CC BY
60
Результаты исследований
Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда
^ Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков, Е.В. Рулева, О.В. Ускова
Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета с курсом госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
Хроническая сердечная недостаточность
(ХСН) является наиболее распространенным, тяжелым и неблагоприятным в прогностическом отношении осложнением практически всех заболеваний сердечнососудистой системы, отражая в некоторой степени успехи в профилактике, замедлении развития и уменьшении смертности при острых коронарных синдромах. В настоящее время в европейских странах на первое место в качестве этиологического фактора ХСН вышла ишемическая болезнь сердца (ИБС), и прежде всего постин-фарктный кардиосклероз. Несмотря на внедрение в широкую практику новых методов лечения инфаркта миокарда (ИМ), актуальность данной проблемы до сих пор высока. Если до использования тромболи-тической терапии ХСН регистрировалась у 10% пациентов в острой стадии ИМ и у 30% в отдаленном периоде, то в эру применения тромболитиков, согласно результатам исследования 01881-2, эти цифры составляют 11,5 и 12,5% соответственно.
Одна из главных ролей в предотвращении ХСН отводится в настоящее время хирургическим методам лечения ИБС, но в России эти методы доступны не всем нуждающимся в них больным. В этой связи очевидна важность ранней идентификации именно тех больных, у которых повышен риск неблагоприятных последствий ИМ (в частности развития ХСН) и которым в первую очередь показаны инвазивные манипуляции.
Лечебное дело 2.2005--------------------
Целый ряд исследований посвящен разработке маркеров, которые позволили бы уже в остром периоде ИМ выделить группу риска в отношении развития ХСН в отдаленные сроки. Однако до сих пор не разработаны четкие рекомендации по стратификации риска ХСН у этих больных. Поэтому нами была предпринята попытка клинической оценки больных с ИМ в остром и отдаленном периодах, изучения механизмов и темпов развития постинфарктного ремоделирования сердца и ХСН.
Материал и методы исследования
За период с 1999 по 2002 г. нами было обследовано 89 пациентов (из них 78 мужчин — 86,4%) с острым Р-ИМ: у 52 — передней локализации, у 37 — задней. Средний возраст больных составил 57,2 ± 10,6 года (от 28 до 82 лет). Критериями включения в исследование служили наличие острого Р-ИМ давностью от 2 до 4 сут и отсутствие симптомов ХСН до ИМ.
В остром периоде ИМ 37 из 89 больных проведена тромболитическая терапия. В исследование включались только те пациенты, у которых ИМ с патологическим зубцом Р развился, несмотря на проведенный тромболизис.
Все больные во время госпитального периода и в течение последующего года получали стандартную терапию, включавшую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Р-блокаторы, аспирин и при необходимости нитраты.
Метод 2—4-е сутки 19—23-и сутки 4 мес 8 мес 12 мес 36 мес
Осмотр + + + + +
ЭКГ-картирование + + + + +
ЭхоКГ + + + + +
Проба с ФН + +
Опросник* + + + +
* Через 36 мес опрос производился по телефону.
В ходе работы использовались следующие методы исследования (табл. 1):
• осмотр и общеклиническое обследование;
• ЭКГ-картирование с регистрацией 41 отведения;
• ультразвуковые методы для изучения гемодинамики;
• исследование с физической нагрузкой (ФН) на велоэргометре с мониторирова-нием гемодинамики;
• заполнение специализированного опросника для оценки выраженности симптомов самим больным.
Первое обследование выполнялось в стационаре, на 2—4-е сутки острого ИМ, затем перед выпиской из стационара (19-23-и сутки), а в дальнейшем пациенты наблюдались амбулаторно в течение 12 мес.
При поступлении в стационар сердечную недостаточность оценивали по классификации Т. КНИр, а в дальнейшем определяли функциональный класс ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА).
Для субъективной оценки выраженности симптомов ХСН пациенты самостоятельно заполняли специальный опросник (использовалась анкета, разработанная на кафедре госпитальной терапии № 2 для больных с сердечной недостаточностью).
Для оценки показателей ремоделирования и систолической функции левого желудочка сердца (ЛЖ) мы использовали трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) в соответствии с общепринятым протоколом. Производилось стандартное обследование
в В- и М-режимах, фракция изгнания ЛЖ рассчитывалась по методике Simpson. С помощью импульсной допплер-ЭхоКГ оценивались показатели сердечного выброса, а также наличие и выраженность регургита-ции на клапанах.
Помимо определения глобальной фракции изгнания, с целью более точной оценки сократительной функции и количественного определения объема поражения применяли рекомендуемый Американской ассоциацией эхокардиографии метод сегментарного подсчета сократимости. ЛЖ подразделялся на 16 сегментов, сократимость каждого из которых оценивалась по 5-балльной системе: 0 — гиперкинезия, 1 — нормальная сократимость, 2 — гипокинезия, 3 — акинезия, 4 — дискинезия, 5 — аневризма. Разделив сумму баллов для всех сегментов на общее число сегментов, получали индекс сегментарной сократимости (wall motion index — WMI). Кроме того, оценивались общее число пораженных сегментов и сумма баллов пораженных сегментов (wall motion abnormality — WMA), представляющая собой сумму баллов для сегментов с нарушенной сократимостью.
Для исследования с физической нагрузкой нами применялся стандартный протокол определения толерантности к ФН больных с ИБС. Исследование проводилось в два этапа: первый — тренировочный, за один день до основного. На втором этапе исследование с ФН сопровождалось параллельной оценкой параметров гемодинамики. Выполненная нагрузка считалась пороговой, если она лимитировалась симптомами
--------------------Лечебное дело 2.2005|57
Таблица 2. Различия в остром периоде между группами пациентов с передним и задним ИМ
Характеристика Пациенты с передним ИМ Пациенты с задним ИМ
Класс сердечной недостаточности по КШр при поступлении 1,35 ± 0,6* 1,03 ± 0,17
Тяжелые нарушения ритма, потребовавшие лечения, % 8,4* 5,7
Нарушения ритма, не потребовавшие лечения, % 8,6 12,5
Ранняя постинфарктная стенокардия, % 30,8 29,7
Длительность госпитализации, сут 23,8* 21,6
Наличие ХСН при выписке, % 27 11
Функциональный класс ХСН при выписке (по КУНА) 1,48 ± 0,62* 1,2 ± 0,41
Формирование постинфарктной аневризмы к моменту выписки, % * Различия между группами достоверны, р < 0,05. 18,8
стенокардии с соответствующими изменениями на ЭКГ и/или симптомами сердечной недостаточности, субмаксимальной — в случае ее прекращения по достижении числа сердечных сокращений, составляющего не менее 85% от возрастной нормы.
Для изучения динамики сердечного выброса во время ФН применялась импульсная эходопплерография правой общей сонной артерии в дуплексном режиме линейным датчиком 7,5 МГц. При этом исследовали выброс крови в общую сонную артерию за одно сердечное сокращение и минутный объем кровотока в ней. Их динамика отражает соответственно динамику ударного объема и сердечного выброса во время ФН. Ранее с помощью этой методики нами было продемонстрировано, что динамика ударного объема крови (УОК) при снижении систолической функции резко отличается от таковой у здоровых лиц. Поэтому оценивалась именно динамика УОК на каждой ступени нагрузки (в покое, на уровне 25, 50, 75 Вт и т.д.) в процентах к его уровню в покое.
Динамическое прекордиальное ЭКГ-картирование выполнялось в положении пациента лежа на спине с регистрацией 6 стандартных отведений от конечностей и
Щ Лечебное дело 2.2005-------------------
35 прекордиальных отведений по стандартной методике. ЭКГ регистрировалась в течение 12 с, а затем полученные данные обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы для анализа прекордиальных карт, разработанной под руководством Рябыкиной Г.В.
Результаты исследования
Сердечная недостаточность развилась на момент поступления у 15 из 89 обследованных пациентов (14 из них — с передним ИМ), в том числе у троих — класса 3 по классификации ЮШр. Различия в остром периоде ИМ между группами пациентов с передним и задним ИМ суммированы в табл. 2.
В течение года, прошедшего после ИМ, коронароангиографии с последующим оперативным вмешательством подверглись 6 пациентов (6,7%). Четверым из них выполнено аортокоронарное шунтирование (в одном случае — с резекцией аневризмы ЛЖ), двоим — пластика коронарных артерий со стентированием. Пациенты, подвергшиеся оперативному вмешательству, были исключены из исследования.
Через 1 год после ИМ была известна судьба 71 больного из 89 человек, включен-
уок, :
....д.... хсн
— О— СкрытаяХСН —□-----Без ХСН
Рис. 1. Динамика УОК во время физической нагрузки через 1 год после ИМ в трех группах больных.
ных в исследование. Всего через 12 мес обследовано 69 больных (37 — с передним ИМ, 32 — с задним). Умерло 2 пациента: 1 пациент с нижним ИМ (через 11 мес после ИМ) и 1 — с передним ИМ (через 4 мес), причиной смерти у них послужила прогрессирующая ХСН.
К концу 3-летнего периода наблюдения от сердечно-сосудистых причин умерли 7 из 75 больных, прослеженных на протяжении этого времени. Таким образом, 3-летняя смертность от сердечно-сосудистых причин составила 9,3%.
Из 69 больных, обследованных через 1 год после перенесенного Р-ИМ, клиническая картина ХСН имелась у 15 (21,7%), через 3 года их число достигло 44% (из 75 опрошенных пациентов). Это значительно больше, чем в зарубежных исследованиях, что, по нашему мнению, может быть обусловлено недостаточным использованием кардиохирургических вмешательств, плохим амбулаторным медикаментозным лечением, злоупотреблением алкоголем и т.д.
Задачи нашей работы не позволяли исключить из обследования больных, у которых имелась стенокардия. В то же время мы понимали, что симптомы стенокардии у части больных могли скрывать имеющу-
юся у них ХСН. Поэтому для выявления ХСН мы применили велоэргометрию с параллельным исследованием динамики УОК. Наибольшее значение нами придавалось динамике УОК, так как у больных с сердечной недостаточностью ударный объем не повышается при физической нагрузке. У наших пациентов с явной ХСН УОК не повышался, как это и описано в литературе.
При изучении динамики УОК во время возрастающей ФН у остальных больных, у которых не выявлялась симптоматика ХСН, была обнаружена группа пациентов с более низкой толерантностью к ФН и отсутствием адекватного прироста УОК при ФН (рис. 1). Эту группу мы назвали группой больных со скрытой сердечной недостаточностью. Толерантность к ФН у этих больных оказалась ниже, чем в группе пациентов без ХСН. Кроме того, в группу больных со скрытой ХСН были отнесены 3 больных с фракцией изгнания (ФИ) ЛЖ меньше 40%, у которых отсутствовала клиническая симптоматика ХСН.
Таким образом, в результате исследования с ФН было выделено 3 группы больных: с явной ХСН, со скрытой ХСН и без ХСН. При сравнении исходных данных этих
Лечебное дело 2.2005
Таблица 3. Показатели гемодинамики в покое в остром периоде ИМ у больных трех групп
¥МА ¥М1 Число ТТТТ ли* иКСО, иКДО, /К II 0/
Группа пораженных сегментов ЛП, см мл/м2 мл/м2 ФИ, %
1-я группа: явная ХСН, п = 15 19,50 ± 2,10 1,78 ± 0,10 7,10 ± 0,75 3,63 ± 0,16 40,80 ± 4,46 71,10 ± 3,70 44,10 ± 3,37
2-я группа: скрытая ХСН, п = 26 17,50 ± 1,75 1,66 ± 0,07 6,77 ± 0,60 3,67 ± 0,12 39,00 ± 3,16 71,50 ± 3,16 46,30 ± 2,80
3-я группа: без ХСН, п = 18 11,90 ± 1,51 1,44 ± 0,07 4,94 ± 0,53 3,69 ± 0,19 33,20 ± 3,10 63,70 ± 3,37 49,20 ± 3,20
групп пациентов оказалось, что уже в остром периоде ИМ имелись статистически значимые (р < 0,05) различия в показателях локальной сократимости ^МА, WMI, число пораженных сегментов), в то время как фракция изгнания ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), индексы конечного систолического (иКСО) и конечного диастолического объемов (иКДО) ЛЖ различались мало и недостоверно (табл. 3). Показатели других исследований на этом этапе также достоверно не различались. Только через 20—25 дней, ко дню выписки, разница между показателями систолической функции в 1—3-й группах стала статистически значимой: ФИ — 56,7 ± 2,1; 51,6 ± ± 2,1 и 45,2 ± 3,53%, р < 0,005; иКСО -
28,3 ± 2,1; 35,2 ± 2,35 и 42,8 ± 5,1 мл/м2, р < 0,05. По-видимому, в раннем периоде тяжелого ИМ имеется гипокинез только сегментов в бассейне пораженных коронарных сосудов, но нет еще большого количества оглушенных и гибернированных сегментов. В этот момент показатели локальной сократимости отражают в основном объем пораженного миокарда.
На рис. 2 показана динамика локальной сократимости в течение 1 года после Р-ИМ, а именно суммы баллов пораженных сегментов — WMA (динамика остальных показателей локальной сократимости — WMI и числа пораженных сегментов — аналогична). В течение 1 года после ИМ локаль-
WMA, баллы 25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
--Д-- ХСН — -о— Скрытая ХСН —□— Без ХСН
2-4 сут 19-23 сут 4 мес 8 мес 12 мес
Рис. 2. Динамика WMA на протяжении 1 года после ИМ в трех группах больных.
Лечебное дело 2.2005--------------------------------------------------------------------
Через 1 год после ИМ п = 59
Через 3 года после ИМ п = 75
без ХСН
без жалоб
ХСН
Рис. 3. Динамика развития ХСН в течение 3 лет после ИМ. В рамке данные больных, которые обследованы через 1 год после ИМ.
ная сократимость в группе больных с клинически явной ХСН прогрессивно ухудшается; в группе без ХСН до 8 мес происходит ее улучшение, а затем некоторое ухудшение; в группе больных со скрытой ХСН имеет место промежуточная динамика. Таким образом, нами продемонстрировано, что в группе больных с WMA >15 в остром периоде ИМ, у которых к выписке из стационара средняя WMA близка к 20, в дальнейшем в течение года прогрессируют выраженность и объем поражения ЛЖ. Именно в этой группе больных через 1 год после ИМ развивается клинически явная ХСН.
Данные различия в динамике локальной сократимости объясняют события, которые происходят с этими пациентами (рис. 3). Наше исследование показало развитие новых случаев ХСН через 3 года после перенесенного Р-ИМ: из 75 опрошенных больных в этот период имели симптомы ХСН 33 пациента (44%). Из числа пациентов, у которых через 1 год после перенесенного Р-ИМ имелась скрытая ХСН, более чем у трети развилась клинически явная ХСН через 3 года после ИМ. Через 3 года после ИМ симптомы ХСН сохранялись у всех больных 1-й группы и появились только у 1 пациента 3-й группы.
----------------------Лечебное дело 2.2005
Результаты исследований
Важно, что во время физической нагрузки, проведенной на 19—23-й день после ИМ, динамика УОК у больных во всех трех группах была приблизительно такой же, как и через 1 год после ИМ. При этом у больных, у которых через 1 год после ИМ не было выявлено признаков ХСН, в эти сроки отмечена положительная тенденция в динамике УОК в виде его более значимого прироста при ФН. Напротив, в группах пациентов с разной степенью выраженности ХСН (скрытой и явной) через год зафиксирована тенденция к уменьшению степени прироста УОК во время ФН по сравнению с результатами предыдущего исследования.
Применение регрессионного анализа с пошаговым исключением данных показало, что основными факторами острого периода ИМ, определяющими развитие ХСН в течение 1 года, являются выраженность сердечной недостаточности по классификации Кіііір при поступлении, показатель локальной сократимости — сумма баллов пораженных сегментов ^МА) и возраст больного (р < 0,005). Те же факторы определяли развитие ХСН через 3 года после ИМ: класс острой сердечной недостаточности по Кіііір, тяжесть нарушений ритма сердца в первые сутки болезни, возраст пациента, индекс сегментарной сократимости ^М1) и перенесенный ИМ в анамнезе. Кроме того, регрессионный анализ показал, что из 16 сегментов наибольшее значение для развития ХСН через 1 и 3 года после ИМ имеет состояние медиального сегмента межжелудочковой перегородки (по-видимому, этот сегмент, являющийся частью выходного тракта ЛЖ, принимает большое участие в поддержании нормального сердечного выброса).
Заключение
Уже в самом раннем периоде ИМ можно выявить группу больных, у которых очень высок риск развития ХСН в течение 1 года после начала заболевания. Это пациенты с
Лечебное дело 2.2005-------------------
симптомами острой сердечной недостаточности, количеством пораженных сегментов более 6, суммой баллов пораженных сегментов (WMA) >15, индексом сегментарной сократимости (WMI) >1,6 и поражением медиального сегмента межжелудочко-вой перегородки. Особенно плохой прогноз у пациентов, у которых к моменту выписки (через 20—25 дней) после ИМ нет положительной динамики показателей локальной сократимости. Им прежде всего показана ранняя коронарная реваскуляри-зация. Фактором отрицательного долговременного прогноза является также отсутствие нарастания ударного объема крови во время физической нагрузки на велоэргометре, выявленное у больных с Р-инфарктом миокарда без симптомов сердечной недостаточности перед выпиской, — у трети из них развивается ХСН в течение трех последующих лет.
Рекомендуемая литература
Рябыкина Г.В., Дорофеева З.З. Оценка состояния периинфарктной зоны у больных острым инфарктом миокарда по данным 35 пре-кордиальных отведений // Кардиология. 1977. № 8. С. 89—96.
Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В. и др. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. // Сердечная недостаточность. 2000. Т 1. № 2. С. 74—80.
Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Ускова О.В. и др. Изучение динамики показателей кровообращения во время возрастающей физической нагрузки у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью с помощью ультразвукового допплера // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3. Ч. I. С. 87—94.
Фейгенбаум Х. Эхо кардиография: Пер. с англ. М., 1999.
Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. и др. Сердце и периферия при недостаточности кровообращения. Связь с толерантностью к нагрузке // Кардиология. 1995. № 5. С. 37—42.
Heger J.J., Weyman A.E., Wann L.S. et al. Crosssectional echocardiographic analysis of the extent of left ventricular asynergy in acute myocardial infarction // Circulation. 1980. V. 61. P. 1113-1118.
Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study // J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. V. 22. Suppl. A. P. 6-13.
Muller J.E., Maroko PR., Braunwald E. Precordial electrocardiographic mapping. A technique to assess the efficacy of interventions designed to
limit infarct size // Circulation. 1978. V. 57. P 1-5.
Nicod P, Gilpin E., Ditrich H. et al. Influence on prognosis and morbidity of left ventricular election fraction with and without signs of left ventricular failure after myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1988. V. 61. P 1165-1171.
Volpi A., De Vita C., Franzosi M.G. et al. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis. Results of the GISSI-2 data base // Circulation. 1993. V. 88. P. 416-429.
Книги издательства “Атмосфера”
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких/Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с.
В предлагаемой новой книге подробно освещены вопросы определения, классификации, диагностики, патогенеза, функциональной и дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены проблемы медикаментозного лечения ХОБЛ при стабильном течении болезни и при обострениях, а также кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение ХОБЛ.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Патологическая анатомия легких: Атлас (авторы А.Л. Черняев, М.В. Самсонова) / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 112 с.
В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии респираторной системы человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
плтапагнчасгян і щз.зинп .PfJ-жик
АТПдГ
