CC BY
47
дами через поверхность кожи волонтера в свободном положении электромагнита. Далее на электроды подавался импульсный ток синусоидальной формы с несущей частотой 1 кГц. Согласно [7], электроды смачивались 10% раствором хлорида натрия для обеспечения наилучшего режима электроконтакта. Напряжение доводилось до уровня, соответствующего ощущению вибрации от прохождения тока по телу, возникающему у волонтеров: от 5 до 30 В в зависимости от субъективных параметров волонтеров, несущая частота - 1 кГц. После этого включался генератор колебаний электромагнита активного электрода, генерирующий колебания с частотой 22-30 Гц для режима фрикционного воздействия, а затем и для ударного соответственно. При работе по схеме В, процедуры выполнялась в аналогичных условиях. Эксперимент проводился в течение 10 дней, ежедневно. Время воздействия электростимуляционного тока - 300 секунд. Для оценки эффективности стимуляционного воздействия до и после процедуры при помощи электронного кистевого динамометра замерялись динамометрические показатели, в частности усилие сжатия кисти.
Для участия в эксперименте было выбрано 13 волонтеров обоих полов, которые соответствовали следующим требованиям: отсутствие каких бы то ни было острых, текущих или хронических заболеваний, отсутствие избыточного веса, возраст от 21 до 30 лет.
Результаты экспериментов
На основании анализа экспериментальных данных, полученных на 13 волонтерах, установлено следующее. По сравнению с выполнением процедуры
электростимуляции по схеме Г эффективность которой составляет 11%, сообщение электроду вынужденных колебаний во всех случаях повышает ее эффективность. При этом наибольшее среднее значение этого показателя наблюдается при воздействии по схеме В (30%), несколько меньшее - по схеме А (18%), еще меньшее - при воздействии по схеме Б (15%). Применение массажного воздействия без электростимуляции не оказывает заметного влияния на повышение динамометрических показателей. При ударно-фрикционном воздействии в сочетании с электростимуляцией динамометрические показатели повышаются по окончании однократной процедуры, что может свидетельствовать о меньшей усталости мышц после электростимуляционного воздействия.
При работе по схеме В увеличение площади контакта, благодаря уменьшению расстояния между осью вращения насадки массажера и поверхностью тела человека, приводит к повышению процентных показателей прироста динамометрических параметров более чем в 1,5 раза. Также отмечено, что увеличение частоты вращения насадки при таком виде воздействия с 20 до 30 Гц положительно влияет на результативность процедуры. Схема В позволяет управлять широким спектром параметров (таких как частота вращения насадки, число лопастей, число электродов на лопастях) что, кроме изменений в режиме механического воздействия, дает возможность целенаправленно изменять параметры механической модуляции электростимуляционного тока.
Руководствуясь схемой Б, с точки зрения механики можно управлять только
частотой фрикционных колебаний, то есть ее массажные возможности более ограничены.
Таким образом, полученные в результате исследования данные позволяют утверждать, что при осуществлении процедуры электростимуляции наиболее эффективны схемы, предусматривающие применение дополнительной вибрации. При этом наибольшей эффективностью обладает ударно-фрикционный вид воздействия, позволяющий добиться прироста динамометрических показателей вплоть до 30%.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Fayers, T. Vibration-assisted anesthesia in eyelid surgery / T.Fayers, D.S.Morris, P.J. Dolman // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117, N7. - P.1453-1457.
2. Stoecker, W.V. Tripod vibration anesthesia / W.VStoecker, J.M.Malters, J.Xu, J.Pikka // Dermatol. Online J. - 2008. - Vol.1, N1. - P.20.
3. Nanitsos, E. The effect of vibration on pain during local anaesthesia injections / R.Vartuli, A.Forte, P.J.Dennison, C.C.Peck // Aust. Dent. J. - 2009. -Vol.54, N2. - P.94-100.
4. Baba, L.R. The efficacy of mechanical vibration analgesia for relief of heel stick pain in neonates: a novel approach / L.R.Baba, J.M.McGrath, J.Liu // J. Perinat. Neonatal. Nurs. - 2010. - Vol.24, N3. - P.274-283.
5. Smtth, КС., Vibration anesthesia: a noninvasive method of reducing discomfort prior to dermatologic procedures / K.C.Smith, S.L.Comite, S.Balasubramanian, A.Carver, J.FLiu // Dermatol. Online J. - 2004. - Vol.15, N10. - P.1.
6. Киселев, М.Г. Экспериментальная методика оценки аналитического эффекта комплексного воздействия электростимуляции и ударно-фрикционного массажа и регистрации механической модуляции импульсных токов / М.Г.Киселев, Е.И.Лабунь // Приборы и методы измерений. -2012. - №2 (5). - С.95-99.
7. Бабаянц, Р.С. Справочник фельдшера / Р.С.Бабаянц, Н.Н.Бажанов, К.В.Бунин и др. - М.: Медицина, 1983.
Поступила 11.05.2015 г.
Отоскопия и парацентез в диагностике бесперфоративной формы острого воспаления среднего уха
Семак Л.И.
9-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Semak L.I.
Municipal Clinical Hospital N9, Minsk
Otoscopy and paracentesis in diagnostic of nonperforative form of acute middle ear inflamation
Резюме. Представлены результаты оценки значимости диагностических методов бесперфоративной формы острого гнойного среднего отита, которая чаще всего приводит к гнойно-септическим осложнениям.
Ключевые слова: острый гнойный средний отит, осложнения, отоскопия, парацентез, рентгенологические методы исследования.
Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 53—56. Summary. This article presents the results of evaluation impact importance of diagnostic methods nonperforative form of acute purulent middle otitis, which most of all causes purulent-septical complications.
Keywords: acute puruient middle otitis, complicatios, otoscopy, paracentesis, X-ray methods of research. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 53-56.
В зарубежной литературе все чаще встречается информация о малосимптомном течении осложненных форм острого воспаления среднего уха, а характерную клиническую картину острого гнойного среднего отита (ОГСО) некоторые авторы отмечают только у 48% пациентов [6]. Результаты ретроспективного исследования 1! Ylldlrmak и соавт. свидетельствуют о том, что головная боль порой является единственным диагностическим критерием при подозрении на отогенное внутричерепное осложнение [8]. На третьем конгрессе оториноларингологов в Праге (2015 г.) обсуждался вопрос о необходимости создания национальных диагностических протоколов, поскольку в последние годы острый характер воспалительного процесса часто становится причиной гнойно-септических осложнений.
Цель исследования - изучение диагностической ценности различных методов диагностики осложненных форм бес-перфоративной формы острого гнойного среднего отита у взрослых.
Материалы и методы
В основу анализа положены результаты обследования и лечения 98 пациентов, получивших специализированную оториноларингологическую помощь в учреждении здравоохранения «9-я городская клиническая больница» Минска с января 1995 по декабрь 2014 г. (20 лет) по поводу осложненных форм ОГСО. Поскольку ЛОР-отделение 9-й городской клинической больницы Минска оказывает специализированную медицинскую ото-риноларингологическую помощь почти половине населения столицы, полученные нами данные отражают состояние этой проблемы в городе.
Пациентам было проведено экстренное и плановое лечение, соответствующее характеру и тяжести патологического процесса. Разработана карта пациента, включающая анамнестические, эпидемиологические и лабораторные данные, ЛОР-статус, сведения о характере догоспитального лечения, предшествующей госпитализации антибактериальной терапии, сопутствующих заболеваниях. Ретроспективно и проспективно изучены данные о причине и начальных симптомах заболевания (п=79). Оториноларинголо-гическое обследование включало осмотр ЛОР-органов. Были учтены возможные местные симптомы заболевания: увеличение лимфоузлов в области сосцевидного отростка, сглаженность переходной складки, состояние кожи заушной об-
ласти, наружного слухового прохода, наличие сужения в его костном отделе. При описании состояния барабанной перепонки фиксировали ее цвет, подвижность, положение; наличие опознавательных контуров, перфорации, ее локализацию; наличие и характер свободного отделяемого, «находки» при парацентезе. Таким образом, нами изучена диагностическая информативность различных методов: отоскопии (п=98), парацентеза (п=75), рентгенограммы по Шюллеру (п=20) и компьютерной томографии (Кт) (п=40) при ОГСО.
Нами проанализирована значимость диагностических методов, позволяющих установить наличие экссудативного процесса в структурах среднего уха при остром малосимптомном течении воспаления. Учитывая, что всем пациентам была выполнена санирующая операция среднего уха, которая в 100% случаев доказала наличие гнойного воспаления, расчет значимости диагностических тестов проведен по отношению к результатам хирургического лечения (100%). Было проведено количественное определение диагностической чувствительности и точности тестов. Чувствительность теста определяется долей лиц с выявляемым заболеванием по отношению ко всем обследованным с положительным результатом диагностического теста. В качестве теста мы рассматриваем клинические проявления болезни. Доля правильных результатов теста в общем количестве результатов характеризует точность диагностического теста. В качестве критического уровня значимости принималось характерное для медицинских исследований значение р<0,05.
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ медицинских документов показал, что независимо от вида осложнения (внутричерепное или темпоральное) существуют общие тенденции особенностей клинического течения острой формы гнойного среднего отита, характеризующиеся его малосимптомным проявлением (71,9% случаев без гноетечения, п = 69/96; 55,3% случаев без боли в ухе, п = 42/76; 85,5% - без лихорадки, п = 65/76). Последнее обстоятельство обусловлено произошедшим патоморфозом в течении острого воспалительного процесса в среднем ухе, что обусловливает обращение пациентов за медицинской помощью с неспецифическими жалобами и неспецифичеким симптомокомплексом воспалительного процесса.
Проанализированы также результаты описания отоскопической картины в
приемном отделении стационара (п=98). Тест был позитивным у 23 пациентов со спонтанной отореей и у 50 - с бес-перфоративной формой заболевания в виде гиперемии барабанной перепонки, ее инфильтрации, нависания задне-верх-него квадранта барабанной перепонки, сужения костного отдела наружного слухового прохода. Отрицательным тест был у 25 пациентов, у которых по данным только одной отоскопии диагностировать острое воспаление среднего уха было затруднительно. Установлено, что для отоскопии диагностическая чувствительность и точность совпадают и составляют 0,74 (при доверительном интервале (ДИ) 95% {0,64; 0,82}).
Данные о диагностической значимости отоскопии и парацентеза у пациентов с осложненными формами бесперфоративного ОГСО представлены в табл. 1.
Преобладание бесперфоративной формы ОГСО (п = 75/98), а также сомнительные (в ряде случаев) результаты отоскопии подчеркивают важность выполнения лечебно-диагностического парацентеза, который обладает высокой чувствительностью и точностью, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 1. Только в двух случаях при бес-перфоративной форме заболевания, несмотря на наличие гнойного процесса в среднем ухе, не получен экссудат и отмечен «треск» барабанной перепонки. В остальных случаях результаты парацен-теза свидетельствовали о наличии гнойного экссудативного процесса, так как или получен экссудат (п = 65), или барабанная перепонка была мягкой и толстой (п = 8).
Диагностическая чувствительность и точность лечебно-диагностического парацентеза приближается к единице -0,97 (Ди 95% {0,89; 0,99}), что свидетельствует о его высокой разрешимости и значимости.
Представлялось важным определить информативность таких методов диагностики бесперфоративной формы ОГСО, как R-граммы сосцевидных отростков по Шюллеру и компьютерня томография пирамидок височных костей. Нами были изучены результаты 20 рентгенограмм сосцевидных отростков по Шюллеру и 40 компьютерных томограмм пирамидок височных костей. Клеточный тип строения сосцевидного отростка был выявлен во всех случаях лучевого исследования височных костей. Рентгенологический признак наличия экссудативного воспалительного процесса - затенение клеточной структуры пирамидок височных костей. Ха-
рактер патологии, найденной при компьютерной томографии (КТ), оценивался по шкале Хаунсфильда, наличию экссудата соответствовал сигнал 15-40 ед. ни. При анализе томографических исследований положительный тест наблюдался в 32 случаях из 40, при анализе рентгенограмм по Шюллеру положительный тест отмечен в 11 случаях из 23.
В ряде случаев затрудняло диагностику наличие большого «шага исследования» при проведении КТ височной кости (в основном в начале временного периода наших наблюдений).
Данные о диагностической значимости результатов R-граммы сосцевидных отростков по Шюллеру и КТ височной кости представлены в табл. 2.
Диагностическая чувствительность R-граммы сосцевидных отростков по Шюллеру - 0,55 (ДИ 95% {0,32; 0,76}), КТ височной кости - 0,8 (ДИ 95% {0,64; 0,90}).
Приведенные данные свидетельствуют о наивысшей чувствительности парацен-теза как диагностического теста беспер-форативной формы гнойного процесса среднего уха.
На основе результатов выполненного нами исследования по изучению современных особенностей отогенной гнойной патологии разработана схема с определением ведущих диагностических методов на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи данной категории пациентов (рисунок).
В ходе исследования у 98 пациентов с осложнениями ОГСО нами проведен комплексный анализ критериев догоспитальной диагностики ОГСО, включающий симптомы заболевания, данные отоскопии, выполнение лечебно-диагностического парацентеза, данные лучевых методов диагностики.
Представляются важными полученные результаты в отношении значимости амбу-латорно-диагностических критериев, так как до сих пор существует мнение, что уровень оказания медицинской помощи зависит от оснащенности медицинского учреждения современным оборудованием. Между тем проблемы ранней диагностики ОГСО можно решить и без высоких медицинских технологий и экономических затрат.
Отоскопия. По нашим данным, отоскопия остается ведущей среди всех диагностических признаков (измененная отоскопическая картина при ОГСО отмечена у 73 из 98 пациентов, 74,5%). Мы считаем, что отоскопия становится (должна стать) не второстепенной, а стандартной методикой в системе цен-
ностей врачебных навыков врача общей практики, педиатра и терапевта. Тем более что для того, чтобы сбалансировать систему образования и интегрировать знания в работу врача широкого профиля, не требуется больших экономических затрат. Например, учебные программы на всех этапах подготовки врача в странах Европы и Америки предусматривают контроль оценки отоскопической картины [5], поскольку подсчитано, что другие лабораторные и инструментальные методы диагностики
бесперфоративной формы ОГСО требуют больших материальных затрат.
При сложившейся системе здравоохранения в Республике Беларусь в повседневной клинической практике осмотр оториноларингологом осуществляется, как правило, при самостоятельном обращении пациента или направлении врачом-терапевтом. Последнее обстоятельство тем более важно, так как у 45,2% обследованных нами пациентов заболевание началось после острой респираторной инфекции. У каждого третьего пациента
]ИШП Диагностическая значимость отоскопии и парацентеза у пациентов
с осложненными формами бесперфоративного острого гнойного среднего отита
Отоскопия Парацентез
Показатель Значение 95% ДИ Значение 95% ДИ
нижний верхний нижний верхний
Чувствительность 0,74 0,64 0,82 0,97 0,89 0,99
Точность 0,74 0,64 0,82 0,97 0,89 0,99
Для положительного теста вероятность, что тест будет:
истинно 1,00 0,93 0,99 1,00 0,93 0,99
положительный
ложно положи- 0,00 0,001 0,06 0,00 0,001 0,06
тельный
Для отрицательного теста вероятность, что тест будет:
истинно 0,00 0,003 0,16 0,00 0,04 0,80
отрицательный
ложно 1,00 0,83 0,99 1,00 0,19 0,95
отрицательный
НЛ Диагностическая значимость В-граммы сосцевидных отростков по Шюллеру и компьютерной томограммы височной кости у пациентов с осложненными формами бесперфоративного острого гнойного среднего отита
Показатель Р-грамма сосцевидных отростков по Шюллеру Компьютерная томограмма височной кости
Значение 95% ДИ Значение 95% ДИ
нижний верхний нижний верхний
Чувствительность 0,55 0,32 0,76 0,80 0,63 0,90
Точность 0,55 0,32 0,76 0,80 0,63 0,90
Для положительного теста вероятность, что тест будет:
истинно положительный 1,00 0,67 0,99 1,00 0,86 0,99
ложно положительный 0,00 0,0084 0,32 0,00 0,002 0,13
Для отрицательного теста вероятность, что тест будет:
истинно отрицательный 0,00 0,01 0,37 0,00 0,01 0,40
ложно отрицательный 1,00 0,62 0,98 1,00 0,59 0,98
Рисунок
| Схема диагностических мероприятий бесперфоративной формы острого гнойного среднего отита
Амбулаторно-поликлинический этап
Отоскопия, парацентез,акустическая импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия, R-грамма сосцевидных отростков
i
Стационарный этап диагностических и реабилитационных мероприятий
Непрофильное отделение:
активный поиск отогенного генеза внутричерепной патологии у пациентов с гидроцефально-гипзртензионным и септическим синдромом
/ Отделение специализированной медпомощи
1) уточнение распространенности гнойного процесса;
2) неотложная медпомощь;
3) срочнаяхирургическая санация среднего уха;
4) многокомпонентная интенсивная терапия с учетом факторов риска низкого реабилитационного потенциала;
5) скрининговая диагностика нейросенсорной тугоухости;
6) реабилитационные мероприятия в ЛОР-стационаре
в зависимости от неврологического дефицита и коморбидной патологии, остроты слуха /
с осложненным течением острого среднего отита отмечались явления герпетических высыпаний или в области губ, или в области крыльев носа (n = 33/98; 33,7%). Данное обстоятельство диктует необходимость выделения группы риска развития осложненной формы заболевания и разработки клинического алгоритма ранней диагностики малосимптомного течения ОГСО. С учетом результатов проведенного нами анализа (17 из 50 пациентов с ОВЧО первоначально находились в непрофильном стационаре) есть необходимость своевременного проведения отоскопии у пациентов с мозговой симптоматикой и синдромом системного воспалительного ответа.
Парацентез. Выявленная тенденция к бесперфоративному течению гнойного воспаления среднего уха требует решения важной организационно-методической задачи. Такие диагностические подходы, как наблюдение (diagnosis per observatione), а также назначение антибиотикотерапии без определения первичного гнойного очага (diagnosis ex juvantibus) лишь затрудняют своевременную диагностику гнойного процесса. Поэтому важным лечебно-диагностическим приемом является парацен-тез, забытый врачами в связи с наличием широкого выбора антибиотиков. Д.Л. Муратов и Е.В. Чигиринова рекомендует у взрослых пациентов выполнять парацентез через два дня после начатой терапии при отсутствии эффекта от проводимого лечения [2, 3].
Р. Sheahan объясняет невысокую встречаемость отогенных осложнений ОГСО в Нидерландах широким использованием парацентеза в амбулаторной практике оториноларингологов [7]. Н.Р. Ак-мулдиева предлагает активнее использовать шунтирование барабанной полости не только при гнойном, но и при катаральном среднем отите [1]. Анализ 798 случаев
острого мастоидита проведен при ретроспективном национальном исследовании в Швейцарии (1993-2007): по данным А. Groth и соавт., выздоровление пациентов с повторными эпизодами мастоидита стало возможным благодаря парацентезу барабанной перепонки или шунтированию барабанной полости и проведению курса внутривенного введения антибиотиков без повторной операции [4].
Наше исследование показало, что парацентез как лечебно-диагностическая манипуляция, обладает высокой чувствительностью (р - 0,97; ДИ 95% {0,89; 0,99}), помогая решать вопросы диагностики острого воспаления среднего уха. Применение парацентеза возможно на первом этапе обращения пациента за специализированной медицинской помощью (амбулаторно-поликлинический), не требует высокотехнологичного оборудования, дополнительных материальных затрат, выполняется врачом-специалистом любой квалификации.
Сложившаяся ситуация делает очень важными данные отоскопической картины, а бесперфоративное течение ОГСО более чем у половины пациентов требует применения такой лечебно-диагностической манипуляции, как парацентез барабанной перепонки. Эти методы становятся основными информативными методами диагностики малосимптомного течения острого воспаления среднего уха наряду с дорогостоящим компьютерно-томографическим исследованием височной кости. Кроме того, схема своевременной диагностики осложненных форм острого среднего отита должна включать активное обследование групп пациентов высокого риска осложнений отогенного генеза при неуточненном гидроцефально-гипертензионном и системном воспалительном симтомокомплексе.
Таким образом, проведенное нами исследование показывает, что малосимптом-ное течение гнойного воспаления среднего уха без классических признаков заболевания является ведущей причиной развития осложненной формы воспалительного процесса (без боли в ухе - 53,3%, гноетечения - 73,4%, лихорадка - 85,5% случаев).
Разработанная патогенетически обоснованная схема своевременной диагностики бесперфоративной формы острого гнойного воспаления среднего уха включает алгоритм по обращаемости пациента за медицинской помощью и активное оториноларингологическое обследование групп высокого риска отогенного осложнения при неуточненном генезе гидроце-фально-гипертензионного и системного воспалительного симтомокомплексов, использование клинически рациональных и экономически выгодных диагностических методов - отоскопии и парацентеза, обладающих высокой диагностической чувствительностью 0,74 и 0,97 (ДИ 95% {0,64;0,82} и {0,89;0,99}) соответственно.
Широкое внедрение таких простых диагностических методов, как отоскопия и парацентез барабанной перепонки, не требующие высокотехнологического оборудования и дополнительных материальных затрат, позволит получить значительную экономическую выгоду в виде уменьшения числа осложненных форм острого гнойного среднего отита и своевременной диагностики заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акмулдиева, Н.Р. Оптимизация лечения под-острого катарального среднего отита: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Н.Р Акмулдиева; Моск. НПЦ оториноларингологии. - М., 2014. - 23 с.
2. Муратов, Д.Л. Клинико-аудиологические аспекты острого среднего отита: автореф. дис. .канд. мед. наук / Д.Л.Муратов; Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2000. -22 с.
3. Чигиринова, Е.В. Совершенствование методов лечения острого среднего отита: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В.Чигиринова; Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т. - М., 2011. - 24 с.
4. Groth, А. Recurrent acute mastoiditis - a retrospective national study in Sweden / A.Groth [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2012. - Vol.132, N12. -P.1275-1281.
5. Jones, W.S. Assessment of pediatric resident's oto-scopic interpretive skills by videotaped examinations / W.S.Jones, J.O.Kaleida, J.O.Lopreiato // Ambul. Pedi-atr. - 2004. - Vol.4, N2. - P.162-165, 193.
6. Palm S. Mastoiditis in adults: a 19-year retrospective study / S.Palma [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -2014. - Vol.271, N5. - P.925-931.
7. Sheahan, P. Cleft palate and otitis media with effusion: a review / P.Sheahan, A.W.Blayney // Rev. de Laryngol. Otol. Rhinol. - 2003. - Vol.124, N3. -P.171-177.
8. Yildirmak, Т. Community-acquired intracranial suppurative infections: a 15-year report / TYildirmak [et al.] // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol.26, N5. - P.142.
Поступила 25.05.2015г.
