CC BY
38
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
37
Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем
Туребаев Д.К., ТянЛ.В., Адайбаев К.Т., Агибаев К.Е., Мамлин М.А., Абдыкалыков О.М., Капсаметов Н.К. АО «Медицинский университет Астана»
При геморрое наиболее распространенной является операция, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена Mil-ligan E., Morgan G. (1937), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили ее в хирургическую практику.
Однако до сих пор после геморроидэктомии у 34-41% пациентов возникает болевой синдром, у 2% - кровотечения, у 15-26% - дизурические расстройства. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 2% оперированных пациентов формируются стриктуры анального сфинктера. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Дульцев Ю.В. 1995; Garvenda M. et al., 1996; Arbman G., Krook., 2000).
Развитие новейших технологий придало новый импульс в развитии хирургической техники. В литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии, в том числе и для хирургического лечения геморроя (McCarus S.D., 1996; Kusunonoki M., 1999; Armstrong D. et al.,2002; Khan S., et al., 2002; Dreznik Z. et al., 2002).
Ультразвуковой скальпель позволяет и коагулировать ткани, и рассечь их после коагуляции. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов гемостаза. Так, монополярная электрокоагуляция эффективно работает с сосудами, диаметра которых не превышает 1мм. Биполярные электрохирургические инструменты обхватывают сосуд с двух сторон и способны коагулировать артерии и вены до 1,5-2 мм в диаметре (Каримов РР, 1991; Marquez A.,1991; Soew Choen F., 1992; Bassi R., 1997). Более крупные сосуды не могут быть надежно коагулированы. При использовании ультразвукового скальпеля возможна коагуляция сосудов до 3мм, а по некоторым данным - до 5 мм в диаметре (McCarus S.D., 1996; Armstrong D. et al.,2002).
Поскольку принцип действия ультразвуковых генераторов основан на механических колебаниях рабочей части, они, в отличие от высокочастотных электрокоагуляторов могут применяться у больных с искусственным водителем ритма (McCarus S.D., 1996; Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al.,2002).
Кроме того, в отличие от электрокоагуляторов ультразвуковой скальпель не вызывает образования дыма с канцерогенными и токсическими продуктами горения и не ведет к обугливанию тканей. Образующийся аэрозоль является не дымом (твердой взвесью в воздухе), а паром (выпаренной внутриклеточной жидкостью).
При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности продолжительности послеоперационного боле-
вого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов.
Материально-техническое обеспечение
Ультразвуковой гармонический скальпель Ultra Cision Harmonic Scalpel Ethycon Endo-Surgery производства фирмы «Этикон Эндо-Хирургия» (Джонсон & Джонсон, США).
Показания и противопоказания к применению метода
Показания: хронический геморрой 3-4 стадии. Противопоказания:
1. Острый геморрой.
2. Воспалительные заболевания толстой кишки.
3. Наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
Эффективность использования метода
С 2006 года по 2010 год в проводимое исследование были включены 88 пациентов с хроническим геморроем 3-4 стадии. Возраст пациентов колебался от 24 до 71 лет, в среднем составил 47,2 + 11,2. Третья стадия заболевания диагностирована в 49 случаях, четвертая у 39 больных.
В исследовании включены 2 группы пациентов. В основную группу вошло 40 человек, которым производилась геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. В контрольной группе оперативное вмешательство выполнялось стандартным методом. В контрольную группу объединены 48 пациентов, которым произведена закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. (Табл. 1).
Во всех случаях оперативные вмешательства производились под комбинированным обезболиванием - периду-ральной анестезией с внутривенным потенциированием. Статистически достоверных различий в группах по стадии заболевания не выявлено (Табл. 2).
Результаты
Применение ультразвукового скальпеля привело к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктоми-ей (14,0+3,0 мин., 40,0+9,0 мин. соответственно) (Р<0,05) Сокращение продолжительности оперативного вмешательства при использовании гармонического скальпеля достигается за счет отсутствия необходимости таких этапов, как гемостаз при помощи электрокоагуляции и ушивание
Таблица 2. Распределение больных, перенесших различные виды радикальной геморроидэктомии по стадиям заболевания
Таблица 1. Распределение больных по группам исследования
Вид операции Число больных %
Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) 40 45,5
Типичная закрытая геморроидэктомия (контрольная группа) 48 54,5
Всего 88 100,0
Стадия заболевания Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) Типичная закрытая гемор-роидэктомия (контрольная группа)
Абсолютное число % Абсолютное число %
3 стадия 29 72,5 20 41,7
4 стадия 11 27,5 28 58,3
Всего 40 100,0 48 100,0
Р>0,05
SB
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
послеоперационных ран. Кроме того, иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов и пересечение сосудистых ножек производится быстрее гармоническим скальпелем по сравнению с традиционными методами, потому что одновременно происходит коагуляция и пересечение тканей (Табл. 3).
Возможные осложнения, их профилактика и лечение
Наиболее опасным возможным осложнением при выполнении геморроидэктомии ультразвуковым гармоническим скальпелем является кровотечение из области послеоперационных ран, а так же пересекаемых сосудистых ножек геморроидальных узлов. Профилактикой перечисленных осложнений является тщательная оперативная техника. Во избежание кровотечения следует производить адекватную коагуляцию предпочтительно плоской поверхностью рабочего инструмента. Пересечение сосудистой ножки должно производиться исключительно в режиме коагуляции. При возникновении кровотечения необходимо прошивание кровоточащего участка раны или культи ножки геморроидального узла 8-образным кетгутовым швом.
Литература
1. Дульцев Ю.В., Борисова Л.А., Куравлев Ю.Г., Ванин А.И. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD-2. Клинический вестник, 1995, №4, стр. 60.
2. Каримов Р.Р., Старостин А.П., Давлетин Р.Ф. Комбинированная электрохирургическая геморроидэктомия. В сб.: «Материалы республиканской научно-практической конференции». Казань, 1991, стр. 78-79.
3. Armstrong D.N., Ambrose W.I., Scherzer M.E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: p. 354359.
4. Bassi R, Bergami G. The surgical treatment of hemorrhoids diathermocoagulation and traditional technics. A prospective randomized study. Minerva-Chir, 1997; 54(4): p. 387-391.
5. Dreznik Z, Vishna T., Ramadan E. Harmonic scalpel hemor-
Таблица 3. Продолжительность этапов геморроидэктомии при использовании различных методов
Этап операции Средняя продолжительность (минут)
Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) Типичная закрытая геморроидэктомия (контрольная группа)
Удаление внутренних узлов 6 + 1,0 9 +1,0
Пересечение сосудистой ножки 3 + 0,5 6 + 1,0
Иссечение наружных узлов 3 + 1,0 8 + 2,0
Гемостаз - 3 + 1,5
Ушивание ран - 12 + 3,0
Завершение операции 2 + 0,5 2 + 0,5
Средняя продолжительность вмешательств 14 +3,0 40,0 + 7,0_
rhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. XIX Biennial Congress 14-18 IV Abstract book. Osaca, 2002, p. 310.
6. Garvenda M., Wolter M., Surgical therapy of advanced haem-orrhoidal disease: is an ambulatory surgery intervention possible? Chirurg., 1996; Sep, 67(9): p. 940-943.
7. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.S., Lee C.S., Szilagi E.J., Wu J.S., Margolin D.A. Surgical treatment of hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 2001; 44: p. 845-849.
8. Kusunononki M., Shoji Y., Yagani H. et al Current trends in restorative proctocolectomy: introduction of an ultrasonically activated scalpel. Dis. Colon Rectum, 1999; 42: p. 1349-1352.
9. Milligan E., Morgan G., et al. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937; 2: p. 1119-1124.
10. McCarus S.D. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1996; 3: p. 601-608.
11. Seow Choen F., Ho YH. Ang. HG. Prospective randomize trial comparing pain and clinical function after conventional scissors excision/ligation vs. diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 1992, Dec, 35: p. 1165-1169.
