CC BY
72
30-му дню контрольных физиологических показателей, однако на 14-й и 21-й дни наблюдения содержание эпителиальных клеток в десневой жидкости больных 1-й группы было достоверно (р<0,05) выше, а нейтрофилов и лимфоцитов достоверно (р<0,05) ниже, чем во 11-й группе больных. У больных ХГП средней степени тяжести отмечалось увеличение содержания в десневой жидкости 1§0 в 3 раза по сравнению с контролем, что в количественном выражении составило у больных 1-й группы 0,67±0,03 г/л, у больных 11-й группы - 0,64±0,11 г/л (0,21±0,11 г/л - контроль) (р<0,05); наблюдалось также резкое увеличение количества 1§М (в 7 раз): 0,07±0,01 г/л в 1-й группе больных; 0,07±0,02 г/л во 11-й группе (0,01±0,006 г/л - контроль) (р<0,05). Уровень 1§М является показателем наличия очага воспаления в тканях пародонта и у лиц с интактным пародонтом практически отсутствует [10].
Уровень 1§А был, напротив, снижен и составлял у больных 1-й группы 0,12±0,03 г/л, у больных 11-й группы - 0,14±0,03 г/л (0,28±0,03 г/л - контроль) (р<0,05). Снижение уровня ^А в десневой жидкости, по всей видимости, отражает состояние имму-норегуляторных функций организма и является биологически неблагоприятным фактором при значительной продолжительности воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.
Таблица 2
Динамика местных гуморальных иммунологических показателей при лечении 1-й и 11-й группы больных ХГП
Группы пациентов Сроки наблюдения
До лечения 10-й день 14-й день 21-й день 30-й день
IgG,% КГ (шт-Мах) 0,07-0,31
КГ 0,21±0,11
1-я группа 0,67±0,03 0,51±0,01 * 0,47±0,06* 0,43±0,02* 0,31±0,05*
П-я группа 0,64±0,11 0,60±0,01 0,57±0,08 0,52±0,04 0,45±0,10
IgM,% КГ (шт-Мах) 0-0,02
КГ 0,01±0,006
1-я группа 0,07±0,01 0,04±0,008* 0,02±0,03* 0,006±0,007*# 0,008±0,02*#
П-я группа 0,07±0,02 0,06±0,005 0,06±0,02 0,05±0,01 0,04±0,008
IgA,% КГ (шт-Мах) 0,21-0,34
КГ 0,28±0,03
1-я группа 0,12±0,03 0,18±0,01 * 0,24±0,06*# 0,27±0,10*# 0,27±0,07*#
П-я группа 0,14±0,03 0,15±0,01 0,16±0,06 0,18±0,03 0,18±0,03
Примечание: * - статистически достоверные различия с показателями 11-й группы (р<0,05), # - статистически достоверного различия с показателями КГ нет (р>0,05)
Анализируя значения показателей гуморального иммунитета в десневой жидкости на 10-й, 14-й, 21-й и 30-й дни наблюдения нами установлено снижение концентрации 1§0 в обеих группах больных, однако показатели 1-й группы были достоверно ниже (р<0,05) показателей 11-й группы и к 30-му дню наблюдения содержание 1§0 в 1-й группе достигло верхней границы КГ (0,31 г/л), что составило 0,31±0,05 г/л (табл. 2). Уровень 1§М в десневой жидкости пародонтальных карманов в 1-й группе уже на 21-й день наблюдения достиг физиологического контрольного показателя: 0,006±0,007 г/л (0,01±0,006 г/л - контроль) (р>0,05). Концентрация 1§М во 11-й группе оставалась высокой на протяжении всего исследования. Содержание 1§А в десневой жидкости больных 1-й группы достигло физиологического контрольного уровня на 14-й день наблюдения: 0,24±0,06 г/л (0,28±0,03 г/л -контроль) (р>0,05). Уровень 1§А во 11-й группе больных оставался низким на протяжении всего периода наблюдения.
Нормализация гуморального иммунитета в группе больных, в лечение которых была включена ТЭС, начиналась уже к 10-му дню, достигая контрольных показателей к 14-му (1§А) и 21му дню (1§М). 1§0 достигал верхней границы значения контрольной группы к 30-му дню. В группе больных, леченных традиционно, напряженность гуморального звена иммунитета наблюдалась на протяжении всего исследования: ни по одному показателю (1§0, 1§М, 1§А) физиологических значений не достигнуто.
Выводы. Полученные данные убеждают, что вряд ли можно достичь нужной эффективности лечения, не учитывая состояние местных факторов защиты полости рта. В основе развития хронического генерализованного пародонтита лежит нарушение местных иммунных механизмов реализации полноценного противовоспалительного ответа. Включение транскраниальной электростимуляции в схему лечения хронического генерализованного пародонтита позволяет быстрее купировать воспаление в
тканях пародонта, повысить эффективность консервативного лечения больных и в более короткие сроки подготовить их к хирургическому этапу лечения (14-й - 21-й день от начала лечения) за счет стабилизации местного звена иммунитета.
Использование только традиционного метода консервативной терапии показало, что при общей положительной динамике изменения показателей иммунной системы после завершения лечения, лабораторные данные пациентов II-й группы не достигали уровня показателей контрольной группы, что объясняется остаточной напряженностью локального звена иммунитета.
Литература
1.Болезни пародонта / Т.И. Лемецкая и др. М.: Медицина,
1985. 115 с.
2.Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности: Моногр. / Е.О. Брагин. М.: УДН, 1991. С. 126-193.
3.Влияние местного лечения хронического пародонтита на микробиологический статус и местный иммунитет / А.И. Булгакова, Т.С Чемикосова, Ю.А. Медведев и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. - № 2. С. 79-81.
4Жяконис Й.М. Иммунологические аспекты гингивита и пародонтита: Автореф. дис... д-ра мед. наук / Й.М. Жяконис. М.,
1986. 32 с.
5.Иммунные механизмы патогенеза пародонтита / Н.Н Бажанов, Т.П. Иванюшко, Г.П.Тер-Асатуров и др. // Наука - практике: Мат. науч. Сессии ЦНИИС, посв. 35-летию ин-та. М., 1998. С. 103-104.
6.Иммунный статус в полости рта: Метод. реком. / Т.Г. Ро-бустова, К. А. Лебедев, Ю.А. Максимовский и др. М., 1990. 28 с.
I.Корнева Е.А. Иммунофизиология / Е.А. Корнева. СПб.: Наука, 1993. 684 с.
8.Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В. Меньшова. М.: Медицина, 1987. 368 с.
9Левицкая А.П. Зубной налет / А.П. Левицкая, И.К. Мизи-на. Киев: Здоровье, 1987. 80 с.
10.Лемецкая Т.И. Клиническая оценка показателей специфического и не специфического местного иммунитета полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта: Метод. реком. / Т.И. Лемецкая. М., 1995. 20 с.
II.Нечай Е.Ю. Клинико-иммунологические обоснования иммунокорригирующей и противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1990. 19 с.
12.Рубцовенко А.В. Иммунотропные эффекты транскраниальной электростимуляции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Рубцовенко. Краснодар, 1996. 22 с.
13.Справочник по лабораторным методам исследования / Под. ред. Л.А. Даниловой. СПб: Питер, 2003. 736 с.
14.Страка M. Пародонтология 2000 / M. Страка // Новое в стоматологии. 2000. № 4. С. 24-54.
15.Black P.H. Immune system-central nervous system interactions: effect and immunomodulatory consequences of immune system mediators on the brain / P.H. Black // Antimicrob-Agents-Chemother. 1994. Jan., Vol.38, №1. P.7-12.
16.Blalock J.E. Molecular mechanisms of bidirectional communication between the immune and neuroendocrine systems / J.E. Blalock // Int. J. Neurosci. 1990. Vol. 51, № 3-4. P. 363-364.
17.Faith R.E. Enkephalins and endorphins: Stress and immune system / R.E. Faith, A.J. Murgo, N.P. Plotnikoff; Ed. N.P. Plotnikoff et al. New York; London: Plenum Press, 1986. P. 431-432.
УДК 616.381-002.3:616.381-089.85
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Р.З. МАКУШКИН, Б.Б. ХАЦИЕВ, Ш.Ш. ГАДАЕВ, Э.Б. ПЕТИЖЕВ* Ключевые слова: распространенный перитонит, качество жизни
В последнее время в клинических и медико-социальных исследованиях широко применяется оценка качества жизни (КЖ) пациентов, становясь неотъемлемой частью комплексного анализа доказательных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Главным методом определения качества жизни пациентов является стандартизированное интервьюирование с помощью опросников, что позволяет оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени своего общего благополучия.
* Ставропольская ГМА, каф.хирургических болезней и эндохирургии ФПО
Наибольшее распространение в клинической практике получил опросник, рекомендованный ВОЗ для оценки качества жизни 8Б-36, который адаптирован для российских условий и прошел необходимые процедуры по стандартизации и оценке валидности, однако в современной русскоязычной литературе практически нет сведений об определении качества жизни у больных с распространенным перитонитом. Особый интерес представляют параметры качества жизни и их связь с клиническими и демографическими данными пациентов с распространенным гнойным перитонитом, т. к. эта патология является основной причиной послеоперационной летальности в хирургических стационарах.
Материалы и методы. В рамках данной работы было проведено клиническое исследование качества жизни пациентов с распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в хирургических стационарах края и Ставропольской краевой клинической больницы. Нами проанализированы результаты лечения 136 пациентов, получавших лечение на базе гнойного хирургического отделения краевой клинической больницы с января 1999 года по сентябрь 2006 года. Этическим комитетом Ставропольской государственной медицинской академии одобрен сбор данных для этого исследования. Все пациенты настоящего исследования были подвергнуты лапаротомии или релапаротомии в течение первых 24-х часов от момента поступления, диагноз был подтвержден интраоперационными находками. Следует отметить, что пациенты с распространенным гнойным перитонитом (РПГ) представляют собой категорию наиболее тяжелых больных, подвергающихся не одному оперативному вмешательству. При этом отмечена прямая корреляция потребовавшихся санационных релапаротомий в зависимости от тяжести состояния по Мангеймскому индексу перитонита (МИП) (табл. 1)
Таблица 1
Количество программированных санаций брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом
Тяжесть состояния по МИП Количество санаций
Менее 20 баллов 4,3
20-30 баллов 9,6
Более 30 баллов 11,4
Максимальное количество санаций составило 29.
Методика оценки качества жизни подразумевает не только физическую составляющую здоровья, но и учитывает ментальное и социальное функционирование. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оценивались следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
3. Интенсивность боли (Bodily pain — BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (General Health — GH) -оценка больным своего здоровья и перспектив лечения.
5. Жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает общение.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или иной деятельности (включая большие затраты времени, снижение объема работы, ее качества и т.п.).
8. Психическое здоровье (Mental Health — MH), характеризует наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Все шкалы оценены с масштабом до 100%, что означает максимально возможное качество жизни, за исключение шкалы боли - этот параметр имеет обратно пропорциональный характер и означает самую низкую боль и, соответственно, высокое качество жизни. Пациентам была предоставлена возможность анонимного анкетирования или отказа от анкетирования.
Пациенты также были разбиты по группам в зависимости от этиологии перитонита (деструктивный панкреатит с распространенным перитонитом, послеоперационный перитонит (несостоятельности анастомозов), ятрогенное повреждение или перфорация полого органа, воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, дивертикулит), другие причины(болезнь Крона, ишемический очаг (синдром Огилви)). Статистический анализ проведен с использованием программного продукта ЗіагіБІЇса, с помощью которого проводили сравнение данных по критерию Стьюдента, %2 и Крускала - Уолиса. Данные представлены в виде средних ± стандартная ошибка средней (СОС). Вероятность <0,05 расценена как статистически значимая. При исследовании качества жизни значения были сравнены с данными для нормальной выборки населения, доступными из коммерческих баз, данных в дополнение к руководству по анкетированию для шкалы 8Б-36 [0, 0] Для адекватного отображения временных промежутков между пациентами (поскольку операции и анкетирование проводились для всех в разное время) представлены две группы: пациенты, анкетированные по опросникам в течение первого года после вмешательств, и вторая группа -опрошенные в срок более чем 1 год после проведенного лечения.
Результаты. В табл. 2 представлены клинические и популяционные характеристики групп пациентов.
Таблица 2
Клинические и возрастные характеристики пациентов
Умершие в отделении Умершие Выжившие
после выписки > 1 год < 1 год
Число (%) 62 (46%) 14(10%) 31(23%) 29(21%)
Возраст (среднее [лет]) 64 65 54 55
Койко-дней в ИТАР (дней'| интервал | 20 (2-68) 17 (3-47) 19 (0-68) 16 (0-47)
Койко-дней в стационаре 42 (2-68) 26 (1-52) 38 (1-57) 35 (1-39)
Онкологические 40% 54% 13% 11%
Панкреонекроз 18% 14% 23% 10%
Послеоперационный перитонит 16% 14% 23% 14%
Перфорации 39% 29% 39% 59%
Воспалительные заболевания 19% 36% 6% 3%
Другие причины 8% 7% 9% 14%
Нами установлено, что 10% пациентов умерли после выписки из стационара, в основном, эта группа была представлена пациентами с прогрессирующим онкологическим процессом (аденокарцинома поджелудочной железы: п=3, колоректальный рак: п=3, рак желудка: п=1). Шестьдесят пациентов были живы к моменту анкетирования (отдаленная летальность 55,9%).
Качество жизни и возраст больных. Отмечается очевидная связь качества жизни больных с распространенным перитонитом с возрастом пациентов (рис. 1).
PF RP BP GH VT SF ER MH
□ >30 лет 031-50 лет И51-70 О>70лет
Рис. 1 Возраст больных с распространенным гнойным перитонитом и качество их жизни после выписки из стационара в сроки от 4 до 24 мес.
*АЫОУА, р = 0,002; р = 0,06 для здоровой выборки
Отмечается корреляция между возрастом и причинами перитонита (х2, р=0,032, данные не проиллюстрированы), из-за чего различия между шкалами опросника негомогенны в контексте распространенного перитонита. Возраст оказывает статистически значимое различие на физическое функционирование, тенденцию к влиянию на общее здоровье. При этом отсутствуют статистически достоверные различия в других шкалах, особенно в умственном здоровье относительно возраста пациентов.
Качество жизни и этиология перитонита. Вследствие неодородности числа пациентов в подгруппах, разделенных по источнику перитонита анализ качества жизни проведен без статистических исследований (рис 2) . Имеется статистически достоверная корреляция качества жизни и возраста пациентов, а
этиология перитонита не может рассматриваться, как независимый фактор качества жизни. При этом имеется тенденция ухудшения качества жизни у лиц с послеоперационным перитонитом, имеется связь качества жизни в отделанном периоде у лиц с РПГ на фоне злокачественных опухолей органов брюшной полости.
□ послеоперационный □ воспалительны заболевания
■ панкреонекроз О перфорации
□ другие
Рис. 2 Связь качества жизни больных с причинами, вызвавшими РПГ
Для прояснения роли онкологических заболеваний проанализированы две подгруппы больных: с онкологическими заболеваниями и без (рис 3). Дальнейшая дифференцировка не учитывала причины распространенного перитонита (т. е. перитонит как осложнение онкологического процесса брюшной полости).
100 *
85
1 Г ii ¡1 ¡1
PF BP VT ER
Hi
□ Онкологические заболевания
■ Неонкслогические заболевания
Рис. 3 Качество жизни в подгруппах разделенных по наличию онкологического процесса. Мез!, р=0,017; р= 0,07 в основной популяции
Пациенты были разделены на группы в зависимости от времени, прошедшим после лечения перитонита. В течение одного года рак существенно снижал физическое функционирование, а также нарушал общую оценку собственного здоровья (рис 4), через год после анкетирования анализ качества жизни демонстрировал снижение эмоциональной составляющей качества жизни по сравнению с пациентами, где распространенный перитонит протекал вне связи с онкологическими заболеваниями.
10С*
85-
65-
45-
25
5
шт
PF BP VT ER
□ Онкологические заболевания
■ Неонкологические заболевания
условиях академической клиники и при этом у них нет сопутствующих онкологических заболеваний, и они не являются причиной перитонита. Нами установлена ~10% летальность после выписки из стационара, которая практически не учитывается в российской литературе при анализе результатов лечения РПГ.
0>ЗОлет О31-50лет И51-70 О>70лет
100 *
85 65 45 25 5U.
Рис. 5 Качество жизни после распространенного перитонита в сравнении со здоровым населением, t-test, *p=0,045, **p=0,003, ***p=0,022
Пациенты, выжившие после распространенного перитонита, имеют улучшенное восприятие своего здоровья, что очевидно в обычной жизненной практике. Еще одним результатом стало установление дифференцированного влияния возраста на ряд параметров качества жизни. Возраст оказывает влияние на шкалы здоровья, относящиеся к физическому функционированию и не играет существенной роли в шкалах психологического фактора. Также установлено, что важнейшим фактором, определяющим качество жизни после перенесенного распространенного перитонита, является наличие онкологического процесса. В ходе исследования установлено, что рак значительно снижает физическое функционирование в течение первого года после перитонита, тогда как после этого угнетает эмоциональную сферу. Очевидно также, что отдаленные показатели лечения распространенного перитонита в целом остаются неудовлетворительными и требуют значительных усилий и принципиальных инноваций для улучшения результатов. Вследствие этого распространенный гнойный перитонит обуславливает необходимость разработки программ реабилитационных мер в 1-й год после перенесенных тяжелых форм РПГ и проведения экспертизы потери нетрудоспособности.
Литература
1.Байчоров Э.Х., Макушкин Р.З., Вафин А.З. и др. // Хир. 2007. № 5, С. 13-17.
2.Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Байчоров Э.Х. Лапаростомия при распространенном перитоните. Ставрополь, 1991. 171 с.
3.HeylandDK, Guyatt G, CookDJ, et al. Frequency and meth-odologic rigor of quality-of-life assessments in the critical care literature. Crit. Care Med. 1998;26:591-598
4.Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of qualityof-life measurements. JAMA 1994;272:619-626
5.Guyatt GH, Feeny DH, PatrickDL. Measuring health related quality of life. Ann. Intern. Med. 1993;118:622-629
6.Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N. Engl. J. Med. 1996;334:835-840
100
Рис. 4 Качество жизни в подгруппах разделенных по наличию онкологического процесса через год после выписки. Мев^ р=0,01
Сравнительная оценка качества жизни у больных после распространенного перитонита и здорового населения. Нами проведено сравнение качества жизни больных после лечения распространенного гнойного перитонита со здоровым населением путем выборки пар. В зависимости от времени анкетирования больные после распространенного перитонита демонстрируют статистически достоверное изменение физического состояния в течение 1-го года, а по прошествии года статистически достоверных различий нет. После выздоровления выжившие пациенты имеют улучшенное восприятие своего здоровья в сравнении с соответствующей парой (рис 5). Несмотря на положительный эмоциональный фон, больные после распространенного перитонита имеют более низкие способности к физической работе даже через год после заболевания в сравнении со здоровыми.
За последние 20 лет появилось огромное количество литературы, посвященное качеству жизни. Изучение качества жизни было затруднено из-за разнообразия тестовых инструментов и различий в терминологии. Методология с использованием 8Б-36 показала свою практическую значимость в хирургии. Результаты наших исследований показали, что в сравнении с нормальным населением больные после распространенного перитонита выздоравливают практически полностью, если они выживают в
УДК 616-097; 612.118.221.2
О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ АНТИГЕНОВ СИСТЕМ ГРУПП КРОВИ
А. А. ТЮНЯЕВ*
Ключевые слова: антигены систем групп крови
Специальная область медицины - географическая патология - изучает патологию человека, животных и растений в связи с географическими факторами. Уже в конце 19-го века учёные осознали природную очаговость инфекционных болезней, и были обнаружены районы инфекционных, паразитарных или биогео-химических заболеваний. Географические особенности распространения тех или иных заболеваний объясняются не только наличием исторически сложившихся изолятов или обычаями населения, но и тем, что некоторые вредные вещества (радиоактивные и химические) могут вызывать стойкие наследственные изменения в половых и соматических клетках - мутации.
Во второй половине 20-го века стали изучать естественный и искусственный мутагенез на культурах соматических клеток, а в 1968 г. была показана возможность получения в клетках индуцированных мутаций под влиянием внешних факторов. Это
