CC BY
80
© АРТЮХОВ И.П., СЕНЧЕНКО А.Ю., ВИНОГРАДОВ К.А.
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧЕЙ К «НЕФОРМАЛЬНЫМ» ПЛАТЕЖАМ
И.П. Артюхов, А.Ю. Сенченко, К.А. Виноградов Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., профессор И.П. Артюхов; кафедра управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО, зав. -
д.м.н., профессор И.П. Артюхов.
Резюме. В статье представлены результаты социологического опроса, касающегося отношения врачей, проживающих в Красноярском крае, к «неформальным» платежам. Опрошенные врачи, в большинстве своем, положительно относятся к различным способам проявления благодарности со стороны пациентов. «Неформальные» платежи за медицинскую помощь воспринимаются большинством врачей (61,2%) негативно. Для борьбы с «неформальными» платежами, по мнению врачей, необходимо повысить уровень заработной платы медицинских работников, повышать доступность медицинской помощи, внедрять высокотехнологичные виды медицинской помощи и совершенствовать существующие, развивать систему добровольного медицинского страхования.
Ключевые слова: доступность медицинской помощи, неформальные
платежи, социологический опрос.
Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ, зав. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО; e-mail: [email protected], тел. 221-04-50.
Виноградов Константин Анатольевич - д.м.н., проф. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО КрасГМУ; e-mail: [email protected], тел. 2210450.
Сенченко Алексей Юрьевич - к.м.н., доцент каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО КрасГМУ; e-mail: [email protected], тел. 8 (391)2210450.
Особенностью России, как и других стран СНГ, является масштабный разрыв между декларируемыми гарантиями и реальными условиями оказания медицинской помощи населению. В 90-е годы расходы государства на здравоохранение значительно сократились в реальном выражении, недостаток государственного финансирования был компенсирован развитием практики оказания медицинской помощи за плату и ростом расходов населения на оплату медицинских услуг и лекарственных средств [8].
Расходы населения на здравоохранение складываются из оплаты лекарств, приобретаемых в розничной сети, затрат на медицинские услуги, легально предоставляемые медицинскими организациями на платной основе, взносов по добровольному медицинскому страхованию и неформальных платежей за медицинскую помощь, которая формально должна предоставляться бесплатно.
В условиях дисбаланса между размерами финансирования и стоимостью ежегодно утверждаемой «Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью»[1, 4, 6]. происходит
фактическая замена бесплатных медицинских услуг платными, широко распространяется система теневой оплаты - «неформальные» платежи (НП). Общий вывод исследований, посвященных анализу макроэкономической ситуации в системе здравоохранения, состоял в том, что в результате проводимых реформ медицинская помощь стала менее доступной [2, 5].
Важно подчеркнуть, что в нашей стране НП обычно понимают в первую очередь как оплату деньгами, производимую «в руки» медицинским
работникам. То есть, у нас НП обычно отождествляется с незаконными платежами. Отсюда и использование в качестве синонимов: теневые платежи, взятки [5, 7, 8]. К НП относят и расходы пациентов на приобретение лекарств и медицинских материалов для проведения амбулаторного или стационарного лечения, а также и расходы на питание, если действующее законодательство предусматривает, что такие расходы должно нести государство и бесплатно обеспечивать пациентов лекарствами и едой. Неформальные платежи отражают наличие серьезных дисбалансов в системе здравоохранения [3]: между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением, между распределением общественных средств на возмещение расходов по оказанию различных видов медицинских услуг и спросом на эти услуги и др. НП не являются причинами этих дисбалансов, но содействуют их воспроизводству и углублению.
Практики НП препятствуют не только улучшению дел внутри государственной системы здравоохранения, но и развитию частной системы как конкурентной альтернативы государственной системе, и медицинского страхования. В условиях существования развитых практик НП медицинские работники предпочитают продолжать использовать помещения и оборудование государственных медицинских учреждений для извлечения личных доходов, нежели предпринимать усилия по открытию и развитию легальных частных медицинских практик [8].
Целью настоящей работы явилось изучение отношения врачей, работающих в Красноярском крае, к «неформальным» платежам для разработки мер по их ограничению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Материалы и методы
В социологическом опросе приняли участие врачи, работающие в медицинских учреждениях Красноярского края, и проходившие, в момент проведения исследования, повышение квалификации в Красноярском государственном медицинском университете. Проведение такого опроса
позволило снять определенную долю давления на врачей со стороны администрации медицинских учреждений с одной стороны, а с другой -анонимность опроса способствовала получению более достоверных сведений.
В опросе приняло участие 200 врачей. Доля мужчин, среди опрошенных, составила 22,5%, женщин - 77,5%. Возраст опрошенных варьировал в пределах от 25 до 71 года. Средний возраст - 46,2±0,7 года.
По месту жительства опрошенные распределились следующим образом: 76,5% - проживают в городах, 23,5% - в сельской местности.
Подавляющее большинство опрошенных работает в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ) (78,5%). В краевых учреждениях здравоохранения (КГУЗ) и в частной системе здравоохранения работают 19% и 2,5% соответственно.
Результаты и обсуждения
Одной из сторон взаимоотношения врача и пациента является получение врачом вознаграждения от больного или его родственников. Оценка отношения врачей к получению вознаграждения от пациентов за выполнение оказываемых ими медицинских услуг неравнозначна (рис. 1).
36% /
(3
22%
Рис. 1. Отношение врачей к получению вознаграждения от пациентов. Отрицательно относятся к получению вознаграждения от пациентов 36% врачей-респондентов. 42% врачей считают, что врач имеет полное право на получение вознаграждения от пациентов и не видят в этом каких-либо проблем. Интересен ответ на этот вопрос 22% респондентов, считающих, что получение
■ врач может получать вознаграждение
□ Врач может получать вознаграждение от пациента только в исключительных случаях
□ врач не должен получать вознаграждение от пациентов
подарков от пациентов возможно, но в исключительных случаях. В этой связи встает вопрос о том, а кто должен определять эту исключительность? В целом можно говорить о том, что 2/3 врачей положительно относятся к получению вознаграждения. Причем, комментируя свои ответы, большинство указывало на то, что «если это инициатива самих пациентов, то в этом нет ничего страшного».
Среди видов вознаграждения, которые получают врачи от пациентов (рис. 2), ведущими являются различные продукты питания, к которым в первую очередь относятся шоколад и конфеты (40%).
45% и 40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0%
40%
20%
17,50%
16%
13,50%
Продукты Спиртные Услуги Деньги Другое
напитки
Рис. 2. Виды вознаграждения со стороны пациентов врачам (%).
На втором месте стоят спиртные напитки (20%). На получение со стороны пациентов в качестве вознаграждения каких-либо услуг указали 17,% респондентов, 16% получали деньги. На получение других видов
вознаграждения указали 13,5% опрошенных. Наиболее часто респонденты, отвечавшие так, говорили о получении цветов.
Однако стоит отметить, что 36% врачей указали на то, что вообще не получают от пациентов какого-либо вознаграждения, кроме доброго слова, искренней благодарности и чувства удовлетворения от помощи людям.
Нами была предпринята попытка определить долю в доходах врачей вознаграждения, получаемого от пациентов. Наиболее часто (41%) врачей указывали на то, что этот показатель составляет 0%, т.е. не расценивают получение подарков от пациентов, как доход. Половина врачей указала на то,
что в доле их доходов вознаграждения от пациентов составляют от 1 до 9 %. Остальные 7,5% ответили, что этот показатель составляет от 10 до 30%.
Если получение вознаграждения от пациента за медицинскую услугу является добровольным актом со стороны пациента, то «неформальные» платежи являются результатом целенаправленных действий со стороны врача, который напрямую или опосредованно вынуждает пациента или его родственников к оплате тем или иным способом бесплатных медицинских услуг. В обсуждении вопроса об отношении к «неформальным» платежам приняли участие 91% респондентов. Среди ответивших на этот вопрос респондентов можно выделить три группы (рис 3).
Не рискую брать, т.к.
боюсь потерять Отрицательное
6%
Рис. 3. Отношение врачей к «неформальным» платежам.
Первая - это те, кто положительно относится к таким платежам. Их доля составила 21,8%. Вторая группа - риска (16,9%). Сюда мы отнесли врачей, которые либо боятся быть уволенными (9%), либо в связи с особенностями работы не могут принудить пациентов к оплате своих услуг (2,1%), либо еще не смогли определиться (5,8%). Можно говорить о том, что по существу, они тоже поддерживают такого рода платежи в здравоохранении. Третья группа -отрицательно относящиеся к «неформальным» платежам (61,2%). Причинами негативного отношения были названо то, что участие в такой форме
взаимоотношений «врач-пациент» может привести не только к потере уважения со стороны коллег, но и со стороны пациентов (23,4%). А 37,7% врачей, принявших в обсуждении этого вопроса, назвали нежелание зависеть от пациента.
Вопрос борьбы с «неформальными» платежами волнует не только правоохранительные органы, но и самих врачей. Нами были выяснены те факторы, которые могли бы помочь искоренить это явление. Ведущим фактором в борьбе «неформальными» платежами врачами названо повышение заработной платы (88,5%). Вторым по частоте встречаемости названо повышение доступности медицинской помощи (46,5%). И на третьем месте -внедрение высокотехнологичной медицинской помощи и новых медицинских технологий (39,5%), которые не только будут способны повысить качество медицинской помощи, но ее доступности.
Четвертая часть опрошенных врачей указывает на то, что существенное влияние на борьбу с неформальными платежами должно оказать развитие системы добровольного медицинского страхования, которая позволит не только повлиять на качество медицинской помощи, но и осуществлять дополнительные выплаты врачам. Здесь же стоит рассмотреть тот факт, что 10% респондентов считают необходимым развивать частную систему здравоохранения, которая бы позволила людям, желающим получить медицинскую услугу за деньги, сделать это, используя легальные каналы.
Как было показано выше, ведущим фактором борьбы с «неформальными» платежами является повышение заработной платы медицинским работникам. Ожидаемый уровень заработной платы, названный врачами, колебался в диапазоне от 15 до 150 тысяч рублей. Среднее значение составило 43,711±1,5 тысячи рублей. При этом наиболее часто ответы приходились на сумму в 30 тысяч (27%) и 50 тысяч рублей (29%).
Таким образом, если к различным способам проявления благодарности со стороны пациентов врачи в большинстве своем относятся положительно, то «неформальные» платежи за медицинскую помощь воспринимаются ими чаще
негативно. Для борьбы с такими платежами, по мнению респондентов, необходимо повысить уровень заработной платы медицинских работников, повышать доступность медицинской помощи, внедрять высокотехнологичные виды медицинской помощи и совершенствовать существующие, развивать систему добровольного медицинского страхования.
DOCTOR’S ATTITUDE TO “INFORMAL” PAYMENTS
I.P. Artyukhov, A.U. Senchenko, K.A. Vinogradov Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky
Abstract. The paper presents the results of sociological survey connecting with doctor’s attitude to “informal” payments in Krasnoyarsk region. The majority of respondents’ had a good attitude to different forms of gratitude expression from the patients. However, the majority of the doctors (61,2%) perceives “informal” monetary payments as negative. They think that increasing of salary rate, accessibility of medical assistance, introduction of high technology medical treatment, improvement of the existing technologies and development the system of voluntary health insurance could decrease the “informal” payment occurrence.
Key words: accessibility of medical service, informal payments, sociological survey
Литература
1. Дмитриев М. Социальная сфера в условиях финансового кризиса: проблемы адаптации // Вопросы экономики. 1999. № 2. - С. 53 - 64.
2. Канаева О.А. Здравоохранение России: есть ли выход из кризиса?//Вестник СПбГУ. - Сер 5. 2000. Вып. 3 (№ 21). - С. 50 - 59.
3. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издат-центр, 1998. - 336 с.
4. Шишкин С.В. Дилеммы реформы здравоохранения//Вопросы экономики. - 1998, № 3 - С. 90 - 104.
5. Шишкин С.В. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / Шишкин С.В., Т.В.Богатова, Е.Г.Потапчик, В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова; Независимый институт социальной политики. — М., 2002. - 160 с.
6. Шишкин С.В. Проблемы и возможные сценарии развития системы медицинского страхования //Здравоохранение. - 1999. № 5. - С. 53 - 61.
7. Шишкин С.В. Российское здравоохранение: оплата за наличный
расчет. / С.В.Шишкин, Г.Е.Бесстремянная, М.Д.Красильникова,
Л.Н.Овчарова В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова // Независимый институт социальной политики. — М., 2004. - 248 с.
8. Шишкин С.В. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // БРЕЯй Социальная политика: экспертиза, рекомендации, обзоры. - № 7 (осень-зима 2007). -С. 27 - 50.
9. Шишкин С.В. Формальные и неформальные правила оплаты медицинской помощи // Мир России, 2003. - №3. - С. 104 - 129.
