CC BY
20
«Вестник хирургии»*2010
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.65-089.87:615.036
С.Б.Петров, С.А.Ракул, Р.Д.Галимов
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЗАДИЛОННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Кафедра урологии (нач. — проф. С.Б.Петров) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург
Ключевые слова: рак предстательной железы, поза-дилонная радикальная простатэктомия, выживаемость.
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин [3, 4]. В России он занимает четвертое место среди злокачественных болезней мужского населения. Только в 2006 г. в стране выявлено больше 18 тыс. больных [2]. В США рак простаты занимает первое место среди злокачественных болезней и второе — среди причин смерти мужчин, а в странах Европы соответственно — 20,3 и 9,2% [11, 18].
Несмотря на существование большого числа методов лечения больных с РПЖ, в том числе малоинвазивных, основным из них считается поза-дилонная радикальная простатэктомия (ПРПЭ). Она является наиболее агрессивным лечебным мероприятием при этом заболевании, но и максимально радикальным при локализованном онкологическом процессе, позволяющим полностью удалять опухолевые ткани и обеспечивать практически полное излечение больных.
Общепризнанно, что радикальная простат-эктомия показана больным с локализованными формами РПЖ. Однако в последнее время рядом исследователей предприняты первые достаточно успешные попытки выполнения этого оперативного вмешательства и при местно-распространенном онкологическом процессе, в качестве первого этапа мультимодального лечения рака предстательной железы [12, 17, 24]. Наряду с отмеченным, ПРПЭ является технически сложным оперативным вмешательством и сопряжена с определенными осложнениями и нежелательными явлениями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, главными из которых являются стадия заболевания, возраст пациента, методика оперативного вмешательства и опыт хирурга [10, 13, 22]. Наиболее частыми отда-
ленными послеоперационными осложнениями, которые в значительной мере снижают качество жизни пациентов, являются: эректильная дисфункция (60-80%), недержанием мочи (26-65%), стриктуры пузырно-уретрального анастомоза и уретры (0,21-10,2%) [1, 15, 16, 20, 21].
Онкологическая эффективность ПРПЭ определяется отдаленной выживаемостью пациентов. По некоторым данным зарубежных авторов, общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 78-91%, 10-летняя — 44-63% и 20-летняя — 4-14% и зависит не только от прогрессии рака простаты, но и в значительной степени от возраста и сопутствующих заболеваний оперируемых [7, 9]. Онкоспецифическая 5-летняя выживаемость больных с РПЖ, перенесших ПРПЭ, составляет 98-100%, 10-летняя — 75-87%, 15-летняя — 58-80% и 20-летняя — 32-57% [8, 19]. Безрецидивная 5-летняя выживаемость равняется 71-84%, 10-летняя — 43-72%, 15-летняя — 25-61% и 20-летняя — 13% [5, 14]. Послеоперационная прогрессия рака простаты обусловлена тремя причинами: статусом края резекции, инвазией опухоли в лимфатические узлы и наличием отдаленных метастазов.
Цель работы — оценка отдаленных результатов ПРПЭ (отдаленные осложнения и онкологическая эффективность).
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты 404 ПРПЭ, выполненных в клинике урологии Военно-медицинской академии по поводу РПЖ в 1997-2008 гг. В табл. 1 приведены клинические и лабораторные данные оперированных. Средний возраст пациентов на момент оперативного вмешательства составлял 67,51±7,59 (42,0±89,0) лет. Содержание простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови в дооперационном периоде находилось в диапазоне 1,1±182,0 нг/мл, медиана — 11,0 нг/мл. Пациентам выполнена ПРПЭ по стандартной методике.
Стадирование рака предстательной железы у наблюдавшихся мы выполняли в соответствии с классификацией и1СС — ТЫМ, 6-го издания, 2004 г. [23]. После вмешатель-
Таблица 1 Клинические и лабораторные данные наблюдаемых пациентов
Параметры Частота
Абс. число %
Возраст, лет:
<50 18 4,46
51-60 92 22,77
61-70 238 58,91
>70 56 13,86
ПСА сыворотки крови, нг/мл:
<10,0 185 45,79
10,01-20,0 150 37,13
>20,0 69 17,08
Патоморфологическая стадия
заболевания:
pT0 23 5,69
pT2 243 60,15
pT3a 82 20,3
pT3b 46 11,39
pT4 10 2,48
pN1 24 5,94
Степень дифференцировки
опухоли:
высокая 99 24,5
умеренная 210 51,88
низкая 72 17,93
опухоль не выявлена 23 5,69
Статус хирургического края:
отрицательный 273 67,57
одиночный непротяженный 55 13,61
множественный или про- 76 18,82
тяженный
Рецидив заболевания 139 34,41
ства все больные находились под динамическим наблюдением.
Три года после оперативного вмешательства наблюдались
339 (83,91%), в течение пяти лет — - 247 (61,14%) и в течение
десяти — 52 (12,87%) мужчины. В течение первого года
послеоперационного периода пациентов обследовали через
1 мес и через 3 мес, на протяжении 2-5-го годов — каждые
6 мес, а в последующем — 1 раз в год. Кроме традицион-
ных клинико-лабораторных обследований, им осуществляли
пальцевое ректальное исследование ложа предстательной
железы и определяли содержание ПСА в сыворотке крови.
По показаниям проводили дополнительные исследования
(ультразвуковое исследование малого таза, сцинтиграфия
скелета и др.). Больным с биохимическим рецидивом забо-
левания, критерием которого считали повышение показателя
ПСА сыворотки крови до 0,2 нг/мл и выше при двукратном
исследовании с интервалом не меньше 2 нед, назначали допол-
нительное лечение — максимальную андрогенную блокаду
0,62 L———■———————•—■—————■ ■ ■———— • -
0 12 24 36 48 60 72 64 96 108 120 132
Время, мес
а
0,90 '-'---'---'->-'-:--'-^
0 12 24 36 48 60 72 34 96 108 120 132
Время, мес
б
Рис. 1. Выживаемость больных раком простаты, перенесших ПРПЭ. а — общая; б — скорректированная.
или лучевую терапию. Для оценки отдаленных осложнений и качества жизни нами применялся «Универсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железы» [6]. Через 6 (1±7) мес после оперативного вмешательства анкетировано 98, через 12 (9±15) мес — 134 и через 60 (55±71) мес — 129 человек.
Статистический анализ результатов исследования и их иллюстрацию выполняли с помощью стандартного пакета программ Statistica (version 6.0, Statsoft Inc., 1998, США).
Результаты и обсуждение. В процессе наблюдения мужчин, перенесших ПРПЭ, умерли 10,13% (40 человек): половина (5,06%) — вследствие прогрессирования аденокарциномы простаты, остальные — от сопутствующих болезней (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инсульт и др.). В 1-й группе смерть наступила через 51,5 мес, а во 2-й — через
Таблица 2
Основные клинические, лабораторные и патоморфологические показатели умерших пациентов,
подвергнутых ПРПЭ
Параметры Умершие р
от рака простаты от других причин
Число пациентов 20 20 -
Возраст, лет [Ме (025, 075)] 61,0 (54,0; 68,0) 68,5 (65,0; 70,5) <0,05
ПСА до операции, нг/мл [Ме (025, 075)] 28,0 (11,0; 62,9) 11,85 (6,5; 19,62) <0,05
Клинический диагноз заболевания:
сТ1-2 10 (50,0%) 19 (95%) -
сТ3а 10 (50,0%) 1 (5%) -
Патоморфологический диагноз заболевания:
рТ0 - 1 (5%) -
рТ2 1 (5%) 12 (60%) -
рТ3 15 (75%) 6 (30%) -
рТ4 4 (20%) 1 (5%) -
Инвазия опухоли в регионарные лимфатические узлы (р1\11) 8 (40%) 1 (5%) <0,05
Сумма Глиссона, баллы [Ме (025, 075)] 8 (7, 8) 5 (5, 6) <0,05
Время:
до наступления рецидива, мес [Ме (025, 075)] 10,7 (3,07; 23,5) 24,83 (12,73; 44,4) <0,05
до наступления летального исхода, мес [Ме (025, 075)] 51,5 (23,5; 65,5) 31,0 (14,5; 49,0) >0,05
31,0 мес. Максимальное число случаев летального исхода было зафиксировано на 2-, 3-м и 6-м годах наблюдения (10, 7 и 6 человек соответственно).
С целью уточнения информации о выживаемости оперированных по поводу РПЖ мы проанализировали вышеприведенные материалы методом Каплана-Мейера. Результаты исследования приведены на рис. 1, а. Из общего числа больных раком простаты, которым выполнена ПРПЭ, через 5 лет после операции остались живы (90,12±1,72)% и через 10 лет - (83,94±2,75)% пациентов.
У 20 (5,06%) наблюдаемых мужчин причиной смерти явилось прогрессирование рака простаты. Летальный исход наступил в среднем через 51,5 мес после оперативного вмешательства. В табл. 2 приведены клинические, лабораторные и патоморфологические данные умерших вследствие прогрессии рака простаты в сравнении с аналогичными значениями у тех, у которых летальный исход наступил от других болезней.
Мы провели анализ скорректированной выживаемости оперированных по поводу рака простаты по методу Каплана—Мейера. Его результаты приведены на рис. 1, б. Пятилетняя скорректированная выживаемость составила (95,18±1,28)% (умерли 14 больных), а 10-летняя — (91,19±2,12)% (умерли еще 6 человек).
У наблюдавшихся пациентов рецидив заболевания диагностировали в 34,41% (у 139 из 404
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
91,00 94,0(
87,00
/76,9Е
'67,6:
/51 2?
/
/
0 6 12 24 36 42 60 72 84 102 108 Время, мес
Рис. 2. Частота биохимического рецидива у больных с РПЖ в различные периоды после ПРПЭ.
человек) случаев. Общая динамика его развития у различных больных представлена на рис. 2.
В течение первых 6 мес послеоперационного периода развилась третья часть всех случаев (у 49 человек, 35,25%) биохимического рецидива аденокарциномы простаты. К исходу 1-го года наблюдения было диагностировано почти 2/з подобных случаев (72 человека, 59,69%). В течение последующих 2-, 3-го и 4-го годов количество
Таблица 3
Основные клинические, лабораторные и патоморфологические показатели у пациентов,
подвергнутых ПРПЭ
Параметры С рецидивом Без рецидива р
Число пациентов 139 265 -
Возраст, лет [Ме (025, 075)] 65,0 (60,0; 68,0) 65,0 (59,5; 69,0) >0,05
ПРИ:
без изменений 47 (33,81%) 160 (60,38%) <0,05
с изменениями 92 (66,19%) 105 (39, 62%) <0,05
ПСА крови до операции, нг/мл [Ме (025, 075)] 15,5 (9,6; 26,0) 10,0 (7,12; 15,2) <0,05
Неоадъювантная терапия 50 (35,97%) 44 (16,54%) <0,05
Патоморфологическая стадия заболевания:
рТ0 2 (1,44%) 21 (7,89%) <0,05
рТ2 44 (31,65%) 195 (73,58%) <0,05
рТ3 87 (62,59%) 42 (15,79%) <0,05
рТ4 6 (4,32%) 4 (1,5%) >0,05
рТхрЫ 1 21 (15,11%) 3 (1,13%) < 0,05
Сумма Глисона [Ме (025, 075)] 6(5,7) 5(4,6) <0,05
Хирургический край:
отрицательный 60 (43,17%) 213 (80,38%) <0,05
одиночный непротяженный 22 (15,83%) 33 (12,45%) >0,05
множественный и/или протяженный 57 (41,01%) 19 (7,17%) <0,05
случаев рецидива заболевания увеличивалось в среднем на 10% и через 5 лет наблюдения достигало 90,65%. У остальных 13 (9,35%) пациентов биохимический рецидив онкологического процесса наступил в течение 6-10-го годов после радикальной простатэктомии.
Информация о состоянии клинических, лабораторных и патоморфологических данных у
Рис. 3. Безрецидивная выживаемость пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэк-
томию.
пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ и без него представлена в табл. 3.
Безрецидивная выживаемость больных с РПЖ, перенесших ПРПЭ, полученная методом Каплана—Мейера, приведена на рис. 3. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии составляла (64,58±2,63)%, а 10-летняя — (55,45±3,41)%.
С помощью оригинального «Универсального опросника исследования качества жизни больных раком предстательной железы» нами анкетировано 257 больных с РПЖ. Согласно результатам этих исследований, больные раком простаты до лечения в подавляющем большинстве случаев (89,78%) удерживали мочу и полностью контролировали акт мочеиспускания. Из числа обследованных через 6, 12 и 60 мес после позади-лонной радикальной простатэктомии 82,65, 62,69 и 34,11% больных предъявили жалобы на различной степени выраженности недержание мочи и 14,29, 32,84 и 56,59% респондентов соответственно сообщили, что полностью контролируют акт мочеиспускания.
Одним из наиболее значимых осложнений поза-дилонной радикальной простатэктомии является эректильная дисфункция, которая обусловлена повреждением сосудов и нервных стволов, идущих
Таблица 4
Показатели состояния половой функции и ее влияния на качество жизни больных с РПЖ,
полученные путем углубленного их опроса
Относительные показатели по периодам обследования, %
Параметры До ПРПЭ После ПРПЭ
Через 6 мес Через 1 год Через 5 лет
Наличие эрекции 81,02 4,08 16,19 26,67
Неудовлетворительная оценка половой функции 59,12 100,0 94,03 88,33
Ведут половую жизнь 57,14 0,0 11,59 13,33
к половому члену. Наличие и степень тяжести этого осложнения также исследовали методом анкетирования. В табл. 4 приведены показатели состояния половой функции у больных с РПЖ, перенесших ПРПЭ.
Обследование наблюдавшихся мужчин через 6 мес после вмешательства выявило значительное ухудшение их половой функции. Практически все (95,92%) заявляли об отсутствии эрекции и все респонденты отрицали наличие половой жизни с момента оперативного вмешательства. Через год после радикальной простатэктомии у 118 из 134 (88,06%) пациентов отсутствовала эрекция. Активно жили половой жизнью только 2,99% (4) больных. В отдаленном периоде после операции (5 лет и больше) различного качества эрекцию имели 26,67% наблюдаемых. Периодическую половую жизнь вели только 13,33% мужчин.
Выводы. 1. Позадилонная радикальная простатэктомия является эффективным методом лечения больных с РПЖ, обеспечивающая высокую их выживаемость в отдаленном периоде времени.
2. Наиболее частыми осложнениями этого вмешательства являются эректильная дисфункция и недержанием мочи, которые значительно снижают качество жизни оперированных.
3. В послеоперационном периоде требуется динамическое наблюдение больных с целью раннего выявления рецидива заболевания, а также определения показаний для медикаментозного и/или хирургического лечения осложнений для повышения их качества жизни.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алексеев Б.Я. Лечение локализованного и местно-рас-пространенного рака предстательной железы: Дис. ... д-ра мед. наук.—М., 2006.-304 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2006 году: (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой.—М., 2008.—264 с.
3. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы: Руководство для врачей.—М.: Гэотар-Медиа, 2006.—351 с.
4. Матвеев Б.П., Комарова Л.Е., Бухаркин Б.В. и др. Итоги 5-летнего скрининга рака предстательной железы // Уро-логия.—2003.—№ 1.-С. 6-10.
5. Матвеев В.Б., Ткачев С.И., Волкова М.И. и др. Лечение клинически локализованного рака предстательной железы // 0нкоурология.—2008.—№ 4.—С. 38-43.
6. Ракул С.А., Петров С.Б., Дмитриева М.Д., Петрова Н.Н. Апробация «Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы» // Онко-урология.—2009.—№ 2.—С. 64-73.
7. Adolfsson J., Tribukait B., Levitt S. The 20-yr outcome in patients with well- or moderately differentiated clinically localized prostate cancer diagnosed in the pre-psa era: the prognostic value of tumour ploidy and comorbidity // Eur. Urol.—2007.—Vol. 52, № 4.—P. 1028-1035.
8. Barry M.J., Albertsen P.C., Bagshaw M.A. et al. Outcomes for men with clinically localized prostate carcinoma managed with radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or expectant management: a retrospective analysis // Cancer.—2001.—Vol. 91, № 12.—P. 2302-2314.
9. Brookman-Ammissah S., Klotz T., Hofstadter F., Gerken M. Morbidity adapted therapy of localized prostate cancer (stage T1 and T2) // Eur. Urol.—2008.—Vol. 7, № 3.—Р. 301.
10. Ellison L.M., Heaney J.A., Birkmeyer J.D. The effect of hospital volume on mortality and resource use after radical prostatectomy // J. Urol.—2000.—Vol. 163, № 3.—P. 867-869.
11. Ferlay J., Autier P., Boniol M. et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 // Ann. Oncol.—2007.— Vol. 18, № 3.—P. 581-592.
12. Gontero P., Marchioro G., Pisani R. et al. Is radical prostatectomy feasible in all cases of locally advanced non-bone metastatic prostate cancer? Result of a single-institution study // Eur. Urol.— 2007.—Vol. 51, № 4.—P. 922-929.
13. Hall W.H., Jani A.B., Ryu J.K. et al. The impact of age and comorbidity on survival outcomes and treatment patterns in prostate cancer // Prost. Cancer Prost. Dis.—2005.—Vol. 8, № 1.—P. 22-30.
14. Han M., Partin A.W., Zahurak M. et al. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer // J. Urol.—2003.— Vol. 169, № 2.—P. 517-523.
15. Heidenreich A., Aus G., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer // Eur. Urol.—2008.—Vol. 53, № 1.—P. 68-80.
16. Horninger W., Bartsch G. Mortality and morbidity of open radical prostatectomy: a single centre, 2 surgeons experience // Eur. Urol.—2008.—Vol. 7, № 3.—Р. 301.
17. Hsu C-Y, Joniau S., Lerut E. et al. Outcomes for clinical T3b prostate cancer: a single institution experience // Eur. Urol.—2008.— Vol. 7, № 3.—Р. 102-106.
18. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2007 // CA Cancer J. Clin.-2007.-Vol. 57, № 1.-P. 43-66.
19. Johansson J-E., Andre n O., Andersson S. O. et al. Natural history of early localized prostate cancer // JAMA.-2004.-Vol. 291, № 22.—P. 2713-2719.
20. Kielb S.J., Clemens J.Q. Comprehensive urodynamics evaluation of 146 men with incontinence after radical prostatectomy // Urology.-2005.-Vol. 66, № 2.-P. 392-396.
21. Penson D.F., Litwin M.S. Quality of life after treatment for prostate cancer // Curr. Urol. Rep.-2003.-Vol. 4, № 3.-P. 185-195.
22. Richstone L., Bianco F.J., Shan H.H. et al. Radical prostatectomy in men aged > 70 years: effect of age on upgrading, upstaging, and the accuracy of a preoperative nomogram // BJU Int.— 2008.—Vol. 101, № 5.-P. 541-546.
23. Sobin L.H.,Wittekind C. TNM Classification of malignant tumors.-6th ed.-Wiley: S. n., 2004.-264 p.
24. Ward J.F., Slezak J.M., Blute M.L. et al. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome // BJU Int.-2005.-Vol. 95, № 6.-P. 751-756.
Поступила в редакцию 28.10.2009 г.
S.B.Petrov, S.A.Rakul, R.D.Galimov
LONG-TERM RESULTS OF RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMY
Retropubic radical prostatectomy (RPPE) is the most aggressive method of treatment in patients with prostate cancer (PC), but maximally radical. The observations of men after RPPE have shown that 10.13% (40 patients) died: half of them (5.06%) — due to progress of PC, the rest because of coexisting diseases. The total, corrected and relapse-free 5 and 10 years survival was 90%, 95%, 65% and 84%, 91%, 55%. The quality of life of the men after RPPE was investigated at long-term periods of follow-up. RPPE is an effective method of treatment of PC patients. The most frequent complication of this intervention was erectile dysfunction and urinary incontinence which made the quality of life of such patients considerably worse. Postoperative dynamic follow-up of such patients is necessary for early detection of relapses and determination of indications for medicamentous and/or surgical treatments of the complications.
