Отдаленные результаты оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Экстрагенитальая патология

М.М. Алиев1, 2, А.А. Рахматуллаев1, 2,

Б.А. Теребаев1, Х.А. Саттаров2, А.К. Султанов2

1 Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан

2 Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, Ташкент, Республика Узбекистан

Для корреспонденции

РахматуллаевАкмал Абадбекович -кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии детского возраста Ташкентского педиатрического медицинского института, руководитель отдела детской урологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии

Адрес: 100140, Республика Узбекистан, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, д. 223 Телефон: (99890) 355-48-78 Е.таИ: akmalrakhmatullaev@ mail.ru

Отдаленные результаты оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения (129 операций), выполненного у 92 больных. Оценка тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и результатов лечения согласно международной классификации (Ш-У степеней) не всегда позволяла уточнить причины неудовлетворительных результатов, частота которых превышала 15%. С целью установления причин, приведших к неудовлетворительным результатам и снижению эффективности коррекции первичного ПМР, результаты операций были сопоставлены по вновь разработанным эндоскопическим критериям оценки нарушений антирефлюксного механизма (НАРМ) уретеровезикального сегмента (УВС) (1-Ш степени). Анализ изменений уродинамики УВС выявил, что увеличение степени НАРМ затрудняет возможность получения положительных результатов эндоскопической коррекции ПМР и определяет показания к хирургическому вмешательству. Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нарушения антирефлюксного механизма, хирургическое лечение, дети

M.M. Aliyev1,2, A.A. Rakhmatullaev1, 2, B.A. Terebaev1, Kh.A. Sattarov2, A.K. Sultanov2

1 Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan

2 Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Pediatrics, Tashkent, Uzbekistan

Long-term outcomes of surgical correction of vesicoureteral reflux in children

The results of long-term outcomes of surgical treatment of 129 operations performed in 92 patietns were analyzed. Assessment of the severity of vesicoureteral reflux (VUR) and outcomes according to the international classification (III —V degrees) does not always allow to clarify the causes of unsatisfactory results, the frequency of which exceed 15%. In order to establish the reasons that led to unsatisfactory results and reduce the effectiveness of the correction of the primary VUR, results of operations were compared to newly developed endoscopic evaluation criteria of the disturbances of antireflux mechanism in ureterovesical segment (UVS) (I-III degrees). According to this analysis increasing of disturbances of antireflux mechanisms makes it difficult to performe endoscopic correction and obtain positive results of VUR and determine the indications for surgical intervention.

Keywords: vesicoureteral reflux, antireflux vlolatlonmechanlsm, surgical treatment, children

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2 89

#

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) считается наиболее тяжелым заболеванием мочевыделитель-ной системы у детей, который протекает часто латентно и становится причиной пиелонефрита, устойчивого к антибактериальной терапии, нередко принимающего хроническое течение. Рефлюкс-нефро-патия приводит к уменьшению размеров почки, нарастанию пиелоэктазии, постепенной атрофии паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности [2, 4, 6].

Несмотря на большое количество исследований, выполненных в данном направлении, неудовлетворенность результатами консервативной терапии, травматичность антирефлюксных операций и серьезные осложнения, возникающие после них, вынуждают искать новые решения. При всем многообразии методов антирефлюк-сных операций частота стенозов реимп-лантированного мочеточника и рецидивов тяжелых степеней рефлюкса, по данным литературы, колеблется от 3 до 40% [3, 5, 8]. Предложено множество методов оперативных вмешательств, но остаются спорными вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний к методам коррекции, оптимальных сроков их проведения [7, 9, 10]. Это подтверждает нерешенность многих вопросов патогенеза первичного ПМР, выбора метода, сроков и объема оперативного лечения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургической коррекции первичного ПМР у детей.

Материал и методы

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения первичного ПМР 11-У степеней у 92 детей в возрасте от 1 года до 13 лет (медиана - 5 лет). Девочек было 54, мальчиков - 38. Сроки исследования - 1-7 лет. Для диагностики первичного ПМР и оценки результатов лечения использовались: комплекс

лабораторных исследований мочи, экскреторная урография, микционная цисто-графия, трансформационная эхопиелос-копия, импульсно-волновая допплерог-рафия мочеточнико-пузырного выброса мочи (МПВМ) и обратного заброса мочи. Оценка тяжести ПМР и результатов лечения согласно международной классификации (III-V степеней) не всегда позволяла уточнить причины неудовлетворительных результатов.

При определении показаний к хирургическому вмешательству, а также оценке результатов лечения использованы разработанные нами критерии эндоскопической оценки тяжести нарушений анти-рефлюксного механизма (НАРМ) уретеро-везикального сегмента (УВС) в баллах [1] (табл. 1).

По сумме баллов выделены следующие степени НАРМ УВС, которые использованы при выборе метода лечения и анализе результатов лечения:

• умеренная (I): 0-4 балла;

• средней тяжести (II): 5-8 баллов;

• тяжелой степени (III): 9-12 баллов.

Проведен анализ отдаленных результатов 129 операций, выполненных у 92 больных (табл. 2).

Результаты и обсуждение

При оценке отдаленных результатов учитывали не только эффективность ликвидации ПМР, но и степень выраженности ретенционных процессов в верхних мочевых путях. Обструктивные состояния, зарегистрированные через 6 мес после вмешательства, в дальнейшем не регрессировали. В связи с этим результаты оценивали в сроки 1-7 лет после операции по следующим критериям:

- хороший: отсутствие ПМР и механической обструкции УВС;

- удовлетворительный: отсутствие ПМР при легкой степени нарушения эва-куаторной функции мочеточника или уменьшении степени ПМР до I-II степени без признаков обструкции;

Таблица 1. Критерии эндоскопической оценки тяжести нарушения антирефлюксного механизма УВС

Критерии Варианты УВС (баллы)

0 1 2

Эктопия Тригональная Латерализация Каудальная, краниальная эктопия

Нарушенная конфигурация Щелевидная Подковообразная, овальная Воронкообразная, звездчатая

Укорочение подслизис-той части мочеточника* До 25% 25-50% Более 50%

Снижение градиента давления в УВС До 25% 25-50% 50-100%

Дисплазия терминального отдела мочеточника Имеет высокий тонус, плотно сомкнут, размыкается в момент прохождения перист. волны Истончен и гипотоничен, вяло перистальтирует и зияет при ирригации струи жидкости Значительно истончен, гипотоничен, не перистальтирует и разомкнут (зияет)

Гипоплазия мочепузыр-ного треугольника Межмочеточниковая связка отчетливо выражена, треугольник четко дифференцируется Связка трудно определяется, треугольник слабо выражен Связка и треугольник не дифференцируются

* - снижение относительно возрастной нормы.

Таблица 2. Охват отдаленных результатов хирургической коррекции ПМР (1-7 лет)

Степень НАРМ УВС Методика оперативного лечения Всего

Лидбеттера-Политано Коэна Лич-Грегуара эндоскопическая коррекция с использованием водосодержащего биополимера

II 19 18 11 36 84

III 17 9 5 14 45

И т о г о 36 27 16 50 129

- неудовлетворительный - ПМР высокой степени и/или нарушение эвакуатор-ной функции мочеточника (обструкция) II и III степени. Хирургическая и трансуретральная коррекция 129 ПМР II-V степеней (согласно международной классификации ПМР) в 77 (59,7%) наблюдениях имела хороший и у 32 (24,8%) детей удовлетворительный результат. Из неудовлетворительных результатов (20 больных) - у 12 (9,3%) детей развился рецидив ПМР и у 8 (6,2%) -обструктивный гидроуретеронефроз. Повторное вмешательство, предпринятое для их коррекции, в 16 наблюдениях позволило восстановить уродинамику, у 4 больных вследствие вторичного сморщивания почек и утраты их функции более чем на 80-85%, в ближайшие 2-3 года после операции произведена нефрэктомия.

С целью установления причин, приведших к неудовлетворительным результатам и снижению эффективности коррекции первичного ПМР, результаты операций были сопоставлены по степеням НАРМ УВС.

Оценка отдаленных результатов операции по методике Лидбеттера-Политано при II степени НАРМ показала, что в 11 (57,9%) из 19 наблюдений отмечен хороший, в 6 (31,6%) - удовлетворительный и в 2 (10,5%) - неудовлетворительный результат (рис. 1).

После операции Коэна в 13 (72,2%) из 18 наблюдений прослежен хороший, в 3 (16,7%) - удовлетворительный и в 2 (11,1%) - неудовлетворительный результат.

У 11 больных, которым антирефлюкс-ная защита была создана экстравезикаль-но (операция Лич-Грегуара), отмечены

%

%

100 80 60 40 20 0

60 50 40 30 20 10 0

1. Операция Лидбеттера-Политано 3. Операция Лич-Грегуара

2. Операция Коэна 4. Эндокоррекция

■ Хороший □ Удовлетворительный ■ Неудовлетворительный

ся

CD Г—7 г— г—

2

Щсо lo Н Исо1"^ Ноо Hm

Пй ■со

Рис. 1. Отдаленные результаты при II степени НАРМ (n=84)

Рис. 2. Отдаленные результаты при III степени НАРМ (n=45)

#

8 (72,7%) хороших, 2 (18,2%) удовлетворительных и 1 (9,1%) неудовлетворительный результат.

Эндоскопическая коррекция, выполненная по методике STING, у 36 больных со II степенью НАРМ завершилась хорошими [33 (91,7%)] и удовлетворительными [3 (8,3%)] результатами.

Анализ изменения уродинамических показателей в этих группах подтверждает результаты клинической оценки (табл. 3).

В отдаленные сроки после антирефлюк-сных операций, выполненных при II степени НАРМ, отмечалось достоверное улучшение допплерографических показателей мочеточнико-пузырного выброса мочи в послеоперационном периоде с заметным улучшением после операции Лич-Грегуара и эндоскопической коррекции (р<0,05). Допплерографические показатели в отдаленные сроки продолжали улучшаться (р<0,05).

Оценка восстановления антирефлюкс-ной защиты мочеточников, по данным допплерографии обратного заброса мочи, показала отчетливые результаты лечения. После операции Лидбеттера-Политано и Коэна отмечалось сокращение времени обратного заброса мочи (Тс) с 2,47±0,14 с и 2,35±0,15 с до 1,7±0,09 с и 1,50±0,12 с, одновременно со снижением максимальной скорости заброса (Vmax) с 0,36±0,01 м/с

и 0,28±0,05 м/с до 0,17±0,04 м/с и 0,15± 0,02 м/с соответственно. После операции Лич-Грегуара также отмечено достоверное сокращение Тс с 2,33±0,12 с до 1,40±0,06 с и снижение Vmax с 0,43±0,03 м/с до 1,40± 0,06 м/с. По данным допплерографии, в отдаленные сроки после эндоскопической коррекции обратный заброс мочи не выявлен.

Анализ отдаленных результатов коррекции ПМР при III степени НАРМ УВС выявил, что операция Лидбеттера-Полита-но (17 мочеточников) у 9 (52,9%) пациентов завершилась хорошими, у 3 (17,6%) -удовлетворительными и у 5 (29,4%) - неудовлетворительными результатами (рис. 2).

После операции Коэна в отдаленные сроки в 5 (55,5%) из 9 наблюдений отмечен хороший, в 1 (11,1%) - удовлетворительный и в 3 (33,3%) - неудовлетворительный результат.

Операция Лич-Грегуара, выполненная на 5 мочеточниках, в 1 (20%) случае завершилась хорошим, в 2 (40%) - удовлетворительным и в 2 (40%) - неудовлетворительным результатами.

Эндоскопическая коррекция, осуществленная в целях коррекции ПМР при III степени НАРМ УВС, в 3 (21,4%) из 14 случаев дала хороший, в 5 (35,7%) - удовлетворительный и в 6 (42,9%) - неудовлетворительный результат.

Таблица 3. Уродинамические показатели до и после хирургической коррекции ПМР при II степени НАРМ

#

Метод коррекции Сроки обследования Допплерографические показатели

допплерометрия МПВМ допплерометрия обратного заброса мочи

частота выброса (за 1 мин) Тс (с) Vmax (м/с) количество забросов в мочеточник, n Тс (с) Vmax (м/с)

Лидбеттера- Политано, n=21 До опер., п=14 1,8±0,3 2,78±0,14 0,17±0,03* 11 2,47±0,14 0,36±0,01

Через 6-12 мес, п=11 1,9±0,2 1,61 ±0,09** 0,25±0,04 1 1,7±0,09* 0,17±0,04

Через 2-3 года, п=9 2,4±0,2 1,52±0,10* 0,31±0,02* - - -

Коэна, n=18 До операции, п=12 1,8±0,3 2,85±0,15 0,14±0,02* 9 2,35±0,15 0,28±0,05

Через 6-12 мес, п=10 1,9±0,5 1,70±0,12** 0,28±0,03 1 1,50±0,12* 0,15±0,02

Через 2-3 года, п=7 2,6±0,3 1,62±0,15* 0,32±0,02* - - -

Лич- Грегуара, n=11 До опер., п=10 1,7±0,2 2,93±0,12 0,13±0,03 8 2,33±0,12 0,43±0,03

Через 6-12 мес, п=7 2,9±0,1 1,70±0,07 0,32±0,03* 1* 1,40±0,06* 0,12±0,03

Через 2-3 года, п=7 3,1 ±0,2* 1,35±0,11* 0,37±0,01 - - -

Эндокор-рекция, n=43 До операции, п=31 1,4±0,3 3,11 ±0,14 0,14±0,03 20 2,51 ±0,14 0,32±0,03

Через 6-12 мес, п=24 3,2±0,3 1,74±0,07** 0,35±0,03 - - -

Через 2-3 года, п=17 3,4±0,3* 1,21 ±0,12* 0,39±0,03* - - -

Ф

Примечание. Тс - время продолжительности одного выброса мочи; Утах - максимальная скорость выброса мочи; * - р<0,05; ** - р>0,05.

Анализ изменений допплерометричес-ких показателей в отдаленные сроки подтверждает клинические результаты лечения (табл. 4).

После операций Лидбеттера-Политано и Коэна, выполненных при III степени НАРМ, отмечено достоверное улучшение доппле-рографических показателей выброса мочи (р<0,05). Так, в отдаленном периоде после операции время выброса (Тс) сократилось с 2,89±0,08 с и 3,35±0,15 с до 1,71 ±0,10 с и 1,98±0,20 с соответственно, максимальная скорость выброса (Vmax) выросла с 0,12±0,03 м/с и 0,17±0,02 м/с на 0,40± 0,04 м/с и 0,32±0,02 м/с соответственно. Допплерометрия обратного заброса мочи показала достоверное улучшение анти-

рефлюксной защиты в этой группе больных. После операции Лидбеттера-Политано время обратного заброса мочи сократилось с 2,03±0,14 с до 1,11 ±0,10 с. Максимальная скорость заброса мочи (Vmax) снижалась с 0,34±0,03 м/с до 0,19±0,02 м/с, что указывало на уменьшение объема заброса мочи у больных с рецидивом реф-люкса после этой операции. После операции Коэна в отдаленные сроки обратный заброс мочи не выявлен.

После операции Лич-Грегуара отмечено недостоверное сокращение времени выброса мочи с 3,02±0,11 с до 2,79±0,10 с и рост Vmax с 0,14±0,02 м/с до 0,18±0,02 м/с (p>0,05). Время обратного заброса мочи у одного больного с рецидивом рефлюкса

сократилось с 2,11 ±0,14 с до 1,56±0,09 с, максимальная скорость заброса снижалась с 0,27±0,03 м/с до 0,16±0,04 м/с (р<0,05).

В отдаленные сроки после эндоскопической коррекции показатели мочеточ-нико-пузырного выброса мочи, а также обратного заброса мочи (4 наблюдения) изменялись недостоверно (р>0,05), что свидетельствовало об ограниченных возможностях эндоскопической коррекции при тяжелых степенях НАРМ.

Таким образом, проведенный анализ отдаленных результатов позволил выявить, что увеличение степени НАРМ затрудняет возможность получения положительных

результатов коррекции ПМР. Изучение причин и факторов, приводящих к неудовлетворительным результатам, позволяет избежать ошибочной тактики при выполнении вмешательств. Часто встречающиеся виды осложнений хирургической коррекции ПМР - рецидив рефлюкса или тяжелые обструктивные осложнения - ставят под сомнение их абсолютную безопасность или эффективность, в том числе эндоскопическую коррекцию как первичное вмешательство, и диктуют необходимость строго дифференцированного подхода к выбору тактики хирургической коррекции первичного ПМР.

Таблица 4. Уродинамические показатели до и после хирургической коррекции ПМР при III степени НАРМ

#

Метод коррекции Сроки обследования Допплерографические показатели

допплерометрия МПВМ допплерометрия обратного заброса мочи

частота выброса (за 1 мин) Тс (с) Vmax (м/с) количество забросов в мочеточник, n Тс (с) Vmax (м/с)

Лидбетте- ра-Политано, n=17 До операции, п=12 1,0±0,3 2,89±0,08 0,12±0,03 10 2,03±0,14* 0,34±0,03

Через 6-12 мес, п=9 2,1±0,1 2,10±0,09 0,40±0,04* 2 1,34±0,09 0,17±0,04*

Через 2-3 года, п=8 2,4±0,2* 1,71 ±0,10* 0,39±0,02 1 1,11±0,10* 0,19±0,02

Коэна, n=9 До опер., п=5 1,2±0,3 3,35±0,15 0,17±0,02 4 2,35±0,15 0,28±0,05

Через 6-12 мес, п=5 2,0±0,4 2,19±0,11 0,29±0,03 - - -

Через 2-3 года, п=4 2,7±0,3* 1,98±0,20* 0,32±0,02* - - -

Лич- Грегуара, n=5 До операции, п=4 1,3±0,1 3,02±0,11 0,14±0,02 4 2,11 ±0,14 0,27±0,03

Через 6-12 мес, п=3 1,6±0,2 2,92±0,08 0,19±0,03* 1 1,56±0,09 * 0,16±0,04*

Через 2-3 года, п=3 1,8±0,2** 2,79±0,10** 0,18±0,02 - - -

Эндокор-рекция, n=12 До операции, п=6 1,3±0,3 2,91 ±0,14 0,15±0,03 11 2,21 ±0,14 0,32±0,03

Через 6-12 мес, п=5 1,6±0,2 2,78±0,09 0,17±0,04 4** 2,08±0,07 0,25±0,04

Через 2-3 года, п=5 1,7±0,2** 2,68±0,10** 0,19±0,02** 1 1,91 ±0,06 0,20±0,02**

Ф

Примечание. Тс - время продолжительности одного выброса мочи; Утах - максимальная скорость выброса мочи; * - р<0,05; ** - р>0,05.

Сведения об авторах

Алиев Махмуд Муслимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии детского возраста Ташкентского педиатрического медицинского института, руководитель отдела детской хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: mahmudali47@listl.ru

Рахматуллаев Акмал Абадбекович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии детского возраста Ташкентского педиатрического медицинского института, руководитель отделения детской урологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: akmalrakhmatullaev@ mail.ru

Теребаев Билим Алдамуратович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии детского возраста Ташкентского педиатрического медицинского института (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: bilim77@yandex.com

Саттаров Хуршид Аманович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением первой хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: khurshid74@mail.ru

Султанов Алишер Курбанбекович - врач-ординатор отделении первой хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (Ташкент, Республика Узбекистан) E-mail: ajaxid79@mail.ru

Литература

1. Алиев М.М., Сапаев О.К., Рахматуллаев А.А., Теребаев Б.А. Патент DGU 02016 Гос. патентное ведомство РУз. «Программа для оценки тяжести нарушения антирефлюксного механизма уретеровезикального сегмента при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей».

2. Алиев М.М., Сапаев О.К., Рахматуллаев А.А. и др. Критерии выбора метода хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Дет. хир. 2007. № 6. С. 19-22.

3. Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса // Урол. и нефрол. 1998. № 6. 16-19.

4. Зоркин С.Н., Борисова С.А. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Леч. врач. 2013. № 1. С. 42-44.

5. Зоркин С.Н., Гусарова Т.Н., Борисова С.А, Барге-сян Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-моче-точникового рефлюкса у детей // Дет. хир. 2011. № 2. 23-27.

6. Махачев Б.М., Гаджимирзаев Г.А., Османов И.М. и соавт. Частота рецидивов пузырно-мочеточни-кового рефлюкса у детей на консервативной и оперативной терапии // Материалы IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2005. С. 447.

7. Осипов И.Б., Леванович В.В. Лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Вестн. хир. им. Грекова.1999. Т. 155, № 2. С. 63-66.

8. Ellsworth P.I., Merguerian P.A. Detrusorrhaphy for the repair of vesicoureteral reflux: comparison with the Leadbetter-Politano ureteroneocystostomy // J. Peditr. Surq. 1995. Vol. 30 (4). P. 600-603.

9. Jodal U., Smellie J.M., Lax H., Hoyer P.F. Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the International Reflux Study // Pediatr. Nephrol. 2006. Vol. 21 (6). P. 757-758.

10. Garcia Merida M., Gosalbez R Jr., Rius Diaz F. et al. Primary vesicoureteral reflux and extravesical ure-teral reimplantation in chidren // Actas. Urol. Esp. 2006. Vol. 30 (6). Р. 602-605.