CC BY
23DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.20-22
Отдаленные результаты радикальной простатэктомии при местно-распространенном раке предстательной железы
И.В.Лукьянов®
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 ® [email protected]
Применение радикальной простатэктомии при местно-распространенном раке предстательной железы является недостаточно эффективным способом в связи с частым возникновением ранних местных рецидивов опухоли и отдаленных метастазов. В связи с этим оценка отдаленных результатов после радикального лечения требует длительного периода наблюдения. Радикальная позадилонная простатэктомия ограничена возрастом и выполняется у больных не старше 70-72 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5-10 лет и минимальным количеством сопутствующих заболеваний в стадии компенсации. Уровень простат-специфического антигена позволяет выявлять клинически значимые и потенциально излечимые формы рака предстательной железы. Изучение прогностических факторов позволило выделить группу пациентов в стадии Т3 с благоприятным прогнозом в отношении безрецидивной продолжительности жизни после радикальной позадилонной простатэктомии. Ключевые слова: рак простаты, радикальная позадилонная простатэктомия, простат-специфический антиген, местно-распространенный рак. Для цитирования: Лукьянов И.В. Отдаленные результаты радикальной простатэктомии при местно-распространенном раке предстательной железы. Consilium Medicum. 2017; 19 (7): 20-22. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.20-22
Short survey
Long-term results of radical prostatectomy with locally advanced prostate cancer
I.V.Lukyanov®
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1 ® [email protected]
Abstract
Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer is not a sufficiently effective method because of the frequent occurrence of early local tumor recurrences and metastases. In this regard, the evaluation of long-term results after radical treatment requires a long period of observation. Radical prostatectomy is limited by age and is performed in patients not older than 70-72 years, expected life expectancy of more than 5-10 years and minimal amount of concomitant diseases in the compensation stage. The level of prostate-specific antigen allows us to identify clinically significant and potentially curable forms of prostate cancer. The study of prognostic factors allowed isolating a group of patients in the stage of T3 with a favorable prognosis for a disease-free lifespan after radical prostatectomy. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, prostate-specific antigen, locally advanced prostate cancer.
For citation: Lukyanov I.V. Long-term results of radical prostatectomy with locally advanced prostate cancer. Consilium Medicum. 2017; 19 (7): 20-22. DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.20-22
Несмотря на существование большого количества методов лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ), «золотым стандартом» все еще остается радикальная простатэктомия (РПЭ) [1]. Однако для местно-распространенных форм РПЖ в стадии Т3 изолированное применение оперативного метода лечения является недостаточно эффективным в связи с частым возникновением ранних местных рецидивов опухоли и отдаленных метастазов [2, 3]. Также известно, что применение только гормональной либо только лучевой терапии при местно-распространенных формах РПЖ не приводит к улучшению результатов лечения и увеличению продолжительности жизни больных [4-6]. Кроме того, сдерживающим фактором применения РПЭ при местно-распро-страненном РПЖ является значительное количество местных осложнений в виде стриктур везикоуретерального анастомоза и его несостоятельности, что влияет на качество и продолжительность жизни больных после операции, также связанные с появлением местного рецидива опухоли и диссеминации опухолевого процесса [7].
Течение РПЖ в отличие от других солидных опухолей характеризуется длительным временем развития заболевания. В связи с этим оценка отдаленных результатов после радикального лечения требует длительного периода наблюдения.
В урологической клинике ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина за период с 2000 по 2013 г. 215 больным местно-распространенным РПЖ выполнена РПЭ. После хирургического лечения пациенты находились под тщательным динамическим наблюдением, каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет. При построении номограмм учитывали клиническую стадию заболевания, уровень простат-специфического антигена (ПСА), первичный и вторичный баллы суммы по шкале Глисона, определяли скорость прироста ПСА до начала лечения (медиана скорости прироста уровня ПСА составила 1,1 нг/мл). При внешней оценке прогностической ценности номограммы определяли как вероятность смерти больного от РПЖ в зависимости от факторов прогноза данного исхода, так и точность прогнозирования смерти от РПЖ при сравнении с фактическим исходом. Статистическую обработку данных выполняли при помощи StatPlus 2000.
Средний срок наблюдения при анализе общей и специфической выживаемости составил 21,1±20,6 мес (от 3 до 120 мес). Из 215 оперированных больных умерли 11: в 2 случаях причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии на 3-4-й неделе после операции и в 1 случае инфаркт миокарда. Один пациент умер через год после
Рис. 1. Отдаленные результаты лечения у 215 больных местно-распространенным РПЖ.
1,0 0,9 0,8 л 0,7
I-
0
1 0,6 Ф
СО
g 0,5
d§0,4 0,3
0,2
0,1
0,0
Общая выживаемость Специфическая выживаемость Выживаемость до клинического прогрессирования . ¡Выживаемость до биохимического рецидива
36 48 60 72 Время, мес
Рис. 2. Сохранение ремиссии в зависимости от инвазии в СП.
1,00 л 0,80
ь
с
1 0,60 е
СО ш
5 0,40
X
л
В0,20 0,00
\
- СП
1-й СП
2-й СП
6 9 12 18 24 36 48 60 Время, мес
3
0
12 24
108 120
операции РПЭ в результате черепно-мозговой травмы. В 4 случаях смерть наступила через 5 лет после РПЭ от других онкологических болезней (рак прямой кишки и рак поджелудочной железы). В 3 случаях причиной смерти было прогрессирование РПЖ. Таким образом, смертность в этой группе составила 5,11%.
При стратификации 5-летних результатов лечения в зависимости от клинической стадии выживаемость до биохимического рецидива у 215 больных местно-распростра-ненным РПЖ составила 18,4±11,6%, выживаемость до клинического прогрессирования - 62,4±23,6%, специфическая выживаемость - 91,6±4,3% и общая выживаемость -87,1±3,6% (рис. 1).
Анализ влияния на время до биохимического рецидива дооперационных (уровень ПСА, клиническая стадия, сумма Глисона) и послеоперационных (патологическая стадия) данных показал, что все они оказали негативный эф-
фект на отдаленные результаты операции (см. таблицу), причем достоверными явились: уровень ПСА до начала лечения менее 10 нг/мл по сравнению с 10 нг/мл и выше (р=0,002), степень рТЗЬ по сравнению с рТ3а (р=0,002) и наличие регионарных метастазов по сравнению с их отсутствием (р=0,009).
Нами проведено сравнение безрецидивной выживаемости у пациентов с поражением семенных пузырьков (СП) и без такового. В 1-й группе безрецидивная выживаемость через 36 мес после РПЭ составила 81,9%, а через 5 лет -79%. В случае прорастания в СП прогноз резко ухудшался, и безрецидивная выживаемость после РПЭ через 36 мес наблюдения составляла 32,4%.
Худшие результаты демонстрировали больные с массивным прорастанием или вовлечением обоих СП (9 пациентов). За 24 мес с безрецидивным течением не перешагнул ни один наблюдаемый (р<0,001). Таким образом, при вовлечении в опухолевый процесс СП прогноз безрецидивного течения болезни становится сомнительным. И местный рецидив заболевания наступает тем раньше, чем больше ткани СП и окружающей клетчатки вовлечено в процесс (рис. 2).
Наиболее неблагоприятные результаты после РПЭ получены при клинической стадии сТЗЬ-4, уровне ПСА>20 нг/мл
Зависимость отдаленных результатов от клинических и патологических характеристик
Показатель Количество случаев % 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива p (log-rank)
Клиническая стадия
сТ3а 156 72,6 52,0±12,9
сТЗЬ 57 26,5 0 (67,5±20,7)*
сТ4 2 0,9
Уровень ПСА, нг/мл
0-3,9 16 12,5 100,0 0,002 (0-9,9 vs 10 и более)
4-9,9 64 50 89,4±6,0
10-19,9 37 28,9 60,9±15,0**
20 и более 11 8,6 26,7±14,9**
Сумма Гписона
2-4 32 14,6 54,7±23,2 0,09 (2-6 vs 7-10)
5-6 116 53,9 67,7±10,3
7-10 467 31,3 0 (61,5±10,4)*
Категория рТ
pT3a 156 72,6 39,7±28,6 0,002 (pT0-2 vs pT3-4)
pT3b 57 26,5 0 (52,0±15,0)*
рТ4а 2 0,9 0 (0)*
Категория pN
pN0 187 86,98 60,9±11,9 0,009
pN1 28 13,02 42,7±15,7*
*2-летняя выживаемость до биохимического рецидива; **4-летняя выживаемость до биохимического рецидива.
и сумме Глисона 7-10 баллов. Из послеоперационных показателей наихудшие результаты получены при врастании опухоли в СП или смежные органы (рТЗЬ-4) и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Таким образом, РПЭ ограничена возрастом и выполняется у больных не старше 70-72 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5-10 лет и минимальным количеством сопутствующих заболеваний в стадии компенсации. Уровень ПСА позволяет выявлять клинически значимые и потенциально излечимые формы РПЖ. Экс-тракапсулярная экстензия (ЭЭ) и степень ее протяженности являются независимым прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. При непротяженной ЭЭ безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составляет 83%, в то время как при протяженной или множественной ЭЭ - лишь 33%. Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона является самостоятельным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. Так, безрецидивная 5-летняя выживаемость при сумме Глисона менее 7 баллов составляет 65%, а при сумме Глисона более 7 баллов она не превышает 48%. В итоге пациентами с благоприятным прогнозом после РПЭ в стадии рТЗ являются мужчины с рТЗа, фокальной ЭЭ, суммой Глисона не более 5 баллов, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсий-ных столбиков менее 50%. У этих пациентов 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85,9%. Кандидатами для РПЭ могут рассматриваться пациенты с суммой Гли-сона 6-7 баллов, однако вероятность рецидива в течение 3 лет после операции у них довольно высока, и эти больные являются потенциальными кандидатами для ранней адъювантной терапии. Операционная техника в рассмотренной группе пациентов имеет особенности, которые предполагают тщательную обработку дорзального венозного комплекса, не менее тщательную диссекцию апекса, широкое иссечение сосудисто-нервных пучков.
Изучение прогностических факторов позволило выделить группу пациентов в стадии Т3 с благоприятным прогнозом в отношении безрецидивной продолжительности жизни после РПЭ. В эту группу отнесены пациенты с рТ3а, фокальной ЭЭ, высокодифференцированными опухолями, уровнем ПСА<10 нг/мл, поражением биопсийных столбиков опухолью менее 50%. В прогностически неблагоприятную группу попадают пациенты с рТ3Ь и низкодиффе-ренцированными опухолями, уровнем ПСА>10-20 нг/мл, поражением биопсийных столбиков более 50%, у которых не наблюдается длительный безрецидивный период течения заболевания после РПЭ. В отношении этой категории больных РПЭ может рассматриваться в качестве циторе-дуктивной операции.
Литература/References
1. Fayers PM, Jones DR. Measuring and analyzing quality of life in cancer clinical trials: a review. Stat Med 1983; 2 (4): 429-46.
2. Di Franco S, Sciarra A, Voria G. Role of radical retropubic prostatectomy (RRP) in patients with locally advanced prostate cancer: the influence of Gleason score 8-10. Eur Urol 2001; 39 (Suppl. 5): 536.
3. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002; 90 (2): 162-73.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. м.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2013; с. 128-31. / Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2012 godu. Pod red. A.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.: MNIOI im. P.A.Gertsena, 2013; s. 128-31. [in Russian]
5. Djavan B, Remzi M, Zlotta A. Novel artificial neural network for early detection of prostate cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 921-29.
6. Hall WH, Jani AB, Ryu JK. The impact of age and comorbidity on survival outcomes and treatment patterns in prostate cancer. Prost Cancer Prost Dis 2005; 8 (1): 22-30.
7. Van den Ouden D, Schroder FH. Management of locally advanced prostate cancer. I. Staging, natural history, and results of radical surgery. World J Urol 2000; 18 (3): 194-203.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Лукьянов Игорь Вячеславович - канд. мед. наук, доц., проф. каф. урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: [email protected]
