энтерос-гель и др.) [1].
Ввиду стремительности развития опасных для жизни осложнений больному как можно быстрее дают препараты красавки, являющейся антидотом (Окончание - на с. 28)
УАЛ Ь Н АЯ ТЕМА
(Окончание. Начало - на с. 24) Препараты красавки
Название препарата Состав
Таблетки: Бекарбон Экстракта красавки - 0,01 г, гидрокарбоната натрия - 0,3 г
Бесалол Экстракта красавки - 0,01 г, фенилсалицилата -0,3 г
Бепасал Экстракта красавки - 0,012 г, фенилсалицилата - 0,3 г, папаверина гидрохлорида - 0,03 г
Беллалгин Экстракта красавки - 0,015 г, анальгина и анестезина - по 0,25 г, натрия гидрокарбоната -0,1 г
Белластезин Экстракта красавки - 0,01 г, экстракта полыни -0,012 г, экстракта валерианы - 0,05 г
Беллатаминал Сумма алкалоидов красавки - 0,0001 г, фенобарбитала - 0,02 г, эрготамина тартрата -0,0003 г
Драже «Беллоид» Сумма алкалоидов красавки - 0,1 мг, эрготоксина - 0,3 мг, бутилэтилбарбитуровой кислоты -0,03 г
Капли Зеленина Настой красавки — 5 мл, настойки ландыша — 10 мл, настойки валерианы - 10 мл, ментола -0,2 г
Солутан В 1 мл содержится: алкалоида корня красавки -0,1 мг, сапонина - 0,001 г, масла укропного -0,4 мг, новокаина - 4 мг, эфедрина гидрохлорида - 17,5 мг, натрия йодида - 0,1 г, экстракта толутанского бальзама - 25 мг, воды горькомин-дальной - 30 мг, спирта и воды - до 1 мл
ФОС: 1-2 таблетки или 30 капель раствора [3] (см. таблицу).
При остановке дыхания необходимо провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ручными методами, поскольку ИВЛ методом «рот-в-рот» в данном случае не применима, так как существует опасность отравления самого спасателя. Наружный (внешний) способ проведения ИВЛ заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в легкие. Существует несколько ручных методов искусственного дыхания.
Метод Сильвестра-Броша:
• уложить пострадавшего на спину так, чтобы его голова была запрокинута назад и повернута в сторону, подложить валик под нижнюю часть грудной клетки, чуть выше поясницы;
• руки, согнутые в локтевых суставах, прижать к боковым поверхностям грудной клетки и сдавить ее (выдох);
• взяв руки пострадавшего за запястья (предплечья), поднять их вертикально вверх, а затем отвести в стороны и вверх в горизонтальной плоскости; при этом грудная клетка
растягивается и происходит вдох; делается секундная остановка в этом положении; затем спасатель производит обратное движение руками потерпевшего и его локтями и предплечьями сдавливает грудную клетку около 2 с, чтобы уменьшить ее объем и обеспечить выдох;
• частота ИВЛ - 12-14 движений в минуту.
Метод Говарда:
• сначала придают пострадавшему положение, как при способе Сильвестра;
• спасатель становится на колени лицом к пострадавшему, зажав ногами его бедра; положив ладони рук по обе стороны мечевидного отростка, он охватывает возможно шире нижние ребра пострадавшего, сдавливает их около 2 с, налегая всем весом на его грудную клетку;
• при этом грудная клетка пациента уменьшается в объеме и происходит выдох;
• затем спасатель выпрямляется и прерывает давление; грудная клетка благодаря своей эластичности принимает ту форму, какую она имела до давления; объем грудной клетки увеличивается, что обеспечивает вдох;
• ИВЛ проводится с частотой 12-14 движений в минуту.
Метод Холгер-Нильсена:
• уложить пациента на живот на пол (землю) с раскинутыми плечами и скрещенными, чтобы они образовали опору для лба, предплечьями;
• спасатель становится на одно колено со стороны головы пострадавшего - колено в стороне и немного впереди его головы; другую ногу ставит по другую сторону его головы;
• руки с растопыренными пальцами и направленными к позвоночнику большими пальцами кладет ладонями на область лопаток пострадавшего;
• приподнимаясь, весом тела давит на грудную клетку около 3 с; при этом грудная клетка пациента уменьшается в объеме и происходит выдох, после чего спасатель выпрямляется и прерывает давление;
• затем спасатель берет пострадавшего за плечи, ближе к локтям, его руки приподнимает на высоту 20-25 см от горизонтальной поверхности и тянет на себя около 3 с; грудная клетка при этом расширяется и происходит вдох;
• частота ИВЛ - 8-9 в минуту.
Метод Шеффера:
• уложить пострадавшего на живот так, чтобы его руки были вытянуты вперед, а голова повернута набок;
ЩКТУАЛ ЬНАЯ
• стоя на коленях, сдавливают ногами бедра пострадавшего и охватывают с обеих сторон грудную клетку кнаружи от позвоночника таким образом, чтобы мизинцы оказались на поверхности нижних ребер;
• сдавливают 2-3 с основание грудной клетки весом своего тела; при этом грудная клетка уменьшается в объеме и происходит выдох;
• затем прекращают давление; грудная клетка благодаря своей эластичности принимает ту форму, которую она имела до давления; объем грудной клетки увеличивается, что обеспечивает вдох;
• частота ИВЛ - 12-14 движений в минуту.
Чего не следует делать при оказании первой медицинской помощи:
• нельзя вызывать рвоту, если человек без сознания, так как возможна аспирация рвотными массами;
• категорически не следует делать ИВЛ по методу «рот-в-рот», поскольку при таком способе ИВЛ существует реальная опасность отравления самого спасателя токсичным агентом, который будет выделяться с выдыхаемым воздухом из легких пострадавшего;
• не рекомендуется оказывать первую помощь, не защитив свои кожные покровы и слизистые маской, перчатками и т.д.; необходимость такой меры предосторожности связана со способностью ФОС легко проникать в организм через неповрежденную кожу.
Доврачебная помощь
При ингаляционных отравлениях следует немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислородом. При остановке дыхания производят ИВЛ мешком АМБУ.
Основное противоядие - атропин. Начальная доза атропина, применяемая на догоспитальном этапе, колеблется от 2 до 6 мл 0,1 % раствора (внутривенное введение!) в зависимости от степени отравления.
Затем пациента следует госпитализировать в лечебно-профилактическое учреждение [2].
Принципы терапии пациентов с острой интоксикацией в условиях стационара
Дальнейшее лечение, даже если у пациента не развиваются выраженные клинические симптомы отравления, осуществляется только в стационаре. Пострадавшему проводят антидотную и симптоматическую терапию.
Антидотная терапия предусматривает применение холинолитических средств (атропин) и реак-тиваторов ХЭ (дипироксим и др.).
Интенсивную атропинизацию проводят в те-
чение 1-го часа с момента начала лечения до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС (пока не перестанут проявляться ри-норея, сиалорея, бронхорея). Ориентировочные дозы внутривенно вводимого атропина: I стадия -2-3 мг, II - 20-25 мг, III - 30-50 мг. Затем переходят на поддерживающую атропинизацию (80-90% интенсивной дозы). Суточную дозу атропина снижают постепенно, параллельно нарастанию уровня ХЭ. В противном случае при резкой отмене поддерживающих доз атропина в условиях невосстановленного уровня ХЭ возможна внезапная смерть.
Атропин может применяться также в виде глазных капель (1% раствор) для лечения миотиче-ской формы поражения при попадании ФОС непосредственно в глаза.
Одновременно с атропином можно вводить и другие холинолитические препараты: апрофен, дифацил, пентафен, тропацин и др.
Реактиваторы ХЭ (дипироксим, будаксим, изо-нитразин и др.) применяют вместе с атропином однократно или несколько раз в день. Наибольшее распространение из препаратов этой группы получил дипироксим. Препарат вводят параллельно с атропином: при легкой степени отравления -внутримышечно по 150 мг 1-2 раза в сутки; при отравлении средней степени тяжести - по 150 мг внутримышечно каждые 1-3 ч, суммарная доза -до 2 г; при тяжелой степени отравления вводят внутривенно дипироксим, сочетая его с внутримышечным введением диэтиксима [4, 5]. Специфическая антидотная терапия осуществляется под постоянным контролем активности ХЭ.
Симптоматическая терапия
В устранении нарушений деятельности ЦНС хорошо себя зарекомендовал центральный холино-литик амизил (2-3 мл 0,1% раствора внутривенно) с последующим регулированием дозы в зависимости от динамики клинических проявлений.
При судорогах вводят феназепам, диазепам и другие противосудорожные средства.
Бронхоспазм купируют эуфиллином, сальбута-молом и др.
При развитии отека легких следует ввести глю-кокортикостероиды (преднизолон) и дать подышать кислородом с пеногасителем.
Для профилактики пневмонии назначают антибактериальную терапию.
С целью восстановления нарушенного дыхания осуществляют туалет полости рта, по показаниям проводят интубацию трахеи, трахеостомию и при параличе дыхательной мускулатуры подключают больного к аппарату искусственного дыхания.
При низкой активности ХЭ и нарушениях сердечной деятельности (блокаде) на 2-3-е сутки после
УАЛ Ь Н АЯ ТЕМА
отравления выполняют процедуру замещения крови.
Ускоренное удаление яда из организма может осуществляться методами гемосорбции и гемодиализа [5].
Осложнения и последствия интоксикации ФОС
После купирования признаков острого отравления, как правило, развивается период осложнений и последствий в форме эпилептиформных приступов, психастенического и психоорганического синдромов, токсической миокардиодист-рофии, бронхопневмонии, гепатопатии, нефро-патии, полиневритов, сосудистой дистонии и др.
Профилактика отравлений ФОС
При работе с ФОС надо соблюдать правила безопасности:
• использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания (маски, респираторы);
• во избежание попадания ФОС на кожу работать только в закрытой одежде;
• не допускать детей к емкостям, содержащим ФОС; вовремя утилизировать тару;
• при попадании яда на одежду ее следует немедленно снять, пораженные волосы и ногти состричь.
Знание медицинскими специалистами среднего звена способов оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях бытовыми ФОС обеспечит благоприятный исход и восстановление здоровья пострадавших.
Литература
1. Джерелей Б.Н. Справочник фельдшера. М.: АСТ; Донецк: Сталкер, 2005.
2. Лекарственные средства. Справочник. Под ред. М.А. Клюева. М.: ЛАДА, 2008.
3. Отравления фосфорорганическими соединениями http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica. aid/2468.
4. Отравления фосфорорганическими соединениями: скорая помощь. http://meduniver.com/Medical/ Neotlogka/254.html.
5. Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями http://lor.inventech.ru/first/first-0081. shtml.
HOUSEHOLD ORGANOPHOSPHORUS COMPOUND POISONING
N.V. Ivleva, Cand. Med. Sci.
Orel Base Medical College
The paper presents information on hazards of household organophosphorus compound poisoning, deals with the pathogenesis of intoxication, gives its clinical presentation, and considers emergency medical care procedures.
Key words: organophosphorus compounds, intoxication, antidote therapy, cholinolytics, cholinesterase reactivators.
