CC BY
116индуцированной пируэтной тахикардии (Torsade De Pointes), описанных N. Charlton et al. (2007), успешно вылеченных с при помощи «Overdrive Pacing» (искусственное водитель сердечного ритма, подавляющий эктопические очаги автоматизма).
Клинический случай №1. Больная, 53 лет, поступила после приема внутрь трандолаприла/ верапамила, циталопрама и алпразолама. Время приема неизвестно. У пациентки наблюдались два приступа судорог в течение шести часов после поступления, а затем развилась тахикардия по типу «пируэт» (TdP). Пациентке был установлен трансвенозный водитель ритма с успешным навязыванием сердечного ритма. На пятый день стационарного лечения водитель ритма был отключен. У пациентки наблюдался нормальный синусовый ритм с частотой 84 удара в минуту, но интервал QT > 500 мс. На шестой день у пациента наблюдался повторный эпизод пируэтной тахикардии, трансвенозный водитель ритма был установлен заново. К 10-му дню пребывания в больнице состояние пациентки снова стабилизировано с нормальным синусовым ритмом и интервалом QT 400 мс. Водитель ритма был удален перед выпиской из больницы, эпизодов пируэтной тахикардии больше не наблюдалось.
Клинический случай №2. Больная 49 лет, поступила по поводу острого отравления 10 г. дифен-
гидрамина. На второй день после поступления пациентка была интубирована, наблюдалась гипотензия с систолическим давлением 80-90 мм рт.ст. и синусовой тахикардией с широкими комплексами. Состояние осложнилось пируэтной тахикардией (TdP). Пациентке было назначено внутривенное болюсное введение магнезии и бикарбоната натрия, а также установлен трансвенозный водитель ритма. После успешного навязывания сердечного ритма пациентке требовалось продолжение кардиостимуляции в течение 24 часов. Водитель ритма был удален на 4-й день госпитализации. Пациентка также получала внутривенно лидокаин в течение 2-6-го дней нахождения в больнице. Экстубирована на 8-е сутки после госпитализации.
Протокол ACLS рекомендует внутривенное введение магнезии и режим «overdrive pacing» при пируэтной тахикардии.
Заключение. Связанные с приемом лекарственных средств удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия по типу «пируэт» (torsades de pointes) являются важной проблемой в вопросе потенциальной токсичности некоторых препаратов. Несмотря на редкое развитие пируэтной тахикардии, пациентов с этой тяжелой патологией можно лечить с помощью «overdrive pacing».
© ЯКОВЛЕВ Л.Ю., МИЛЕХИНА Т.В., ШАНДЫБАЕВА Т.В., ЛЕБЕДЕВ М.Л., КОЗЫЧЕВА О.П., ШИВРИНА Т.Г.
ОТРАВЛЕНИЕ ДЕЗОМОРФИНОМ: ОПЫТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ Л.Ю. Яковлев, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, М.Л. Лебедев, О.П. Козычева, Т.Г. Шиврина
МБУЗ ГБСМП им. Н.С. Карповича, Красноярск
Дезоморфин (пермонид) является наркотическим анальгетиком, в девять раз более активен, чем морфин и в пять раз токсичней. Систематическое наименование - 4,5-а-эпокси-17-метил-морфинан-3-ол. Дезоморфи-новая наркомания - один из видов наркомании, в основе которой лежит потребление кустарно произведенного дезоморфина, который в среде наркоманов носит название «крокодил». Дезоморфин получил широкое распространение после 2000 года, поэтому средний возраст современных дезоморфиновых наркоманов составляет всего 24-25 лет.
Дезоморфин - второй по популярности в России нелегальный наркотик после героина (занимает более четверти «рынка»). Причины: 1) в доступности кодеиносодержащих лекарственных препаратов (большинство из них продается без рецепта), 2) в возможности в кустарных условиях, практически каждому жела-
ющему, получать дезоморфин из кодеина. По данным на начало 2010 года, для выработки дозы дезоморфина в домашних условиях требовалось в среднем всего 300 рублей, что отличает наркотик от гораздо более дорогого героина. Синтез наркотического средства занимает от 40 до 60 минут и не требует сложного оборудования и специальных познаний в области химического синтеза. Одна доза наркотика получается из 10 таблеток лекарственного средства, содержащих 8-15 мг кодеина фосфата («Терпинкод», «Нурофен плюс», «Солподеин», «Коделак» и пр.). При этом, высокая скорость формирования зависимости и токсичность делает его опасным наркотиком.
История получения дезоморфина. Дезоморфин - один из структурных дериватов морфина. Впервые был получен при поиске заменителей морфина взаимодействием кодеина с тионилхлоридом и последующим
стр. 104
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
восстановлением полученного промежуточного продукта. Широкого распространения в медицинской практике не получил. В конце 90-х годов прошлого века в США были предприняты попытки получить на основе морфина новые лекарственные средства с мощным обезболивающим действием, не вызывающие наркотической зависимости. Изменяя структуру молекулы морфина ученые получили несколько фармакологически активных веществ, наиболее перспективными из которых были дезоморфин и метадон. При исследовании на животных дезоморфин показал более быстрое и сильное анальгетическое действие по сравнению с морфином. Непродолжительное время дезоморфин применялся за рубежом как обезболивающее средство в послеоперационный период. Выпускался в продажу в виде соли бромистоводородной кислоты под названием «Permonid» (Roche). Обычная обезболивающая доза его составляла 1 мг, для сравнения действующие дозы морфина составляют от 1 до 10 мг, кодеина от 8 до 60-100 мг. Но дальнейшие клинические испытания выявили, что действие препарата длится всего 2-4 часа, быстрее возникает наркотическая зависимость, в связи с чем дезоморфин не нашел практического применения как анальгетик.
Механизмы действия дезоморфина. Стимуляцией центральных опиоидных рецепторов определяются такие фармакологические эффекты дезоморфина, как эйфория, седата-ция, противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание), угнетение дыхания связано в основном со снижением чувствительности дыхательного цента к двуокиси углерода и зависит от дозы (дыхание становится редким и глубоким при введении терапевтических доз дезоморфина; а в токсичных дозах препарат индуцирует респираторную депрессию с очень редким поверхностным дыханием, вплоть до полной остановки, миоз - сужение зрачков; брадикардия вследствие повышения тонуса n. vagus; тошнота и рвота в результате стимуляции рецепторов триггерной зоны рвотного центра, расположенной на дне IV желудочка головного мозга. Дезоморфин повышает продукцию пролактина, антидиури-тического гормона (вазопрессина), гормона роста, что связано со стимуляцией гипотала-мических центров, снижает секрецию гонадо-тропных гормонов, АКТГ, секрецию тестостерона и гидрокортизона; вызывает гипотермию (связана с угнетением центра теплорегуляции в гипоталамусе и снижением теплопродукции), повышение тонуса скелетных мышц (преиму-
щественно мышц сгибателей и дыхательных мышц).
Лекарственная зависимость (психическая и физическая) развивается при повторных приемах дезоморфина. Желание повторного приема дезоморфина сначала связано с вызываемой дезоморфином эйфорией. Затем развивается физическая зависимость, которая проявляется абстинентным синдромом. Явления абстиненции возникают при отмене дезоморфина: сначала слезотечение, насморк, потливость, «гусиная кожа», затем беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине и др. Эти явления исчезают при приеме дезоморфина.
Эффекты возбуждения периферических опиоидных рецепторов: стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивнице; снижение пропульсивной моторики желудка и кишечника, повышение тонуса сфинктеров кишечника, уменьшение секреции поджелудочной железы и выделения желчи (вследствие повышения тонуса сфинктера Одди и желчных протоков) нарушают продвижение содержимого по кишечнику и приводят к развитию обстипа-ции (запора); повышение под действием дезо-морфина тонуса мочеточников может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры может вызвать острую задержку мочеиспускания.
При постоянном приеме дезоморфина развивается привыкание (толерантность) к его токсическому действию (угнетение дыхательного центра), поэтому у лиц с зависимостью к дезоморфину высокие и даже смертельные дозы дезоморфина не вызывают токсических эффектов. При остром отравлении дезомор-фином развивается коматозное состояние, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, резкий миоз, однако при асфиксии зрачки расширяются.
Определение в моче. Дезоморфин имеет близкую к морфину фармакокинетику и с мочой выводится в основном в виде конъюгатов. Обладая большей активностью, дезоморфин имеет меньшие действующие концентрации, а выводимые с мочой количества (после кислотного гидролиза) находятся в интервале от 96 до 9120 нг/мл. Это значительно ниже определяемых концентраций общего морфина и общего кодеина в моче потребителей героина и кодеина. Данный факт создает трудности в выявлении дезоморфина при исследовании в тонком слое сорбента. Так как дезоморфин в кустарных условиях получают из фармацевтических препаратов, содержащих кодеин, дезоморфи-
ну сопутствуют фармакологически активные вещества. Во всех образцах присутствуют метаболиты анальгина, часто встречаются кофеин, димедрол, парацетамол, реже - фенобарбитал (это связано с содержанием данных веществ в самых распространенных кодеинсо-держащих препаратах, использующихся именно для этих целей: «Седал-М», «Тетралгин», «Нурофен», «Залдиар», «Коаксил»). По причине кустарного изготовления дезоморфина, при исследовании биологических объектов ему сопутствует целый ряд лекарственных веществ, что влечет за собой определенные трудности при применении тонкослойной хроматографии и интерпретации ее результатов. В этой связи, иммунохроматографический анализ приобретает значение как более эффективный метод в скрининге дезоморфина.
Таким образом, дезоморфин, являясь структурной модификацией морфина, обладает подобными ему фармакокинетическими свойствами и выводится с мочой, в основном, в конъюгированном виде. Это определяет целесообразность проведения на этапе пробоподго-товки для исследования в тонком слое сорбента и методом хромато-масс-спектрометрии.
Терапия. При отравлении дезоморфи-ном основные мероприятия направлены на удаление дезоморфина из организма (промывают желудок 0,05 % раствором калия пер-манганата, который вызывает окисление дезоморфина, и теплой водой со взвесью активированного угля, адсорбирующего дезоморфин, а затем назначают солевое слабительное и активированный уголь, что препятствует всасыванию дезоморфина) и на восстановление дыхания (вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов на-локсон). При глубоком угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких.
Распространенность дезоморфино-вой наркомании. На заседании Коллегии Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков 22 апреля 2010 года были приведены следующие цифры - в России отмечаются ежегодные удвоения количества дезоморфиновых наркоманов: в 2007 году дезоморфин потребляли в 19 субъектах Российской Федерации, в 2009 году его потребление стало регулярным в 60 российских регионах. Анализ историй болезни пациентов отделения для больных с острыми отравлениями показал, что в 2009 году из пролечившихся в отделении 42 пациентов с диагнозом «отравление опиатами» данные о приеме ими дезо-морфина отсутствовали.
В 2010 году в токсикологическом отде-
лении получили лечение 27 пациентов с диагнозом «Отравление опиоидами» - 4 из них вводили себе дезоморфин (крокодил). В 2011 из 27 пациентов - 7. На фоне относительного уменьшения количества пациентов с отравлением опиоидами рост числа лиц, принимавших дезоморфин. Средний возраст этих пациентов 23 года, из них - 10 мужчин и 1 - женщина. Из анамнеза известно, что дезоморфин («крокодил») они вводят не более 6 месяцев, ранее все принимали героин. 2/3 из них доставлены в стационар не бригадами скорой помощи, а случайными прохожими или знакомыми, без оказания медицинской помощи, поэтому явления гипоксии были значительно выражены. 80 % вводили дезоморфин на фоне приема алкогольных напитков. Пациентам проводилась антидотная терапия (налоксон), аппаратная ИВЛ. Все пациенты выписаны с рекомендациями лечения в наркологической службе.
Последствия потребления. Дезомор-фин на данный момент является самым сильным из легально доступных наркотиков. Зависимость от препарата формируется довольно быстро. При кустарном производстве дезомор-фина используется ряд химических веществ: промышленные кислоты, щелочь, органические растворители (бензин и т.д.). В большинстве случаев вышеприведенные химические соединения используются промышленные, а не реактивные (без примесей). К примеру: в технической соляной кислоте содержатся хлориды двух и трехвалентного железа; в технической щелочи содержатся продукты тех производств, побочным продуктом которых она является; в бензине, продающемся на бензоколонке содержатся тяжелые органические масла. Таким образом, все названные вещества могут содержаться в конечном продукте.
Заключение. Дезоморфин признан наркотиком, оборот которого запрещен на территории России Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1998 года № 681. В настоящее время правительством ведется работа в направлении ограничения продаж кодеинсодер-жащих препаратов. Проект постановления, ограничивающего безрецептурную реализацию препаратов с кодеином (Пенталгин-Н, Каффе-тин, Коделак, Солпадеин и Нурофен Плюс), уже передан ФСКН на рассмотрение в Минз-дравсоцразвития России. Правительство России утвердило рецептурный отпуск лекарств с содержанием кодеина с 1 июня 2012 года. Пока законодательные изменения не вступили в силу, в ряде регионов принимаются меры по ограничению продажи кодеиносодержащих препаратов.
