CC BY
13
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.37-006.2-005.1-039.35-089.168
Б01: 10.24884/0042-4625-2018-177-3-49-51
Н. В. Рухляда, И. А. Соловьев, Д. К. Савченков, А. В. Колунов, И. А. Хомчук, А. П. Уточкин, М. В. Васильченко, А. В. Кчеусо
ОТДАЛЁННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕЦИДИВНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: поджелудочная железа, псевдокиста, кровотечение, рентгенэндоваскулярный гемостаз
N. V. Ruhljada, I. A. Solov'ev, D. K. Savchenkov, A. V. Kolunov, I. A. Homchuk, A. P. Utochkin, M. V. Vasil'chenko, A. V. Kcheuso
Long-term result of treatment of pancreatic pseudocyst complicated with recurrent bleeding
Federal State Budgetary Military Educational Institution of Higher Education «Military Medical Academy named after S. M. Kirov» of the Ministry of Defence of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia Keywords: pancreas, pseudocyst, bleeding, x-ray endovascular hemostasis
Одним из наиболее частых исходов панкрео-некроза (местных осложнений по классификации «Атланта - 92») является образование псевдокист поджелудочной железы (ПК ПЖ) [1], частота возникновения которых при хронических панкреатитах составляет 50-60 % [2]. Лечение ПК ПЖ сопряжено с вероятностью развития такого грозного осложнения, как аррозионное кровотечение, летальность при этом может достигать 60-80 % [3, 4]. Хирургическая тактика при панкреатоген-ных кровотечениях в настоящее время неоднозначна и дискутируется [5, 6]. Приводим наше наблюдение.
Больной Е., 35 лет, 11.06.2004 г. госпитализирован в клинику военно-морской хирургии ВМедА им. С. М. Кирова с целью планового хирургического лечения. Причиной для госпитализации послужило выявление гигантской (более 20 см) ПК ПЖ. Согласно анамнезу, стационарного лечения в связи с заболеваниями ПЖ (включая острый панкреатит) до этого не проходил, социально адаптирован (военнослужащий по контракту). Однако отмечал периодический дискомфорт в мезогастрии после приема жирной, жареной пищи или алкоголя, периодически принимал обезболивающие препараты, не обращаясь за медицинской помощью. Накануне госпитализации был комплексно обследован, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) брюшной полости выявлена ПК ПЖ (рис. 1).
От пациента получено информированное добровольное согласие на операцию. 15.06.2004 г выполнена операция: лапаротомия, формирование цистоеюноанастомоза с межки-
шечным брауновским соустьем. В послеоперационном периоде сохранялась гиперамилаземия и другие признаки послеоперационного панкреатита, на фоне комплексной консервативной терапии отмечалась положительная динамика, пациент был активен в пределах отделения, питался по 5-му столу. Однако 11.07.2004 г. возник эпизод желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), для дальнейшего лечения переведен в отделение реанимации. 12.07.2004 г. выполнена гастродуоденотомия
Рис. 1. Псевдокиста поджелудочной железы (стрелка), СКТ от 08.06.2004 г.
Н. В. Рухляда и др.
«Вестник хирургии» • 2018
Рис. 2. Интраоперационная картина эмболизации а. gastroduodenalis (стрелкой отмечены микроспирали)
в связи с ЖКК неясной этиологии, источник кровотечения не верифицирован, продолжающегося кровотечения нет. 26.07.2004 г. и 05.08.2004 г - повторные эпизоды ЖКК. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ДНК), без признаков кровотечения. Лечение проходил в условиях отделения реанимации. Несмотря на проводимую поликомпонентную терапию (включающую гемостатическое направление), у больного 13.08.2004 г., 20.08.2004 г., 26.08.2004 г., 05.09.04 г., 09.09.2004 г. - эпизоды
ЖКК, состояние больного оставалось стабильно тяжелым, протекция органов и систем (искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка и др.) не требовалась, проводили кровезаместительную терапию.
14.09.2004 г. в связи с повторными ЖКК пациенту выполнены селективные ангиографии чревного ствола на предмет выяснения источника кровотечений и возможности выполнения селективной эмболизации одной из артериальных ветвей. В ходе исследований выявлен сброс артериальной крови в полостное образование (кишка?). Источник кровотечения не локализован.
В связи с рецидивом кровотечения 23.09.2004 г. выполнены релапаротомия, энтеротомия, остановка кровотечения. Интраоперационно подтверждено кровотечение из зоны цистоэнтероанастомоза, произведено прошивание зоны с целью гемостаза. 12.10.2004 г. возник очередной эпизод ЖКК. 13.10.2004 г. в отделении рентгенохирургии выполнена целиакография с возвратной портографией, артерио-гепатикография, ангиография гастродуоденальной артерии. Установлено, что источником кровотечения является ложная аневризма a. gastroduodenalis. Произведена эмболизация артерии металлическими спиралями и гемостатической губкой, гемостаз достигнут (рис. 2). Был выписан 18.11.2004 г. (госпитализация составила 160 суток) на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Для надлежащего лечения пациента потребовалось более 25 л препаратов крови.
В настоящее время пациент ведет активный образ жизни, работает. Регулярно обследуется, через 13 лет после оперативного лечения на СКТ органов живота визуализируются послеоперационные изменения, не имеющие влияния на качество жизни (рис. 3; 4).
Безусловно, примененная тактика лечения данного пациента неоднозначна и подлежит дискуссии при ретроспективном анализе. Однако стоит при-
Рис. 3. Артериальная фаза VRT-реконструкции через 13 лет после эмболизации (стрелкой отмечены микроспирали в области а. gastroduodenalis)
Рис. 4. Венозная фаза УШГ-реконструкции через 13 лет после эмболизации (стрелкой отмечены микроспирали в области а. gastroduodenalis)
Том 177 • № 3
Лечение псевдокисты поджелудочной железы
нять во внимание, что за прошедшие 13 лет улучшилась материальная оснащенность, значительно расширились возможности миниинвазивного лечения больных с острым панкреатитом и его осложнениями. Своим наблюдением мы хотели акцентировать внимание на благоприятном отдаленном результате лечения пациентов с данной патологией. Возможность полноценной реабилитации пациента и восстановления высокого качества жизни должны помогать лечащему врачу в нелегкие минуты борьбы с грозным трудоемким заболеванием. Тот факт, что наиболее часто страдают мужчины трудоспособного возраста, лишь повышает актуальность ситуации.
Конфликт интересов/Conflicts of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов./Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Bradley E. L. 3rd. A clinically based classification system for acut pancreatitis
(Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta
1992) // Arch. Surg. 1993. Vol. 128, № 5. P. 586-590.
2. Кубышкин В. А., Кригер А. Г., Козлов И. А. и др. Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Хирургия. 2013. № 1. С. 17-24. [Kubyshkin V. A., Kriger A. G., Kozlov I. A. i dr. Taktika khirurgicheskogo lechenija bol'nyh hronicheskim pankreatitom // Khirurgija. 2013. № 1. Р 17-24].
3. Геморрагические осложнения хронического панкреатита / Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко, С. В. Петрик, В. В. Зеленин // Анн. хирург. гепатол. 2012. Т. 17, № 4. С. 41-48. [Artem'yeva N. N., Kokhanenko N. Yu., Petrik S. V., Zelenin V .V. Gemorragicheskie oslozh-nenija hronicheskogo pankreatita // Annaly khirurgicheskoj gepatologii. 2012. Vol. 17, № 4. Р. 41-48].
4. Asari S., Matsumoto I., Toyama H. et al. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy hemorrhage : Lessons from a singlecenter experience in 35 patients // Pancreatology. 2016. Vol. 16. № 3. Р. 454-463.
5. Гольцов В. Р., Савелло В. Е., Демко А. Е. и др. Лечение больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы // Анн. хирург. гепатол. 2017. Т. 22, № 2. С. 12-19. [Goltcov V. R., Savello V. E., Demko A. E. i dr. Lechenie bol'nyh s gemorragicheskimi oslozhnenijami psevdokist podzheludochnoj zhelezy // Annaly khirurgicheskoj gepatologii. 2017. Vol. 22, № 2. Р. 12-19].
6. Кригер А. Г., Горин Д. С., Гоев А. А. и др. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы // Анн. хирург. гепатол. 2017. Т. 22, № 2. С. 36-44. [Kriger A. G., Gorin D. S., Goev A. A. et al. Posleoperacionnoe krovotechenie v khirurgi podzheludochnoj zhelezy // Annaly khirurgicheskoj gepatologii. 2017. Vol. 22, № 2. Р. 36-44].
Поступила в редакцию 19.01.2018 г.
Сведения об авторах:
Рухляда Николай Васильевич (e-mail: vmgh@yandex.ru), д-р мед. наук, профессор; Соловьев Иван Анатольевич (e-mail: iv_solov1977@mail.ru), д-р мед. наук, профессор, начальник кафедры; Савченков Дмитрий Константинович (e-mail: ja-dmitrij@ya.ru), канд. мед. наук, старший ординатор; Колунов Андрей Викторович (e-mail: kolunov2001@mail.ru), канд. мед. наук, старший преподаватель; Хомчук Игорь Анатольевич (e-mail: igor_hom-chuk@mail.ru), канд. мед. наук, доцент; Уточкин Александр Петрович (e-mail: vmgh@yandex.ru), д-р мед. наук, профессор, доцент; Васильченко Максим Васильевич (e-mail: maxvasilchenko@inbox.ru), канд. мед. наук, старший преподаватель; Кчеусо Александр Викторович (e-mail: vmgh@ yandex.ru), ассистент; Кафедра военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
