CC BY
60
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.12-008.46-089.843.77
В. А. Маринин1'2, Ан. М. Осадный1,2, Д. С. Лебедев2, Е. А. Курникова1, А. А. Кожевников1, Ю. Н. Федотов1
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХСН
1 Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова», Российская Федерация, 198103, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, 154
2 Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
Проводилась оценка эффективности и сравнение отдаленных результатов лечения нарушений атриовентрикулярной проводимости у 477 пациентов, исходя из особенностей имплантации и места расположения электрода в правом желудочке. У наблюдаемых пациентов были нарушения АВ-проведения в сочетании с ХСН I—III ф. кл. по NYHA, и им проводилась коррекция данных АВ-нарушений электрокардиостимуляцией. После имплантации кардиостимулятора у пациентов с апикальной кардиостимуляцией наблюдалось временное улучшение клинического состояния. Однако было выявлено, что у этих пациентов к первому году наблюдения клиническое состояние возвращается к исходному, тому, что наблюдалось до операции. Сравнивались непосредственные результаты и в сроки до 5 лет: результаты Эхо КГ, параметры диссинхронии, клинические показатели, учитывая места стимуляции правого желудочка. У пациентов при стимуляции верхушки правого желудочка отмечается появление или увеличение показателей диссинхронии и, как следствие, снижение насосной функции левого желудочка, чего не выявлено при стимуляции межжелудочковой перегородки. В течение всего срока наблюдения, после имплантации ЭКС у пациентов с апикальной ЭКС наблюдался рост уровня NT-proBNP, чего не выявлено в противоположной группе больных. Также отмечается ухудшение качества и снижение продолжительности жизни при апикальной стимуляции. Библиогр. 16 назв. Ил. 4. Табл. 2.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция верхушки правого желудочка, электростимуляция межжелудочковой перегородки, внутри- и межжелудочковая диссинхрония, сердечная недостаточность.
THE REMOTE RESULTS OF VARIOUS TYPES OF RIGHT VENTRICULAR STIMULATION AT PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
V. A. Marinin, An. M. Osadchii, D. S. Lebedev, E. A. Kurnikova, A. A. Kojevnikov, Yu. N. Fedotov
1 St. Petersburg Clinical Complex of National Medico-surgical center named after N. I. Pirogov, 154, nab. r. Fontanki, St. Petersburg, 198103, Russian Federation
2 Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre named after V. A. Almazov, 2, ul. Akkuratova, St. Petersburg, 197341, Russian Federation
We evaluated the efficacy and compared long-term results of treatment of atrioventricular conduction disorders in 477 patients, depending on implantation technique and lead's position in the right ventricle. Patients had atrioventricular conduction disorders, corrected by pacing, and CHF I-III fc. After apical pacing patients temporarily improved, but at 1-year follow-up clinical status was the same as before the operation. We compared the short-term and 5-years follow-up results of echocardiography, parameters
of dyssynchrony and clinical findings considering the right ventricular stimulation site. Apical stimulation was followed by appearing or increasing in dyssynchrony parameters, that was not seen in patients with stimulation of septum. During all the period of follow-up after pacemakers implantation, patients with apical site of stimulation showed increased level of NT-proBNP, in comparison with other group. Worse quality of life and decreased patients lifetime were obvious in apical stimulation group. Refs 16. Figs 4. Tables 2.
Keywords: pacing stimulation of the right ventricle apex, pacing stimulation of the interventricular septum, intraventricular and interventricular dyssynchrony, heart failure.
В настоящее время у пациентов с показаниями для постоянной кардиостимуляции типичным местом для локализации электрода является верхушка правого желудочка (ПЖ). Опубликованные данные показывают, что данное расположение электрода нередко приводит к задержке активации левого желудочка, сопровождающейся удлинением QRS и желудочковой диссинхронией, сходных с таковыми при возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса, что может способствовать развитию или нарастанию явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. При этом уже доказано, что стимуляция верхушки ПЖ может вызывать нарушение сократимости, гипертрофию и снижение систолической функции левого желудочка за счет межжелудочковой диссинхронии [2, 3]. Необходимо заметить, по результатам многоцентровых исследований было показано, что постоянная электрокардиостимуляция верхушки правого желудочка увеличивает риск развития ХСН, а при ее наличии усугубляет ее течение, а также увеличивает частоту фибрилляции предсердий [4]. В то же время считается, что наиболее физиологичной точкой стимуляции правого желудочка является область межжелудочковой перегородки (МЖП) [4-6].
Надо отметить, однако, что стимуляция из области выходного тракта ПЖ или МЖП имеет ряд особенностей в сравнении с «классической» верхушечной стимуляцией. Во-первых, электроды должны иметь устройства для активной фиксации и систему доставки в выбранную зону, что существенно увеличивает стоимость операции. Во-вторых, имплантация электрода технически более сложная, что увеличивает время операции и требует дополнительных навыков от хирурга. В-третьих, присутствует определенный риск дислокации электрода из этой позиции. В связи с этим представляет интерес изучить, насколько значимы в отдаленном периоде преимущества правожелудочковой стимуляции из области МЖП, какое влияние оказывается при этом на эхокардиографические параметры, диссинхронию и клиническое состояние пациента.
Целью нашего исследования было изучить динамику клинико-инструменталь-ных показателей и клинических исходов в группах пациентов со стимуляцией верхушки и МЖП в отдаленном периоде.
Материал и методы исследования. Проведен обсервационный, ретроспективный анализ результатов электрокардиостимуляционного лечения 477 пациентов в период с 1998 по 2010 г. Критериями включения в исследование были больные:
1 группа — апикальная стимуляция (241 больной). Это пациенты с двухкамерной стимуляцией, симптоматичной АВ-блокадой II-III ст., фракцией выброса (>40%); I-III ф. кл. СН по NYHA; с отсутствием в анамнезе предсердных аритмий; желудочковой стимуляцией >80%; АВ интервал 200 мс (табл. 1).
Группа 1 (n = 241) Группа 2 (n = 236)
Возраст, лет 69±8 70,22±9
Пол, % М-52 М-56
ИБС, % 73,68 73,17
Ревматизм, % 26,32 26,83
EF, % 46±6 48±4
АВ-бл. II ст., % 88,41 83
АВ-бл. III ст., % 11,59 17
Примечание: p > 0,05 между группами 1 и 2.
2 группа — стимуляция МЖП (236 больных), с целью сравнения отдаленных результатов у пациентов с правожелудочковыми электродами, расположенными в септальной области против верхушки (группа 1). Имплантация электрода в область МЖП проводилась по полученной нами методике и посредством оригинального разработанного стилета (патент на изобретение РФ № 2434655 от 2008 г.).
У всех пациентов имелась невыраженная левожелудочковая систолическая дисфункция с фракцией выброса более 40%, 1-Ш ф. кл. ХСН по ОТНА, по поводу чего больные получали оптимальную медикаментозную терапию. Этиология сердечной недостаточности была как ишемического, так и неишемического характера.
У всех пациентов ретроспективно оценивались, в том числе и на дооперацион-ном этапе, данные регистрации ЭКГ по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ.
Во время операции определяли параметры стимуляции и детекции на электродах при интраоперационном тестировании и в раннем послеоперационном периоде. В группах использовались стандартные системы для электрокардиостимуляции отечественного и импортного производства.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась коррекция плановой терапии, согласно принятым рекомендациям по ведению имеющихся заболеваний: ИБС, ГБ, ХСН.
Контроль и программирование имплантируемых устройств выполняли через 1-7 дней, 1, 6, 12 месяцев, дважды в течение второго года, 1 раз в год в последующие годы. Также оценивался тест с 6-минутной ходьбой, качество жизни, выживаемость исходно, через 1, 6, 12 месяцев, 5,5 лет после операции.
Наличие ХСН верифицировали согласно рекомендациям ВНОК/ОССН 2002 г., АСС/АНА 2005 г. Определение стадии ХСН осуществляли на предоперационном этапе с учетом результатов клинического обследования: наличие проявлений ле-вожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности и инструментальных данных (ЭхоКГ). Оценку ФК ХСН проводили на основе жалоб (одышка), возникающих при выполнении физических нагрузок различной степени интенсивности в повседневной жизни в соответствии с классификацией NYHA. Стадию ХСН определяли согласно отечественной классификации ВНОК/ОССН (2010 г.) [7].
Результаты исследования. Из 241 больного первой группы при динамическом наблюдении и ретроспективном анализе были выявлены 46 больных, у которых наблюдались признаки нарастания ХСН с усугублением функционального класса со
II на III и с III на IV, а также резким снижением толерантности к физической нагрузке, усилением одышки даже при минимальной физической нагрузке. Длительность стимулированного QRS комплекса у них составила 182±56 мс. В группе 2 таких больных выявлено не было. У 21 больного из 46 выявлено нарастание ХСН на фоне патологии дыхательной, эндокринной систем и гематологических проблем. После соответствующей терапии состояние этих больных улучшилось или стабилизировалось. У оставшихся 25 (подгруппа 1а, 4%) больных при ЭхоКГ выявлены признаки диссинхронии на фоне стимуляции верхушки правого желудочка. У 15 больных выполнен переход от апикальной ЭКС ПЖ к бивентрикулярной стимуляции (подгруппа 1б). Показаниями к операции у этой группы пациентов явились: высокий класс ХСН, признаки диссинхронии по ЭхоКГ (пресистолическая аортальная задержка более 140 мс, интервентрикулярная задержка более 40 мс, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки на фоне стимуляции правого желудочка, данные тканевого допплера). У всех больных отмечена положительная динамика класса ХСН по NYHA, обратное ремоделирование левого желудочка с увеличением фракции выброса с уменьшением его размеров по сравнению с исходными данными. В таблице 2 представлены данные с момента выявления диссинхронии левого желудочка до момента последнего ЭхоКГ осмотра и программирования после выполнения ресинхронизации. Контрольная подгруппа 1в состояла из пациентов, которые ожидали перехода к ресинхронизирующей терапии.
Таблица 2. Динамика эхокардиографических показателей у пациентов трех подгрупп первой группы
Показатель ЭхоКГ Подгруппа 1а — стимуляция из области верхушки ПЖ (n = 25) Подгруппа 1б — после операции СРТ (n = 15) Контрольная подгруппа 1в (n = 10)
ЛЖд, мм 52±6 42±4* 54±6
ЛЖс, мм 38±4 27±3* 40±2
МЖП, мм 12±2 13±3 12±4
ЗС, мм 12±2 12±2 13±2
Ао, мм 32±4 34±3 32±3
ЛП, мм 46±4 45±5 46±5
ПЖ, мм 29±5 30±4 29±4
ПП, мм 47±2 42±3* 47±2
ЛА, мм 20±1 20±2 20±2
Рла, мм рт. ст. 45±10 24±5* 45±10
ФВ(в), % 40±5 45±5* 40±5
МР, ст. 2-3 1-2* 3-2
ТР, ст. 2-3 1-2* 2-3
АПИ, мс 194±44 115±25* 185±20
ЛПИ, мс 155±15 92±16* 145±10
МЖМЗ, мс 57±10 10±4* 40±10
Примечания: * р < 0,01 в сравнении с контрольной группой. ЛЖд и ЛЖс — размеры левого желудочка в систолу и диастолу, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗС — задняя стенка, Ао — аорта, ЛП — левое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, ЛА — легочная артерия, Рла — давление в легочной артерии, ФВ — фракция выброса, МР и ТР — митральная и трикуспидальная регургитация, А1 МЖП/ ЗС — временная задержка между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой, АПИ и ЛПИ — аортальный и легочный пресистолические интервалы, МЖМЗ — межжелудочковая механическая задержка.
Еще 37 пациентов из 1-й группы умерли: 16 (6,6%) больных в связи с внезапной сердечной смертью и 21 (8,7%) — по причинам, не связанным с сердечно-сосудистой системой. В группе 2 умерли соответственно 4 (1,9%) и 15 (7,2%). Максимальная смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности в 1-й группе отмечалась в сроки 4,5±2 года. Вероятно, своевременная адекватная помощь этим больным, в том числе перевод на бивентрикулярную стимуляцию, могла бы улучшить выживаемость в данной группе.
Таким образом, к концу регулярно наблюдаемых пациентов из первой группы осталось 189 человек, а из второй — 185.
Динамика диссинхронии, ЭхоКГ параметров и клинических признаков в группе стимуляции верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки показана на рисунках 1 и 2.
При оценке динамики параметров после операции к конечной точке (пятый год наблюдения) показатели фракции выброса, давления в легочной артерии и УТ1 были хуже в группе 1 и статистически достоверно отличались от данных показателей в группе 2 (р < 0,05) (рис. 1, 2).
Для оценки диссинхронии миокарда у больных до и после имплантации ЭКС нами были использованы методы, доступные любому специалисту, владеющему эхокардиографией. Комбинация данных эхокардиографических методик позволяла с высокой степенью вероятности выявлять диссихронию миокарда [8, 9].
До имплантации ЭКС существенной разницы между группами по показателям, характеризующим левожелудочковую диссинхронию Д1 МЖП/ЗС (разница во времени между сокращением межжелудочковой перегородки и задней стенки) и аортальный пресистолический интервал (АПИ), не наблюдалось. После имплантации на фоне стимуляции из верхушки правого желудочка (группа 1) ожидаемо выявлялась диссинхрония миокарда. У этих пациентов появляются и нарастают с течением времени признаки левожелудочковой диссинхронии. В группе 1 АПИ статистически достоверно увеличился с 103(±14) мс до 156,5(±26) мс (р < 0,05), значимо превысив норму в 140 мс. Показатель Д1 МЖП/ЗС у пациентов группы 1 не превысил нормальных значений (130 мс), однако также возрос с 40(±15) мс до 48(±16) мс (р > 0,05).
У больных группы 2 (с правожелудочковой стимуляцией межжелудочковой перегородки) в динамике признаки диссинхронии миокарда выявлены не были. Через 12 месяцев наблюдения все показатели диссинхронии миокарда у пациентов группы 2 не превышали нормальных значений и были достоверно меньше, чем у пациентов группы 1 (р < 0,05). Признаки диссинхронии по оценке АПИ в группе стимуляции МЖП начали появляться только к четвертому-пятому году наблюдений (рис. 1, 2).
Уровень NT-proBNP в 1-й группе значимо начал увеличиваться к шестому месяцу относительно исходного показателя, в то время как во 2-й группе — к четвертому году наблюдения. Данный критерий может быть наиболее ранним предиктором нарастания хронической сердечной недостаточности у пациентов со стимуляцией верхушки правого желудочка.
Оценка качества жизни у пациентов с ХСН с различными видами право-желудочковой стимуляции. Опросник SF-36 точно и подробно отражает изменения качества жизни (КЖ), поэтому его результаты требуют отдельного описания. 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал. Показатели каждой варьируют от 0 до 100, где 100 означает полное физическое здоровье.
-^АПИ.мс М МЖП/ЗС, мс МЖМЗ, мс Р в ЛА
ФВЛЖ >*>\Л1 уровень М-ргоЕШР ТШХ
Рис. 1. Динамика диссинхронии, ЭхоКГ параметров и клинических признаков в группе стимуляции верхушки правого желудочка
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психический компонент здоровья».
Оценки физического и психического компонентов здоровья у больных с право-желудочковой стимуляцией из верхушки правого желудочка (группа 1), межжелудочковой перегородки (группа 2) представлены на рисунке 3.
По рисунку видно, что в группах 1 и 2 на 2-4 день после операции пациенты набирали значимо большее количество баллов, т. е. отмечали улучшение качества жизни. Так, в группе 1 значение физического компонента здоровья увеличилось на 20,8%
АПИ, MC At МЖП/ЗС, MC -№МЖМЗ,мс РвЛА
ФВЛЖ VTI уровень NT-proBNP =«■ ТШХ
Рис. 2. Динамика диссинхронии, ЭхоКГ параметров и клинических признаков в группе стимуляции из межжелудочковой перегородки
от исходного, в среднем с 48(±4) до 58(±6) баллов (р > 0,05). В группе 2 — на 26% от исходного, с 50(±4,5) до 63(±7) баллов (р < 0,05). Однако в дальнейшем, к 12 месяцам наблюдения, значения РН у пациентов группы 1 было 50(±4,5) баллов, что было всего на 4,2% больше дооперационного показателя (р < 0,05). У пациентов группы 2 — 62(±7,5) баллов, на 24% больше исходного уровня, а также достоверно больше, чем у пациентов группы 1 (р < 0,05). Таким образом, можно заключить, что у пациентов со стимуляцией из межжелудочковой перегородки имело место более устойчивое улучшение физического компонента качества жизни и значимое снижение этого критерия в данной группе появилось только к пятому году. У больных ХСН после имплантации ПЭКС с правожелудочковой стимуляцией из области верхушки также отмечалось улучшение физического компонента качества жизни. Однако через 12 месяцев после операции физический компонент качества жизни у них был всего на 4,2% выше дооперационного.
ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и ПКЗ ФКЗ и пкз доимпл. ч/з2-4дня ч/збмес ч/з12мес ч/з2года ч/зЗгода ч/з4года ч/з5лет
■ ФКЗ (АРЕХ) ■ ФКЗ (МЖП) » ПКЗ (АРЕХ) —^ПКЗ(МЖП)
Рис. 3. Физическое и психическое здоровье при апикальной ПЖ ЭКС из межжелудочковой перегородки (опросник SF-36)
Такая же динамика наблюдается на представленном графике психического компонента здоровья (ПКЗ). Пациенты групп 1 и 2 на 2-4 день после операции набирали значимо большее количество баллов, чем до имплантации ЭКС (рис. 2). В группе 1 имел место прирост в среднем с 42(±4) до 51(±6) баллов (р < 0,05), что было на 21,4% больше исходного значения. В группе 2 — с 43(±4,5) до 54(±7) баллов (р < 0,05), или на 25,6%. Также в дальнейшем, к 12 месяцам наблюдения, пациенты группы 1 набирали меньше баллов, чем пациенты группы 2. Однако на 11,9% больше, чем до операции: 47(±5,5) баллов (р < 0,05). Пациенты группы 2 к 12 месяцам наблюдения по шкалам психического компонента здоровья имели в среднем 52(±6,5) баллов, что было достоверно больше, чем у пациентов группы 1 (р < 0,05). Далее снижение по баллам отмечалось в обеих группах.
Из вышесказанного можно сделать следующие заключения. У больных ХСН на фоне стимуляции из верхушки ПЖ (группа 1) после имплантации ЭКС улучшаются показатели как физического, так и психического компонентов здоровья. Однако через 12 месяцев после имплантации ЭКС у пациентов этой группы оба показателя снижаются. Физический компонент качества жизни у больных ХСН на фоне верхушечной стимуляции всего через год наблюдения фактически возвращается к до-операционному. Первоначальное улучшение этого компонента очевидно связано с положительными эффектами электрокардиостимуляции. В первую очередь — с увеличением минутного объема кровообращения за счет увеличения частоты сердечных сокращений и отсутствием у больных клиники эпизодов Морганьи — Адам-са — Стокса. Однако в дальнейшем негативные эффекты верхушечной правоже-лудочковой стимуляции, рассмотренные ранее, приводили к нарастанию явлений ХСН у ряда больных. Это и послужило причиной ухудшения качества жизни. Стоит
отметить, что через год после имплантации ЭКС психический компонент здоровья у больных с верхушечной стимуляцией был лучше, чем до операции. Хотя и уменьшился в сравнении с наблюдавшимся в период от 2-4 дней до 6 месяцев после операции. Лучшие показатели по шкалам психического компонента здоровья, в сравнении с физическим, по-видимому, связаны с отсутствием симптомов МАС, большей уверенностью больных в собственных силах. У больных ХСН с электрокардиостимуляцией МЖП имеет место более стойкое улучшение качества жизни и как физического, так и психического компонента здоровья. К 12 месяцам они остаются не только выше исходных показателей, но и выше показателей группы 1. Более физиологичная стимуляция ПЖ не приводит к развитию выраженной диссинхронии в сроки от 1 до 4 лет и, соответственно, к значимому прогрессированию ХСН. Однако после 4 лет в группе со стимуляцией МЖП начинают нарастать признаки ХСН, хотя и не столь интенсивно, как в группе со стимуляцией из области верхушки ПЖ.
Оценка выживаемости в группах стимуляции межжелудочковой перегородки и верхушки правого желудочка. Проведена оценка выживаемости в группах в течение 5,5 лет наблюдения. Данные представлены на рисунке 4.
Рис. 4. Кривая выживаемости Каплан — Майера больных с различными видами ПЖ стимуляции: *р < 0,001; **р < 0,0005.
С учетом выбывших больных и умерших по причине, не связанной с прогресси-рованием ХСН, получена статистически достоверная разница в выживаемости между первой и второй группами к концу наблюдения. Выживаемость в группе 1 уменьшалась с увеличением времени, прошедшего после операции.
Обсуждение результатов. Представляло интерес сравнить влияние более физиологичного, по мнению ряда авторов [10-12], метода правожелудочковой электрокардиостимуляции из области выходного тракта правого желудочка и межжелудочковой перегородки на течение ХСН в сравнении с «классической», верхушечной
правожелудочковой электрокардиостимуляцией. Немногочисленные литературные данные по сравнительной оценке больных ХСН до и после имплантации электрокардиостимуляторов с различными видами правожелудочковой стимуляции не отвечали на ряд вопросов. Как изменяется клиническое состояние больных после имплантации ЭКС? Какова динамика уровня натрийуретического петида и эхокар-диографических данных у больных с различными видами правожелудочковой стимуляции? Каковы результаты сравнительной оценки диссинхронии миокарда, качества жизни и выживаемости у больных до и после имплантации ЭКС с позицией электрода в области верхушки и межжелудочковой перегородки?
Таким образом, в рассматриваемой проблеме, привлекающей внимание кардиологов и аритмологов последние годы, остается много нерешенных вопросов; на некоторые из них мы попытались ответить.
Анализируя процесс лечения больных с нарушениями АВ-проведения в сочетании с ХСН 1-Ш ф. кл. по NYHA с электрокардиостимуляцией из верхушки ПЖ (группа 1) после имплантации ЭКС, мы видим, что наблюдается временное улучшение клинического состояния по данным шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). Однако к 12 месяцам наблюдения клиническое состояние возвращается к исходному, тому, что наблюдалось до операции. При оценке результатов теста с шестиминутной ходьбой у пациентов группы 1 через 12 месяцев после имплантации ЭКС выявляется уменьшение пройденного расстояния до уровня ниже исходного. Насосная функция миокарда левого желудочка у пациентов этой группы также ухудшается: фракция выброса и УТ1 через 12 месяцев после операции меньше, чем до нее. В течение всего срока наблюдения постепенно увеличивается давление в легочной артерии. При оценке показателей диссинхронии миокарда у пациентов с электрокардиостимуляцией из верхушки ПЖ выявляется значительное увеличение аортального пресистолического интервала, что говорит о появлении левожелу-дочковой диссинхронии миокарда. Также наблюдается увеличение других показателей диссинхронии миокарда. В течение всего срока наблюдения после имплантации ЭКС у пациентов группы 1 наблюдался рост уровня NT-proBNP. У больных со стимуляцией межжелудочковой перегородки (группа 2) в течение всего срока наблюдения выявлялось стойкое улучшение клинического состояния. Увеличилось также пройденное расстояние по данным теста с шестиминутной ходьбой. Через 12 месяцев после операции больные проходили больше, чем до нее. Давление в легочной артерии у пациентов группы 2 значимо не увеличилось в течение 12 месяцев наблюдения. Насосная функция миокарда левого желудочка у пациентов этой группы не ухудшается: фракция выброса и УТ1 через 12 месяцев после операции несколько больше, чем до нее. Показатели диссинхронии миокарда и до, и после операции у пациентов группы 2 не превышали нормальных значений. Уровень NT-proBNP в течение всего срока наблюдения незначимо отличался от исходного. По данным опросника качества жизни SF-36, у больных ХСН с электрокардиостимуляцией межжелудочковой перегородки имеет место более стойкое улучшение качества жизни и как физического, так и психического компонента здоровья. К 12 месяцам они остаются не только выше исходных показателей, но и выше показателей группы 1. Кроме того, выживаемость в группе выше в течение 5,5 лет наблюдения.
Следует отметить, что после 4 лет наблюдения отмечалось ухудшение всех исследуемых показателей в группе 2, хотя значительно медленнее, чем в 1-й группе.
Это требует дальнейшего наблюдения для понимания исходов и тактики лечения в группе стимуляции межжелудочковой перегородки.
Проведенные экспериментальные исследования и множество клинических подтверждают отрицательное влияние апикальной стимуляции на электрофизиологические, гемодинамические показатели работы сердца и доказывают, что наиболее физиологичными ЭКС являются: предсердная, стимуляция желудочков из области МЖП, предсердно-желудочковая (допустима стимуляция желудочков до 40%), би-вентрикулярная и трехкамерная (СРТ) [6, 13-16].
В заключение хочется отметить, что наличие у пациентов диссинхронии миокарда чаще всего встречается при нарушениях внутрижелудочкового проведения, однако при стимуляции верхушки сердца выявляется изменение последовательности активации как желудочков сердца, так и их сегментов, при этом нарушается последовательность распространения импульса возбуждения. Важным является и то, что нарушения электрофизиологических процессов напрямую влияют на непосредственные и отдаленные гемодинамические показатели работы сердца, что, в конечном итоге, отражается на клиническом статусе пациента и продолжительности жизни. Применение стимуляции МЖП является приоритетным направлением лечения атриовентрикулярных нарушений проводимости у пациентов с ХСН и требует дальнейшего более детального изучения.
Литература
1. Nielsen J. C., Bottcher M., Jensen H. K. et al. Regional myocardial perfusion during chronic biventricular pacing mode in pacients with congestive heart failure and bundle branch block treated with an atrioventricular sequential biventricular pacemaker // Eur. J. Heart Fail. 2003. Vol. 5. P. 179-186.
2. Sweeney M. O, Hellkamp A. S. Heart Failure During Cardiac Pacing // Circulation. 2006. Vol. 107, N 23. P. 2082-2088.
3. Клинические рекомендации Всеросийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств / Коллектив авторов. М., 2009. С. 304.
4. Sweeney M. O., Hellkamp A. S., Ellenbogen K. A. et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 2932-2937.
5. Libermann R., Padeletti L. et al. Ventricular pacing lead location alters systemic hemodynamics and left ventricular function in patients without reduced ejection fraction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 1634-1641.
6. Kimmel M. W., Skadsberg N. D., Byrd C. L. et al. Single-site ventricular and biventricular pacing: investigation of latest depolarization strategy // Europace. 2007. Dec. Vol. 9(12). P. 1163-1170.
7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, № 1 (57). C. 3-62.
8. Никифоров B. C. Комплексная оценка дисфункции миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности ее коррекции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2006. C. 47.
9. Никифоров В. С., Лебедев Д. С., Свистов А. С. Роль эхокардиографических методик в оптимизации электрофизиологической ресинхронизации работы сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 4. С. 118-128.
10. Lewicka-Nowak E., Dabrowska-Kugacka A., Tybura S. et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing: prospective, randomised, long-term clinical and echocardiography evaluation // KardiolPol. 2006. Oct. Vol. 64 (10). P. 1082-1091.
11. Schwaab В., Frohlig G., Alexander C. et al. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 33, N 2. P. 317-323.
12. Tse H. F., Yu C., Wong K. K. et al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 1451-1458.
13. Usyk T. P. Relationship between regional shortening and asynchronous electrical activation in a three-dimensional model of ventricular electromechanics // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. Vol. 14. P. 196-202.
14. Лебедев Д. С., Осадчий А. М., Маринин В. А., Пышный М. В. Динамика клинико-функциональ-ного статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода // Вестник аритмологии. 2010. № 58. С. 5-10.
15. Van Huysduynen B. N. QRS duration complexity and repolarization heterogeneity in biventricular pacing in chronic heart failure // Heart Rhythm. 2005. Vol. 2, N 5. Р. 42.
16. Zareba W., Klein H., Cygankiewicz I. et al. MADIT-CRT Investigators. Effectiveness of cardiac re-synchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) // Circulation. 2011. Vol. 123 (10). Р. 1061-1072.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Маринин Валерий Алексеевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением; [email protected]
Осадчий Андрей Михайлович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач; [email protected]
Лебедев Дмитрий Сергеевич — доктор медицинских наук, заведующий НИО Интервенционной аритмологии; [email protected]
Курникова Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент, врач; [email protected] Кожевников Андрей Анатольевич — заведующий отделением РЭВДЛ; [email protected] Федотов Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, директор; [email protected]
Marinin Valerii A. — Doctor of Medicine; senior research scientist; physician; [email protected] Osadchii Andrei M. — Candidate of Medicine; senior research scientist; physician; [email protected] Lebedev Dmitrii S. — Doctor of Medicine; [email protected]
Kurnikova Elena A. — Candidate of Medicine; assistant professor; physician; [email protected] Kojevnikov Andrei A. — chief of radiology-endovascular department; [email protected] Fedotov Yuri N. — Doctor of Medicine; director; [email protected]
