CC BY
47
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПЕРВИЧНЫХ НЕРЕФЛЮКСИРУЮЩИХ ФОРМ МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ
А.Л. ЧЕСКИС, К.М. АЛЬ-КАДИ, В.И. ВИНОГРАДОВ, Л.В. ЛЕОНОВА,
В.А. БЫЧКОВ
Морозовская городская детская клиническая больница, кафедра госпитальной хирургии
(курс детской хирургии) РУДН
¡17049, Москва, 4-й Добрынинский переулок, д.1
Оперированы 136 больных в возрасте от 3 мес. до 14 лет с первичными формами нерефлюксирующего мегауретера на 153 уретеровезикальных сегментах. Двустороннее поражение у 17 больных. Нерефлюксирую-ший обструктивный и необструктивный мегауретер диагностирован в 130 наблюдениях, мегауретер с уретеро-целе - в 23
В 146 случаях выполняли резекцию дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. В 5- произведена эндовезикальная злектроперфорация уретероцеле. в 2-резекция уретероцеле. Хорошие результаты получены в 88,3%( 135 мочеточников), удовлетворительные - в 2,6%(4 мочеточника), неудовлетворительные - в 9,1%(14 мочеточников). Высокая эффективность выполняемых нами оперативных вмешательств подчеркивает их патогенетическую обоснованность.
Мегауретер у детей относится к одной из наиболее тяжелых форм обструктивной уропатии, которая нередко служит причиной хронической почечной недостаточности и /или/ артериальной гипертензии.
Международный комитет по стандартизации номенклатуры мегауретеров [9] классифицирует их по трем основным группам : рефлюксирующие, обструктивные и нереф-люксирующие необструктивные. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы первичных и вторичных мегауретеров. Причиной первичных является сама стенка мочеточника, вторичных - внешние по отношению к стенке мочеточника причины, такие как нейрогенный мочевой пузырь, сдавление мочеточника извне сосудом, опухолью и прочее.
Для коррекции мегауретера наибольшее распространение получили операции, предложенные Hendren W. Н. [11], Cohen S. J. [10], Калицинским 3. [2] и различные их модификации [1,4,5,8]. Результаты оперативного лечения до настоящего времени остаются малоутешительными. Так, хорошие результаты зарегистрированы разными авторами в
23,5 - 80% [3,6].
Сказанное выше явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Материал и методы.
Предметом настоящего исследования послужили нерефлюксирующие формы первичного мегауретера. Оперированы 136 больных в возрасте от 3 мес. до 14 лет на 153 уретеровезикальных сегментах. Двустороннее поражение диагностировано у 17 больных. Нерефлюксирующий обструктивный и необструктивный мегауретер диагностирован в 130 наблюдениях, мегауретер с уретероцеле - в 23.
В 130 наблюдениях операцию выполняли по следующей методике. Надлобковым разрезом вскрывали мочевой пузырь. Предварительно катетеризировали устье оперируемого мочеточника. Внутрипузырно выделяли подслизистый и интрамуральный отделы мочеточника вместе с устьем и прилежащим участком стенки пузыря радиусом 0,4 -0,5 см. Выполняли ревизию ретровезикального пространства. Под визуальным контролем выделяли мочеточник, высвобождали его из соединительнотканных сращений и рубцов, ликвидировали перегибы, выпрямляли и осуществляли максимально возможную мобилизацию в проксимальном направлении. Катетер из просвета мочеточника удаляли. Производили резекцию дистального отдела мочеточника таким образом, чтобы возможно было выполнить подслизистую туннелизацию с фиксацией нового устья мочеточника к мышцам треугольника Льето медиальнее и каудальнее местоположения старого устья. Длина резецируемого отдела мочеточника составляла 3,0 - 5,0 см и в отдельных случаях
- 15,0 - 20,0 см. В дополнение к этому при внутреннем диаметре мочеточника 1,0 см и более проводили также клиновидную резекцию по наружной поверхности в проксимальном направлении на протяжении 3,0 - 5,0 см с тем, чтобы имплантируемый сегмент имел в поперечнике 0,5 - 0,6 см. Дефект стенки пузыря ушивали кетгутом без слизистой оболочки. Из этой же раны снизу вверх проводили кровеостанавливающий зажим, формируя подслизисый канал, длиной 3,5 - 4,0 см, перфорировали инструментом стенку мочевого пузыря, захватывали мочеточник за "держалки" и проводили его в подслизи-стом канале к месту имплантации. Новое устье фиксировали узловатыми кетгутовыми швами, которые проводили через все слои стенки мочеточника и мышечный слой и слизистую треугольника Льето. Слизистую пузыря фиксировали кетгутовыми швами к верхней и боковым стенкам формируемого устья. Мочеточник инутбировали хлорвиниловым катетером [№№ 5 -6 по Шарьеру], которой имел 6 -8 перфорационных отверстий. Катетер из просвета мочеточника удаляли на 15 -20-й день. В мочевом пузыре на 17 -22 дня устанавливали катетер Фолея; в ретровезикальном пространстве - на 5-6 дней страховой дренаж. Рану послойно ушивали до дренажей, которые выводили через переднюю брюшную стенку. При достаточном диаметре уретры у девочек мочеточниковый катетер выводили через уретру вместе с пузырным катетером.
При наличии уретероцеле в 16 наблюдениях выполняли принципиально идентичную операцию, описанную выше, но с иссечением уретероцеле, в том числе в 3 случаях, где предварительно в качестве первого этапа вмешательства произвели эндовезикальную электроперфорацию уретероцеле. В 5 наблюдениях эндовезикальную электроперфорацию уретероцеле осуществили в качестве основого вида оперативного вмешательства. Трансвезикальную резекцию уретероцеле провели в 2 случаях на ранних этапах работы.
В ближайшем послеоперационном периоде проводили комбинированную антибактериальную, инфузионную и витаминотерапию, при необходимости - иммунокоррекцию.
После выписки из стационара все больные находились на диспансерном наблюдении. Проводили антибактериальную терапию непрерывно со сменой уросептиков каждые две недели на протяжении не менее одного года с последующей фитотерапией, рекомендовали витаминотерапию, строгое соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 1,5 - 2, 0 -2 , 5 - 3,0 часа [в зависимости от возраста пациента], санаторно-курортное лечение.
Первое клинико-лабораторное исследование в условиях стационара, включающее в обязательном порядке экскреторную урографию и эндоскопию, проводили через 3 - 3,5 мес. после операции; следующее - через 9 -10 мес. с выполнением микционной цисто-уретрографии. В последующем клинико- лабораторное, рентгеноурологическое и эндоскопическое исследования осуществляли через 1, 2 и 4 года, в зависимости от течения заболевания. Выполняли также ультразвуковые и радиологические исследования.
При наличии цистита и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводили их цленаправленное лечение.
Выполнены гистологические исследования резецированных сегментов мочеточников и биопсийного материала почечной паренхимы, полученного преимущественно пункци-онным методом.
Результаты и обсуждение.
Результаты оперативного лечения изучены у 136 больных, оперованных на 153 мочеточниках (табл. 1).
Длительность наблюдения за больными после операции от 1 года до 30 лет : от 1 до 5 лет-49 больных; от 6 до 10-48; от II до 19 -27; от 20 до 30 - 12.
При оценке результатов операции руководствовались следующими критериями. Хорошие - заметно уменьшилась или исчезла дилатация мочеточника и чашечно - лоханочной системы, улучшилась функция почки, пузырно - почечный рефлюкс отсутству-
Таблица 1
Результаты хирургической коррекции первичных мегауретеров у 136 больных _________________(153 мочеточника) в сроки от 1 до 30 лет_______________
Форма Мегауретера Оперировано мочеточников Результаты операции
хорошие удовлетвори- тельные неудовлетво- рительные
Нерефлюксирующи й (обструктивный и необструктивный) 130 1 113 3 14
С уретероцеле 23 22 1 -
ВСЕГО 153 135 4 14
ет; удовлетворительные - анатомо-функциональное состояние почки и мочеточника заметно улучшилось, однако появился пузырно-почечный рефлюкс; неудовлетворительные - операция неэффективна, мегауретер не ликвидирован и появился пузырнопочечный рефлюкс или развилась обструкция анастомоза с нарастанием эктазии мочеточника и чашечно-лоханочной системы с ухудшением почечных функций.
Анализ таблицы 1 показал, что хорошие результаты операции получены в 88,3%, удовлетворительные - в 2,6% и неудовлетворительные - 9,1%. Следует указать, что в 9 наблюдениях хорошие результаты получены после повторной резекции и неоимпланта-ци мочеточника. Однако в 14 наблюдениях повторное оперативное вмешательство оказалось неэффективным, и в 6 из них вынуждены были прибегнуть к нефрэктомии, которая произведена в ближайшие 3-5 лет после первой операции.
Многолетние наблюдения за больными показали, что хорошие результаты, полученные в первые 3-4 года после операции, сохранялись и далее, на протяжении всего периода наблюдения. Это позволило с большой долей вероятности прогнозировать дальнейшую функциональную полноценность оперированного мочеточника. Успешная коррекция мегауретера создавала необходимые условия для благоприятного дальнейшего развития почки. В большинстве наблюдений функция почки улучшилась, продолжился ее рост, степень эктазии чашечно- лоханочной системы значительно уменьшилась. Положительная динамика сохранялась на протяжении всех лет наблюдения. Однако у 2 больных после эффективной коррекции мегауретера и улучшения анатомофункционального состояния почки на протяжении ближайших 3-5 лет в последующие годы отмечено постепенное нарастание нефросклероза с угасанием функции органа. Эти данные указывают на необходимость многолетних наблюдений за больными и поисков методов лечения, предупреждающих возникновение и развитие нефросклероза.
Высокие результаты выполняемой нами операции подчеркивают ее патогенетическую обоснованность. Анализ проведенных нами гистологических исследований резецированных при операции дистальных отделов мочеточников подтвердил высказанную нами ранее точку зрения [7], что патогенетической основой разных форм первичного мегауретера являлись врожденные пороки развития [дисплазии] дистального отдела мочеточника. Выявлены однотипные структурные изменения мышечных и соединительнотканных элементов стенки мочеточника в виде избыточного развития соединительной ткани со склеротическими изменениями, гипоплазии и дезориентации мышечных пучков с неравномерным их расположением по длине окружности. В отдельных наблюде-
ниях отмечалась локальная гиперплазия мышц. Изменения эластических и аргирофиль-ных волокон характеризовались распадом и фрагментацией.
При наличии уретероцеле патогенетической основой мегауретера являлись описанные выше тканевые структурные изменения, которые локализовались в интрамуральном и юкставезикальном отделах. Само же уретероцеле представляло собой "кистозную деструкцию" подслизистого сегмента мочеточника, стенка которого состояла из грубой соединительной ткани с единичными включениями хаотично расположенных мышечных волокон. Являясь одним из компонентов сложного порока развития, уретероцеле несомненно отрицательно влияло на эвакуаторную функцию мочеточника, что способствовало формированию мегауретера. Однако решающим фактором в формировании мегауретера служили структурные изменения интрамурального и предпузырного отделов мочеточника.
Итак, результаты наших гистологических исследований и анализ данных литературы [9] позволили заключить, что патогенетической основой первичных форм мегауретера являлся порочно сформированный дистальный отдел мочеточника, который был об-структивным по отношению к вышележащим его отделам. Сопоставление результатов клинико-рентгенологических, гистологических и данных операционной ревизии показало, что степень нарушения уродинамики находилась в прямой зависимости от тяжести и формы дисплазии мочеточника.
Сказанное выше послужило основанием для выполнения однотипных операций - резекции деструктивно измененного сегмента мочеточника вместе с устьем, в том числе с уретероцеле, и заменой его полноценным в морфо-функциональном отношении отделом с формированием нового устья.
Следует отметить, что у 6 больных [7 мочеточников] с уретероцеле корригирующая операция выполнена без резекции мочеточника: в 5 наблюдениях произведена электроперфорация, в 2 - резекция уретероцеле [табл.1]. Получены хорошие результаты: постепенно дилатация мочеточника исчезла, мегауретер оказался ликвидированным. Возможность обратного развития порочно сформированного мочеточника после электроперфорации или резекции уретероцеле зависит, по-видимому, от особенностей дисплазии в каждом конкретном случае. Морфофункциональная реабилитация мочеточника оказалась возможной в тех случаях, где для этого имелось достаточное количество нормальных мышечных волокон, гипертрофия и гиперплазия которых смогли в определенной степени компенсировать функциональную неполноценность мочеточника.
После эффективной коррекции мегауретера решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита, который диагностирован у 80% оперированных нами детей. Гистологические исследования почечных биоптатов выявили хронический пиелонефрит в 48%, который в ряде случаев развилися на фоне гипопластической дисплазии.
Заключение.
Итак, морфологической основой нерефлюксирующих форм первичного мегауретера являлись однотипные врожденные структурные изменения мышечных и соединительнотканных элементов дистального отдела стенки мочеточника, что послужило основанием для выполнения однотипных операций - резекции порочно сформированного дистального отдела мочеточника вместе с устьем [в том числе с уретероцеле] и заменой его полноценным в морфофункциональном отношении сегментом с формированием нового устья.
В ряде случаев после эндовезикальной электроперфорации уретероцеле оказалась возможной морфофункциональная реабилитация мочеточника с постепенной ликвидацией мегауретера.
Высокая эффективность выполняемых нами оперативных вмешательств [88,3% хороших и 2,6% удовлетворительных результатов] подчеркивает их патогенетическую обоснованность.
После эффективной коррекции мегауретера решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита и весь комплекс мероприятий, направленных на улучшение уродинамики и стабилизацию склеротического процесса почечной паренхимы. Больные нуждаются в многолетних наблюдениях и совершенствовании методов лечения.
Литература
1 Баиров Г. А, Осипов И.Б., Головко Ю.И и др. Вопросы детской урологии.// Тез. докладов Всесоюзн.научно-практич.конф. детск. хирургов. -Таллин, 1991. -С. 48-48
2 Кипицинскии 3. Отдаленные результаты послеоперационного лечения мегауретера способом гофрирования у детей//Хирургия. - 1987 -№8. - С 89-91.
3. Джавад-Заде М.Д., Абдуллаев К.И., Исмаилов И.М. Двадцатилетний опыт лечения пузырномочеточникового рефлюкса у детей // Всесоюзное научн. общество урологов. Пленум 8-й: Тез докл.-Вильнюс, 1988. - С. 50-52.
А.Крендель Б.М. Павлов А./О., Ширшов В.А. //Правление Российского общества урологов. Пленум: Материалы. - Саратов, 1998 -С .68-68.
Ь -Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г.,Павлов А.Ю и др. Мегауретера у детей // Правление Российского общества урологов. Пленум: Материалы -Саратов, 1998 - С. 69-70.
6.Пугачев А.Г., Вороновицкий В.Д., Павлов А.Ю.и др . Нейромышечная дисплазия мочеточников у детей //Вопросы детской урологии. Тез. Докладов Всесоюзн научно-практич. конф. детск. хирургов. -Таллин,
1991. - С. 50-50
7. Ческис А.Л., Виноградов В.И.. Тульцев А.И.и др. Патогенез и лечения первичного мегауретера у детей И Урол. и нефрология - 1995. - №3. - С. 44-47.
8. Ческис А.Л. // Правление Российского общества урологов. Пленум: Материалы - Саратов, 1998. - С. 76-
77.
V.Beurton D. Megaureter// J.Urol.Nephrol 1983. - Vol. 89, N6. - P .377-457.
10.Colien SJ. Ureterozys toneostomie. Eine nene antirefluxtechik // Akt. Urol. - 1975. - N6. - P. 1 -8.
11 .Hendren W.H. Operative repair of megaureter in children // J.Urol.(Balt.). - 1969. - Vol. 101, N4. - P. 491-
507.
THE DISTANT RESULTS Of OPERATING PRIMARY NONREFLUXING OF THE FORM MEGAURETER
IN CHILDREN
A.L.CHESKIS, K.M.AL-QADI, V.I.VINOGRADOV, L.V.LEONОVA, V.A.BYCHKOV
Deportment of Urology. Morozovskaya Children Hospital. RPFU.
Moscow, 117049, 4-th.Dobryninsky per. 1
136 patients aged between 3 months and 14 years with the primary nonrefluxing of the form megaureter on 153 ureterovesical segments. A two-sided defeat for 17 patients, nonrefluxing obstructive and nonobstructive megaureter is troubleshot in 130 observations, megaureter with ureterocele- in 23.
In 146 cases executed a resection distal of a department of a ureter with neoimplantation it in a urine bubble on antirefluxing to the method of application. In 5- the electroperforation ureterocele, for 2- resections ureterocele is produced indovisical. The good results are obtained in 88,3 % (135 ureters), satisfactory - in 2,6 % (4 ureters), unsatisfactory - in 9,1 % (14 ureters). The high performance of operative measures, executed by us, underlines their nosotropic (pathogenetic) validity.
