CC BY
58
общего холестерина, артериального давления, индекса массы тела и электрокардиограммы могут служить основанием для проведения эхо-кардиографии.
3. Результаты кардиоскрининга позволяют врачу впервые установить диагноз сердечно-сосудистых заболеваний лишь ряду пациентов и обозначить группу лиц, подлежащих далее более углубленному обследованию у врача-кардиолога, а также выявить круг пациентов, имеющих факторы риска по развитию болезней системы кровообращения и нуждающихся в ежегодном наблюдении кардиолога и терапевта.
4. Оценка вышеуказанных показателей оценки сердечно-сосудистой системы не обязательно должна быть комплексной. Отклонения даже в одном показателе могут служить поводом для более углубленного обследования, что доказывают 3 исключения, описанные нами выше.
5. Кардиоскрининг, включающий оценку уровня холестерина, электрокардиографию, эхокардиографию и осмотр врачом - кардиологом, может быть рекомендован для дополнительных обследований за счет средств ДМС
при проведении периодических медицинских осмотров работающего населения с целью профилактики и борьбы с болезнями системы кровообращения.
Литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липид-ного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (Российские рекомендации VI пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО).М.. 2017г. 50с.
2. Ежов МВ, Сергиенко, ИВ, Рожкова ТВ, Кухарчук ВВ, Коновалов ГА, Бажан СС, Мешков АН, Ершова АИ, Гуревич ВС, Константинов ВО, Соколов АА, Щербакова МЮ. Леонтьева ИВ, Воевода МИ, Шапошник ИИ. Российские рекомендации по диагностике и лечению семейной гиперхо-лестеринемии. Атеросклероз и дислипидемии. 2016;4(25):21-9).
3. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016. Российский кардиологический журнал. 2017;(5):7-77. Российский кардиологический журнал 2017;5(145):7-77. DOI:10.15829/1560-4071-2017-5-7-77.
© Колосова Т.С., Кармашова Б.А., Третьякова С.М., 2019
УДК 616-099
OТРAВЛEНИE З^ИНЫМ ЯДOМ. РEДКИЙ СЛУЧAЙ ИЗ ПРAКТИКИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом - врач - судебно-медицинский эксперт
секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» врач - судебно-медицинский эксперт Восточного отдела, член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В стaтьe oзвучeн рeдкий случaй из практики, смeртeльный укус змeи, пaтoмoрфoлoгичeскиe oсoбeннoсти острого отравления ядом гадюки.
Ключевые слова: отравление ядом гадюки, случай из практики
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2019
«.. .Из мертвой главы гробовая змея, Шипя, между тем выползала; Как черная лента, вкруг ног обвилась, И вскрикнул внезапно ужаленный князь.»
Песнь о Вещем Олегом A.C. Пушкин
Обыкновенная гадюка (^рега Ьегш) относительно небольшая змея до 60-75 см длиной, но встречаются экземпляры до 100 см длиной. Окраска туловища варьируется от серого до красно-бурого с характерной темной зигзагообразной линией вдоль позвоночника и икс-образным рисунком на голове, но встречаются и совершенно черные экземпляры. Часто гадюки греются на солнце, но охотятся обычно ночью. В рационе обычно преобладают мелкие грызуны, лягушки, насекомые.
Яд гадюк содержит ферменты: протеазы, фосфодиэстеразу, 5-1-нуклеотидазу, фосфо-липазу А2, гиалуронидазу, кининогеназу и др. До 75% протеолитической активности яда приходится на металлопротеиназы и 25% — на сериновые протеиназы. Относится к биологическим гематотропным ядам, в небольших количествах может быть использован в медицинских целях. В патогенезе отравления ядом обыкновенной гадюки важную роль играют высвобождающиеся в организме под влиянием яда физиологически активные вещества: гистамин, серотонин, брадикинин (медиаторы воспаления), обусловливающие тром-биноподобное действие, гемолитическую реакцию, болевые ощущения и падение АД.
В нашей практике встретился крайне редкий случай — фатальная встреча человека со змеей. В один из летних дней нашего сурового лета двое мужчин среднего возраста направились в лес для сбора дикоросов. Находились они на границе болота и опушки леса, как вдруг один из мужчин вскрикнул, держась за правую руку. На руке были раны с кровотечением, рядом «шипела» змея. Около 2,5 часа им потребовалось, чтобы добраться до ближайшей больницы. Со слов друга — мужчине стало «плохо», резкое ухудшение состояния больного возникло на половине дороги в больницу, постепенно он потерял сознание, при поступлении в лечебное учреждение он находился в
состоянии комы. К моменту доставки больного в приемное отделение больной находился без сознания, с серо-бледными кожными покровами. В лечебном учреждении экстренно начаты реанимационные мероприятия, произведена интубация, катетеризация периферической вены, начата ИВЛ, инфузионная терапия. Объективно: общее состояние больного крайне тяжелое. Кома 2. Контакт с больным отсутствует. Болевая реакция отсутствует. Кожные покровы бледные, с серым оттенком. Ps 140 в минуту, ритмичный. А/Д не определяется 0/0 мм рт ст. Дыхание прерывистое, шумное. Изо рта незначительное количество пены. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям. Stastus 1оса^: в области тыльной поверхности правой кисти, в области головок 2-3 плюсневых костей, определяются 2 точечные ранки. Отмечается умеренный отек тканей правой кисти до уровня лучезапястного сустава. Ткани в месте укуса с невыраженным отеком. По тыльной поверхности 4-го пальца локальное геморрагическое пропитывание до 3-4 см. Пульсация на артериях кисти сохранена. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, в том числе и введение специфической моновалентной сыворотки, состояние больного быстро ухудшалось и через 5 часов после госпитализации он скончался.
Далее был доставлен в отделение судебно-медицинской экспертизы для дальнейшего исследования. При судебно-медицинской экспертизе установлено. Цианоз лица и шеи, разлитые темно-фиолетовые интенсивные трупные пятна. Правая верхняя конечность увеличена в размерах, бледно-синюшного цвета. При надавливании пальцами на кожу — остаются ямки. На тыльной поверхности правой кисти очаг некроза черного цвета округлой формы, 4 см в диаметре, с участками отслоения эпидермиса. Признаки быстро наступившей смерти: выраженный отек головного мозга и легких, кровоизлияния под висцеральной плеврой и
эпикардом, темная жидкая кровь, переполнение кровью правой половины сердца, нарушения гемоциркуляции в виде чередования полнокровия, малокровия и неравномерного кровенаполнения органов и тканей, кроме того были офранцужены морфологические признаки шока - признаки геморрагического синдрома, кровоизлияния в органы и ткани, множественные тромбозы микроциркуляторного русла, «шоковые» клетки в печени, некрозы и некробиозы в почках, обнаруживались нарушения микроциркуляции в виде резкого полнокровия сосудов, в капиллярах стромы - стазы эритроцитов в виде «монетных столбиков», в легких наблюдались очаги острой альвеолярной эмфиземы, геморрагии в респираторном отделе, в селезенке - расширение маргинальных зон фолликулов белой пульпы, стирание ее мантийной зоны и дистрофические изменения внутренних органов. Провести судебно-хи-мическое исследование на яды змей (гадюки) не представилось возможным, ввиду отсутствия методик определения ядов в биологических объектах химическими методами.
Вывoды
Учитывая обстоятельства наступления смерти, внешний вид змеи (по описанию свидетеля - типичная небольшая гадюка), клиническим проявлениям, характерных ран и дальнейших их изменений, яркой морфологической картине, методом дифференциальной диагностики исключения других отравлений, заболеваний и травм мы пришли к выводу, что причиной смерти мужчины явилось «Острое отравление змеиным ядом, вероятно гадюки». Данные виды змей как раз широко распространены на территории Югры.
Стоить оговориться, что при укусах
дит крайне редко, тем более при оказании своевременной медицинской специфической помощи, чаще жертвами смертельной интоксикации становятся дети и люди пожилого возраста, в связи с изменениями иммунного статуса. По литературным данным смертельное количество яда гадюки обыкновенной составляет около 42 мг (сухой вес).
В данном конкретном случае, как нам кажется, у мужчины до укуса змеей, имели место какие-либо индивидуальные особенности — аллергические реакции, индивидуальная непереносимость на фоне сниженного иммунитета, которые сочетаясь во времени с отравлением ядом змеи, привели к наступлению смерти, о чем в данном случае свидетельствуют специфические клинико-морфологические маркеры, развившегося шока и геморрагического синдрома, установленные в ходе исследования умершего.
Все-таки яд гадюки токсичен для человека, в короткие сроки может стать причиной развития опасных осложнений. Повышает риск неблагоприятного исхода отравления ядом гадюки несвоевременное оказание медицинской помощи.
Литeрaтурa
1. Амелехина, O.E. Судебно-медицинская диагностика отравлений ядом гадюки обыкновенной. / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — СПб., 2000. - С. 2-25.
2. Хохлов, В.В., Кузнецов, Л.Е. Судебная медицина. / Руководство. — Смоленск, 1998. — 800 с.
3. https://knowledge.аllbestm/Ыology/2c0b65635а3 яc68я4d43b88421216d26 0.html.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Вильцев И.М., 2019
