CC BY
48
УДК 617.735-007.281
Б. О. Сулеева, д.м.н., проф., Ж. Б. Меерманова, д.м.н.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
г. Алматы
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ
АННОТАЦИЯ
Проведен анализ отдаленных исходов оперативного лечения отслойки сетчатки 52-х пациентов по данным поликлинического приема г.Алматы. Сроки наблюдения после операции составили 1-3 года. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода хирургического вмешательства: склеро-пластические операции {30 больных) и витреоретинальные вмешательства (22 пациента). Рецидивы отслоения сетчатки наблюдались у 18,4% больных I группы и у 28% - II группы, которые были связаны с прогрессированием ПВР. При этом отсутствовала зависимость от этиологии отслойки сетчатки. Своевременная диагностика и проведение экстрасклеральных операций позволяют избежать тяжелых витреоре-тинальных вмешательств.
Ключевые слова: отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, рецидив отслойки сетчатки.
Лечение отслойки сетчатки (ОС) остается одной из актуальных проблем офтальмологии. Подавляющее большинство пациентов - молодого трудоспособного возраста, поэтому лечение ОС является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Несмотря на достигнутые значительные успехи, остаются проблемы широкой доступности, ранней диагностики и своевременности оказания лечения. Кроме того, вопросы, касающиеся выбора объема и характера оперативного вмешательства, также не теряют своей актуальности. Авторами выполнен анализ отдаленных исходов оперативного лечения ОС по данным поликлинического приема в г. Алматы. Материалом для изучения явились результаты послеоперационного обследования и лечения 52-х пациентов, их амбулаторные карты и выписки из историй болезни. Пациенты с отслойкой сетчатки были оперированы в основном в клинике КазНИИ ГБ, а также в некоторых глазных стационарах республики и ви г-реоретинальных центрах России.
Сроки наблюдения после операции составляли 1-3 года. На основании выписок из исто-
рий болезни и результатов обследования офтальмологами всех оперированных больных разделили на 2 группы в зависимости от метода вмешательства:
• I группа включала 30 больных, которым были произведены склеропластические операции (циркляж - 15, локальное пломбирование -8, комбинация циркляжа и пломбирования - 7). У 12 больных I группы диагностирована степень пролиферативной вигреоретинопатии (ПВР) - Ви в 18 случаях - С 1-3. Сроки до операции колебались от 1 мес. (48 %) до 3 мес. (27 %), более 3 мес. (25 %) случаев. Этиология заболевания: миопия - 23,3 % (7 чел.), травма - 30 % (9 чел.), периферическая витреохориоретинальная дегенерация (ПВХРД) - 23,3 % (7 чел.), афакия - 16,7% (5 чел.), артифакия - 6,7 % (2 чел.). Тогальная отслойка сетчатки диагностирована в 56 % случаев, субтотальная - 38 %, локальная -6 %.
Дырчатые разрывы диагностированы в 63 % случаев, клапанные - в 13 %, сочетанные
А Вестник АГИУВ № 1, 2014
АГИУВ
дырчатые и клапанные - в 14 %, отрывы от зубчатой линии - в 10% случаев.
Острота зрения при поступлении у подавляющего числа больных (96,5 %) составила менее 0,1.
• II группа состояла из 22 больных с тяжелыми формами отслойки сетчатки, которым были произведены витреоретинальные вмешательства.
По международной классификации отслойки сетчатки у 72 % больных ПВР была Срояюпог, у 28 % - СрояЮпог-аЩепог. Характерной клинической картиной у этих больных были фиброз и шварты стекловидного тела, преретинальные мембраны, складки и сморщивание сетчатки. Во всех случаях отмечались ригидная субтотальиая или тотальная отслойка сетчатки с фиксированными складками, в том числе с обширными отрывами на 90° и более от зубчатой линии и инверсией сетчатки (9 случаев), гигантскими разрывами в заднем отделе (6 случаев).
Отслойка сетчатки на фоне высокой осложненной близорукости обнаружена у 47 % больных, в результате травмы глаза - у 32 %, в результате спонтанных разрывов - у 21 % больных. Острота зрения до операции была низкой (-0,01) - у 15 % больных; светоощуще-иие с правильной проекцией - у 76 %, с неправильной проекцией - у 9 % больных. Всем пациентам II группы проводился комплекс витреоретинальных вмешательств с помощью офтальмологической микрохирургической системы «Миллениум». Операции заключались в проведении субтоталыюй или тотальной витрэкто-мии, удалении витреоретинальных шварт, прере-тинальных мембран, организовавшейся крови.
Для расправления сетчатки производилась тампонада перфторорганического соединения (ПФОС), коагуляция краев разрывов производилась с помощью диодного лазера (длина волны лазерного излучения 532 нм). Замещение ПФОС на силиконовое масло (Охапе-1300) проводилось через 5-7 дней.
В I группе отмечено полное прилегание сетчатки у 73 % больных, неполное прилегание сетчатки при блокированном разрыве - в 16% случаев, сетчатка не прилегла - у 12 % больных. На исходную ситуацию существенно влияют состояние стекловидного тела, давность заболевания. Полное прилегание сетчатки с восстановлением зрительных функций после
склеропластических операций наблюдалось при ПВР стадии В - 77 %; стадии С - 57 % случаев.
Острота зрения повысилась от р.1. сеПае -0,1 до 0,1-1,0 у 75,5 % оперированных больных. У больных с афакией после операции неприлегание и рецидив ОС наблюдались в 18,4% случаев.
В 45 % случаев рецидив был обусловлен тяжестью отслойки сетчатки, грубыми изменениями сетчатки и стекловидного тела в области разрыва сетчатки. Преретинальный фиброз препятствовал прилеганию сетчатки даже при полном блокировании разрыва. Другая причина неприлегания сетчатки (9 %) - неполное блокирование разрыва из-за размеров и конфигурации дефекта. Основной причиной рецидива ОС в ранние и поздние (до 5 лет) сроки наблюдения стало прогрессирование ПВР. Через 1 год после склеральной операции рецидив ОС наблюдался в 4-х случаях с миопией высокой степени. Рецидив был связан с продолжающимися дистрофическими изменениями сетчатки при высокой миопии или с избыточной коагуляцией сетчатой оболочки с формированием новых разрывов.
Повторные склеропластические операции отмечены у 8 больных, однако их анатомический эффект после вмешательства был ниже и не превышал 50 %.
В течение 1-го года после операции у 3-х больных зафиксировано отторжение пломбы, у 1-го - отторжение пломбы с вторичным инфицированием. У всех больных пломбы были удалены без осложнений с предварительной ла-зеркоагуляцией сетчатки вокруг разрывов.
В ходе витреоретинальных операций у 78 % наблюдавшихся больных II группы непосредственно после операции отмечалось, по данным выписки, полное прилегание сетчатки, в 22 % случаев - частичное прилегание.
Острота зрения во II группе повысилась отр.1. шсеПае - 0,01 до 0,05-0,2 у 64 % оперированных больных.
У 18 больных вигрэктомия была первичной, у 4-х - после неудачной склеропластичной операции. Однако через 1-3 года рецидив отмечался в 28 % (6 больных), что было связано с прогрессированием ПВР. При этом не отмечена зависимость от этиологии ОС.
В качестве клинического примера диагностических и тактических ошибок несвоевремен-
нош оказания помощи и в результате неудовлетворительного исхода лечения можно привести следующий случай.
Больной А., 24 года, получил травму обоих глаз в ДТП. На правом глазу после 11X0 проникающего ранения роговицы с выпадением оболочек глаза развилась субагрофия II степени. На левом глазу острота зрения была 0,2, частичный гемофтальм (на УЗИ). Проводили длительно рассасывающее и симптоматическое лечение. Наблюдался у окулиста но месту жительства.
Через 3 мес. после травмы пациент обратился с резким ухудшением зрения (0,02) на левом глазу. При обследовании обнаружили тотальную отслойку сетчатки. После интра-витреального вмешательства с последующим удалением силиконовой катаракты с имплантацией ИОЛ, пациент в итоге имел острогу зрения - 0,02.
Ошибка: не сделана своевременно циклос-копия и пропущена плоская отслойка сетчатки на травмированном левом глазу. При своевременном обнаружении отслойки можно было бы обойтись эксграсклеральным вмешатель-
ством и получить более высокие анатомические и функциональные результаты лечения.
Выводы
Основной причиной отрицательных результатов склеропластичных и интравигреальных вмешательств при отслойке сетчатки явилось прогрессирование витреоретинальной пролиферации, в большинстве случаев вследствие длительного предоперационного периода и ошибок в диагностике.
Традиционные склеропластические операции не потеряли своей актуальности и в настоящее время. Их применение оправданно в клинических случаях при отсутствии активного проли-феративного процесса. Основными критериями выбора в пользу витреоретинального вмешательства служат активность пролиферагив-ного процесса, обширные дефекты сетчатки, макулярные разрывы и непрозрачность оптических сред.
В активной фазе Г1ВР витреоретинальное вмешательство является патогенетически ориентированной операцией, способной остановить дальнейшее прогрессирование ПВР и добиться анатомического прилегания отслоенной сетчатки.
TYÏÎIH
Алмагы ка.тасыпыц емханаларында пркелген 52 наукаска торлы кабатыныц сылынуы бойын-ша жасалган огадан кейшп кеш нэтижелерше к,атысты талдау жасалды. Отадан кейшп бацылау 1 жылдан бастап 3 жылга дейш жургЫлдг Науцастар отаныц тэсшне байланысты 2 топк;а белшдк склеропластикалык ота (30 наукас) жэне виргреоритальды араласу (22 нраукас). Торлы кабатыныц сылынуыныц рецидив1 1-топта 18,4% (одэады, 2-гопга 28% вдрады, олар пролиферативтт витреоретинальды аск;ынуга байланысты. Сонымен к;атар олар торлы цабатыньщ сылыныуыньщ эгиологиясына байланыссыз. Kaîipri заманауи диагностика тэсшдер1 жэне эксграсклеральды» оталар ауыр витреоретинальды араласулардан алыстауга сеппгш типзш огыр.
ТуЙ1НД1 сездер: торлы цабатыныц сылынуы, пролиферативпк витреоретинопагия, торлы кабатыныц сылынуыныц рецидивт
SUMMARY
We haveanalyzed the late fate outcomes of 52 patients who underwent surgical treatment of retinal detachment according the polyclinic data of Almaty. The follow-up after surgery was from 1 to 3 years. All patients were divided into 2 groups subject to the surgical method: scleroplasty (30 patients) or vitreoretinal surgery (22 patients). 18.4% of patients of the lstgroup and 28% ones of the 2ndgroup had a recurrent retinal detachment,which werecausedby progressive PVR. That said, it do not depend onaetiology of retinal detachment. The timely diagnostics and extrascleral surgery allowsto avoid a difficult vitreoretinal surgery.
Key words: retinal detachment, proliferative vitreoretinopathy, recurrent retinal detachment.
