CC BY
154
Для корреспонденции
Рылова Наталья Викторовна - доктор медицинских наук,
профессор, заведующий лабораторией спортивной
нутрициологии Центра спортивной медицины и реабилитации
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна
Адрес: 123098, Российская Федерация, г. Москва,
ул. Живописная, д. 46, к. 8
Телефон: (917) 397-33-93
E-mail: rilovanv@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-9248-6292
Самойлов А.С.1, Жолинский А.В.2, Рылова Н.В.1, Большаков И.В.1
Относительный дефицит энергии в спорте: современные подходы к диагностике, лечению
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства, 123098, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации Федерального медико-биологического агентства», 121059, г. Москва, Российская Федерация
1 State Scientific Center - Federal Medical Biophysical Center named after A.I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, 123098, Moscow, Russian Federation
2 Federal Scientific and Clinical Center for Sports Medicine and Rehabilitation FMBA of Russia, 121059, Moscow, Russian Federation
В последние годы пристальное внимание уделяется вопросу недостаточного питания у профессиональных спортсменов. Все больше исследований подтверждают широкую распространенность синдрома относительного дефицита энергии в спорте и его взаимосвязь с различными патологическими состояниями, которые ведут к снижению уровня спортивных результатов. На данный момент изучаются возможности ранней диагностики и лечения данного синдрома, активно ведутся разработки клинических протоколов, облегчающих раннее выявление энергодефицита.
Цель исследования - обобщение современных данных мировой литературы о влиянии синдрома относительного дефицита энергии в спорте на здоровье и работоспособность атлетов, а также рассмотрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики данного синдрома.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Для цитирования: Самойлов А.С., Жолинский А.В., Рылова Н.В., Большаков И.В. Относительный дефицит энергии в спорте: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 3. С. 32-41. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-3-32-41
Статья поступила в редакцию 22.02.2022. Принята в печать 04.05.2022.
Funding. The study was not sponsored.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Samoilov A.S., Zholinsky A.V., Rylova N.V., Bolshakov I.V. Relative energy deficiency in sport: modern approaches to diagnostics, treatment and prevention. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (3): 32-41. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-3-32-41 (in Russian) Received 22.02.2022. Accepted 04.05.2022.
и профилактике
Relative energy deficiency in sport: modern approaches to diagnostics, treatment and prevention
Samoilov A.S.1, Zholinsky A.V.2, Rylova N.V.1, Bolshakov I.V.1
Материал и методы. Поиск проводили с использованием поисковой системы Академия Google и электронных баз данных PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, eLIBRARY с 2017 по 2021 г. по ключевым словам и их сочетаниям: «относительный дефицит энергии в спорте», «женская спортивная триада», «менструальная дисфункция», «остеопороз».
Результаты. На основании проведенного нами анализа можно сделать вывод о том, что синдром относительного дефицита энергии в спорте оказывает многокомпонентное отрицательное воздействие на организм спортсмена и негативно влияет на его работоспособность, самочувствие и спортивные результаты. Диагностика данного состояния представляет собой сложную задачу из-за неспецифичности и разнообразия симптомов. Ключевыми методами диагностики являются внешний осмотр, сбор анамнеза, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, био-импедансный анализ состава тела и исследование гормонального профиля. К дополнительным методам относятся электрокардиография, исследование скорости основного обмена, гематологическое обследование (гемоглобин, ферри-тин и т.д.), определение уровня энергопотребления с помощью дневников питания и физической активности, определение концентрации витаминов в крови и т.д. Для облегчения скрининга, диагностики и последующего наблюдения за спортсменами возможно применение специально разработанных клинических протоколов. Немедикаментозная коррекция питания и составление оптимального плана тренировок являются основными методами лечения и профилактики энергодефицита. При неэффективности данного вида лечения следует рассмотреть назначение гормональной терапии. Рекомендуется использовать трансдермальную эстроген-терапию в сочетании с краткосрочным приемом прогестина. В отдельных случаях при выявлении очень низкой минеральной плотности костной ткани или замедленной консолидации переломов возможно применение рекомбинантного паратиреоидного гормона.
Заключение. В связи с относительно высокой распространенностью синдрома относительного энергодефицита у атлетов обоих полов и его долгосрочным негативным влиянием на здоровье и работоспособность спортсмена необходимы дальнейшие научные исследования, направленные на повышение эффективности ранней диагностики, профилактики и лечения патологических состояний, связанных с недостаточным питанием.
Ключевые слова: относительный дефицит энергии в спорте; спортсмены; женская спортивная триада; менструальная дисфункция; остеопороз
In recent years, close attention has been paid to energy deficiency in professional athletes. More and more studies confirm the widespread prevalence of relative energy deficiency syndrome in sports and its relationship with various pathological conditions that lead to a decrease in the level of athletic performance. Nowadays the possibilities of early diagnosis and treatment of this syndrome are being carefully studied, and clinical protocols are being actively developed to facilitate the early detection of energy deficiency. The aim of the study was to summarize the modern data on the influence of the syndrome of relative energy deficiency in sports on the health and performance of athletes, as well as to consider effective methods for the diagnosis, treatment and prevention of this syndrome.
Material and methods. The search was carried out using the Google Academy engine and electronic databases PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, eLIBRARY for the period from 2017 to 2021. For the search, we used keywords and their combinations: "relative energy deficit in sports", "female athlete triad", "menstrual dysfunction", "osteoporosis".
Results. Based on our analysis, we can conclude that the syndrome of relative energy deficit in sports has a multicomponent negative effect on the athlete's organism and negatively affects his performance, well-being and sports results. Diagnosis of this condition is challenging due to the nonspecificity and variety of symptoms. Key diagnostic methods include physical examination, anamnesis gain -ing, dual energy X-ray absorptiometry, bioimpedance body composition analysis, and hormonal profile studies. Additional methods include: electrocardiography, study of the basal metabolic rate, hematological examination (hemoglobin, ferritin, etc.), determining the level of energy consumption using diaries of food and physical activity, determining blood vitamin level, etc. To facilitate the screening, diagnosis and follow-up of athletes, it is possible to use specially developed clinical protocols. Non-drug nutritional correction and optimal training plan are the main methods of treatment and prevention of energy deficiency. If this type of treatment is ineffective, hormone therapy should be considered. It is recommended to use transdermal estrogen therapy in combination with short-term progestin therapy. In some cases, when very low bone mineral density or delayed fracture consolidation is detected, it is possible to use recombinant parathyroid hormone.
Conclusion. Due to the relatively high prevalence of relative energy deficiency syndrome in athletes of both sexes and its long-term negative impact on athlete health and performance, further research is needed to improve the effectiveness of early diagnosis, prevention and treatment of pathological conditions associated with malnutrition.
Keywords: relative energy deficiency in sports; athletes; female athlete triad; menstrual dysfunction; osteoporosis
Важность оптимального питания при занятиях спортом сложно переоценить. Спортсменам любого возраста необходимо потреблять достаточное количество макро- и микронутриентов для поддержания физического и психического благополучия. Качественное и сбалансированное по количеству и составу питание важно для оптимального восстановления после тренировок, адаптации к интенсивным физическим нагрузкам и профилактики спортивного травматизма [1]. В 1992 г Американский колледж спортивной медицины предста-
вил термин «женская спортивная триада» для описания патологического состояния, характеризующегося расстройством пищевого поведения, менструальной дисфункцией (аменорея) и сниженной минеральной плотностью костной ткани (МПКТ, остеопороз) [2]. Этиология синдрома объясняется недостаточным потреблением энергетических субстратов с пищей, необходимых для поддержания оптимального функционирования организма в повседневной жизни и при занятиях спортом. При дальнейшем изучении проблемы дефицита энергии
у спортсменов было показано, что термин «женская спортивная триада» не является исчерпывающим, так как данный синдром не ограничивается тремя компонентами и характеризуется целым спектром патологических процессов, возникающих в результате энергетического дисбаланса. При этом проявления данного дисбаланса могут наблюдаться у спортсменов как мужского, так и женского пола [3]. Для более точного описания патофизиологии и мультисистемной вовлеченности процессов, происходящих у спортсменов при дефиците питания, консенсусная группа Международного олимпийского комитета ввела более полный термин - «относительный дефицит энергии в спорте» (англ. Relative energy deficiency in sport, RED-S) [4]. Данный синдром включает нарушение многих физиологических процессов, таких как интенсивность метаболизма и синтез белка, состояние костной ткани, а также изменений со стороны репродуктивной, иммунной и сердечно-сосудистой системы [4]. К причинам относительного дефицита энергии в спорте относятся недостаточное потребление пищи на фоне чрезмерных физических нагрузок, экстремальные методы похудения, нездоровое отношение к потреблению пищи и тренировкам, клинические расстройства пищевого поведения (анорексия и т.д.) [5].
Проблема недостаточного питания и последующего развития энергодефицита очень актуальна в современном спорте. Было показано, что около 60% спортсменов страдают от синдрома RED-S, при этом распространенность патологии значительно различается между разными видами спорта и даже между специализациями внутри них [6, 7]. Риск возникновения энергодефицита считается самым высоким в видах спорта на выносливость (марафон, ультрамарафон, велогонки), эстетических видах спорта (гимнастика, балет, танцы) и видах спорта с весовыми категориями (дзюдо, бокс, борьба и другие единоборства). Данная закономерность обусловлена повышенными требованиями к массе тела, внешнему виду и пропорциональности телосложения в вышеописанных спортивных специализациях [4, 8]. Возникновение энергодефицита в долгосрочной перспективе отрицательно сказывается на здоровье атлета и его спортивных результатах, что диктует необходимость своевременной диагностики, профилактики и эффективной коррекции синдрома RED-S.
Цель исследования - обобщение современных данных отечественной и зарубежной литературы о влиянии синдрома RED-S на здоровье и работоспособность спортсменов, а также рассмотрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики данного синдрома.
Материал и методы
Поиск проводили с использованием поисковой системы Академия Google и электронных баз данных PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, eLIBRARY с 2017 по 2021 г. по ключевым словам и их со-
четаниям: «относительный дефицит энергии в спорте», «женская спортивная триада», «менструальная дисфункция», «остеопороз».
Влияние синдрома относительного дефицита энергии в спорте на организм спортсмена
Недостаточное потребление пищевых веществ оказывает многофакторное отрицательное воздействие на организм атлета. Было показано, что спортсмены, страдающие от синдрома RED-S, подвержены метаболическим и гематологическим расстройствам, патологиям костной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и иммунной системы [9].
Воздействие низкого потребления энергии на эндокринную систему было описано преимущественно у спортсменок и лишь недавно у спортсменов-мужчин. У спортсменок, находящихся в гипоэнергетическом состоянии, были выявлены следующие гормональные изменения: нарушение функционирования гипота-ламо-гипофизарно-гонадного эндокринного комплекса и щитовидной железы, изменение секреции гормонов, регулирующих аппетит (снижение уровня лептина и окситоцина, повышение уровня грелина, пептида YY и адипонектина), снижение уровня инсулина и инсулино-подобного фактора роста 1 (ИФР-1), повышение устойчивости к гормону роста и повышение уровня корти-зола [10]. Текущие данные подтверждают связанное с RED-S нарушение пульсации гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе с последующим нарушением высвобождения лютеинизирующего и фолликулостиму-лирующего гормона из гипофиза, что ведет к снижению уровней эстрадиола и прогестерона и развитию функциональной гипоталамической аменореи (ФГА) [11]. ФГА -это обратимое патологическое состояние, характеризующееся аменореей (отсутствием менструаций в течение 6 мес и более) и связанное с нарушением нейромеди-аторных сигнальных путей и дизрегуляцией гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой системы [12]. Распространенность ФГА особенно высока в беговых видах спорта. Менструальная дисфункция, по разным данным, наблюдается у 60% спортсменок, задействованных в беге на средние и длинные дистанции [7], в то время как у бегуний-спринтеров частота данной патологии составляет лишь 23-24% [13]. К последствиям нарушения менструальной функции у девушек-спортсменок относят снижение МПКТ, повышенный риск переломов, нарушение фертильности и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний [14].
Большого внимания заслуживает рассмотрение влияния синдрома RED-S на эндокринную и половую систему спортсменов-мужчин. Было показано, что у бегунов на средние и длинные дистанции и у спортсменов, занимающихся спортивной ходьбой, в состоянии относительного дефицита энергии происходит снижение уровня тестостерона [15]. В другом исследовании также сообщается, что интенсивные и продолжительные тренировки на выносливость связаны со снижением либидо [16]. Снижение уровня тестостерона в сыворотке
крови часто ассоциировано с такими симптомами, как усталость, сексуальная дисфункция, снижение МПКТ и падение работоспособности [17]. Таким образом, при недостатке питания спортсмены мужчины, по-видимому, также подвержены риску снижения уровня половых гормонов и развития симптомов гипогонадального состояния.
Установлено, что RED-S способствует ухудшению состояния здоровья костей у спортсменов, особенно у женщин. Исследования с участием спортсменок с олиго- и аменореей продемонстрировали снижение МПКТ, изменение костной микроархитектуры и уровня маркеров костного обмена в крови, снижение прочности кости и повышение риска развития стрессовых переломов костей по сравнению со спортсменками с эуменореей [18]. Факторы риска низкой МПКТ, выявленные у бегунов (как у мужчин, так и у женщин), включают продолжительный бег на длинные дистанции, низкую массу тела, менструальную дисфункцию (у женщин) и признаки остеопороза в анамнезе [19]. Было показано, что по сравнению с другими дисциплинами бегуны на длинные дистанции имеют более низкую МПКТ в поясничном отделе позвоночника, но более высокую МПКТ в местах нагрузки [20]. На этом основании был сделан вывод, что анатомические участки с меньшей нагрузкой на костную ткань или с большим содержанием трабеку-лярных структур (поясничный отдел позвоночника, лучевая кость) подвергаются большему риску развития остео-пороза и нарушения микроархитектуры. Также было показано, что у спортсменов с синдромом RED-S риск возникновения стрессовых переломов увеличивается в 5,7 раза по сравнению со спортсменами, отнесенными к категории с низким риском развития RED-S [21]. Факторами, способствующими поражению костной системы при синдроме RED-S, являются недостаток некоторых микронутриентов, таких как витамин D и кальций, снижение уровней лептина, тироксина, ИФР-1, инсулина, а также нарушение секреции половых гормонов (эстроген, тестостерон) [18, 22]. Важно помнить, что недостаточное питание в детском и подростковом возрасте (в среднем до 19 лет у женщин и до 20,5 года у мужчин) на фоне интенсивных физических нагрузок может привести к задержке роста (посредством уменьшения секреции ИФР-1 и повышения устойчивости тканей к гормону роста) и необратимому нарушению формирования костей, что создает риски для дальнейшей спортивной карьеры атлета [10, 23].
Воздействие относительного дефицита энергии на сердечно-сосудистую, иммунную систему и желудочно-кишечный тракт также носит исключительно негативный характер. Было показано, что ранний атеросклероз и неблагоприятный липидный профиль могут быть связаны с гипоэстрогенизмом и ФГА у молодых спортсменок [10]. Также сообщается о связи недостаточного питания с развитием аномалий клапанов, перикардиального выпота, тяжелой брадикардии, гипотензии и различных аритмий [10, 24]. Существуют признаки того, что развитие железодефицитной анемии может быть ассо-
циировано с синдромом RED-S. Было показано, что дефицит железа отрицательно влияет на аппетит и может оказывать негативное влияние на кости посредством нарушения секреции гормона роста, угнетения кисло-родтранспортной функции крови и деятельности щитовидной железы [25]. Присутствуют данные об угнетении функции иммунной системы на фоне низкого потребления нутриентов. Сообщается о большем количестве воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и более низкой скорости секреции иммуноглобулина А у спортсменок с гипоэстрогенизмом по сравнению со здоровыми атлетами [26]. Также было продемонстрировано, что низкое потребление энергии связано со снижением скорости метаболизма в покое (базальный обмен) как у женщин, так и у мужчин. Это обусловлено тем, что снижение доступной энергии приводит к физиологической адаптации, направленной на энергосбережение и поддержание жизненно важных функций [27].
Таким образом, синдром RED-S оказывает многокомпонентное отрицательное воздействие на организм спортсмена, что ведет к развитию функциональных нарушений и соматических патологий. Данное расстройство отрицательно влияет на работоспособность спортсмена, его самочувствие и спортивные результаты.
Диагностика
Поскольку при своевременном принятии мер негативные последствия синдрома RED-S в большинстве случаев обратимы, крайне важно раннее выявление спортсменов, страдающих от данной патологии. Скрининг на RED-S следует рассматривать как часть ежегодного профилактического обследования состояния здоровья атлета. Особенно это актуально для спортсменов, занимающихся видами спорта на выносливость (бег на средние или длинные дистанции, велоспорт и т.д.) или дисциплинами, в которых худощавое телосложение является важным фактором успешности (художественная гимнастика, синхронное плавание и т.д.). Признаками, позволяющими заподозрить RED-S, являются расстройства пищевого поведения (анорексия, использование экстремальных методик похудения), потеря массы тела более 5-10% за 1 мес либо низкий индекс массы тела (<17,5 кг/м2), отставание в росте и развитии (для детей и подростков), эндокринные дисфункции (гипотиреоз и т.д.), частые травмы и простудные заболевания, нарушение менструальной функции (аменорея, олиго-менорея, нерегулярные менструации, отсутствие менструации у спортсменок старше 15 лет), снижение работоспособности, колебания настроения [10]. Для выявления отставания в развитии у детей и подростков допустимо применение шкалы Таннера. Весьма типичны внешние проявления недостатка питания: сухая кожа и слизистые оболочки, акне, гирсутизм, обильно растущие пушковые волосы (лануго), тонкие и секущиеся волосы на голове, акроцианоз, желтоватый оттенок кожи, обусловленный гиперкаротинемией, атрофия молочных желез, периферические отеки и увеличение околоушных слюнных желез [28]. К возможным про-
явлениям синдрома RED-S относят также развитие стрессовых переломов костей [29]. При опросе спортсмена крайне важно выявить психологические особенности или нарушения, которые могут способствовать недостаточному питанию. К наиболее частым состояниям, ассоциированным с энергодефицитом, можно отнести обсессивно-компульсивное расстройство, перфекционизм, неудовлетворенность своим телом, длительно существующее чувство тревоги или беспокойства, депрессию [30]. Выявление вышеописанных признаков при внешнем осмотре и сборе анамнеза позволяет предположить синдром RED-S и диктует необходимость дальнейшего углубленного обследования спортсмена.
Для диагностики синдрома RED-S допустимо применение различных инструментальных и лабораторных методов. Можно также рекомендовать ведение дневников питания и физической активности. Было показано, что потребление <30 ккал на 1 кг безжировой массы тела (БМТ) в сутки является ключевым фактором возникновения энергодефицита. Интервал 30-45 ккал/кг БМТ/сут является минимальным достаточным уровнем потребления, в то время как потребление >45 ккал/кг БМТ/сут считается оптимальным [1]. Данный метод выявления энергодефицита трудоемкий и сложный, что ограничивает его применение в широкой практике. Из инструментальных методов наиболее часто используют электрокардиографию (ЭКГ), двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА) и биоимпеданс-ный анализ состава тела [31]. При проведении ЭКГ у лиц с нарушенным питанием возможно выявление аритмий, удлиненного интервала О-Т, брадикардии [32]. Характерно снижение систолического артериального давления (АД) <90 мм рт.ст. и/или диастолического АД <60 мм рт.ст. [33]. Для диагностики нарушения минерализации костей при синдроме RED-S применяется метод ДРА, который в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики остеопороза [34]. При сканировании измеряют 2 величины: площадь проекции исследуемого участка (см2) и содержание минералов костной ткани (г), по которым вычисляют клинически значимый параметр - проекционную МПКТ (г/см2). Сравнение с нормальными значениями минерализации производится по двум показателям: со средним значением для того возраста, в котором МПКТ в данном участке скелета достигает максимальных значений (Т-критерий), и с нормой для данного возраста ^-критерий). Оба критерия являются единицами стандартного отклонения. По Z-критерию оценивают МПКТ у молодых женщин и мужчин, а также у детей и подростков, в то время как Т-критерий обычно используют у женщин в период перименопаузы [35]. При получении Z-значения <-1,0 можно сделать вывод о значимом снижении МПКТ и возможном развитии синдрома RED-S у спортсмена [19]. Наиболее предпочтительными отделами скелета, подходящими для определения МПКТ, являются дистальные отделы предплечья, поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедрен-
ной кости. С помощью данного исследования можно также определить количество мышечной и жировой ткани. Помимо ДРА для оценки МПКТ используются количественная ультразвуковая сонография, количественная компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиографическая абсорбциометрия и другие методы [35].
Для выявления энергодефицита информативно применение биоимпедансного анализа состава тела. Низкая стоимость и удобство использования обусловливают широкую распространенность данного метода обследования. При проведении анализа состава тела низкий процент жира в организме (<5% для мужчин и <12% для женщин) и снижение количества мышечной ткани можно расценивать как признаки недостаточного потребления энергии [36]. Особенно информативно отслеживание показателей состава тела в динамике. Весьма перспективным методом выявления энергодефицита является исследование скорости основного обмена (англ. resting metabolic rate - RMR). Было доказано, что при недостаточном питании происходит снижение RMR, что связано с физиологической адаптацией организма к недостатку энергетических субстратов. При проведении исследования на относительный дефицит энергии указывает снижение соотношения между фактической (RMRm) и расчетной (RMRp) скоростями основного обмена в покое (RMRratio <0,90). При этом RMRm определяют с помощью непрямой калориметрии, а RMRp рассчитывается с использованием уравнения Каннингема и уравнения Харриса-Бенедикта [27].
Помимо инструментальных методов для выявления энергодефицита используют также лабораторные методы диагностики, включающие общий и биохимический анализ крови, анализ крови на ферритин, гликемиче-ский и гормональный профиль, комплексный анализ крови на витамины, определение уровня антител класса иммуноглобулина A к тканевой трансглутаминазе (скрининг на целиакию), тест на беременность и т.д. [31]. При синдроме RED-S часто выявляют дефицит железа, который характеризуется снижением уровня гемоглобина (<130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин) и уровня ферритина (<25 мкг/л) [25, 37]. Биохимический анализ крови может выявить повышение уровня липопроте-инов низкой плотности >3,0 ммоль/л, а исследование уровня глюкозы натощак часто выявляет ее пониженное содержание в плазме крови (<4 ммоль/л) [38]. Также часто наблюдаются гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия и снижение уровня сывороточных альбуминов [31]. Для синдрома RED-S характерны нарушения гормонального профиля в виде снижения концентрации свободного трийодтиронина, инсулина и ИФР-1 и повышения концентрации кортизола. Исследование данных гормонов может помочь в диагностике RED-S. Можно также рекомендовать определение концентраций половых гормонов (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, тестостерон) и пролактина [38].
Для облегчения скрининга, диагностики и последующего наблюдения за спортсменами с RED-S был разработан клинический инструмент RED-S CAT (англ. RED-S Clinical Assessment Tool) [39]. Данный инструмент включает оценку анамнеза, внешний осмотр, проведение ЭКГ, ДРА, оценку пищевого статуса и психологического состояния. Основная задача RED-S CAT - стратификация спортсменов по группам риска возникновения энергодефицита. По результатам обследования спортсмены делятся на 3 категории по уровню риска: высокий (красная зона), умеренный (желтая зона) и низкий (зеленая зона). Спортсмены с высоким риском освобождаются от тренировок и нуждаются в более глубоком обследовании, поскольку велика вероятность наличия у спортсмена нервной анорексии или другого серьезного расстройства пищевого поведения. Атлеты с умеренным риском не отстраняются от спортивной деятельности, однако они нуждаются в систематическом медицинском контроле (каждые 1-3 мес) и коррекции питания. Спортсмены с низким риском не нуждаются в дополнительном обследовании. RED-S CAT рекомендуется использовать при ежегодных медицинских осмотрах и при подозрении на недостаточное питание [39]. Для раннего выявления энергодефицита у спортсменок также можно применять опросник LEAF-Q (англ. Low Energy Availability in Females Questionnaire). Аналогичный опросник для мужчин (англ. Low Energy Availability in Males Questionnaire - LEAM-Q) находится в стадии разработки [10].
При проведении диагностических мероприятий важно понимать, что симптомы, характерные для синдрома RED-S, неспецифичны и разнообразны. Именно поэтому важно исключить другие патологические состояния и заболевания со сходной симптоматикой. К другим возможным причинам функциональной гипоталамической аменореи относят нарушения всасывания пищевых веществ (целиакия), гиперметаболические состояния (ожоги, ги-пертиреоз), психологические стрессы. Также аменореей сопровождаются такие заболевания, как синдром по-ликистозных яичников, преждевременная недостаточность яичников, аномалии матки (врожденные, синдром Ашермана), эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, синдром Кушинга), гиперпролакти-немия и опухоли гипофиза [14]. К возможным причинам остеопороза относят нарушение транспорта фосфата, хроническое употребление некоторых лекарств (соли алюминия и другие антациды, связывающие фосфат, противосудорожные средства и т.д.), воздействие высоких доз фтора, злокачественные новообразования (множественная миелома, метастазы). Переломы позвонков при остеопорозе следует дифференцировать от деформаций позвонков, связанных со сколиозом и болезнью Шейермана-Мау [35].
Таким образом, диагностика синдрома RED-S представляет собой сложную задачу из-за неспецифичности и разнообразия симптомов. Ключевыми методами диагностики являются внешний осмотр, сбор анамнеза, ДРА, биоимпедансный анализ состава тела и исследование гормонального профиля. К дополнительным ме-
тодам относятся ЭКГ, исследование скорости основного обмена, гематологическое обследование (гемоглобин, ферритин и т.д.), определение уровня энергопотребления с помощью дневников питания и физической активности и т.д. Для облегчения скрининга, диагностики и последующего наблюдения за спортсменами возможно применение протокола RED-S CAT.
Лечение и профилактика
Лечение спортсменов с синдромом RED-S является длительным процессом, включающим коррекцию питания, образа жизни и тренировочного режима. В случае значительной потери массы тела и развития расстройств пищевого поведения может потребоваться участие междисциплинарной команды врачей, спортивных психологов и диетологов. В такой ситуации часто необходима полная отмена тренировок и соревнований до тех пор, пока не будет наблюдаться улучшение состояния здоровья спортсмена [10]. Крайне важно участие тренера в лечебном процессе, особенно учитывая его ключевую роль в построении тренировочного графика и его авторитет для спортсмена. Все лечебные мероприятия при синдроме RED-S можно разделить на 2 группы: фармакологические и нефармакологические.
Немедикаментозная коррекция питания является основным методом лечения и профилактики энергодефицита. Если возникновение синдрома RED-S обусловлено непреднамеренным недоеданием, вполне достаточно простого просвещения по вопросам питания. В других случаях необходимо составление индивидуального плана питания и осуществление контроля приверженности лечению. При этом независимо от тяжести патологии рекомендуется раннее привлечение специалиста по спортивной диетологии [33]. Индивидуальная программа питания должна включать достаточное количество углеводов, белков, жиров, витаминов, макро-и микроэлементов. Углеводы играют ключевую роль в поддержании энергетического баланса во время тренировок. Также они необходимы для адекватного функционирования нервной, иммунной, мышечной и сердечно-сосудистой системы [40]. При умеренном уровне физической активности (1 час в день) рекомендуется потребление 5-7 г углеводов на килограмм массы тела в день (г/кг в сутки), тогда как при более продолжительных физических нагрузках (1-3 ч/сут) требуется около 6-10 г/кг в сутки. Спортсменам со сверхвысоким уровнем активности (тренировки средней и высокой интенсивности в течение 4-5 ч каждый день) необходимо поддерживать потребление углеводов на уровне 8-12 г/кг в сутки [41]. Для наиболее полного восполнения запасов гликогена в мышцах спортсменам с синдромом RED-S можно рекомендовать придерживаться диеты с высоким содержанием углеводов (8-12 г/кг в сутки) независимо от интенсивности тренировок [42]. Прием углеводов должен осуществляться небольшими порциями через короткие промежутки времени в течение дня. Следует обратить особое внимание на качество углеводного состава продуктов. Необходимо избегать продуктов
с высоким содержанием клетчатки, а также сладких газированных напитков и других продуктов с высоким гли-кемическим индексом [38]. Наиболее ценными источниками углеводов являются зерновые культуры (особенно овес и ячмень), бобовые и фрукты [43]. Спортсменам также важно потреблять адекватное количество белка. Рекомендуемая суточная норма составляет 1,2-2,0 г/кг в сутки. К продуктам с высоким содержанием полноценного белка относят мясо, рыбу, птицу, яйца и орехи [38, 44]. Оптимально для организма потребление 20-40 г белка (в зависимости от массы тела) каждые 3-4 ч. Возможно применение спортивных напитков, содержащих белок молочной сыворотки или казеин [45]. Жиры являются одной из основных форм хранения энергии в организме, поэтому адекватное восполнение запаса липидов и жирных кислот является важной составляющей лечения и профилактики синдрома RED-S. Рекомендуемый уровень потребления жиров составляет 20-25% от суточного энергопотребления. Продукты, богатые оптимальными по составу жирами, включают орехи, оливковое и некоторые другие растительные масла, жирную рыбу и авокадо [38].
Важным аспектом рационального питания при синдроме RED-S является достаточное потребление макро-и микроэлементов и витаминов. Для здоровья костей особенно важны витамин D и кальций. Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов, оказывающих широкое биологическое действие. Помимо влияния на кальций-фосфатный метаболизм, витамин D также необходим для нормального функционирования иммунной, эндокринной и мышечной системы [46]. Оптимальная концентрация витамина D в крови составляет 40-60 нг/мл, в то время как снижение уровня <30 нг/мл - признак его недостатка [47]. Для восполнения недостатка витамина D при длительно существующем энергодефиците спортсменам можно рекомендовать повысить потребление рыбы и принимать диетические добавки, содержащие холекальциферол. Установленная норма физиологической потребности витамина D для взрослого человека составляет 600 МЕ/сут [48], но обычно рекомендуемый уровень потребления колеблется от 2000 до 4000 МЕ/сут. В связи с этим, поскольку данный витамин является жирорастворимым, необходим строгий контроль его поступления в организм во избежание развития гипервитаминоза. Наряду с приемом витамина D необходима также дополнительная дотация кальция, суточная норма потребления которого для спортсменов из группы риска составляет 1500 мг [49]. Основным пищевым источником кальция являются молочные продукты. Для профилактики дефицита железа рекомендуется также включение в рацион таких продуктов, как красное мясо, печень, бобовые, морепродукты [50].
В большинстве случаев при синдроме RED-S не требуется назначение лекарственных средств. Однако при неэффективности немедикаментозного лечения (коррекция питании и тренировочного графика) следует рассмотреть назначение гормональной терапии. Между-
народная ассоциация эндокринологов рекомендует использовать трансдермальную эстроген-терапию в сочетании с краткосрочным приемом прогестина [11]. Было доказано, что терапия трансдермальным эстрадиолом (Е2) в сочетании с увеличением потребления пищевых веществ эффективна для увеличения МПКТ при расстройствах пищевого поведения и нарушениях менструального цикла [51]. Для восстановления менструального цикла или улучшения МПКТ у спортсменов с RED-S не рекомендуется использование комбинированных оральных контрацептивов, поскольку они способны подавлять активность ИФР-1. Также прием комбинированных оральных контрацептивов может маскировать появление спонтанных менструаций, что затрудняет контроль за процессом лечения [10, 11]. В отдельных случаях при выявлении очень низкой МПКТ или замедленной консолидации переломов можно рассмотреть краткосрочное применение рекомбинантного паратире-оидного гормона. При этом важно помнить, что данный препарат противопоказан подросткам и молодым людям с открытыми пластинами роста [11].
Отдельно стоит отметить, что спортсменам с синдромом RED-S требуется психологическая поддержка со стороны семьи, тренерского состава и коллег. В особых случаях необходимо проведение психотерапии, а при чрезвычайно выраженных симптомах тревоги и депрессии возможно назначение фармакологических препаратов из групп антидепрессантов и транквилизаторов [10].
Заключение
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что синдром RED-S оказывает многокомпонентное отрицательное воздействие на организм спортсмена. Данное расстройство приводит к снижению работоспособности атлета и ухудшению его самочувствия, что негативно сказывается на спортивных результатах. Диагностика синдрома RED-S представляет собой сложную задачу вследствие неспецифичности и разнообразия симптомов. Ключевыми методами диагностики являются внешний осмотр, сбор анамнеза, проведение ДРА, биоимпедансный анализ состава тела и исследование гормонального профиля. К дополнительным методам относятся ЭКГ, исследование скорости основного обмена, гематологическое обследование (гемоглобин, ферритин и т.д.), определение уровня энергопотребления с помощью дневников питания и физической активности, определение концентрации витаминов в крови и т.д. Для облегчения скрининга, диагностики и последующего наблюдения за спортсменами возможно применение протокола RED-S CAT. Немедикаментозная коррекция питания и составление оптимального плана тренировок являются основными методами лечения и профилактики энергодефицита. Индивидуальная программа питания должна включать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов. При неэффективно-
сти немедикаментозного лечения следует рассмотреть назначение гормональной терапии. Рекомендуется использовать трансдермальную эстроген-терапию в сочетании с краткосрочным приемом прогестина. В от-
Сведения об авторах
дельных случаях при выявлении очень низкой МПКТ или замедленной консолидации переломов можно рассмотреть краткосрочное применение рекомбинантного па-ратиреоидного гормона.
Самойлов Александр Сергеевич (Alexander S. Samoilov) - доктор медицинских наук, генеральный директор ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: fmbc.fmba@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-1227-2332
Жолинский Андрей Владимирович (Andrey V. Zholinsky) - кандидат медицинских наук, директор ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: fnkcsm@sportfmba.ru https://orcid.org/0000-0002-0267-9761
Рылова Наталья Викторовна (Natalya V. Rylova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией спортивной нутрициологии Центра спортивной медицины и реабилитации ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: rilovanv@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9248-6292
Большаков Иван Владимирович (Ivan V. Bolshakov) - ординатор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Москва, Российская Федерация)
E-mail: julymbo04@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6460-1337
Литература
1. Vardardottir B., Gudmundsdottir S.L., Olafsdottir A.S. Health and performance consequences of Relative Energy Deficiency in Sport (RED-s) // Laeknabladid. 2020. Vol. 106, N 9. P. 406-413. DOI: 11. https://doi.org/10.17992/lbl.2020.09.596
2. Yeager K.K., Agostini R., Nattiv A., Drinkwater B. The Female Athlete Triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis // Med.
Sci. Sports Exerc. 1993. Vol. 25, N 7. P. 775-777. DOI: https://doi. 12. org/10.1249/00005768-199307000-00003
3. Dipla K., Kraemer R.R., Constantini N.W. Hackney A.C. Relative energy deficiency in sports (RED-S): elucidation of endocrine changes affecting the health of males and females // Hormones (Athens). 2021. 13. Vol. 20, N 1. P. 35-47. DOI: https://doi.org/10.1007/s42000-020-00214-w
4. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L., Carter S., Constantini N., Lebrun C. et al.; The IOC Consensus Statement. Beyond the female athlete triad - relative energy deficiency in sport // Br. J. Sports Med. 14. 2014. Vol. 48, N 7. P. 491-497. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502
5. Logue D., Madigan S.M., Delahunt E., Heinen M., Mc Donnell S.J., Corish C.A. Low energy availability in athletes: a review of prevalence, 15. dietary patterns, physiological health, and sports performance // Sports Med. 2018. Vol. 48, N 1. P. 73-96. DOI: https://doi.org/10.1007/ s40279-017-0790-3
6. Logue D.M., Madigan S.M., Melin A., Delahunt E., Heinen M., Donnell S.M. et al. Low Energy availability in athletes 2020: an updated 16. narrative review of prevalence, risk, within-day energy balance, knowledge, and impact on sports performance // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 3.
P. 835. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12030835
7. Melin A.K., Heikura I. A., Tenforde A., Mountjoy M. Energy avail- 17. ability in athletics: health, performance, and physique // Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2019. Vol. 29, N 2. P. 152-164. DOI: https://doi. org/10.1123/ijsnem.2018-0201. 18.
8. Burke L.M., Close G.L., Lundy B., Mooses M., Morton J.P., Tenforde A.S. Relative energy deficiency in sport in male athletes: a commentary on its presentation among selected groups of male athletes // Int.
J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018. Vol. 28, N 4. P. 364-374. DOI: 19. https://doi.org/10.1123/jsnem.2018-0182
9. Ackerman K.E., Holtzman B., Cooper K.M., Flynn E.F., Bruinvels G., Tenforde A.S. et al. Low energy availability surrogates correlate with health and performance consequences of Relative Energy Deficiency in 20. Sport // Br. J. Sports Med. 2019. Vol. 53, N 10. P. 628-633. DOI: https:// doi.org/10.1136/bjsports-2017-098958
10. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J.K., Burke L.M., Ackerman K.E., Blauwet C., Constantini N. et al. IOC consensus statement on rela- 21. tive energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update // Br. J. Sports
Med. 2018. Vol. 52, N 11. P. 687-697. DOI: https://doi.org/10.1136/ bjsports-2018-099193
Gordon C.M., Ackerman K.E., Berga S.L., Kaplan J.R., Mastorakos G., Misra M. et al. Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017. Vol. 102, N 5. P. 1413-1439. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2017-00131 Гусев Д.В., Кузнецов С.Ю., Иванец Т.Ю., Чернуха Г.Е. Дифференциальная диагностика различных форм функциональной гипоталамической аменореи // Гинекология. 2019. Т. 21, № 4. С. 14-18. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2019.3.190525 Sygo J., Coates A.M., Sesbreno E., Mountjoy M.L., Burr J.F. Prevalence of indicators of low energy availability in elite female sprinters // Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018. Vol. 28, N 5. P. 490-496. DOI: https://doi.org/10.1123/ysnem.2017-0397
Roberts R.E., Farahani L., Webber L., Jayasena C. Current understanding of hypothalamic amenorrhoea // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 11. Article ID 2042018820945854. DOI: https://doi. org/10.1177/2042018820945854
Heikura I.A., Uusitalo A.L.T., StellingwerffT., Bergland D., Mero A.A., Burke L.M. Low Energy availability is difficult to assess but outcomes have large impact on bone injury rates in elite distance athletes // Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018. Vol. 28, N 4. P. 403-411. DOI: https:// doi.org/10.1123/ysnem.2017-0313
Hackney A.C., Lane A.R., Register-Mihalik J., O'leary C.B. Endurance exercise training and male sexual libido // Med. Sci. Sports Exerc. 2017. Vol. 49, N 7. P. 1383-1388. DOI: https://doi.org/10.1249/ MSS.0000000000001235
Hooper D.R., Tenforde A.S., Hackney A.C. Treating exercise-associated low testosterone and its related symptoms // Phys. Sportsmed. 2018. Vol. 46, N 4. P. 427-434. DOI: https://doi.org/10.1080/00913847.2018.1507234 Papageorgiou M., Dolan E., Elliott-Sale K.J., Sale C. Reduced energy availability: implications for bone health in physically active populations // Eur. J. Nutr. 2018. Vol. 57, N 3. P. 847-859. DOI: https://doi. org/10.1007/s00394-017-1498-8
Barrack M.T., Fredericson M., Tenforde A.S., Nattiv A. Evidence of a cumulative effect for risk factors predicting low bone mass among male adolescent athletes // Br. J. Sports Med. 2017. Vol. 51, N 3. P. 200-205. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096698 Tam N., Santos-Concejero J., Tucker R., Lamberts R.P., Mickles-field L.K. Bone health in elite Kenyan runners // J. Sports Sci. 2018. Vol. 36, N 4. P. 456-461. DOI: https://doi.org/10.1080/02640414.20 17.1313998
Tenforde A.S., Carlson J.L., Chang A., Sainani K.L., Shultz R., Kim J.H. et al. Association of the female athlete triad risk assessment
stratification to the development of bone stress injuries in collegiate athletes // Am. J. Sports Med. 2017. Vol. 45, N 2. P. 302-310. DOI: https:// doi.org/10.1177/0363546516676262
22. Southmayd E.A., Mallinson R.J., Williams N.I., Mallinson D.J., De Souza M.J. Unique effects of energy versus estrogen deficiency on mul- 37. tiple components of bone strength in exercising women // Osteoporos.
Int. 2017. Vol. 28, N 4. P. 1365-1376. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00198-016-3887-x 38.
23. Gibbs J.C., Nattiv A., Barrack M.T., Williams N.I., Rauh M.J., Nichols J.F. et al. Low bone density risk is higher in exercising women with multiple triad risk factors // Med. Sci. Sports Exerc. 2014. Vol. 46,
N 1. P. 167-176. DOI: https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3182a03b8b 39.
24. Sekaninova N., Bona Olexova L., Visnovcova Z., Ondrejka I., Tonhajz-erova I. Role of neuroendocrine, immune, and autonomic nervous system in anorexia nervosa-linked cardiovascular diseases // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 19. P. 7302. DOI: https://doi.org/10.3390/yms21197302 40.
25. Petkus D.L., Murray-Kolb L.E., De Souza M.J. The Unexplored crossroads of the female athlete triad and iron deficiency: a narrative review // Sports Med. 2017. Vol. 47, N 9. P. 1721-1737. DOI: https://doi. 41. org/10.1007/s40279-017-0706-2
26. Castanier C., Bougault V., Teulier C., Jaffre C., Schiano-Lomoriello S., Vibarel-Rebot N. et al. The specificities of elite female athletes: a mul-tidisciplinary approach // Life (Basel). 2021. Vol. 11, N 7. P. 622. DOI: 42. https://doi.org/10.3390/life11070622
27. Staal S., Sjödin A., Fahrenholtz I., Bonnesen K., Melin A.K. Low RMRratio as a surrogate marker for energy deficiency, the choice of predictive equation vital for correctly identifying male and female ballet dancers at risk // Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018. Vol. 28, N 4. 43. P. 412-418. DOI: https://doi.org/10.1123/ysnem.2017-0327
28. Навид М.Н., Куриленкова А.Г., Горшунова Е.М., Курихин И.В. Нервная анорексия: особенности питания в периоде 44. восстановления веса // Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. 2018. № 2. С. 30-35.
29. Goolsby M.A., Boniquit N. Bone health in athletes // Sports Health. 2017. 45. Vol. 9, N 2. P. 108-117. DOI: https://doi.org/10.1177/1941738116677732
30. Peterson K., Fuller R. Anorexia nervosa in adolescents: an overview // Nursing. 2019. Vol. 49, N 10. P. 24-30. DOI: https://doi.org/10.1097/01. NURSE.0000580640.43071.15 46.
31. Briggs C., James C., Kohlhardt S., Pandya T. Relative energy deficiency in sport (RED-S) - a narrative review and perspectives from the UK // Dtsch. Z. Sportmed. 2020. Vol. 71. P. 243-248. DOI: https://doi. org/10.5960/dzsm.2020.459 47.
32. Statuta S.M., Asif I.M., Drezner J.A. Relative energy deficiency in sport (RED-S) // Br. J. Sports Med. 2017. Vol. 51, N 21. P. 1570-1571. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-097700
33. Melin A., Tornberg A.B., Skouby S., Moller S.S., Sundgot-Borgen J., 48. Faber J. et al. Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes // Scand. J. Med. Sci. Sports. 2015. Vol. 25, N 5.
P. 610-622. DOI: https://doi.org/10.1111/sms.12261
34. Jain R.K., Vokes T. Dual-energy X-ray absorptiometry // J. Clin. Den-sitom. 2017. Vol. 20, N 3. P. 291-303. DOI: https://doi.org/10.1016/j. 49. jocd.2017.06.014
35. Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J.Y.; Scientific Advi- 50. sory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects
of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos. Int. 2019. Vol. 30, N 1. 51. P. 3-44. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5
36. Meyer N.L., Sundgot-Borgen J., Lohman T.G., Ackland T.R., Stewart A.D., Maughan R.J. et al. Body composition for health and performance: a survey of body composition assessment practice carried
out by the Ad Hoc Research Working Group on Body Composition, Health and Performance under the auspices of the IOC Medical Commission // Br. J. Sports Med. 2013. Vol. 47, N 16. P. 1044-1053. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092561.
Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited // J. Intern. Med. 2020. Vol. 287, N 2. P. 153-170. DOI: https:// doi.org/10.1111/joim.13004
Robertson S., Mountjoy M. A Review of prevention, diagnosis, and treatment of relative energy deficiency in sport in artistic (synchronized) swimming // Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018. Vol. 28, N 4. P. 375-384. DOI: https://doi.org/10.1123/ysnem.2017-0329 Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L., Carter S., Constantini N., Lebrun C. et al. The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT) // Br. J. Sports Med. 2015. Vol. 49, N 21. P. 1354.
Großkopf A., Simm A. Carbohydrates in nutrition: friend or foe? // Z. Gerontol. Geriatr. 2020. Vol. 53, N 4. P. 290-294. DOI: https://doi. org/10.1007/s00391-020-01726-1
Jäger R., Kerksick C.M., Campbell B.I., Cribb P.J., Wells S.D., Skwiat T.M. et al. International Society of Sports Nutrition Position Stand: protein and exercise // J. Int. Soc. Sports Nutr. 2017. Vol. 14. P. 20. DOI: https://doi.org/10.1186/s12970-017-0177-8 Thomas D.T., Erdman K.A., Burke L.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: nutrition and athletic performance // J. Acad. Nutr. Diet. 2016. Vol. 116, N 3. P. 501-528. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jand.2015.12.006
Sievenpiper J.L. Low-carbohydrate diets and cardiometabolic health: the importance of carbohydrate quality over quantity // Nutr. Rev. 2020. Vol. 78, suppl. 1. P. 69-77. DOI: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuz082 Vitale K., Getzin A. Nutrition and supplement update for the endurance athlete: review and recommendations // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 6. P. 1289. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11061289 Kerksick C.M., Arent S., Schoenfeld B.J., Stout J.R., Campbell B., Wil-born C.D. et al. International society of sports nutrition position stand: nutrient timing // J. Int. Soc. Sports Nutr. 2017. Vol. 14. P. 33. DOI: https://doi.org/10.1186/s12970-017-0189-4
Di Luigi L., Antinozzi C., Piantanida E., Sgrô P. Vitamin D, sport and health: a still unresolved clinical issue // J. Endocrinol. Invest. 2020. Vol. 43, N 12. P. 1689-1702. DOI: https://doi.org/10.1007/s40618-020-01347-w
Wrzosek M., Wozniak J., Kozioi-Kaczorek D., Wiodarek D. The assessment of the supply of calcium and vitamin d in the diet of women regularly practicing sport // J. Osteoporos. 2019. Vol. 2019. Article ID 9214926. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/9214926 Попова А.Ю., Тутельян В.А., Никитюк Д.Б. О новых (2021) Нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Вопросы питания. 2021. Т 90, № 4. С. 6-19. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-6-19 Bytomski J.R. Fueling for performance // Sports Health. 2018. Vol. 10, N 1. P. 47-53. DOI: https://doi.org/10.1177/1941738117743913 Shubham K., Anukiruthika T., Dutta S., Kashyap A., Moses J.A., Anandharamakrishnan C. Iron deficiency anemia: a comprehensive review on iron absorption, bioavailability and emerging food fortification approaches // Trends Food Sci. Technol. 2020. Vol. 99. P. 58-75. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tifs.2020.02.021
Ackerman K.E., Singhal V., Slattery M., Eddy K.T., Bouxsein M.L., Lee H. et al. Effects of estrogen replacement on bone geometry and microarchitecture in adolescent and young adult oligoamenorrheic athletes: a randomized trial // J. Bone Miner. Res. 2020. Vol. 35, N 2. P. 248-260. DOI: https://doi.org/10.1002/jbmr.3887
References
Vardardottir B., Gudmundsdottir S.L., Olafsdottir A.S. Health and performance consequences of Relative Energy Deficiency in Sport (RED-s). Laeknabladid. 2020; 106 (9): 406-13. DOI: https://doi. org/10.17992/lbl.2020.09.596
Yeager K.K., Agostini R., Nattiv A., Drinkwater B. The Female Athlete Triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Med Sci Sports Exerc.
1993; 25 (7): 775-7. DOI: https://doi.org/10.1249/00005768-199307000-
00003
Dipla K., Kraemer R.R., Constantini N.W. Hackney A.C. Relative energy deficiency in sports (RED-S): elucidation of endocrine changes affecting the health of males and females. Hormones (Athens). 2021; 20 (1): 35-47. DOI: https://doi.org/10.1007/s42000-020-00214-w Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L., Carter S., Constantini N., Lebrun C., et al.; The IOC Consensus Statement. Beyond the female athlete triad - relative energy deficiency in sport. Br J Sports Med. 2014; 48 (7): 491-7. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502
Logue D., Madigan S.M., Delahunt E., Heinen M., Mc Donnell S.J., Corish C.A. Low energy availability in athletes: a review of prevalence, dietary patterns, physiological health, and sports performance. Sports Med. 2018; 48 (1): 73-96. DOI: https://doi.org/10.1007/s40279-017-0790-3
Logue D.M., Madigan S.M., Melin A., Delahunt E., Heinen M., Donnell S.M., et al. Low Energy availability in athletes 2020: an updated narrative review of prevalence, risk, within-day energy balance, knowledge, and impact on sports performance. Nutrients. 2020; 12 (3): 835. DOI: https:// doi.org/10.3390/nu12030835
Melin A.K., Heikura I.A., Tenforde A., Mountjoy M. Energy availability in athletics: health, performance, and physique. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2019; 29 (2): 152-64. DOI: https://doi.org/10.1123/ysnem.2018-0201. Burke L.M., Close G.L., Lundy B., Mooses M., Morton J.P., Tenforde A.S. Relative energy deficiency in sport in male athletes: a commentary on its presentation among selected groups of male athletes.
2
6
3
7
4
8
Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018; 28 (4): 364-74. DOI: https://doi. 30. org/10.1123/ijsnem.2018-0182
9. Ackerman K.E., Holtzman B., Cooper K.M., Flynn E.F., Bruinvels
G., Tenforde A.S., et al. Low energy availability surrogates correlate 31. with health and performance consequences of Relative Energy Deficiency in Sport. Br J Sports Med. 2019; 53 (10): 628-33. DOI: https://doi. org/10.1136/bjsports-2017-098958 32.
10. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J.K., Burke L.M., Ackerman K.E., Blau-wet C., Constantini N., et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med. 2018; 52 (11): 33. 687-97. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099193
11. Gordon C.M., Ackerman K.E., Berga S.L., Kaplan J.R., Mastorakos G., Misra M., et al. Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102 34. (5): 1413-39. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2017-00131
12. Gusev D.V., Kuznetsov S.Yu., Ivanets T.Yu., Chernukha G.E. Differen- 35. tial diagnosis of various forms of functional hypothalamic amenorrhea. Ginekologiya [Gynecology]. 2019; 21 (4): 14-8. DOI: https://doi.org/10.26 442/20795696.2019.3.190525 (in Russian)
13. Sygo J., Coates A.M., Sesbreno E., Mountjoy M.L., Burr J.F. Prevalence of indicators of low energy availability in elite female sprinters. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018; 28 (5): 490-6. DOI: https://doi.org/10.1123/
ij snem.2017-0397 36.
14. Roberts R.E., Farahani L., Webber L., Jayasena C. Current understanding of hypothalamic amenorrhoea. Ther Adv Endocrinol Metab. 2020; 11: 2042018820945854. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018820945854
15. Heikura I.A., Uusitalo A.L.T., Stellingwerff T., Bergland D., Mero A.A., Burke L.M. Low Energy availability is difficult to assess but outcomes
have large impact on bone injury rates in elite distance athletes. Int J Sport 37. Nutr Exerc Metab. 2018; 28 (4): 403-11. DOI: https://doi.org/10.1123/ ijsnem.2017-0313
16. Hackney A.C., Lane A.R., Register-Mihalik J., O'leary C.B. Endurance 38. exercise training and male sexual libido. Med Sci Sports Exerc. 2017; 49 (7): 1383-8. DOI: https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001235
17. Hooper D.R., Tenforde A.S., Hackney A.C. Treating exercise-associated
low testosterone and its related symptoms. Phys Sportsmed. 2018; 46 (4): 39. 427-34. DOI: https://doi.org/10.1080/00913847.2018.1507234
18. Papageorgiou M., Dolan E., Elliott-Sale K.J., Sale C. Reduced energy availability: implications for bone health in physically active populations. 40. Eur J Nutr. 2018; 57 (3): 847-59. DOI: https://doi.org/10.1007/s00394-017-1498-8
19. Barrack M.T., Fredericson M., Tenforde A.S., Nattiv A. Evidence of a 41. cumulative effect for risk factors predicting low bone mass among male adolescent athletes. Br J Sports Med. 2017; 51 (3): 200-5. DOI: https://doi. org/10.1136/bjsports-2016-096698
20. Tam N., Santos-Concejero J., Tucker R., Lamberts R.P., Micklesfield L.K. 42. Bone health in elite Kenyan runners. J Sports Sci. 2018; 36 (4): 456-61. DOI: https://doi.org/10.1080/02640414.2017.1313998
21. Tenforde A.S., Carlson J.L., Chang A., Sainani K.L., Shultz R., Kim J.H.,
et al. Association of the female athlete triad risk assessment stratification to 43. the development of bone stress injuries in collegiate athletes. Am J Sports Med. 2017; 45 (2.): 302-10. DOI: https://doi.org/10.1177/0363546516676262
22. Southmayd E.A., Mallinson R.J., Williams N.I., Mallinson D.J., De 44. Souza M.J. Unique effects of energy versus estrogen deficiency on multiple components ofbone strength in exercising women. Osteoporos Int. 2017; 28
(4): 1365-76. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3887-x 45.
23. Gibbs J.C., Nattiv A., Barrack M.T., Williams N.I., Rauh M.J., Nichols J.F., et al. Low bone density risk is higher in exercising women with multiple triad risk factors. Med Sci Sports Exerc. 2014; 46 (1): 167-76. DOI: https:// doi.org/10.1249/MSS.0b013e3182a03b8b 46.
24. Sekaninova N., Bona Olexova L., Visnovcova Z., Ondrejka I., Tonhajz-erova I. Role of neuroendocrine, immune, and autonomic nervous system
in anorexia nervosa-linked cardiovascular diseases. Int J Mol Sci. 2020; 21 47. (19): 7302. DOI: https://doi.org/10.3390/ims21197302
25. Petkus D.L., Murray-Kolb L.E., De Souza M.J. The Unexplored crossroads of the female athlete triad and iron deficiency: a narrative review. Sports Med. 2017; 47 (9): 1721-37. DOI: https://doi.org/10.1007/s40279- 48. 017-0706-2
26. Castanier C., Bougault V., Teulier C., Jaffré C., Schiano-Lomoriello S., Vibarel-Rebot N., et al. The specificities of elite female athletes: a mul-tidisciplinary approach. Life (Basel). 2021; 11 (7): 622. DOI: https://doi. org/10.3390/life11070622 49.
27. Staal S., Sjödin A., Fahrenholtz I., Bonnesen K., Melin A.K. Low RMRra-
tio as a surrogate marker for energy deficiency, the choice of predictive 50. equation vital for correctly identifying male and female ballet dancers at risk. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018; 28 (4): 412-8. DOI: https://doi. org/10.1123/isnem.2017-0327
28. Navid M.N., Kurylenkova A.G., Gorshunova E.M., Kurikhin I.V. Anorexia nervosa: nutritional characteristics during weight recovery. Meditsina. 51. Sotsiologiya. Filosofiya. Prikladnye issledovaniya [Medicine. Sociology. Philosophy. Applied Research]. 2018; (2): 30-5 (in Russian)
29. Goolsby M.A., Boniquit N. Bone health in athletes. Sports Health. 2017; 9 (2): 108-17. DOI: https://doi.org/10.1177/1941738116677732
Peterson K., Fuller R. Anorexia nervosa in adolescents: an overview. Nursing. 2019; 49 (10): 24-30. DOI: https://doi.org/10.1097/01. NURSE.0000580640.43071.15
Briggs C., James C., Kohlhardt S., Pandya T. Relative energy deficiency in sport (RED- S) — a narrative review and perspectives from the UK. Dtsch Z Sportmed. 2020; 71: 243—8. DOI: https://doi.org/10.5960/dzsm.2020.459 Statuta S.M., Asif I.M., Drezner J.A. Relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med. 2017; 51 (21): 1570—1. DOI: https://doi. org/10.1136/bjsports-2017-097700
Melin A., Tornberg A.B., Skouby S., Moller S.S., Sundgot-Borgen J., Faber J., et al. Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scand J Med Sci Sports. 2015; 25 (5): 610—22. DOI: https://doi. org/10.1111/sms.12261
Jain R.K., Vokes T. Dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densitom. 2017; 20 (3): 291—303. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2017.06.014 Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J.Y.; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019; 30 (1): 3—44. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5
Meyer N.L., Sundgot-Borgen J., Lohman T.G., Ackland T.R., Stewart A.D., Maughan R.J., et al. Body composition for health and performance: a survey of body composition assessment practice carried out by the Ad Hoc Research Working Group on Body Composition, Health and Performance under the auspices of the IOC Medical Commission. Br J Sports Med. 2013; 47 (16): 1044—53. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092561. Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited. J Intern Med. 2020; 287 (2): 153—70. DOI: https://doi. org/10.1111/joim.13004
Robertson S., Mountjoy M. A Review of prevention, diagnosis, and treatment of relative energy deficiency in sport in artistic (synchronized) swimming. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018; 28 (4): 375—84. DOI: https://doi. org/10.1123/ijsnem.2017-0329
Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L., Carter S., Constantini N., Lebrun C., et al. The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT). Br J Sports Med. 2015; 49 (21): 1354. Großkopf A., Simm A. Carbohydrates in nutrition: friend or foe? Z Geron-tol Geriatr. 2020; 53 (4): 290—4. DOI: https://doi.org/10.1007/s00391-020-01726-1
Jäger R., Kerksick C.M., Campbell B.I., Cribb P.J., Wells S.D., Skwiat T.M., et al. International Society of Sports Nutrition Position Stand: protein and exercise. J Int Soc Sports Nutr. 2017; 14: 20. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12970-017-0177-8
Thomas D.T., Erdman K.A., Burke L.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: nutrition and athletic performance. J Acad Nutr Diet. 2016; 116 (3): 501—28. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.12.006 Sievenpiper J.L. Low-carbohydrate diets and cardiometabolic health: the importance of carbohydrate quality over quantity. Nutr Rev. 2020; 78 (suppl 1): 69—77. DOI: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuz082 Vitale K., Getzin A. Nutrition and supplement update for the endurance athlete: review and recommendations. Nutrients. 2019; 11 (6): 1289. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11061289
Kerksick C.M., Arent S., Schoenfeld B.J., Stout J.R., Campbell B., Wil-born C.D., et al. International society of sports nutrition position stand: nutrient timing. J Int Soc Sports Nutr. 2017; 14: 33. DOI: https://doi. org/10.1186/s12970-017-0189-4
Di Luigi L., Antinozzi C., Piantanida E., Sgrô P. Vitamin D, sport and health: a still unresolved clinical issue. J Endocrinol Invest. 2020; 43 (12): 1689—702. DOI: https://doi.org/10.1007/s40618-020-01347-w Wrzosek M., Wozniak J., Koziol-Kaczorek D., Wlodarek D. The assessment of the supply of calcium and vitamin d in the diet of women regularly practicing sport. J Osteoporos. 2019; 2019: 9214926. DOI: https://doi. org/10.1155/2019/9214926
Popova A.Yu., Tutel'yan V.A., Nikityuk D.B. On the new (2021) Norms of physiological requirements in energy and nutrients of various groups of the population of the Russian Federation. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (4): 6—19. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-6-19 (in Russian)
Bytomski J.R. Fueling for performance. Sports Health. 2018. Vol. 10, N 1.
P. 47—53. DOI: https://doi.org/10.1177/1941738117743913
Shubham K., Anukiruthika T., Dutta S., Kashyap A., Moses J.A., Anand-
haramakrishnan C. Iron deficiency anemia: a comprehensive review on
iron absorption, bioavailability and emerging food fortification approaches.
Trends Food Sci Technol. 2020; 99: 58—75. DOI: https://doi.org/10.1016/
j.tifs.2020.02.021
Ackerman K.E., Singhal V., Slattery M., Eddy K.T., Bouxsein M.L., Lee H., et al. Effects of estrogen replacement on bone geometry and microarchitecture in adolescent and young adult oligoamenorrheic athletes: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2020; 35 (2): 248—60. DOI: https://doi. org/10.1002/jbmr.3887
