Относительный риск легкой и умеренной деменции у пациентов пожилого возраста после аортокоронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26347/1607-2499201903-04048-052

относительный риск легкой

и умеренной деменции у пациентов пожилого возраста после аортокоронарного шунтирования

Аннотация. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - наиболее эффективная методика лечения тяжелой ишемической болезни сердца (ИБС), однако, несмотря на все успехи кардиохирургии, после перенесенного АКШ в сочетании с использованием искусственного кровообращения (ИК) возникают послеоперационные неврологические осложнения. Цель исследования. Исследовать когнитивную функцию у пациентов пожилого возраста с атеросклерозом до АКШ, на 1-е, 3-и, 10-е сутки и через 1 год после операции. Материал и методы. Обследованы 50 пациентов среднего (I группа, средний возраст 53,28 года) и 50 пациентов пожилого возраста (II группа, средний возраст 67,01 года) с поражением сонных артерий различной степени (стеноз до 50, 51-70, свыше 71%). Когнитивная функция оценивалась в баллах при помощи краткой шкалы оценки психического статуса ММБЕ.

Результаты. При изучении в динамике когнитивной функции у пожилых пациентов со стенозом до 50 и 51-70% брахиоцефального ствола (БЦС) доказано, что даже через 1 год после АКШ данный показатель остается достоверно сниженным по сравнению с предоперационным значением, определяя наличие у пациентов деменции легкой степени относительно исходных преддементных когнитивных нарушений. У лиц со стенозом более 71% наблюдается достоверное ухудшение когнитивной функции с деменцией умеренной степени по сравнению с предоперационным периодом. Определен относительный риск легкой и умеренной деменции у пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Относительный риск развития легкой степени деменции у пожилых пациентов после перенесенного АКШ с суммарным стенозом 51-70% БЦС увеличивается в 8 раз, а со степенью стеноза БЦС 71-90% - практически в 7 раз. Относительный риск деменции умеренной степени после перенесенного АКШ с суммарным стенозом 51-70% БЦС увеличивается в 0,67, а со стенозом БЦС 71-90% и более - в 0,17 раза.

Заключение. Диагностика когнитивной функции должна быть включена в объем предоперационного обследования, особенно у пациентов пожилого возраста перед АКШ. Ключевые слова: послеоперационные когнитивные дисфункции, пожилой возраст, относительный риск, аортокоронарное шунтирование, гериатрия, деменция

И.Г. Труханова, С.В. Булгакова, Н.О. Захарова, Л.В. Пыщева, С.Б. Писчаскин, Е.В. Тренева

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинскийуниверситет Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра и клиника анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО, кафедра гериатрии и возрастной эндокринологии, 443099 Самара, Чапаевская ул., 89

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

relative risk of mild and moderate cognitive impairment in elderly patients after toronary artery bypass grafting

Objective. To study the cognitive function in elderly patients with atherosclerosis prior to CABG and on the 1st, 3rd, 10th day and 1 year after the surgery.

Materials and methods. The study involved 50 middle-aged patients (I group, the mean age -53.28 years) and 50 elderly patients (II group, the mean age - 67.01 years) with carotid arteries stenosis of various grades (under 50%, 51-70%, over 71%). Cognitive function was assessed with the brief mental status assessment MMSE scale.

Results. When studying the dynamics of cognitive function in elderly patients with stenosis up to 50 and 51-70% of the brachiocephalic trunk (BCA), we proved that even 1 year after CABG, this indicator remains significantly reduced compared with the preoperative value; patients developed mild dementia relative to baseline cognitive impairment. Patients with stenosis of more than 71% showed the significant deterioration in cognitive function with moderate dementia compared with the preoperative period. The relative risk of mild dementia in elderly patients after CABG with the stenosis of 51-70% of the BCA increased 8 times, and with the degree of stenosis BCA 71-90% - almost 7 times. The relative risk of developing moderate dementia after CABG with a total stenosis of 51-70% of the BCA increased 0.67 times, and with the degree of stenosis of the BCA 71-90% or more - 0.17 times.

I.G. Trukhanova, S.V. Bulgakova, N.O. Zakharova, L.V. Pyshcheva, S.B. Pischaskin, E.V. Treneva

Samara State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Department and Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Aid, Department of Geriatrics and Age Endocrinology, 443099 city of Samara, Chapaevskaya Str., 89

Conclusion. The diagnosis of cognitive function should be included in the scope of preoperative examination, especially in elderly patients before CABG.

Key words: postoperative cognitive dysfunction, advanced age, relative risk, coronary artery bypass grafting, geriatrics, dementia

The authors declare no competing interests.

Аортокоронарное шунтирование - наиболее эффективная методика лечения тяжелой ишеми-ческой болезни сердца. Однако, несмотря на все успехи кардиохирургии, после АКШ с использованием искусственного кровообращения возникают послеоперационные неврологические осложнения [1].

В настоящее время в этой связи повышается требование к проведению анестезии и включает не только собственно анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, но и более широкий спектр лечебных и профилактических мер, направленных на снижение количества послеоперационных осложнений [2,3].

К послеоперационным осложнениям относится когнитивная дисфункция после кардиохи-рургических вмешательств, которая возникает из-за атеросклеротического поражения артерий головного мозга и аорты. Атеросклероз и изменение эластичности артерий у пожилых пациентов также являются неблагоприятным фоном, на котором развиваются послеоперационные когнитивные дисфункции (ПОКД). По многочисленным данным, более чем у 50% пациентов, которым выполняется АКШ, имеется сопутствующее внутричерепное или экстракраниальное поражение артерий, которое увеличивает риск послеоперационной когнитивной дисфункции в несколько раз [4,5].

Несмотря на то что ПОКД имеют более мягкий характер неврологических нарушений, чем инсульт, они значительно ухудшают качество жизни пациентов и в первую очередь исполнительные функции и приводят к деменции [6,7].

В связи с этим нами исследованы когнитивные функции у 50 пациентов среднего возраста (I группа, средний возраст 53,28 года) и 50 пациентов пожилого возраста (II группа, средний возраст 67,01 лет) с поражением сонных артерий различной степени. Изучали когнитивную функцию до АКШ, на 1-е, 3-и, 10-е сутки и через 1 год после АКШ, оценивали ее в баллах при помощи

краткой шкалы оценки психического статуса MMSE.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с учетом современных требований, предъявляемых к анализу медицинских данных.

Проверка гипотезы нормальности распределения показателей проводилась при помощи W-кри-терия Шапиро-Уилка. Поскольку вычисленный показатель свидетельствовал о распределении количественных данных, отличающимся от нормального, для дальнейшего анализа использовались непараметрические критерии, а именно: для парных сравнений независимых выборок -критерий Манна-Уитни, а зависимых выборок -критерий Вилкоксона. Описание количественных показателей выполнено при помощи среднего значения и 95% доверительного интервала.

Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при p < 0,05, что достаточно для медико-биологических исследований.

В исследовании был использован показатель относительного риска (ОР). Обработка данных методами вариационной статистики осуществлялась с использованием компьютерных программ SPSS 23.0 (IBM, США), пакеты прикладных программ Excel-2007, Access-2007, Word-2007 (Microsoft Corp., США).

В результате проведенных исследований у пациентов I и II групп не было статистических отличий уровня когнитивной функции только в 1-е сутки после АКШ (табл.1). В данный период были самые низкие показатели когнитивной функции, что связано с постнаркозной депрессией и применением наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде. У пациентов среднего возраста когнитивная функция прогрессивно восстанавливалась и не имела достоверных отличий в дооперационном периоде и через 1 год после АКШ (р = 0,076). У пожилых пациентов отмечалась отрицательная динамика: в предоперационный период когнитивная дис-

функция с атеросклерозом оценивалась в рамках шкалы MMSE как деменция легкой степени (20-23 балла), через год после операции отмечалось ухудшение ментальных функций - деменция умеренной степени (11-19 баллов) (р = 0,003).

Для анализа влияния степени стеноза на развитие когнитивных нарушений пациенты в группах были разделены на подгруппы в зависимости от суммарной степени стеноза брахиоцефально-го ствола: до 50%, 51-70%, 71% и более.

У пациентов I группы со стенозом до 50% БЦС после АКШ происходило статистически достоверное снижение когнитивной функции в 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода, а к 10-м суткам показатели ментальных функций восстанавливались до исходного уровня (24-27 баллов -легкие преддементные состояния, р = 0,855) (табл. 2). Следует отметить, что для пациентов среднего возраста вышеописанная тенденция сохранялась при стенозировании 51-70% и более 71%, р = 0,593 и р = 0,465 соответственно.

При изучении в динамике когнитивной функции у пожилых пациентов со стенозом до 50% БЦС доказано, что даже через 1 год после АКШ данный показатель остается достоверно сниженным на 15,8% по сравнению с предоперационным

значением (р = 0,043), определяя у пациентов деменцию легкой степени (табл. 3). Соответствующие достоверные изменения в виде утяжеления когнитивной дисфункции наблюдаются у пациентов со стенозом 51-70% с последующей деменцией легкой степени относительно исходных преддементных когнитивных нарушений (р = 0,001). У лиц со стенозом более 71% наблюдается достоверное ухудшение когнитивной функции с деменцией умеренной степени по сравнению с предоперационным периодом (<0,0001).

Таким образом, сравнительная оценка параметров когнитивной функции у пациентов среднего и пожилого возраста на различных этапах оперативного вмешательства свидетельствует, что они не имеют статистически значимого отличия только в первые сутки после АКШ. Это вполне объяснимо и связано с особенностями медикаментозного обеспечения раннего послеоперационного периода. Снижение когнитивной функции в послеоперационном периоде выражается в легком или умеренном повреждении головного мозга с развитием неврологических осложнений.

Относительный риск деменции легкой степени у пожилых пациентов после АКШ с сум-

Таблица 1

Показатели когнитивной функции в группах

Этап Группа I (п = 50), баллы Группа II (п = 50), баллы р I, II *

До операции 26,04 (25,46-26,62) 23,26 (22,41-24,11) <0,0001

После АКШ

в 1-е сутки 9,88 (8,47-11,28) 8,20 0,085

(7,03-9,36)

на 3-и сутки 19,42 (17,29-21,54) 15,74 (13,98-17,49) 0,001

на 10-е сутки 22,86 (21,68-24,04) 19,80 (18,75-20,84) <0,0001

через 1 год 25,94 (25,24-26,64) 19,56 (25,24-26,64) <0,0001

Степень До операции После АКШ на 3-и сутки на 10-и сутки через 1 год

стеноза в 1-е сутки

До 50% 27,00 (25,70-28,30) 10,79 (7,39-14,18) 24,71 (20,22-29,21) 26,57 (24,39-28,75) 27,07 (25,48-28,66)

р = 0,002 р = 0,021 р = 0,799 р = 0,855

51-70% 26,47 (25,36-27,57) 10,53 (7,87-13,20) 19,93 (16,48-23,38) 23,60 (22,31-24,89) 26,40 (25,24-27,56)

р = 0,021 р = 0,021 р = 0,002 р = 0,593

71% и более 25,10 (24,38-25,81) 8,81 (6,82-10,80) 15,52 (12,85-18,20) 19,86 (18,46-21,25) 24,86 (23,90-25,82)

<0,0001 <0,0001 <0,0001 р = 0,465

Таблица 2

Показатели когнитивной функции пациентов среднего возраста

Таблица 3

Показатели когнитивной функции пациентов пожилого возраста

Степень До операции После АКШ на 3-и сутки на 10-и сутки через 1 год

стеноза в 1-е сутки

До 50% 27,80 (26,44-29,16) 9,20 (6,37-12,03) 20,80 (17,59-24,01) 22,20 (19,66-24,74) 23,40 (20,05-26,75)

р = 0,043 р = 0,000 р = 0,043 р = 0,043

51-70% 25,27 (24,04-26,50) 8,27 (5,79-10,74) 18,13 (14,82-21,44) 21,80 (19,42-24,18) 21,13 (18,50-23,77)

р = 0,001 р = 0,000 р = 0,002 р = 0,001

71% и более 21,50 (20,76-22,24) 8,00 (6,42-9,58) 13,70 (11,49-15,91) 18,40 (17,33-19,47) 18,13 (17,26-19,01)

<0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

марным стенозом 51-70% БЦС увеличивается в 8 раз, доверительный интервал (ДИ = 1,4-56,33, р = 0,037), а со стенозом БЦС 71-90% и более -практически в 7 раз (ДИ = 2,37-19,33, р < 0,0001).

Относительный риск деменции умеренной степени с суммарным стенозом 51-70% БЦС увеличивается в 0,67 раз (ДИ = 0,47-0,95, р = 0,026), а со стенозом 71-90% и более - почти в 0,17 раз (ДИ = 0,08-0,37, р < 0,0001)

Следует отметить, что диагностика когнитивной функции должна быть включена в объем предоперационного обследования, особенно у пациентов пожилого возраста перед АКШ. Более того, учитывая, что АКШ проводится в условиях искусственного кровообращения, когнитивные нарушения после него отмечаются достаточно часто, преимущественно у пожилых пациентов, что в дальнейшем оказывает неблагоприятное влияние на функцию головного мозга и требует лечебных коррекционных мер.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Мо-жейко Е.Ю., Каскаева Д.С., Ганкин М.И. Состояние мозгового кровотока и когнитивные функции у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования. Российский кардиологический журнал. 2017; 3: 77-84. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Mozhejko E.Ju., Kaskae-va D.S., Gankin M.I. Sostojanie mozgovogo krovotoka i kognitivnye funkcii u pacientov s ishemicheskoj bolezn'ju serdca, perenesshih operaciju koronarnogo shuntirovanija. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2017; 3: 77-84 [Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Mozheyko E.Ju., Kaskaeva D.S., Gankin M.I. Cerebral circulation and cognition in patients with coronary heart disease underwent coronary bypass operation. Russian Journal of Cardiology. 2017; 3: 77-84] (Russian).

2. Трубникова О.А., Моськин Е.Г., Гарганеева Н.П., Аргунова Ю.А. Перспективы физической преабилитации в

профилактике послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов при коронарном шунтировании. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018; 7 (4S): 66-74. Trubnikova O.A., Mos'kin E.G., Garganeeva N.P., Argunova Ju.A. Perspektivy fizicheskoj preabilitacii v profilaktike posleoperacionnoj kognitivnoj disfunkcii u pacientov pri koronarnom shuntirovanii. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevan-ij. 2018; 7 (4S): 66-74 [Trubnikova O.A., Mosykin E.G., Garganeeva N.P., Argunova Ju.A. Prospects of physical prehabilitation for prevention of postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2018; 7 (4S): 66-74] (Russian).

3. Patel N., Minhas J.S., Chung E.M. Risk factors associated with cognitive decline after cardiac surgery: A systematic review. Cardiovasc. Neurol. 2015; 2015: 370612. Doi: 10.1155 / 2015/370612

4. Федерякин Д.В., Гончарук А.В., Анохин А.В., Джи'арах Мунзер Д.О. Динамика когнитивных функций и провоспалительных цитокинов при различных вариантах аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология. 2018; 14(6): 4-11. Federjakin D.V., Goncharuk A.V., Anohin A.V., Dzhi'arah Munzer D.O. Di-namika kognitivnyh funkcij i provospalitel'nyh citokinov pri razlichnyh variantah aortokoronarnogo shuntirovanija. Ob-shhaja reanimatologija. 2018; 14(6): 4-11 [Federyakin D.V., Goncharuk A.V., Anokhin A.V., Dj'Arah Munzer D.O. Dynamics of cognitive functions and proinflammatory cy-tokines in different variants of coronary artery bypass surgery. GeneralReanimotology. 2018; 14(6): 4-11] (Russian).

5. Рипп Т.М., Рипп Е.Г., Мордовин В.Ф. Оценка церебро-васкулярного резерва. Общая реаниматология. 2010; 6 (6): 39-44. Ripp T.M., Ripp E.G., Mordovin V.F. Ocenka cerebrovaskuljarnogo rezerva. Obshhaja reanimatologija. 2010; 6 (6): 39-44 [Ripp T.M., Ripp E.G., Mordovin V.F. Cerebrovascular Reserve Estimation. General Reanimotol-ogy. 2010; 6 (6): 39-44] (Russian).

6. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г., Жукова О.В. Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика. Бюллетень СО РАМН. 2013; 33 (4): С. 90-106. Levin E.A., Postnov V.G., Vasjatkina A.G., Zhukova O.V. Posleoperacionnye kognitivnye disfunkcii v kardiohirurgii: patogenez, morfofunkcional'nye korreljaty, diagnostika. Bjulleten' SO RAMN. 2013; 33 (4): S. 90-106 [Levin E.A., Postnov V.G., Vasyatkina A.G., Zhukova O.V.

Postoperative cognitive dysfunctions in cardiac surgery: pathogenesis, morphological and functional correlates, diagnostics. Siberian Scientific Medical Journal. 2013; 33 (4): C. 90-106](Russian).

7. Abete P., Della-Morte D., Gargiulo G., Basile C., Langellotto A., Galizia G., Testa G., Canonico V., Bonaduce D', Cacciatore F. Cognitive impairment and cardiovascular

diseases in the elderly. A heart-brain continuum hypothesis. Epub. 2014, Aug 11.

Поступила 02.02.2019 Принята к опубликованию 28.02.2019 Received 02.02.2019 Accepted 28.02.2019

Сведения об авторах

Труханова Инна Георгиевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой и клиникой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул.,89. Тел.: 8(927)651-23-65. E-mail: innasmp@yandex.ru.

Булгакова Светлана Викторовн - д.м.н., доцент, заведующая кафедрой гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул., 89. Тел.: 8(927)712-83-57. E-mail: osteoporosis63@gmail.com.

Захарова Наталья Олеговна - д.м.н., профессор, профессор кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул., 89. Тел.: 8(927)265-91-74. E-mail: geriatry@mail.ru.

Пыщева Любовь Васильевна - к.м.н., доцент кафедры и клиники анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул., 89. Тел.:8(927)893-84-84. E-mail: casper-8282@mail.ru.

Писчаскин Сергей Борисович - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии Клиники ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул., 89. Тел.: 8(927)893-84-84. E-mail: casper-8282@mail.ru.

Тренева Екатерина Вячеславовна - к.м.н., ассистент кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. 443099 г. Самара, Чапаевская ул., 89. Тел.: 8(937)218-70-47. E-mail: eka1006@yandex.ru.

About the authors

Inna G. Trukhanova - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department and Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Aid, Professional Education Institute, Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel.: 8(927)651-23-65. E-mail: innasmp@yandex.ru.

SvetlanaV. Bulgakova - Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Geriatrics and Age Endocrinology Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel. 8(927)712-83-57. E-mail: osteoporosis63@gmail.com.

Nataliya O. Zakharova - Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Geriatrics and Age Endocrinology, Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel.: 8(927)265-91-74. E-mail: geriatry@mail.ru.

Lyubov V. Pyshcheva - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department and Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Aid, Professional Education Institute, Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel.: 8(927)893-84-84. E-mail: casper-8282@mail.ru.

Sergey B. Pischaskin - Anesthesiologist-resuscitator of the Intensive Care Unit and Intensive Care Clinic of Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel.: 8(927)893-84-84. E-mail: casper-8282@mail.ru.

Ekaterina V. Treneva - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of Geriatrics and Age Endocrinology, Samara State Medical University, Russian Federation, 443099, city of Samara, Chapaevskaya Str. 89. Tel.: 8(937)218-70-47. E-mail: eka1006@yandex.ru.

Для цитирования: Труханова И.Г., Булгакова С.В., Захарова Н.О., Пыщева Л.В., Писчаскин С.Б., Тренева Е.В. Относительный риск легкой и умеренной деменции у пациентов пожилого возраста после аортокоронарного шунтирования. Клиническая геронтология. 2019; 3-4: 48-52. DOI: 10.26347/1607-2499201903-04048-052