CC BY
441
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.125.6-092-036.1
Рудой А.С., Бова А.А., Нехайчик Т.А.
ОТКРЫТОЕ ОВАЛЬНОЕ ОКНО И АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
УО «Белорусский государственный медицинский университет», 220116 Минск, Беларусь
В обзорной статье представлены патогенетические механизмы развития ассоциированных клинических состояний при открытом овальном окне (ООО). Обсуждаются проблемы клинической и эхокардиографической диагностики ООО. Рассмотрены медикаментозные и немедикаментозные подходы в тактике ведения пациентов с ООО, вопросы стратификации риска и профилактики кардиоэмболических инсультов.
К л ю ч е в ы е с л о в а: открытое овальное окно; парадоксальная эмболия; криптогенный инсульт.
Для цитирования: Рудой А.С., Бова А.А., Нехайчик Т.А. Открытое овальное окно и ассоциированные клинические состояния.
Клин. мед. 2017; 95(5): 607—612. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-607-612
Для корреспонденции: Рудой Андрей Семенович — д-р мед. наук, доц., нач. каф. военно-полевой терапии, проф. военно-мед. фак-та; e-mail: rudoy@gmail.ru
Rudoy A.S., Bova A.A., Nekhaichik T.A.
OPEN OVAL WINDOW AND ASSOCIATED CLINICAL CONDITIONS
Belorussian State Medical University, 220116, Minsk, Belarus
This review deals with pathogenetic mechanisms underlying formation of the open oval window (OOW) with special reference to the prevalence of this condition in the general population, its relationship with the associated clinical manifestations and complications, stratification of OOW risks, and modern diagnostic modalities. Approaches to the treatment of OOW are described in details.
K e y w o r d s: open oval window; pathological embolism; cryptogenic stroke.
For citation: Rudoy A.S., Bova A.A., Nekhaichik T.A. Open oval window and associated clinical conditions. Klin. med. 2017; 95(7): 607—612. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-607-612
For correspondence: Andrei S. Rudoy - MD, PhD, DSc, ass.prof., head Dept Military Therapy, Belorussian State Medical University, 220116, Minsk, Belarus; e-mail: rudoy@gmail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 15.03.16 Accepted 19.04.16
Открытое овальное окно (ООО) — форма меж-предсердной коммуникации, анатомически представляющая собой «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части межпредсердной перегородки (МПП) — в области овальной ямки, образующееся из налагающихся частей первичной и вторичной перегородки овального отверстия. Являясь рудиментом нормального кровообращения эмбриона, ООО не является врожденным пороком и относится к структурным аномалиям сердца (САС).
Функционирующее овальное окно подразумевает наличие гемодинамического сброса при ООО.
По данным самого крупного секционного исследования, основанного на результатах более чем 9000 аутопсий, популяционная распространенность ООО колеблется от 15 до 35% [1] и сопоставима с выявлением этой САС при эхокардиографическом исследовании — 15—25% [2—5]. О незаращении овального отверстия как об отклонении от нормы следует говорить лишь после первого года жизни ребенка.
Морфология ООО может быть достаточно разнообразной, с краями разной толщины, наличием клапана или его редукцией в той или иной степени. Вариабельность касается как размера, так и формы ООО — от
простого отверстия, прикрытого заслонкой, до длинного извилистого прохода [6]. В некоторых случаях первичная перегородка отстоит от вторичной из-за складки ткани на левопредсердной стороне МПП, формируя так называемое фиксированное ООО [7].
Клинические проявления. В большинстве случаев пациенты с ООО имеют мало симптомов, в связи с чем данная САС клинически выявляется крайне редко. В подростковом периоде может наблюдаться склонность к обморокам и динамическим нарушениям мозгового кровообращения. При гемодинамически значимых размерах ООО у детей старшего возраста возможны умеренное снижение толерантности к физическим нагрузкам, дыхательный дискомфорт. Клинические проявления могут возникать при длительном натуживании и задержке дыхания, что обусловлено открытием шунта, тогда как в покое и при бытовых физических нагрузках шунтирования крови не происходит. Клиническую настороженность на предмет наличия клапанно-неполноценного ООО следует проявлять в следующих ситуациях:
1. Выявление незначительного цианоза губ или но-согубного треугольника при кашле, физических нагрузках (особенно статических), плаче (у детей);
2. Стойкая предрасположенность к частым простудным и воспалительным заболеваниям бронхолегочной системы;
3. Задержка физического развития ребенка, низкая толерантность к физическим нагрузкам, особенно в сочетании с симптомами дыхательного дискомфорта или дыхательной недостаточности;
4. Возникновение необъяснимых потерь сознания, обмороков, симптомов преходящего нарушения мозгового кровообращения, особенно у людей молодого возраста и пациентов с варикозной болезнью вен, и/или тромбофлебитом нижних конечностей, и/или тромбозом глубоких вен малого таза;
5. Обнаружение минимальных рентгенологических признаков гиперволемии в сосудистом русле легких, тенденции к увеличению правых отделов сердца (как правило, имеет место лишь у пациентов старшего возраста);
6. Выявление минимальных электрокардиографических симптомов, указывающих на повышение гемоди-намической нагрузки на правые отделы сердца, особенно на правое предсердие (ПП), полной или частичной блокады правой ножки пучка Гиса.
Выделяют ассоциированные с ООО клинические состояния, которые встречаются с разной частотой. К часто встречающимся относят:
• парадоксальную венозную эмболию, манифестирующую инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) или, крайне редко, инфарктом висцеральных органов (кишечник, миокард, селезенка, сетчатка глаза);
• мигрень с аурой.
Более редко у пациентов с ООО диагностируют:
• транзиторную глобальную амнезию;
• протромботические нарушения (повышенная свер -тываемость крови);
• синдром platypnea-orthodeoxia;
• декомпрессионную болезнь;
• синдром обструктивного ночного апноэ.
Парадоксальная венозная эмболия. Парадоксальная венозная эмболия — миграция тромба (реже — воздуха или жира) из венозной системы в левое предсердие через ООО с последующей эмболией в системный круг кровообращения. Таким образом, реализация этого типа эмболии при ООО предполагает наличие трех условий — функционирующего ООО, повышенного давления в правом предсердии, наличия венозного тромбоза.
При некоторых физиологических условиях, сопровождающихся повышением давления в правом предсердии (натуживание, кашель и др.), ООО может широко открываться и пропускать большие тромбы.
Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии (ПЭ) относится к 1877 г., когда J. Cohnheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО в сочетании с тромбозом вен нижних конечностей и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. Сам тер-
мин «парадоксальная эмболия» впервые был использован в 1881 г. F. Zahn, описавшим при вскрытии разветвленный тромб из вен малого таза, застрявший в ООО.
Это послужило серьезным основанием для рассмотрения глубоких вен нижних конечностей и малого таза в качестве первоисточников тромбов [8] с формированием гипотезы венозного тромбоэмболизма в клинике криптогенного инсульта. Последующие данные с использованием магнитно-резонансной веногра-фии показали высокую частоту тромбоза глубоких вен малого таза у пациентов с криптогенным инсультом по сравнению с инсультом уточненного генеза [9]. Вместе с тем взаимосвязь указанных факторов и криптогенно-го инсульта некоторыми авторами подвергалась сомнению на основании предположения о том, что тромбы глубоких вен являются достаточно крупными и должны приводить к обтурации крупных церебральных сосудов, тогда как такие пациенты обычно имеют небольшие или умеренные неврологические события [10].
Оспаривает указанное утверждение тот факт, что ультразвуковой мониторинг нижней полой вены определяет прохождение микроэмболов под зондом более чем у 40% пациентов с тромбозом глубоких вен с поразительной скоростью — до 50 000 эмболических частиц в час [11].
В ряде случаев потенциальным источником ПЭ может служить само ООО. Тромбы могут формироваться либо внутри ООО, либо возле ООО, сочетающегося с аневризмой МПП. Образованию тромба in situ способствует туннелевидная форма ООО, предрасполагаю -щая к застою крови и формированию определенного прокоагулянтного потенциала. Однако прямых доказательств этого предположения недостаточно.
С позиций криптогенного инсульта ООО рассматривается как доминирующий путь реализации ПЭ наряду с прочими этиологическими факторами 12].
Кроме ООО, причинами ПЭ могут являться дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородки, легочный венозно-артериальный шунт, а также дисфункция левого желудочка, застой крови в левом предсердии, связанный с предсердной тахикардией, кальциноз митрального клапана и артериогенные эмболы низкого риска мозгового инсульта (нестенозирующие атеро-склеротические бляшки в сонных артериях, атероматоз дуги аорты) [5].
Среди всех случаев ИИ частота криптогенного инсульта признана крайне высокой — от 20 до 40% [13, 14]. Высока и частота выявления ООО при криптоген-ном инсульте — от 33 до 66% случаев [15, 16], однако причинно-следственная связь до сих пор остается не столь очевидной.
Сопоставительный анализ патогенетических механизмов ИИ у пациентов с ООО без праволевого вну-трисердечного шунтирования показал, что при наличии других установленных факторов риска, ИИ при ООО может развиваться по-другому уточненному механизму с такой же частотой, как и без него [16]. Напротив, активное использование трансэзофагеальной
эхокардиографии (ЭхоКГ) в ангионеврологической клинике позволило обнаружить ООО и другие аномалии, ассоциирующиеся с возможностью ПЭ при уже установленных некардиогенных подтипах ИИ у пациентов различных возрастных групп [17].
Таким образом, доказательства направлены как в одну, так и в другую сторону, но факт неразрывной связи ООО с криптогенным инсультом следует признать установленным.
Дальнейшим развитием проблемы криптогенного инсульта явилась концепция ИИ с неустановленным источником эмболии [18]. Согласно этой концепции, значительная часть пациентов с ИИ при неустановленном источнике эмболии имеет кардиальную патологию, для которой характерен существенно меньший риск эмболизации по сравнению с классическими факторами риска кардиоэмболического инсульта. С этих позиций ООО относится именно к такой кардиальной патологии, несмотря на широкую популяционную распространенность [2, 4]. Вместе с тем при ПЭ клиническое значение ООО существенно возрастает [11, 19].
Следствием ПЭ может быть не только инсульт, но и поражение конечностей и кишечника. Заподозрить наличие ООО следует у пациентов с селезеночным, печеночным, почечным инфарктом и инфарктом сетчатки глаза при отсутствии других источников тромбоэмболизма и факторов риска. Описаны случаи эмболизации коронарных артерий у молодых людей с ООО, приведшие к развитию инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [7].
В целом же строение дуги аорты и высокая чувствительность головного мозга к ишемии ведут к тому, что ПЭ чаще манифестируют инсультом или ТИА.
Мигрень с аурой. За последние два десятилетия связь между ООО и возникновением мигрени с крипто-генным инсультом, особенно у пациентов молодого возраста, стала предметом острой полемики и дискуссии.
После нарушения мозгового кровообращения мигрень с аурой является вторым по частоте клиническим событием, ассоциированным с ООО. Кроме того, доказанным является факт ассоциации мигрени с аурой с возникновением инсульта у женщин в возрасте до 55 лет (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта — AHA/ASA, 2014 г.) [20], что объясняется единым патогенетическим механизмом развития нарушений мозгового кровообращения — механизмом ПЭ.
Возникновение мигрени с аурой при праволевом шунтировании связывают с потенциальной возможностью попадания вазоактивных субстанций через межпредсердную коммуникацию в мозговой кровоток, минуя малый круг кровообращения, где в норме они разрушаются [21].
Клиническое значение взаимосвязи ООО с мигренью определяется возможностью разработки стратегии профилактики инсульта. Так, с учетом существенного возрастания совокупной вероятности инсульта при наличии мигрени с аурой при курении, настоятельно рекомендуется отказ от курения, что позволяет снизить риск
инсульта у этой категории пациентов. Аналогичная ситуация касается и гормональных контрацептивов.
Протромботические нарушения. Отдельным вопросом является ассоциация повышенной свертываемости крови с ООО. При изучении ассоциации тромбо-филических состояний с ООО имеются доказательства в пользу потенцирования ПЭ при наличии нарушений гемостаза.
Вместе с тем связь между ПЭ и гиперкоагуляцион-ными состояниями (в частности, мутации фактора V Лейдена, мутации протромбина и другие наследственные коагулопатии) в настоящее время неоднозначна. Вопрос о сочетании ООО и различных нарушений системы гемостаза, а также о потенцировании риска при наличии этих аномалий до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейшего детального изучения. Кроме того, с учетом того, что различные тром-бофилические состояния являются одним из важных факторов риска ИИ, этот вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку может повлиять на выбор стратегии первичной и вторичной профилактики инсульта.
В последних рекомендациях AHA/ASA по ведению больных с острым ИИ, а также по профилактике ИИ и ТИА (2014 г.) [20] курация указанной категории пациентов в рамках криптогенного инсульта не комментируется. Рекомендации ограничены частными особенностями ведения пациентов с тромбофилическими состояниями.
Синдром platypnea-orthodeoxia. Более редким состоянием, которое связывают с наличием ООО, является platypnea-orthodeoxia syndrome (platypnea, от греч. — затруднение дыхания при вставании, купирующееся в положении лежа).
Синдром platypnea-orthodeoxia связан с постураль-ной значимой гипоксемией, сопровождающейся одышкой, и обусловлен острым снижением парциального давления кислорода артериальной крови при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Platypnea-orthodeoxia является относительно редким, но ярким клиническим синдромом. К настоящему времени описано не более 50 случаев [22]. Первое описание сделано более полувека назад. Его возникновение обусловлено сбросом венозной крови через шунт в положении стоя. В горизонтальном положении сброс уменьшается, что сопровождается улучшением состояния.
Для клинического проявления platypnea-orthodeoxia должно быть соблюдено два условия: анатомический компонент в виде межпредсердной коммуникации и функциональная составляющая, которая приводит к деформации («анатомическому искажению») МПП с перенаправлением потока шунта в вертикальном положении.
Первый компонент обусловливают дефект МПП, ООО или фенестрированная аневризма МПП. Второй компонент ассоциирован с различной легочно-сер-дечной (экссудативный/констриктивный перикардит, эмфизема, артериовенозные мальформации, пневмон-эктомия или амиодароновая интоксикация), абдоми-
нальной (цирроз печени) и сосудистой (аневризма или удлинение аорты) патологией [23].
Синдром обструктивного ночного апноэ. У пациентов с ООО синдром обструктивного ночного апноэ может наблюдаться по тем же причинам, что и у больных с дефектом МПП. Это патологическое состояние связано с возникновением кровотока справа налево через МПП при уменьшении растяжимости правого желудочка.
Аналогичная физиология упорной гипоксемии может наблюдаться при таких патологических состояниях, сопровождающихся повышением давления в правых отделах сердца и сочетающихся с ООО, как клапанный стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна и другие нарушения трикуспидального клапана, инфаркт правого желудочка, хронические болезни легких (обструктивные или рестриктивные), легочная эмболия (острая или хроническая), легочная гипертензия (первичная и вторичная).
Диагностика. Диагностика ООО направлена на выявление ООО с определением гемодинамической значимости шунта. При этом используются методики визуализации как сердца, так и сосудов головного мозга [24] — эхокардиография, контрастная транскраниальная допплерография с эмболодетекцией, магнитно-резонансная томография сердца, катетеризация сердца.
Основным диагностическим критерием наличия ООО считаются выявление сброса крови через него и диаметр ООО, который, как правило, устанавливается по ширине струи крови [25].
Эту величину определяют, измеряя объемный легочный кровоток (Qp) и объемный системный кровоток (Qs). По их отношению (Qp/Qs) вычисляется величина шунта, которое в норме должно быть близко к 1,0. Показанием для оперативной коррекции функционирующего ООО или дефекта МПП является отношение Qp/ Qs более 2,0. Для окклюдерного закрытия дефекта названный показатель снижают до 1,5. Отметим, что при одинаковом размере отверстия ООО величина шунта зависит от разницы давления в полостях ПП и левого предсердия и может значительно колебаться в зависимости от глубины и частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и даже в пределах одного сердечного цикла. Так как нет прямой корреляции между линейными размерами ООО и величиной шунта, необходимо прямое измерение показателя Qp/Qs [25].
Другим важным моментом является правильное описание дефекта. В настоящее время доказано, что диаметр отверстия ООО необходимо измерять в двух взаимно перпендикулярных проекциях — четырехка-мерной и субкостальной, так как оно по определению имеет овальную форму и два разных линейных размера. Измерения, выполненные только в одной проекции, могут привести к существенным ошибкам в оценке площади отверстия [25].
Диагностика ООО невозможна без использования цветового допплеровского картирования или эхокон-трастного препарата, вводимого внутривенно, провока-
ционных тестов [25]. Это связано с тем, что дно овального окна может быть закрыто тонкой мембраной, не визуализирущейся при ультразвуковом исследовании, в то время как относительно толстые края овальной ямки лоцируются хорошо. В результате возможна лож-ноположительная диагностика аномалии [25].
Выявление ООО влечет за собой необходимость дальнейшего обследования для выявления межпред-сердных коммуникаций, сочетание с которыми существенно повышает риск эмболических осложнений, особенно у молодых пациентов.
Выбор метода ультразвуковой диагностики. Для визуализации ООО могут быть использованы следующие эхокардиографические методики: трансторакальная эхокардиография; 2D- и 3Б-трансэзофагеальная эхокардиография; интракардиальная эхокардиография; эхокардиография с проведением пробы Вальсальвы, эхокардиография с контрастированием правых отделов сердца.
Выполнения стандартной трансторакальной ЭхоКГ во многих случаях бывает достаточно для первичной диагностики функционирующего ООО. Вместе с тем чувствительность и специфичность указанной методики недостаточны для проведения дифференциального диагноза ООО и дефекта МПП, оценки гемодинами-ческой значимости ООО, в том числе у пациентов из групп риска развития ПЭ и криптогенного инсульта. К категории таких пациентов относят технических дайверов, погружающихся на глубину более 30 м, и летчиков самолетов-истребителей, испытывающих перегрузки в несколько атмосфер. В таких случаях формируются показания для более информативных исследований — чреспищеводной ЭхоКГ, дополненной контрастированием и нагрузочным тестом.
Для остальных групп пациентов может быть достаточно отсутствия признаков функционирующего ООО при трансторакальной ЭхоКГ
Стратификация риска парадоксальной эмболии/ криптогенного инсульта. В постнатальном периоде возможно 3 основных варианта течения ООО: спонтанное закрытие дефекта, сохранение постоянного размера дефекта, увеличение дефекта со временем.
До сих пор четко не определены факторы, которые могут влиять на развитие процесса по одному из трех путей. Высказываются предположения, что в этом принимают участие такие процессы, как формирование аневризмы МПП, разрастание верхней межпредсердной складки, фиброзные отложения и формирование тромба на МПП, эллипсовидное вытягивание краев отверстия и их сближение при росте сердца. Наибольшие шансы на закрытие имеют отверстия ООО диаметром до 4—5 мм.
В то же время внезапные колебания величины шунта при физических нагрузках или задержках дыхания могут способствовать поддержанию проходимости отверстия ООО и даже к его увеличению. Не последнюю роль в этом играют индивидуальные особенности перегородки — повышенная растяжимость или потеря контрактильности [25].
В соответствии с наиболее часто используемой в клинической практике классификацией остроты ИИ TOAST [26] в 1993 г. ООО наряду с аневризмой МПП, пролапсом митрального клапана, кальцинозом митрального кольца или митральным стенозом без фибрилляции предсердий был отнесен к факторам (критериям) среднего риска кардиоэмболического подтипа ИИ. В 2014 г. стратификация риска при ООО, аневризме/дефекте МПП была пересмотрена [12, 27]. В настоящее время ООО рассматривают в рубрике кардиальных причин криптогенного ИИ как вариант с низкой или средней (при определенных условиях) степенью риска кардиоэмболии головного мозга.
Основными факторами риска, повышающими вероятность возникновения первичного ИИ при ООО по механизму ПЭ по клиническим, анамнестическим и инструментальным критериям, являются:
• молодой возраст (менее 55 лет);
• семейный анамнез криптогенных инсультов у пациентов с ООО;
• сопутствующий флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза;
• различные инвазивные медицинские манипуляции.
Отдельную категорию пациентов, подверженных
риску криптогенного инсульта, могут составлять женщины молодого возраста с наличием мигренозной головной боли (особенно если мигрень сопровождается аурой) и пациенты с различными тромбофилическими состояниями.
В качестве эхокардиографических предикторов криптогенного инсульта, связанного с ООО, рассматривают [28]:
• напряжение при маневре Вальсальвы (в качестве вероятного триггерного фактора в анамнезе);
• большой размер овального окна (> 4 мм);
• наличие евстахиева клапана;
• спонтанный шунт справа налево;
• положительный тест с контрастированием солевыми растворами и высокая степень контрастирования;
• анатомическая топография ООО, предрасполагаю -щая к эмболизации.
При этом следует указать, что максимальная сепарация между первичной и вторичной перегородкой при провокативных маневрах (маневр Вальсальвы или кашель), измеренная при двухмерной трансэзофагеаль-ной ЭхоКГ, коррелирует с риском инсульта, достигая максимума при диаметре ООО более 4 мм.
Врачебная тактика при ООО определяется величиной и клиническим значением шунта, степенью повышения давления в легочной артерии, увеличением правых отде -лов сердца, а также риском эмболических осложнений, прежде всего церебральных. В настоящее время методы лечения, направленные на устранение анатомического дефекта ООО, могут быть разделены на хирургические и нехирургические. Медикаментозная терапия подразумевает прежде всего назначение дезагрегантов и антикоагулянтов, а также симптоматическую терапию при развитии сердечной недостаточности.
Поскольку большинство пациентов с изолированным ООО не имеет симптоматики, не существует показаний для профилактического закрытия его при отсутствии симптомов. К закрытию отверстия хирургическим путем или, чаще, эндоваскулярным способом с помощью окклюдера, прибегают при развитии перегрузки правых отделов сердца, сердечной недостаточности, в том числе связанных с профессиональной деятельностью (ныряльщики, пилоты и т. д.). В то же время, несмотря на быстрый рост, относительную легкость, безопасность и эффективность транскатетерного закрытия, в настоящее время нет никаких одобренных показаний для выполнения этой методики у пациентов с ООО.
В качестве альтернативного метода закрытия ООО без оперативного вмешательства разработана методика с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов из группы циклооксигеназы 2 [1, 5].
Существующие на сегодняшний день принципы доказательной медицины по практике ведения пациентов с ООО приведены ниже [20].
1. Пациентам с ИИ/ТИА и сопутствующим ООО, не получающим антикоагулянтную терапию, рекомендуются антиагреганты. Класс I; уровень доказательности B.
2. Пациентам с ИИ/ТИА при ассоциированном ООО и имеющемся источнике венозной эмболии антикоагулянты назначаются в зависимости от течения/характеристики инсульта. Класс I; уровень доказательности А.
3. При противопоказаниях к проведению антикоагу-лянтной терапии показана установка фильтра нижней полой вены. Класс IIa; уровень доказательности C.
4. У пациентов с криптогенным ИИ/ТИА и ассоциированным ООО без доказательств тромбоза глубоких вен имеющиеся данные не поддерживают преимущества закрытия ООО (установки окклюдирующего устройства). Класс III, уровень доказательности А.
5. При наличии ООО и тромбоза глубоких вен может быть рассмотрено закрытие ООО с помощью транска-тетерного устройства в зависимости от риска повторного ТГВ. Класс IIb, уровень доказательности С.
В 2016 г. Американская неврологическая академия (АКК) опубликовала обновленные практические рекомендации по проблеме повторных инсультов у пациентов с ООО, которые были сосредоточены на оценке эффективности чрескожного закрытия ООО в профилактике повторного инсульта или ТИА в сравнении только с медикаментозной терапией, и на объективной оценке преимущества антикоагулянтной терапии над антитромбоцитарной [29] . Определено предполагаемое преимущество окклюдера Amplatzer над STARFlex по снижению риска повторного инсульта (класс доказательности II) при оговорке на риски новых эпизодов фибрилляции предсердий и других перипроцедурных осложнений при обоих типах окклюдеров. Объективных обоснований для рутинного проведения закрытия ООО для профилактики повторного инсульта найдено не было. Также не было получено доказательств пре-
имущества антикоагулянтной терапии над антитром-боцитарной в профилактике повторного инсульта у пациентов с ООО и перенесенным криптогннным инсультом (класс доказательности II). При отсутствии других показаний к антикоагулянтной терапии пациентам с криптогенным инсультом и ООО рекомендуется пожизненный прием антиагрегантов за исключением редких случаев (к примеру — развитие повторного инсульта на фоне антитромбоцитарной терапии).
Таким образом, ООО представляет собой проблему как в диагностике, так и в тактике ведения пациентов, в которой нет универсальных подходов. При отсутствии характерных клинических проявлений, ООО чаще диагностируется при развитии ассоциированных состояний, наиболее значимые из которых — кардиоэм-болический инсульт или ТИА. Дальнейшая разработка вопросов профилактики этих осложнений представляется наиболее актуальной клинической задачей.
Продолжающиеся в настоящее время три крупных рандомизированных клинических исследования направлены на дальнейшее уточнение эффективности закрытия ООО по сравнению с медикаментозной терапией в качестве вторичной профилактики ИИ при ООО. Перспективным эксперты считают проведение у пациентов с ООО и инсультом исследований с новыми оральными антикоагулянтами (ингибиторами фактора Xa и прямыми ингибиторами тромбина) [30].
В целом, каждого пациента с ООО нужно рассматривать индивидуально в зависимости от клинических проявлений, гемодинамической значимости имеющегося шунта, риска кардиоэмболических осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
5. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2005. 16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Чечеткин А.О. и др. Патогенетическая гетерогенность ишемического инсульта и открытое овальное отверстие. Клиническая неврология. 2008; 2 (3): 4—7. 25. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца / Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. 2-е изд. М.: БИНОМ; 2009: 111—22.
REFERENCES
1. Homma S., Sacco R.L. Patent foramen ovale and stroke. Circulation. 2005; 112: 1063—72.
2. Meissner I. et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty?: evidence from a prospective population-based study. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (2) 440—5.
3. Petty G.W., Khandheria B.K., Meissner I. et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular ischemic events. Mayo Clin. Proc. 2006; 81: 602—8.
4. Di Tullio M.R., Sacco R.L., Sciacca R.R., Jin Z., Homma S. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 797— 802.
5. Onishchenko E.F. Patent foramen ovale and stroke in clinical practice. St.-Petersburg: ELBY-SPb.; 2005. (in Russian)
6. Davison P., Clift P.F., Steeds R.P. The role of echocardiography in diagnosis, monitoring closure and post-procedural assessment of patent foramen ovale. Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11 (10): i27—34.
Reviews and lectures
7. Calvert P.A., Rana B.S., Kydd AC., Shapiro L.M. Patent foramen ovale: anatomy, outcomes, and closure. Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8 (3): 148—60.
8. Scarvelis D., Wells P.S. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. Can. Med. Assoc. J. 2006; 175 (9): 1087—92.
9. Cramer S.C., Rordorf G., Maki J.H. et al. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke. 2004; 35 (1): 46—50.
10. Meier B. Closure of patent foramen ovale: technique, pitfalls, complications, and follow up. Heart. 2005; 91: 444—8.
11. Overell J.R., Bone I., Lees K. R. Interatrial septal abnormalities and stroke A meta-analysis of case-control studies. Neurology. 2000; 55 (8): 1172—9.
12. Hart R.G. et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurology. 2014; 13 (4): 429—38.
13. Guercini F. et al. Cryptogenic stroke: time to determine etiology. J. Thromb. Haemostas. 2008; 6 (4): 549—54.
14. Palomeras S.E. et al. Cryptogenic infarct. A follow-up period of 1 year study. Neurologia (Barcelona). 2009; 24 (5): 304—8.
15. Alsheikh-Ali A.A., Thaler D.E., Kent D.M. Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Incidental or Pathogenic? Stroke. 2009; 40 (7): 2349—55.
16. Suslina Z.A. Fonyakin A.V., Chechetkin A.O. et al. Pathogenetic heterogeneity of ischemic stroke and patent foramen ovale. Kliniches-kaya nevrologiya. 2008; 2 (3): 4—7. (in Russian)
17. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke. 1993; 24: 1020—4.
18. Diener H.-C. Rationale, objectives and design of a secondary stroke prevention study of dabigatran etexilate versus acetylsalicylic acid in patients with embolic stroke of undetermined source (RE-SPECT-ESUS). Cerebrovasc. Dis. 2014; 37 (Suppl. 1 Abstracts of the European Stroke Conference): 1—2.
19. Srivastava T.N., Payment M.F. Paradoxical Embolism-Thrombus in Transit through a Patent Foramen Ovale. N. Engl. J. Med. 1997; 337 (10): 681.
20. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and ^ansient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (7): 2160—236.
21. Caputi L., Usai S., Carriero M.R. et al. Microembolic air load during contrast-transcranial Doppler: a trigger for migraine with aura? Headache. 2010; 50 (8): 1320—7.
22. Cheng T.O. et al. Platypnea-orthodeoxia syndrome: etiology, differential diagnosis, and management. Cathet. Cardiovasc. Interv. 1999; 47: 64—6.
23. Medina A., Suarez de Lezo J., Caballero E. et al. Platypnea-orthode-oxia due to aortic elongation. Circulation. 2001; 104: 741.
24. Silvestry et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions Frank E. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 28: 910—58.
25. Sharykin A.S. Congenital heart defects / guidelines for pediatrists, cardiologists, neonatologists. 2nd Ed. Moscow: BINOM; 2009: 111—22. (in Russian)
26. Adams H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24 (1): 35—41.
27. Finsterer J. Management of cryptogenic stroke. Acta Neurol. Belg. 2010; 110 (2): 135—47.
28. Thaler D.E., Saver J.L. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. Curr. Opin. Cardiol. 2008; 23 (6): 537—44.
29. Messe S.R., Gronseth G., Kent D.M., Kizer J.R., Homma S., Roster-man L., Kasner S.E. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy ofNeurology. Neurology. 2016; 87 (8): 815—21.
30. Diener H.-C. Rationale, objectives and design of a secondary stroke prevention study of dabigatran etexilate versus acetylsalicylic acid in patients with embolic stroke of undetermined source (RE-SPECT-ESUS). Abstracts of the European Stroke Conference. Cerebrovasc. Dis. 2014; 37 (Suppl. 1): 1—2.
Поступила 15.03.16 Принята в печать 19.04.16
