CC BY
86
Отхождение мокроты - зачем это нужно и как его улучшить. Вибрационно-компрессионная терапия для больных с заболеваниями легких
А.С. Белевский
Д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Для нормальной работы дыхательной системы необходимо функционирование по крайней мере двух систем — системы очищения дыхательных путей (мукоцилиарный клиренс — МЦК) и дыхательной мускулатуры.
Мукоцилиарный клиренс является важнейшим защитным механизмом бронхиального дерева. Он связан с движением реснитчатого эпителия, покрывающего стенки бронхов, и слоя слизи, покрывающего эпителий. Задача защитной функции МЦК заключается в удалении пылевых частиц и патологических микроорганизмов за счет колебательных движений ресничек. Для функции легких наиболее важна способность мукоцилиарного аппарата транспортировать бронхиальный секрет в центральные дыхательные пути, из которых происходит откашливание. Транспорт мокроты зависит от нескольких факторов, включающих поток воздуха по бронхам, функцию реснитчатого эпителия и вязкость секрета. Изменение МЦК — одна из причин обострений у больных, страдающих заболеваниями легких. Нарушение
транспорта мокроты приводит к усилению воспалительных изменений в легких и одышки.
Морфологические изменения, лежащие в основе хронических заболеваний легких, приводящих к дыхательной недостаточности (ДН), особенно у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), составляют основу респираторных нарушений, затрагивающих центральные и периферические дыхательные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему и дыхательную мускулатуру. Прогрессирование ХОБЛ тесно связано с изменением легочных объемов, так, при тяжелой бронхиальной обструкции ограничение экспираторного потока приводит к замедлению опустошения альвеол на выдохе. При физической нагрузке нарушения механики дыхания усугубляются: задержка воздуха в альвеолах возрастает, приводя к увеличению объема легких (динамической гиперинфляции). На поздних стадиях заболевания в результате необратимых изменений структуры легких, снижения эластичности легких и динами-
ческой компрессии дыхательных путей развивается статическая гиперинфляция легких: увеличивается функциональная остаточная емкость (ФОЕ), остаточный объем легких (ООЛ) и отношение ООЛ к общей емкости легких (ОЕЛ). Степень гиперинфляции легких соответствует тяжести обструкции дыхательных путей. Известно, что гиперинфляция легких является самостоятельным фактором риска летального исхода у больных ХОБЛ.
Кроме МЦК для работы респираторной системы большое значение имеет мышечная система легких и в первую очередь важнейшая мышца вдоха — диафрагма. В отличие от скелетной мускулатуры конечностей диафрагма развивает пиковую величину силы приблизительно при 130% ее длины в состоянии покоя. Снижение напряжения мышцы при меньшей ее длине, т.е. при увеличении объема легких в покое, приобретает важное клиническое значение. При ХОБЛ и заболеваниях, приводящих к ДН и эмфизематозным изменениям, гиперинфляция легких приводит к уплощению диафрагмы. Упло-
щенная диафрагма имеет меньшую длину и поэтому развивает меньшую силу. Она работает в невыгодных с точки зрения механики условиях. По мере уплощения диафрагмы радиус ее кривизны увеличивается и генерируемое давление понижается. Это явление вместе с укорочением мышцы обусловливает снижение силы диафрагмы при гиперинфляции у больных с ДН. Сокращение инспираторных мышц (мышц вдоха) создает градиент давления между атмосферой и альвеолами, в результате чего возникает поток воздуха. Давление, создаваемое дыхательными мышцами для преодоления статической эластической отдачи легких и грудной стенки при различных объемах легких, влияет на такие показатели легочной функции, как ОЕЛ и ООЛ, которые, в свою очередь, отвечают за гиперинфляцию. Снижение силы и выносливости дыхательной мускулатуры приводит к ухудшению функционального состояния дыхательной системы. Поэтому механическое влияние на эластическую отдачу дыхательной системы у больных ХОБЛ с ДН будет воздействовать на функцию легких.
Применяемая традиционная медикаментозная терапия не всегда эффективно влияет на патологическое изменение механики дыхания и МЦК у больных с ДН. Механическое воздействие высокочастотной вибрацией и компрессией на грудную клетку может положительно и эффективно влиять как на пассаж мокроты по бронхам, так и на легочные объемы. Одним из аппаратов для воздействия на грудную клетку методом высокочастотной вибрации и компрессии является инновационный аппарат The Vest (Hill-Rom, США). Благодаря ви-
брационному и компрессионному воздействию положительным давлением аппарат способствует отхождению мокроты и улучшению функциональных и объемных показателей легких. В нескольких международных исследованиях
были получены положительные результаты воздействия аппарата на дренажную функцию легких за счет улучшения МЦК и на функциональные изменения в легких, также была оценена безопасность данного прибора у больных с ДН.
; Благодаря вибрационному и ; ; компрессионному воздействию ; ; положительным давлением инно- • ; вационный аппарат The Vest (Hill- ; I Rom, США) способствует отхожде- ; I нию мокроты и улучшению функ- I ". циональных и объемных показате- ". ". лей легких. ".
Учеными НИИ пульмонологии на базе пульмонологического отделения городской клинической больницы № 57 было проведено исследование, целью которого являлось изучение влияния методов вибрационно-компрессионной терапии грудной клетки при помощи аппарата The Vest на функциональное состояние легких у больных ХОБЛ.
В исследовании участвовало две группы больных ХОБЛ. В 1-й группе (n = 11, средний возраст 66,2 ± ± 7,0 лет) больные получали традиционную медикаментозную терапию согласно тяжести заболевания и курс вибрационно-компрессионной терапии при помощи аппарата The Vest. Во 2-й группе (контрольная, n = 12, средний возраст 60,4 ± ± 8,6 года) пациенты получали только традиционную медикаментозную терапию.
Вибрационно-компрессионная терапия проводилась при помощи аппарата системы очистки дыхательных путей The Vest, модель 105 (Hill-Rom, США). Число и время проведения сеансов, частота вибрации и сила компрессии назначались в зависимости от тяжести состояния пациента, при этом средняя частота вибрации составляла 8,9 Гц, средняя сила компрессии — 5,6 бар, время сеансов колебалось от 15 до 20 мин. Всего сеансов было 14.
В течение всего периода наблюдения пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с клинической ситуацией (ингаляционные Р2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды при необходимости, муколитики, антибиотики при инфекциях нижних дыхательных путей).
Всем пациентам до начала и после окончания лечения (визиты 1 и 2) выполняли функциональное исследование легких с бодиплетиз-мографией и оценивали степень одышки, выраженность кашля, количество и характер мокроты по модернизированной шкале MRC. По этой шкале одышка оценивалась по 5-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие одышки, а 5 баллов — одышка делает невозможным выход из дому или проявляется при одевании. Кашель оценивался по 3-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие кашля, а 3 балла — выраженный мучитель -ный кашель. Продукция мокроты также оценивалась по 3-балльной системе, где 0 баллов — отсутствие мокроты, 3 балла — большая продукция мокроты. Характер мокроты оценивался по ее цвету также по 3-балльной системе, где 0 баллов —
ЕШМИШI
Нужные вещи
Изменения функционального состояния легких на фоне терапии при помощи аппарата The Vest
Показатель 1-я группа (основная, n = 11) 2-я группа (контрольная, n = 12)
визит 1 визит 2 визит 1 визит 2
ФЖЕЛ, % от должной 74,0 і 25,8** 79,0 і 27,1 70,2 і 26,7** 73,2 і 25,9
ОФВ1, % от должного 51,1 і 23,6** 56,8 і 28,5 36,4 і 11,0 38,8 і 18,8
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 45,2 і 17,4** 46,6 і 17,1 40,0 і 10,4 37,6 і 19,7
ПСВ, % 52,4 і 20,4*** 58,6 і 23,7 43,4 і 20,3 46,3 і 19,7
ФОЕ, % от должной 126,1 і 38,5 124,6 і 34,6 154,1 і 68,1 152,6 і 65,8
ЖЕЛ, % от должной 109,7 і 37,3 110,6 і 36,5 110,7 і 43,4 108,6 і 41,7
ОЕЛ, % от должной 149,8 і 70,0 144,8 і 65,6 125,1 і 45,6 117,2 і 58,6
ООЛ, % от должного 191,7 і 62,2** 181,7 і 65,2 195,2 і 90,9 179,0 і 110,0
ООЛ/ОЕЛ, % 112,5 і 36,4* 107,3 і 36,6 145,1 і 52,2 127,2 і 64,3
Одышка по шкале MRC, баллы 3,87 і 1,48** 2,9 і 0,8 4,3 і 1,0** 4,0 і 1,6
Примечание. Данные представлены как средняя (95% доверительный интервал). Достоверность различий между визитами 1 и 2: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001. Обозначения: ЖЕЛ — жизненная емкость легких.
бесцветная слизистая, 3 балла — темно-желтая, зеленая (гнойная).
Основные результаты исследования: в группе с применением аппарата The Vest достоверно улучшились такие показатели функции легких, как форсированная жизненная емкость легких (ФЖEЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ОФВі/ФЖEЛ, пиковая скорость выдоха (ПСВ), а также снизились показатели, отвечающие за гиперинфляцию легких, — ООЛ и ООЛ/ОEЛ (таблица). По данным модернизированной
шкалы MRC у больных этой группы достоверно в среднем уменьшились одышка на 0,97 балла, кашель — на 1,43 балла, количество мокроты — на 0,91 балла, а также изменился характер мокроты с гнойного на слизистый (с 2,81 до 0,45 балла).
В контрольной группе, получающей только медикаментозную терапию, достоверно улучшились лишь показатели ФЖЕЛ и несколько уменьшились одышка (на 0,3 балла), кашель (на 0,85 балла), количество мокроты (на 0,85 балла), а также снизились показатели воспа-
лительного характера мокроты с 2,9 до 1,3 балла.
Вибрационно-компрессионная терапия у больных ХОБЛ положительно влияет на мукоцилиарный клиренс и, как следствие, на отхождение мокроты, улучшает функцию легких и может влиять на уменьшение гиперинфляции за счет компрессионного компонента, что является крайне важным эффектом для больных с дыхательной недостаточностью.
В результате проведенного исследования было выявлено положительное влияние вибрационно-компрессионной терапии у больных ХОБЛ на МЦК и, как следствие, на отхождение мокроты. Вибрационно-компрессионная терапия улучшает функцию легких и может влиять на уменьшение гиперинфляции за счет компрессионного компонента, что является крайне важным эффектом для больных с ДН.
Литература
Мещерякова Н.Н., Черняк А.В. // Пульмонология. 2011. № 5. С. 57.
Чикина С.Ю., Авдеев С.Н. // Научное обозрение респираторной медицины. 2012. № 1. С. 76.
Bose S. et al. // J. Asthma. 2013. V. 50. P. 219. Osman L.P. et al. // Thorax. 2010. V. 65. № 3. P. 196.
