CC BY
45
УДК 616.832-004.2:616.833
Иойлева Е.Э, Кривошеева М.С., Смирнова М.А.
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва E-mail: elioileva@yahoo.com; krivosheeva_ms@mail.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ В ДЕБЮТЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Изучена совокупность диагностических параметров в двух группах пациентов с первым манифестом оптического неврита в дебюте рассеянного склероза. Обследован 21 больной (42 глаза). Оптический неврит с офтальмоскопически видимыми изменениями ДЗН сочетался с выраженными изменениями ОКТ (отсутствие экскавации, утолщение слоя нервных волокон сетчатки), грубыми нарушениями ЭФИ и очагами демиелинизации при проведении МРТ орбит. Истончение слоя ганглиозных клеток сетчатки наблюдалось у всех обследованных пациентов, оно имело место как при утолщении слоя нервных волокон сетчатки, так и при нормальных показателях СНВС. Сочетание очагового поражения зрительного нерва и наличие очагов в веществе головного мозга увеличивают вероятность достоверного диагноза РС.
Ключевые слова: рассеянный склероз, оптический неврит, оптическая когерентная томография, МРТ орбит.
Актуальность
Рассеянный склероз (РС) - аутоиммунное хроническое заболевание нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и/или спинного мозга вследствие распада миелиновых оболочек нервов (демиелинизации). Заболевание чаще всего поражает лиц молодого, трудоспособного возраста и быстро приводит их к инвалидиза-ции, вследствие развития стойкого и необратимого неврологического дефицита, а также снижения зрительных функций. Количество больных с данным диагнозом только в России около 150 тысяч, в мире около 3 млн. людей [3]. По данным литературы женщины болеют в 2 раза чаще мужчин (Завалишин И.А., Переседова А.В.) Среднее время инвалидизации от момента клинической манифестации составляет 15 лет у 50% больных [4]. Ранняя диагностика рассеянного склероза нередко представляет значительные трудности в связи со скудностью или отсутствием неврологической симптоматики. Для оценки клинически сложных случаев, необходимо детальное обследование больного с привлечением дополнительных методов, с помощью которых возможно выявление субклинического поражения нервной системы. На сегодняшний день наиболее информативным методом исследования при диагностике рассеянного склероза принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга. При диагностике рассеянного склероза данные МРТ интерпретируются согласно критериям Мак Дональда,
2011 года. Наиболее сложна ранняя диагностика заболевания, особенно когда процесс начинается с оптического неврита. С целью диагностики оптического неврита при рассеянном склерозе применялись методы визуализации зрительного нерва, такие как видеооф-тальмографический и колориметрический анализ [1] и оптическая когерентная томография (ОКТ) [5]. Метод оптической когерентной томографии, особенно спектральной, имеющей более высокое разрешение представлен в большом количестве работ, посвященных изучению ОКТ - признаков при рассеянном склерозе. В последнее время пересмотрена концепция патогенеза РС, по которой деструкция нервной ткани обусловлена не только демиелинизаци-ей и олигодендропатией, но и диффузными процессами нейродегенерации [2],[6]. Зарубежные ученые большое внимание уделяют изучению изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) методом оптической когерентной томографии, что позволяет объективно оценивать дегенеративный процесс аксонов нейронов [8]. Многочисленными исследованиями установлена высокая диагностическая информативность истончения СНВС при РС. Однако в доступной литературе не обнаружено данных об особенностях оптической когерентной томографии у пациентов с оптическим невритом в дебюте заболевания, как с видимыми офтальмоскопическими изменениями ДЗН, так и без них, а так же взаимосвязь данных ОКТ с электрофизиологическими показателями и МРТ признаками деми-елизации в зрительном нерве.
Цель исследования
Изучение совокупности диагностических параметров в двух группах пациентов с первым манифестом оптического неврита в дебюте рассеянного склероза.
Материал и методы
Обследован 21 больной (42 глаза), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 26±2 лет), среди них 7 мужчин и 14 женщин. Рефракция глаз составила от 0 до ±1,5 Дптр. В обследование были включены только те пациенты, на парных глазах которых после тщательного дообследования не было выявлено патологических изменений. Острота зрениия парного глаза -1,0, поле зрения в норме, данные ОКТ - СНВС в норме. Диагноз рассеянного склероза был подтвержден при неврологическом и лабораторном обследовании, и в дальнейшем, при динамическом наблюдении в течение 3 лет. МРТ головного мозга оценивали согласно критериям Мак Дональда 2011 года.
При первичном обращении всем пациентам проводили визометрию, компьютерную периметрию и электрофизиологические исследования по стандартной методике. ОКТ проводили на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-ОСТ («Carl Zeiss Meditec Inc.»; программное обеспечение версии 4.5.1.11). Расширение зрачка не требовалось. Сканирование области ДЗН осуществлялось по протоколу Optic Disc Cube 200x200 с последующим анализом перипапиллярного СНВС по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрировалась относительно ДЗН автоматически; при необходимости ее положение корректировалось в ручном режиме. Определяли среднюю толщину СНВС (по всей окружности) и толщину в 4 квадрантах — височном, верхнем, носовом и нижнем. Так же проводили сканирование слоя ганглиозных клеток сетчатки, используя протокол Ganglion Cell Analysis: Macular Cube 512 x 128.(Обследование проводилось на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н.Федорова » МЗ РФ, заведующий отделом клинико-функциональной диагностики проф., д.м.н. Шпак А.А.)
МРТ головного мозга и МРТ орбит проводили на аппарате Siemens Symphony 1,5 Тл
(Германия). МРТ орбит проводили в соответствии с рекомендациями к использованию определенных импульсных последовательностей для обследования анатомической области. Для орбит это: как можно меньшая толщина среза, небольшое поле обзора, высокая матрица для получения высококачественных изображений с хорошим разрешением, импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (нивелировать сигнал от ретробульбар-ной клетчатки). Исследование проводилось с использованием головной катушки в режимах Т2 и Т1 с жироподавлением. Для визуализации наличия очагов демиелинизации в структуре зрительного нерва корректны Т2 ВИ (взвешенные изображения), очаги были повышенного сигнала на Т2. Проводилось исследование как минимум в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях - аксиальной и корональной, по длин-нику зрительного нерва и перпендикулярно ему соответственно. Дополнительно использовали косо-сагиттальную проекцию, также вдоль зрительного нерва. Толщина среза была не более 2 мм, с небольшим полем обзора (FOV). Использовались импульсные последовательности Т2 Fat Saturation или Т2 STIR (сигнал от жировой ткани снижается), учитывалось то, что STIR более гомогенно снижает сигнал.
Результаты
Обследован 21 больной (21 глаз), с характерными для оптического неврита жалобами: резкая боль при движении глазным яблоком и резкое снижение остроты зрения- 21 человек. Из них: появление центрального дефекта в поле зрения — у 14 человек, ощущение «вспышек» перед глазами — у 11 человек, симптом Uhthoff (усиление зрительных нарушений после физической нагрузки, приема горячей пищи или повышения температуры окружающей среды) -у 7 человек. По наличию или отсутствию изменений ДЗН в офтальмоскопической картине глазного дна все пациенты были разделены на 2 группы. Значимых различий в жалобах пациентов в этих группах отмечено не было.
1-я группа - 6 женщин, у которых офтальмоскопически выявлен отек диска зрительного нерва и проминенция его в стекловидное тело. Острота зрения в этой группе составила: < 0,09 -5 глаз; 0,2 - 1 глаз. Изменения электрофизиологических показателей были следующими: грубые
«Новые технологии микрохирургии глаза»
нарушения проводимости (электрическая чувствительность > 200 мкА, электрическая лабильность - менее 20 имп/сек) — 4 глаза; значительные нарушения (электрическая чувствительность 120 и 170 мкА, электрическая лабильность от 24 и 27 имп/сек соответственно) — 2 глаза. По данным ОКТ у всех пациентов выявлено отсутствие экскавации (Cup Volume _ 0) и утолщение слоя нервных волокон сетчатки от 109 до 120 нм (рис.1, цветная вкладка). Было также обнаружено истончение ганглиозных клеток сетчатки: Minimum GCL + IPL Thickeness от 65 до 73 нм; Average GCL + IPL Thickeness от 69 до 78 нм. При проведении МРТ орбит по программе Т2 Fat Saturation и Т2 STIR у 3 человек выявлено наличие очага демиелинизации от 3 до 4,5 мм в орбитальной части зрительного нерва на стороне поражения (рис. 2, цветная вкладка).
2-я группа - 7 женщин, 8 мужчин. Диск зрительного нерва без офтальмоскопически видимых изменений у всех пациентов. Острота зрения в этой группе составила: < 0,09 - 6 глаз; от 0,1 до 0,4 - 6 глаз; >0,4 - 3 глаза. Грубые нарушения электрофизиологических показателей (электрическая чувствительность 300 мкА, электрическая лабильность менее 20 имп/сек) только у 2 пациентов; значительные нарушения (электрическая чувствительность от 64 до 188 мкА, электрическая лабильность от 22 до 40 имп/сек) — на 13 глазах. Во второй группе у пациентов, обследованных методом ОКТ, показатели СНВС оценены как нормальные и составили от 88 до 108 нм, выявлена экскавация (Cup Volume выше 0,145) (рис. 3, цветная вкладка). Кроме того, выявлено истончение ганглиозных клеток сетчатки: Minimum GCL + IPL Thickeness от 64 до 78 нм; Average GCL + IPL Thickeness от 60 до 73 нм (рис. 4, цветная вкладка).
Во 2-й группе при МРТ орбит по программе Т2 Fat Saturation и Т2 STIR очагов демиели-низации в области зрительного нерва не было выявлено ни в одном случае.
Обсуждение
При оптическом неврите, если нет четкой неврологической симптоматики и убедительных МРТ признаков, уточнение этиологии процесса как демиелинизирующего, представляет значительные трудности. Известно, что при осмотре глазного дна пациентов с оптическим невритом в ряде случаев выявляются
отек, проминенция ДЗН в стекловидное тело, а в других случаях - глазное дно выглядит неизмененным. В представленном исследовании были применены возможности современных специальных методов исследования (ОКТ, ЭФИ, МРТ орбит по программе Т2 Fat Saturation и Т2 STIR) для оценки состояния зрительной функции в дебюте РС.
Были обследованы 2 группы пациентов с офтальмоскопически видимыми изменениями диска зрительного нерва и без них.
В первой группе пациентов с офтальмоскопически видимыми изменениями ДЗН, было отмечено более выраженное снижение остроты зрения (ниже 0,09 - у 5 пациентов), преобладали грубые электрофизиологические нарушения, определено утолщение СНВС и отсутствие экскавации по данным ОКТ, а также наличие очагов демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва на стороне поражения у половины обследованных больных. Утолщение слоя нервных волокон с одновременным истончением слоя ганглиозных клеток с более грубыми изменениями функций было отмечено в данной группе.
Во 2-й группе, у пациентов при осмотре глазного дна не было выявлено офтальмоскопических признаков. В этой группе выявлено менее выраженное снижение зрительных функций и менее грубые нарушения проводимости, в сочетании с нормальными показателями толщины СНВС у всех пациентов и отсутствием очагов демиелинизации в зрительном нерве при МРТ орбиты.
Несмотря на то, что мы расценивали оптический неврит как первую манифестацию, потеря ганглиозных клеток сетчатки наблюдались у всех обследованных пациентов. Истончение СНВС не отмечено ни в одной группе, поскольку пациенты были обследованы в дебюте заболевания и с первым манифестом в виде оптического неврита.
Применение современной специальной программы МРТ орбит Т2 Fat Saturation и Т2 STIR позволило выявить очаг демиелинизации в зрительном нерве, но не во всех случаях.
Заключение:
1. Оптический неврит с офтальмоскопически видимыми изменениями ДЗН сочетается с выраженными изменениями ОКТ (отсут-
ствие экскавации, утолщение слоя нервных волокон сетчатки), грубыми нарушениями ЭФИ и очагами демиелинизации при проведении МРТ орбит.
2. Истончение слоя ганглиозных клеток сетчатки наблюдалось у всех обследованных пациентов, оно имело место как при утолщении слоя нервных волокон сетчатки, так и при нормальных показателях СНВС.
3. Для уточнения этиологии оптического неврита необходимо проведение МРТ головного мозга по стандартному протоколу и МРТ орбит по программе Т2 Fat Saturation и Т2 STIR. Сочетание очагового поражения зрительного нерва и наличие очагов в Т2-режиме и FLAIR в веществе головного мозга увеличивают вероятность достоверного диагноза РС.
3.10.2014
Список литературы:
1.Иойлева, Е.Э. Колориметрические и топографические особенности диска зрительного нерва при демиелинизирующих заболеваниях / Е.Э. Иойлева, Н.С. Гаджиева // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Материалы 10-й научно-практ. конф.- М., 2008. - С. 91-92.
2.Переседова, А.В. Патофизиологические механизмы формирования неврологических нарушений при рассеянном склерозе: дисс. д-ра. мед. наук / А.В. Переседова. - М., 2006. - 315 с.
3.Гусев, Е.И. Рассеянный склероз, клиническое руководство / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, И.Н. Бойко. - М., 2011. - С. 56- 64.
4.Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: основные аспекты патогенеза / И.А. Завалишин, М.Н. Захарова // Рассеянный
склероз и другие демиелинизирующие заболевания ; под ред. Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н. - М.: Миклош, 2004. - С. 60-74.
5.Акопян, В.С. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной томографии (предварительные результаты) / В.С. Акопян, А.Н. Бойко // Офтальмология. - 2011. - Том 8. -№1. - С. 32-36.
6. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis / E.M. Frohman [et al.] // Nat Clin Pract Neurol. - 2008 - №4. - P. 664-675.
7.Balk, L.J. Current and future potential of retinal optical coherence tomography in multiple sclerosis with and without optic neuritis / L.J. Balk, A. Petzold // Brain. - 2013. - №6. - P. 24-26.
8 Ziemssen, E. Perspectives of an innovative ophthalmological technology: optical coherence tomography (OCT) - What should be of interest to the neurologist? / E. Ziemssen, T. Ziemssen // Journal of Neurology. - 2010.- №5. - P. 45-48
Сведения об авторах:
Иойлева Елена Эдуардовна, ведущий научный сотрудник отдела терапевтической офтальмологии МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, доктор медицинских наук,
е-шаИ: elioileva@yahoo.com
Кривошеева Мария Сергеевна, врач-офтальмолог, аспирант отдела терапевтической офтальмологии,
е-шаП: krivosheeva_ms@mail.ru
Смирнова Мария Александровна, врач-рентгенолог, аспирант отдела терапевтической офтальмологии
г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а, тел. (499) 488 85 24
