ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ АНТРАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, О.М.Чистюхин, М.П.Романова, Д.А.Щербинина, Т.Ю.Чичкова, М.Ю.Курилин, И.Н.Мамчур, О.М.Поликутина, О.В.Груздева, А.Н.Коков

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ АНТРАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»,

Кемерово

С целью оценки отдаленных результатов расширенной антральной изоляции легочных вен в лечении пер-систирующей фибрилляции предсердий обследованы и прооперированы 210 пациентов в возрасте 55,6±8,9 лет, страдающих симптомной (класс симптомности аритмии по EHRA 3,4±0,2) персистирующей ФПустойчивой к антиаритмической терапии в течение 4,8±3,0 лет.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, левое предсердие, легочные вены, антральная изоляция легочных вен.

To assess long-term outcomes of extended pulmonary vein isolation for treatment of persistent atrial fibrillation, 210 patients aged 55.6±8.9 years with symptomatic persistent atrial fibrillation (EHRA class 3.4±0.2) resistant to antiarrhythmic therapy for 4.8±3.0 years were examined and treated.

Key words: atrial fibrillation, radiofrequency ablation, left atrium, pulmonary veins, pulmonary vein antrum isolation.

Антральная изоляция (АИ) легочных вен (ЛВ) в настоящее время является стандартизированным подходом в лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП), при которой ведущим механизмом аритмии выступает наличие триггеров, располагающихся, как правило, в устьях ЛВ [1, 2]. В патогенезе персистирующей формы аритмии на первый план выступают не столько триггеры в ЛВ, сколько способность сократительного миокарда предсердий к поддержанию фибрилляторной активности.

В последние годы в литературе большое значение придается разработкам методик выявления субстрата ФП и его устранения или модификации. Для этих целей чаще всего применяется методика нанесения линейных повреждений по задней стенке, крыше ЛП и в области митрального перешейка [3]. Однако именно с линейными аблациями связывают возникновение таких осложнений, как постинцизионные тахикардии и пищеводно-предсердные фистулы [4]. Поиски метода радиочастотной аблации (РЧА), который позволил бы исключить риск данных осложнений, привел к разработке процедур, направленных на коррекцию симпато-вагусного дисбаланса. Развитие данного направления связано с деятельностью Е.А.Покушалова, предложившего методику анатомической аблации вегетативных ганглиев сердца [5].

Еще один подход, принципиально отличающийся от остальных - воздействие на зоны анизотропного проведения, которые могут быть идентифицированы по комплексным фракционированным электрограммам или при помощи спектрального анализа электрограмм [6, 7]. Однако и эти методы, позволяя минимизировать риск осложнений, имеют недостаток в виде сохранения триггерной активности в ЛВ.

Наконец, полнейшую неразбериху в рядах электрофизиологов внесли результаты недавно опубли-

кованного исследования STAR-AF 2, в котором ран-домизированно сравнивались группы антральной изоляции, изоляции, дополненной линейными абла-циями и изоляции, дополненной РЧА зон комплексных фракционированных электрограмм. Оказалось, что любое дополнение к антральной изоляции не оказывает положительного влияния на отдаленную эффективность процедуры, и даже статистически незначимо ухудшает ее, при этом увеличивая риск осложнений [8].

Все вышеизложенное побуждает исследователей продолжать разработку методов, которые позволили бы объединить в себе преимущества известных подходов, минимизировав при этом их недостатки. Нами описан дизайн процедуры расширенной антральной изоляции (РАИ) и определены результаты ее применения в ближайшем и среднесрочном периоде, которые оказались обнадеживающими [9, 10]. Поэтому целью исследования явилось изучение отдаленных результатов расширенной антральной изоляции легочных вен для лечения персистирующей фибрилляции предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проспективное исследование включено 210 пациентов в возрасте 55,6±8,9 лет, страдающих персистирующей ФП в течение 4,8±3,0 лет. Пациенты имели 3,4±0,2 класс симптомности аритмии по EHRA, и у всех была неэффективной терапия I или III классом антиаритмиков. Из исследования исключались пациенты, имеющие внутрисердечный тромбоз, кардиаль-ную патологию, требующую оперативного лечения или перенесшие операции на открытом сердце менее чем 6 месяцев назад, пациенты с механическими протезами в митральной позиции, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса

© С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, О.М.Чистюхин, М.П.Романова, Д.А.Щербинина, Т.Ю.Чичкова, М.Ю.Курилин, И.Н.Мамчур, О.М.Поликутина, О.В.Груздева, А.Н.Коков

по NYHA, атриомегалией (передне-задний размер левого предсердия (ЛП) >55 мм, его объем >90 мл), некардиальной патологией в стадии декомпенсации, старше 75 лет, с низкой приверженностью к лечению антикоагулянтами.

Пациенты были рандомизированы на три группы: группа АИ ЛВ (п=68), РАИ ЛВ (п=75) и группа аблации

Все процедуры выполнялись под эндотрахеаль-ным наркозом. Электроанатомическое картирование выполнялось на навигационной системе Carto 3 (Biosense Webster, США-Израиль) с использованием катетеров SmartTouch, EZ Steer Thermocool Nav и Navistar (Biosense Webster, США-Израиль). Аблация проводилась с мощностью 30-40 Вт, температурой 43 °С и оро-

вегетативных ганглионарных сплетений (АВГС, п=67). Клиническая и эхокардиогра-фическая характеристика пациентов представлены в табл. 1, из которой следует, что группы были сопоставимы по всем основным показателям.

Большинству пациентов всех трех групп была проведена рентгеноконтраст-ная коронарография перед процедурой РЧА. Она была выполнена 57,7% пациентов группы АИ,71,7% - РАИ и 83,3% - АВГС. Коронарные артерии были без патологии у 53,3%, 71,7% и 75% пациентов, соответственно. Различия между группами недостоверны. При обнаружении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий пациентам до выполнения РЧА проводились реваскуляризирующие вмешательства. Всем пациентам не менее чем за 3 месяца до процедуры назначался вар-фарин, амиодарон (200 мг/ сут) и какой-либо блокатор рецепторов ангиотензина. Все пациенты до процедуры достигли стабильного целевого уровня МНО (2,0-3,0).

Таблица 1.

Клиническая и эхокардиографическая характеристика изученных пациентов

Показатель АИ ЛВ (n=68) РАИ ЛВ (n=75) АВГС (n=67) Р

Возраст, лет 55,7±6,5 54,3±9,8 56,0±10,5 0,702

Мужской пол, % 62,2 64,1 58,3 0,545

Длительность анамнеза ФП, лет 5,5±2,6 4,2±2,8 5,4±3,6 0,911

Гипертоническая болезнь, % 73,3 64,1 86,1 0,440

Перенесенный ОИМ, % 2,2 2,5 8,3 0,108

Перенесенный ранее инсульт, % 6,6 2,5 2,7 0,099

Сахарный диабет, % 8,8 5,1 8,3 0,323

ПЩЖ без приема амиодарона, % 15,5 12,8 11,1 0,461

ПЩЖ при приеме амиодарона, % 11,1 10,2 8,3 0,508

КДР ЛЖ, мм 55,2±4,5 55±4,9 55,8±4,8 0,717

КСР ЛЖ, мм 34,9±3,7 35,7±4 35,5±3,7 0,902

КДО ЛЖ по Simpson biplane, мл 153,7±23,6 150,6±32,4 149,6±25,9 0,895

КСО ЛЖ по Simpson biplane, мл 52,8±11,8 54,3±15,8 54,6±13,8 0,948

ФВ ЛЖ по Simpson biplane, % 63,7±5,3 63,6±4,4 62,6±5 0,919

ПЗР ЛП, мм 44,3±5,1 43,5±4,5 44,4±5,3 0,918

Скорость изгнания из УЛП, см/с 25,7±5,7 24,5±6,3 25,4±5,3 0,570

СДПЖ, мм рт.ст. 19,2±6,6 17,8±6,3 20,0±4,7 0,610

здесь и далее, АИ - антральная изоляция, ЛВ - легочные вены, РАИ - расширенная антральная изоляция, АВГС - аблация вегетативных ганглионарных сплетений, ФП - фибрилляция предсердий, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ПЩЖ - патология щитовидной желехы, КДР - конечный диастолический размер, ЛЖ - левый желудочек, КСР - конечный систолический размер, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, ФВ - фракция выброса, ПЗР - переднезадний размер, ЛП - левое предсердие, УЛП - ушко левого предсердия, СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке.

Таблица 2.

Интраоперационные характеристики

Показатель АИ ЛВ (n=68) РАИ ЛВ (n=75) АВГС (n=67) Р АИ-РАИ Р АИ-АВГС Р РАИ-АВГС

Время процедуры, мин 192±49 193±44 184±43 0,946 0,05 0,05

Общая продолжительность РЧА, мин 53±8 64±12 45±7 0,547 0,0001 0,0001

Время флюороскопии, мин 32±10 35±13 37±16 0,227 0,071 0,504

СР исходно, % 7,3 7,8 8,3 0,712 0,661 0,403

Восстановление СР при РЧА на фоне ФП, % 45 40 46 0,295 0,513 0,391

Феномен «stop-and-restart», % 25 35 38 0,680 0,769 0,165

Вагусные реакции, % 12 25 30 0,245 0,061 0,526

Площадь РЧА в ЛП, % 23±2,6 28±2,5 21±1,7 0,0001 0,019 0,0001

Неэффективная КВ по окончании процедуры, % 5,2 5,1 5,7 0,392 0,408 0,771

Одномоментно проведенная РЧА КТИ, % 26,6 19,8 29,3 0,113 0,790 0,193

где, РЧА - радиочастотная аблация, СР - синусовый ритм, КВ - кардиоверсия, КТИ - кавотрикуспидальный истмус

шением 17 мл/мин. Изоляция ЛВ верифицировалась на электрофизиологической станции SpaceVision (Биоток, Россия) при помощи катетера Lasso (Biosense Webster, США-Израиль) как блок входа и выхода из вены без аденозинового теста.

Интраоперационно оценивались: продолжительность процедуры, этапа РЧА и флюороскопии, Отношение площади ЛП подвергнутой РЧА к общей площади ЛП, восстановление синусового ритма на фоне воздействия, невозможность восстановления синусового ритма электрической кардиоверсией энергией 360 Дж, механическая функция ЛП, концентрация N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-ProBNP).

Клиническая эффективность процедуры оценивалась в контрольных точках 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 мес. Изучались количество осложнений и рецидивов по данным семисуточного мониторирования ЭКГ, а также субъективная оценка пациентами эффекта от процедуры с использованием следующей шкалы:

• оптимальный эффект - отсутствие пароксизмов ФП в течение периода наблюдения, как на фоне приема антиаритмической терапии, так и после ее отмены;

• удовлетворительный эффект - уменьшение выраженности клинических проявлений ФП (числа парок-

сизмов, их длительности, более легкое купирование, улучшение субъективной переносимости и т.д.);

• отсутствие эффекта - сохранение прежней картины течения аритмии;

• отрицательный эффект - утяжеление клинической картины ФП.

Статистический анализ выполнялся в программе 81ай8йса 10.0 (81а180Й, США) и включал в себя вычисление абсолютных величин и их долей в процентах, средних и стандартных отклонений или медиан и ин-терквартильных размахов. В качестве статистических критериев использовались х2, Фишера, Краскела-Уол-лиса, Кокса, ранговый дисперсионный анализ, анализ Каплана-Мейера. Статистически значимыми различия считались при уровне ошибки первого рода <0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе непосредственных результатов процедур оказалось, что АВГС значимо короче по общей продолжительности и длительности РЧА, что ожидаемо (табл. 2). Но при этом увеличение длительности воздействия в группе РАИ не привело к значимому удлинению процедуры. Кумулятивная площадь повреждения миокарда значимо отличалась во всех сравнениях и оказалась наибольшей в группе РАИ и

Таблица 3.

Послеоперационная терапия

Препараты АИ ЛВ (n=68) РАИ ЛВ (n=75) АВГС (n=67) Р

Амидарон 12% 17% 16% 0,164

Пропафенон 18% 17% 8% 0,119

Соталол 10% 4% 7% 0,332

Р-адреноблокаторы 8% 5% 6% 0,814

наименьшей в группе АВГС. Вагусные реакции и частота регистрации феномена <«Юр-аМ-ге81ай» не имели значимых различий между группами.

После выписки в качестве обязательной антикоагулянтной терапии пациентам всех трех групп назначался варфарин, и эпизодически - да-бигатран. В качестве базисной терапии назначались ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов альдостерона. Препараты других групп были назначены индивидуально в зависимости от фоно-

Таблица 4.

Субъективная оценка пациентами эффекта от процедуры

Сроки Субъективный комфорт АИ (n=68) РАИ (n=75) АВГС (n=67) Р

3 мес. Оптимальный 38,4% 51,2% 41,6% >0,05

Удовлетворительный 51,2% 35,5% 50% >0,05

Положительный 89,6% 86,7% 91,6% <0,05

Отсутствие эффекта 7,6% 11,1% 8,4% >0,05

Отрицательный эффект 2,5% 2,2% 0% >0,05

12 мес. Оптимальный 31,4% 58,9% 54,5% <0,05

Удовлетворительный 57,1% 34,8% 39,3% <0,05

Положительный 88,5% 93,7% 93,8% <0,05

Отсутствие эффекта 11,4% 6,3% 6,2% <0,05

Отрицательный эффект 0% 0% 0% ns

36 мес. Оптимальный 48,3% 66,6% 54,8% <0,05

Удовлетворительный 41,9% 27,1% 29%

Положительный 90,2% 93,7% 83,8% <0,05

Отсутствие эффекта 9,6% 6,3% 16,2% <0,05

Отрицательный эффект 0% 0% 0% ns

где, положительный эффект - сумма оптимального и удовлетворительного эффектов

вой и сопутствующей патологии. Антиаритмическая терапия представлена в табл. 3, которая свидетельствует об отсутствии различий между группами.

Что касается субъективной оценки пациентами эффекта от выполненной процедуры, по числу наблюдений с удовлетворительным и отрицательным эффектом группы между собой не различались ни в одной из контрольных точек (табл. 4). Значимые различия обнаруживались при сопоставлении количества пациентов с оптимальным клиническим эффектом через 12 и 36 месяцев после процедуры. Эти различия свидетельствуют в пользу РАИ. Наибольшее, хотя и статистически незначимое, количество пациентов с отсутствием клинического эффекта через 3 месяца после процедуры было в группе РАИ. Однако к трем годам наблюдения на первое место по неэффективности вышла группа

АВГС. Если суммировать все случаи оптимального и удовлетворительного эффекта, то есть в целом благоприятные исходы вмешательства, то наилучшие показатели через 3 месяца отмечены в группе АВГС, однако дальнейшая динамика свидетельствовала не в пользу этой методики.

Объективная эффективность процедуры оценивалась в сроки до 5 лет. Рецидивами считались любые симптомные предсердные аритмии по данным субъективной оценки и семисуточного мониторирования ЭКГ. Наилучшими оказались результаты в группе РАИ, наихудшие - в группе АВГС (рис. 1). При этом у пациентов любой из групп была отмечена положительная взаимосвязь между общей площадью повреждения миокарда и отдаленной эффективностью, оцененной по тому же критерию (рис. 2).

В результате оценки показателей внутрисер-дечной гемодинамики у всех пациентов после проведения процедуры размеры и объем ЛП значимо не изменился. Ухудшение механической функции ЛП и ЛВ, проявлявшееся изменениями скоростных показателей трансмитрального кровотока и кровотока в ЛВ, произошло преимущественно в группах АИ и РАИ, в то время как в группе АВГС изменения ре-зервуарной и сократительной функции ЛП носило статистически незначимый характер (табл. 5). В то же время была отмечена положительная взаимосвязь между общей площадью повреждения миокарда по отношению к общей площади ЛП и отдаленной эффективностью (рис. 2).

Результаты корреляционного анализа демонстрируют отрицательную зависимость степени повышения пика D от площади повреждения миокарда, отражающую уменьшение пассивного опорожнения ЛП (г2=-0,64, P<0,05). Однако, построив диаграмму рассеяния этой зависимости, оказалось, что значимое его снижение наблюдается лишь при площади повреждения, превышающей 25% площади всего ЛП (рис. 3).

Таблица 5.

Изменения внутрисердечной гемодинамики после РЧА

Показатель РАИ ЛВ (п=75) АИ ЛВ (п=68) АВГС (п=67) Р

До РЧА После РЧА До РЧА После РЧА До РЧА После РЧА

ПЗР ЛП, см 4,8±0,3 4,9±0,4 4,7±0,3 4,8±0,4 4,6±0,4 4,8±0,4 0,287

V ЛП, мл 92,2±12,6 95,6±14,1 94,9±13,8 98,3±14,% 93,4±13,2 97,4±13,9 0,305

ФВ ЛП, % 40,9±4,4 22,5±3,3 40,1±4 24,7±4,5 42,5±4,1 37±3,9 0,031

Е ТМК, см/с 68,5±7,4 83,2±7,8 63,5±8,1 84±9,1 67,5±7,3 73,3±6,9 0,042

А ТМК, см/с 61,4±5,7 53,7±5,1 58,1±4,9 54,3±5,4 59,9±6,2 55,6±4,7 0,018

Е/А 1,12 1,55 1,09 1,55 1,13 1,32 0,060

УТ1 ТМК, см 30,9±4,6 22,5±3,3 31,8±5,1 24,3±3,7 28,7±4,3 25,1±3,6 0,048

D, см/с 48,4±6,2 55,3±6,4 46,7±6,3 53,8±5,9 44,6±4,9 51,4±5,6 0,093

Аг, см/с 23,6±3,1 15,2±5,4 22,6±4,7 13,4±5,8 25,7±4,5 19,8±6,6 0,051

Т Аг, мс 167±17 198±22 154±15 189±21 158±19 170±19 0,044

где, статистические значимые различия (Р<0,05), выделенные жирным шрифтом, указаны только во внутриг-рупповых сравнениях, V - объем, E - пиковая скорость трансмитрального кровотока (ТМК) во время пассивного опорожнения ЛП, A - пиковая скорость ТМК во время систолы предсердий, D - пиковая скорость кровотока в ЛВ во время пассивного опорожнения ЛП; Ar - пиковая скорость кровотока в ЛВ во время систолы предсердий; T Ar - продолжительность кровотока в ЛВ во время систолы предсердий.

Несмотря на выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики, сопутствующие АИ, ни по окончании процедуры, ни при выписке из стационара не было

Рис. 1. Анализ динамики рецидивирования аритмий по Каплану-Мейеру (Рмежгр=0,0114).

Рис. 2. Зависимость эффективности от площади повреждения миокарда.

отмечено статистически значимого прироста уровня ЭТ-РгоБКР (рис. 4). Во всех исследуемых группах пациентов его уровень не выходил за верхние границы нормы (125 пг/мл). Это свидетельствует об отсутствии влияния феномена жесткого предсердия на центральную гемодинамику.

Рецидивы предсердных аритмий, потребовавшие выполнения повторных процедур, во всех группах представлены в виде ФП, атипичного и типичного трепетания предсердий (табл. 6). Решение о повторной процедуре было принято в отношении 32% пациентов всех групп в сроки от 3 до 36 месяцев после первой РЧА, в среднем - через 12 месяцев. Количество случаев левопредсердного трепетания меньше всего было в группе АВГС, хотя и статистически незначимо.

Рис. 3. Диаграмма рассеяния зависимости изменений пика Б от площади повреждения миокарда левого предсердия. Сплошная линия - полиномиальная подгонка, пунктирная - график ее 95% доверительного интервала.

Рис. 4. Динамика уровней NT-ProBNPпосле РЧА.

Структура предсердных аритмий, потребовавших выполнения повторных РЧА

Вид аритмии РАИ (n=75) АИ (n=68) АВГС (n=67) Р Всего

Фибрилляция предсердий 22,2% 17,9% 5% 0,594 22,5%

Левопредсердное трепетание 5,8% 8% 0% 0,06 7%

Типичное трепетание 4,4% 0% 2,7% 0,425 2,5%

Все аритмии 28,8% 28,2% 30,5% 0,974 32%

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Патогенез персистирующей формы ФП многообразен, а большинство исследователей пытается разработать эффективный дизайн РЧА, устраняющий тот или иной механизм (триггерную активность муфт легочных вен, круги re-entry и или роторы, анизотропию проведения и т.д.), при этом стараясь минимизировать травматичность процедуры. Это привело к тому, что в настоящее время различными научными группами предложено более десяти различных вариантов дизайна РЧА и их модификаций. При этом ни один из них не доказал своих преимуществ перед другими.

Мы обратились к исследованиям 60-х гг. прошлого века, а именно к теории критической массы миокарда (для предсердий подошел бы скорее термин «критическая площадь»), которая необходима для поддержания ФП. G.K.Moe и J.A.Abildskov теоретически ее рассчитали и получили цифру 4 см2 [11]. T.C.West и J.F.Landa несколько позже экспериментально подтвердили существование критической массы для предсердных re-entry-ариитмий [12]. Основываясь на теории критической массы J.Cox была разработана операция «Лабиринт», которая оказалась наиболее эффективной из всех предложенных до настоящего времени вмешательств [13]. Многолетний опыт успешного применения для лечения ФП процедуры «Лабиринт» в различных модификациях доказал верность патогенетического подхода на основе теории критической массы.

Проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования отечественных авторов [14, 15], продемонстрировавшие высокую эффективность методики «электрического выключения» критической массы миокарда предсердий, свидетельствуют о том, что решающее значение для устранения аритмии может иметь не столько дизайн радиочастотного повреждения ЛП, сколько его общая площадь. Настоящая работа является исследованием, предпринятым с целью проверки этой гипотезы в клинических условиях. В качестве методики для сравнения выбраны именно РАИ и АВГС, поскольку первая из них является золотым стандартом катетерного лечения ФП, а вторая, так же как и опытная, характеризуется низким риском развития пищеводно-предсердных фистул и постинцизи-онных тахикардий. Представленные результаты демонстрируют повышение эффективности вмешательства при расширении объема аблационного повреждения миокарда и, следовательно, при выключении большей

Таблица 6. его массы, ответственной за поддержание аритмии.

Однако исключение большой площади предсердного миокарда потенциально может привести к изменениям внутрисердечной гемодинамики в виде снижения сократимости ЛП или синдрома «жесткого предсердия» [16], сопутствующего массивному радиочастотному воздействию, которое производится в

ходе АИ ЛВ и, несомненно, играет немаловажную роль в «псевдорестрикции» трансмитрального кровотока. При этом следует упомянуть, что «псевдорестрикция» - распространенная находка у пациентов после восстановления синусового ритма, причем не только путем радиочастотной аблации [17, 18]. Не исключено, что одним из главных механизмов, который также мог бы участвовать в этом, является изменение гемодинамики в ЛВ вследствие нарушения сократимости их муфт. В настоящем исследовании найдено подтверждение тому, что электрическая изоляция муфт ЛВ приводит к увеличению «жесткости» ЛП. «Расширение» области изоляции ЛВ до определенного предела не ухудшает внутрипредсер-дную гемодинамику, однако его превышение также приводит к нарушению пассивной растяжимости ЛП. Этот предел был установлен и составил 25% по отношению к общей площади ЛП.

Интересно, что D.Caponi et а1. в одной из своих работ [19] также демонстрируют методику РЧА, имеющую схожие черты с РАИ. Авторы не делают акцента на данном факте, указывая при этом, что синусовый ритм без антиаритмической терапии через 12 месяцев после вмешательства сохранялся у 54% пациентов с пароксизмальной формой аритмии и у 43% - с персис-тирующей.

Следует отметить, что кроме РЧА сегодня разрабатываются новые перспективные методики хирургической коррекции ФП: криовоздействие в области ан-трумов ЛП, торакоскопическая изоляция и пр. Вполне возможно, что при дальнейшем усовершенствовании этих процедур и корректной оценке их отдаленной эффективности, они станут реальной альтернативой РЧА или полностью ее заменят. Однако на сегодняшнем этапе операция «электрического выключения» критической массы миокарда предсердий представляется наиболее эффективным и безопасным средством лечения персистирующей формы ФП.

Таким образом отдаленная клиническая эффективность первичной расширенной антральной изоляции легочных вен по истечении 36 месяцев проспективного наблюдения составила 58%, в то время как соответствующий показатель для антральной изоляции и аблации вегетативных ганглионарных сплетений - 35 и 22%, соответственно. Наименьшее количество пост-аблационных аритмий отмечено в группе аблации вегетативных ганглионарных сплетений, наибольшее - в группе расширенной антральной изоляции. Однако статистически значимых различий между группами антральной изоляции и расширенной антральной изоляции не выявлено

ЛИТЕРАТУРА

1. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation / H. Oral [et al.] // Circulation.

- 2006. - Vol. 113(15). - P. 1824-1831.

2. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation / C. Pappone [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102(21). - P. 2619-2628.

3. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation / H. Oral [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2006.

- Vol. 354(9). - P. 934-941.

4. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach / C. Pappone [et al.] // Circulation.

- 2004. - Vol. 110(19). - P. 3036-3042.

5. Ganglionated plexi ablation for longstanding persistent atrial fibrillation / E. Pokushalov [et al.] // Europace.

- 2010. - Vol. 12(3). - P. 342-346.

6. Nademanee K. The role of complex fractionated atrial electrograms in atrial fibrillation ablation moving to the beat of a different drum / K. Nademanee, N. Oketani // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53(9). - P. 790-791.

7. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation guided by spectral mapping of atrial fibrillation nests in sinus rhythm / J.C. Mateos [et al.] // Arq. Bras. Cardiol.

- 2007. - Vol. 89(3). - P. 124-134, 140-150. [Article in English, Portuguese].

8. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation / A. Verma [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2015.

- Vol. 372(19). - P. 1812-1822.

9. 'Electrical exclusion' of a critical myocardial mass by extended pulmonary vein antrum isolation for persistent atrial fibrillation treatment / S.E. Mamchur [et al.] // Interv. Med. Appl. Sci. - 2014. - Vol. 1. - P. 31-39.

10. Расширенная антральная изоляция легочных вен -новый способ лечения фибрилляции предсердий / С.Е. Мамчур [и др.] // Вестник аритмологии. - 2011. - №65.

- С. 33-38.

11. Moe, G.K. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge / G.K. Moe, J.A. Abildskov // Amer. Heart J. - 1959. - Vol. 58. - P. 59-66.

12. West, T. C. Minimal mass required for induction of a sustained arrhythmia in isolated atrial segments / T.C. West, J.F. Landa // Amer. J. Physiol. - 1962. - Vol. 202, № 1. - Р. 232-236.

13. Shen, J. The Surgical Treatment of Atrial Fibrillation / J. Shen, M.S. Bailey, R.J. Damiano // Heart Rhythm. -2009. - Vol. 6 (8 Suppl). - P. S45-S50.

14. Оферкин, А.И. Изучение механизмов фибрилляции предсердий. IV. Разработка новых способов хирургической коррекции фибрилляции предсердий / А.И. Оферкин, А.И. Петш, Е.А. Покушалов // Вестн. аритмологии. - 2008. - Т. 39, Прил. А. - С. 39.

15. Оферкин, А.И. Необходимый объем и локализация гомогенных повреждений при аблации фибрилляции предсердий. III. Функциональная критическая площадь предсердий / А.И. Оферкин // Вестн. аритмологии. - 2008. - Т. 39, Прил. А. - С. 40.

16. Gibson, D.N. Stiff left atrial syndrome after catheter ablation for atrial fibrillation: Clinical characterization, prevalence, and predictors / D.N. Gibson // Heart Rhythm.

- 2011. - Feb. 23.

17. Atrial stunning masquerading as restrictive Doppler flow pattern: a case of mitral inflow «pseudorestriction» / G.P. Kelley [et al.] // Echocardiography. - 2006. - Vol. 23(2). - P. 172-175.

18. Yamada, H. The pseudorestrictive pattern of transmittal Doppler flow pattern after conversion of atrial fibril-

lation to sinus rhythm: is atrial or ventricular dysfunction three-dimensional magnetic resonance imaging of the left

to blame? / H. Yamada, E. Donal, Y.J. Kim // J. Am. Soc. atrium to electroanatomic mapping improve the clinical

Echocardiogr. - 2004. - Vol. 17 (8). - P. 813-818. outcome? / D. Caponi [et al.] // Europace. - 2010. - Vol. 12.

19. Ablation of atrial fibrillation: does the addition of - P. 1098-1104.19

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ АНТРАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, О.М.Чистюхин, М.П.Романова, Д.А. Щербинина, Т.Ю.Чичкова, М.Ю.Курилин, И.Н.Мамчур, О.М.Поликутина, О.В.Груздева, А.Н.Коков

Цель. Оценка отдаленных результатов расширенной антральной изоляции легочных вен в лечении персис-тирующей фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы. В исследование включено 210 пациентов с симптомной персистирующей ФП, устойчивой к антиаритмической терапии, рандомизированных в три группы - антральной изоляции легочных вен (АИ, n=68), расширенной антральной изоляции легочных вен (РАИ, n=75), аблации вегетативных ганглионар-ных сплетений (АВГС, n=67). Выполнялась оценка непосредственных параметров и результатов процедуры, а также динамическая оценка механической функции ЛП и уровня N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-ProBNP). Клиническая эффективность процедуры определялась на основании субъективной оценки пациента, а также наличия предсердных аритмий по данным семисуточного мониторинга ЭКГ. Период наблюдения составил 5 лет.

Результаты. Общая продолжительность процедуры АВГС, как и суммарная длительность всех аппликаций в данной группе, оказались значимо меньше, а увеличение продолжительности всех аппликаций в группе РАИ ЛВ существенно не повлияло на суммарное время вмешательства. Группа АВГС через 3 месяца после процедуры имела преимущества по данным субъективной оценки, которые в дальнейшем нивелировались. Через 12-36 месяцев количество пациентов с оптимальным эффектом преобладало в группе РАИ. Частота рецидивов в группе РАИ была достоверно ниже. Так свобода от предсердных аритмий к 5 году после аблации в данной группе составила 58%, в группе АИ ЛВ - 35 %, АВГС - 22%, (р=0,0114). Выявлена положительная взаимосвязь между площадью повреждения ЛП и отдаленной клинической эффективностью. В группах РАИ и АИ выявлено значимое ухудшение резервуарной и сократительной функции ЛП, особенно выраженное при площадь повреждения ЛП более 25%. При этом не отмечено значимого прироста уровня NT-proBNP после аблации, что свидетельствует об отсутствии влияния изменений механической функции ЛП на центральную гемодинамику.

Выводы. Отдаленная клиническая эффективность первичной РАИ при персистирующей ФП достоверно выше АИ и АВГС. Наименьшее количество постаблационных аритмий отмечено в группе АВГС. По частоте развития постаблационных аритмий группы РАИ и АИ сопоставимы.

LONG-TERM OUTCOMES OF EXTENDED PULMONARY VEIN ANTRUM ISOLATION IN PERSISTENT

ATRIAL FIBRILLATION

S.E. Mamchur, E.A. Khomenko, N.S. Bokhan, O.M. Chistyukin, M.P. Romanova, D.A. Shcherbinina, T.Yu. Chichkova, M.Yu. Kurilin, I.N. Mamchur, O.M. Polikutina, O.V. Gruzdeva, A.N. Kokov

Aim: Assessment of long-term outcomes extended pulmonary vein (PV) isolation for treatment of persistent atrial fibrillation (AF).

Methods: The study included 210 subjects with symptomatic persistent AF resistant to antiarrhythmic therapy. The subjects were randomized for treatment in three following groups: pulmonary vein antrum isolation (PVAI; n=68), extended pulmonary vein antrum isolation (EPVAI; n=75), or ganglionic plexus ablation (GPA; n=67). We assessed the parameters short-term outcomes of the procedures. The time course of the left atrium (LA) mechanical function and the level of N-terminal fragment of precursor brain-type natriuretic peptide (NT ProBNP) were also assessed. The assessment of clinical effect of the procedure was based on the subjects' self-assessment and the results of 7 day Holter monitoring. The primary effectiveness endpoint was freedom from AF after ablation. The follow-up period of the study subjects was 5 years.

Results: Both the procedure duration and the overall duration of all applications in the GPA group were shorter. An increased duration of all applications in the EPVAI group did not significantly affect the overall duration of the procedure. Three months following the procedure, the GPA group was characterized by the most favorable results of self-assessment; later on, no differences were detected. 12-36 months following the procedure, the number of patients with the optimal effect prevailed in the EPVAI group. The AF recurrence rate in the EPVAI group was significantly lower. Thus, by the fifth year after the procedure, freedom from atrial arrhythmias was 58% in the EPVAI group, 35% in the PVAI group, and 22% in the GPA group (p=0.0114). The positive correlation between the LA ablation area and the long-term clinical effectiveness was also revealed. The PVAI and EPVAI groups were characterized by a significant decrease in reservoir and contractile functions of LA, especially if the ablation area was more than 25%. No significant increase in the NT ProBNP level was found; it indicates that changes in the LA mechanical function did not have an impact on the central hemodynamics.

Conclusions: The long-term clinical effectiveness of primary EPVAI in persistent AF is significantly better than of PVAI and GPA. The GPA group was characterized by the lowest number of post-ablation arrhythmias. The PVAI and EPVAI groups were characterized by a similar incidence of post-ablation arrhythmias.