CC BY
34
II. ХИРУРГИЯ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОПЛАЗИИ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ДУГИ АОРТЫ: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УДК 616.132.1
Синельников Ю.С.2, Гасанов Э.Н.3, Мирзазаде Ф.А.3, Сойнов И.А.1, Горбатых А.В.1
1ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России (г.Новосибирск).
2ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздрава России (г. Пермь).
3«НЦХ им. Топчибашева» Республика Азербайджан (г.Баку)
ОБ АВТОРАХ
Гасанов Эльнур Новруз оглы - Руководитель Центра Детской Кардиохирургии при Научном Центре Хирургии акад. М.А. Топчибашова. AZ 1122 ул. Шарифзаде 196. Баку. Азербайджан e-mail: [email protected]
Аннотация
В данном проспективном рандомезированном исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 54 пациентов, которые перенесли оперативное лечение по поводу коарктации аорты.
В результате исследования был сделан вывод о том, что фактором риска развития артериальной гипртензии являлись фиброэластоз эндокарда и жесткость прекоарктационного участка аорты.
Дистальд1 колка белтнщ гипоплазиясын хирургиялык тузетудщ ±зак мерз1мд1 нэтижелерк перспективалы кездейсок зерттеу
Ключевые слова:
коарктация аорты, гипоплазия дуги аорты, артериальная гипртензия
Синельников Ю.С.2, Э.Н. Гасанов Э.Н.3, Мирзазаде Ф.А.3, Сойнов И.А.1, Горбатых А.В.1
1ФМ^М «акад. E.H. Мешалкин атында™ HKAÏFÇÈ» Ресей Денсаулык сактау министрлп (Новосибирск к,.] 2Ресей Денсаулык сактау министрлИ ФМКМ «KTF ФО» (Пермь к.) 3«Топчибашев атында™ FXO» Эз1рбайжан республикасы (Баку к.)
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Гасанов Эльнур Новруз оглы -Академик М.А. Топчибашев атындаFы Гылыми хирургия орталыFынын карамаFындаFы Балалар кардиохирургия орталыFынын басшысы. AZ 1122 Шарифзаде кош. 196. Баку. Эзрбайжан e-mail: [email protected]
Ацдатпа
Б±л перспективт! кездесок зерттеу жумысында колка коарктациясы бойынша ота жасалFан 54 наукас бакылауFа алынFан.
Зерттеу нэтижес!нде колка гипертензиясыньщ пайда болуына экелет!н эндокардтьщ фиброэластазы колка прекоарктациялык аймаFыныœ катаюы.
Туйш сездер
колка коарктациясы, колка догасыныц гипоплазиясы, колка гипертензиясы
Late outcomes of surgical repair of distal aortic arch hypoplasia: prospective randomized study
Sinelnikov Y.S.2, GasanovE.N.3, Mirzazade F.A.3, Soynov I.A.1, Gorbatyh A.V.1
1ФМКМ «акад. E.H. Мешалкин атында™ HKAÏFÇÈ» Ресей Денсаулык сактау министрлп (Новосибирск к.) 2Ресей Денсаулык сактау министрлИ ФМКМ «KTF ФО» (Пермь к.) 3«Топчибашев атында™ FXO» Эз1рбайжан республикасы (Баку к.)
ABOUT THE AUTHORS
Elnur Hasanov, Novruz oglu - Director of Pediatric Cardiac Surgery Centre at the Science Center of Surgery named Acad. MA Topchibashov. AZ 1122 street. Sharifzadeh 196. Baku. Azerbaijan
Summary
In this prospective randomized study we have assessed the results of surgical repair of coarctation of the aorta in 54 patients.
As a result of the study, it was concluded that the risk factor for the development of arterial hypertension was endocardial fibroelastosis and stiffness of the precoarctation aorta site.
Keywords:
coarctation of the aorta, hypoplastic aortic arch, arterial hypertension
Введение
Коарктация аорты составляет от 5% до 8% от всех врожденных пороков сердца и часто ассоциируется с другими врожденными аномалиями, такими, как гипоплазия дуги аорты[1-3]. С первых операций по устранению коарктации аорты, выполненными Crafoord более 70 лет назад [4], непосредственные результаты лечения были значительно улучшены. Однако отдаленные результаты нельзя назвать удовлетворительными [5,8]. В настоящее время нет проспективных, рандомизированных исследований однозначно доказывающих преимущество того или иного способа коррекции коарктации аорты с гипоплазией дистальной части дуги аорты [9-11]. Целью нашего проспективного исследования явилось сравнение 2-х методов: модифицированной реверсивной пластики и «extended» анастомоза.
Материалы и методы
В представленном проспктивном рандомизированном исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 54 пациентов первого года жизни с коарктацией и гипоплазией дистальной части дуги аорты, которые перенесли оперативное лечение в клинике ННИИПК им. акад. Мешалкина и в центре детской кардиохирургии НЦХ им. акад. Топчибашева за период с 2013 по 2016 гг. Реконструкция дуги выполнялась двумя методами: с использованием модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии (27 пациентов) и с помощью «extended» анастомоза ( 27 пациентов) (рис 1).
Расчет sample size производился на основании 2-х исследований [7,20].
Критерии включения: наличие коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной ча-
Характеристики МРП (n-27) EEA (n-27) P
Возраст (дни) 63,61 (9;96) 67,55 (21;94) 0,85
Рост (см.) 55,62 (50;58) 56,33 (51;59) 0,91
Вес (кг.) 3,95 (3,2;4,2) 4,51 (3,2;5,1) 0,11
Площадь поверхности тела (м2) 0,24 (0,21;0,26) 0,25 (0,21; 0,29) 0,35
Половое распределение п (%) М - 15 (57,7%) Ж - 11 (42,3%) М - 20 (76,9%) Ж - 6 (23,1%) 0,08
Фиброэластоз эндокарда 4 (14,8%) 7 (25,9%) 0,31
Таблица 1.
Клинико-демографиче-ские характеристики. Представлена медиана (25; 75 процентиль) или числовой показатель (%)
сти дуги аорты, коррекция которой возможна без искусственного кровообращения.
Критерии исключения: отказ больного от участия в исследовании, пациенты с выраженной гипоплазией проксимальной дуги аорты, пациенты с унивентрикулярной гемодинамикой, возраст на момент операции старше 12 месяцев, гемодинамический значимый порок аортального клапана, коарктация аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца, требующие коррекции в условиях искусственного кровообращения, дооперационная патология почек и надпочечников.
Первичная конечная точка была персистиру-ющая артериальная гипертензия.
Вторичные конечные точки были: реопера-ция, эластические свойства аорты, геометрия дуги. Клинико-демографические характеристики пациентов приведены в Таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, массе и площади поверхности тела, удельному весу фиброэла-стоза.
МРП- модифицированная реверсивная пластика, EEA - extended анастомоз.
Все пациенты проходили стандартное эхо-кардиографическое исследование. Диагноз «коарктация и гипоплазия дистальной части дуги аорты» устанавливался в том случае, если отклонение Z score перешейка или дистальной дуги аорты составляло < -2. [12].
В послеоперационном периоде через 12 месяцев выполнялось МСКТ исследование для исключения рекоарктации и аневризм аорты. Диагноз аневризмы аорты устанавливался, если диаметр аневризмы превышал диаметр нисходящей аорты на уровне диафрагмы в 1,5 раза. Ремоделирование дуги аорты оценивались по предложенному методу Ou и соавторов [13]. Кроме того, c помощью ЭХОКГ производились вычисления массы миокарда левого желудочка по формуле Devereux et al [14]. Индекс массы миокарда рассчитывался путем деления массы миокарда левого желудочка на площадь поверхности тела. Эластические свойства аорты оценивались с помощью трансторакального ЭХОКГ. Оценивались два показателя: растяжимость (D) и индекс
ригидности стенки Ао (SI) [15,16]. Параллельно производилось измерения артериального давления на правой руке и правой ноге. Измерения проводились трижды после небольшого отдыха, следуя международным рекомендациям[17], средняя величина этих измерений использовалась для расчетов.
Артериальная гипертензия устанавливалась после трехкратного измерения артериального давления и подтверждалась с помощью суточного мониторирования артериального давления в соответствии с всемирными рекомендациями «National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents»[17].
После катетеризации с целью мониторинга артериального давления правых лучевой и бедренной артерий, пациента укладывали на правый бок. Выполнялась заднебоковая тора-котомия по 3-му межреберью. Осуществлялась мобилизация нисходящей аорты, дуги аорты до брахиоцефального ствола, а также на протяжении 3-4 см выделялась левая подключичная артерия. Открытый артериальный проток лиги-ровался у легочного конца. Аортальные зажимы накладывались следующим образом: проксимальный сразу после отхождения брахиоцефального ствола, дистальный на нисходящую аорту на 2-3см ниже суженного участка аорты.
У 27 пациентов выполнялся «extended» анастомоз [18], и у 27 пациентов формирование расширенного косого анастомоза под дугу было дополнено реверсивной пластикой дистальной дуги лоскутом левой подключичной артерии [19].
Результаты
Сразу после хирургической коррекции градиент давления (правая лучевая- бедренная артерия) отсутствовал. Остальные интраоперацион-ные данные представлены в таблице 2.
Мин - минуты; мл- миллилитры; мл/кг - миллилитры на килограмм, МРП- модифицированная реверсивная пластика, EEA - extended анастомоз.
В раннем послеоперационном периоде было 2 (3,7%) случая летального исхода, по одному в
Таблица 2.
Интраоперационные характеристики. Представлена медиана(25; 75 процентиль).
Показатель МРП (n-27) EEA (n-27) Р
Общая окклюзия аорты (мин) 18 (15;20) 13 (10;15) 0,04
Кровопотеря (мл/кг) 3,79 (2,53;5,06) 3,59 (2,41;4,24) 0,62
Инфузионная терапия (мл/кг) 7,46 (4,98;9,51) 7,22 (5,11,9;37) 0,51
Диурез (мл) 58,42 (52;64) 61,11 (54;65) 0,32
Таблица 3.
Ранние послеоперационные осложнения. Представлена медиана (25; 75 процентиль) или числовой показатель (%).
каждой группе (р>0,99). Это были недоношенные новорожденные пациенты поступившие в критическом состоянии, у которых развился некротический энтероколит.
Послеоперационные осложнения представлены в Таблице 3. Самым частым и специфичным осложнением послеоперационного периода явилась парадоксальная гипертензия, которая была значительно выше в группе с «extended» анастомозом -66,6% против 37% у пациентов с реверсивной пластикой подключичным лоскутом (p=0,048). Многофакторный регрессионный анализ выявил, что увеличение возраста пациента до момента операции на каждые 10 дней повышает риск возникновения парадоксальной гипертензии в 1,27 раз (ОШ (95% ДИ) 1,27 (1,06 - 1,4) p=0,012). Частота прочих осложнения статистически достоверно не отличалась между группами.
МРП- модифицированная реверсивная пластика, EEA - extended анастомоз.
При оценке параметров дуги аорты в раннем послеоперационном периоде Z score проксимальной дуги аорты в группе реверсивной пластики составил -0,8 (-1,2; -0,5), в группе «extended» анастомоза -0,75(-1,2; -0,4) (p=0,97). Показатели Z score дистальной дуги аорты достоверно отличались между группами: в группе с реверсивной пластикой показатель составил 0,43 (0;1), в группе «extended» анастомоза 0,15 (-0,9;0,5) (p=0,005).
Эластические свойства аорты. Основные показатели эластических свойств в различные сроки наблюдения представлены а таблице 4.
Из таблицы 3, видно, что показатели ригидности и эластичности в прекоартационном участке аорты через 6, 12, 24 месяца достоверно отличались между группами. В посткоарктационном
участке аорты отличались показатели ригидности и растяжимости через 12 месяцев, а также показатель растяжимости через 6 месяцев, и не было отличий через 24 месяца.
Послеоперационный период наблюдения составили 25 (21;30) месяцев. При оценке ЭХО кардиографических параметров через 12 месяцев индекс массы миокарда в группе модифицированной реверсивной пластики составил 49,3 (44;59,5), в группе «extended» анастомоза 62,8 (52;73) (p=0,006).
При оценке дуги аорты через 12 месяцев Z score проксимальной дуги аорты у пациентов с модифицированной реверсивной пластики составил -0,39 (-0,9; 0), в группе «extended» анастомоза -0,31(-0,8; 0) (p=0,7). Z score дистальной дуги аорты также не отличались между группами: в группе с реверсивной пластикой показатель составил 0,66 (-0,1 ;1,2), в группе «extended» анастомоза составил 0,39 (-0,1;0,9) ( p=0,2).
Ремоделирование дуги аорты оценивалась с помощью МСКТ исследования через 23 (20;27) месяца после операции. При исследовании ре-моделированных дуг аорты, готическую дугу имели 4 (15,3%) пациента с «extended» анастомозом, в то время как в группе модифицированной реверсивной пластики случаев готической дуги не отмечено (p=0,01). Амбразурную дугу имели 9 (34,6%) пациентов с модифицированной реверсивной пластикой и 8 (30,7%) пациентов с «extended» анастомозом (p=0,7). Романическую дугу имели 17 (65,4%) пациентов в группе модифицированной реверсивной пластикой и 14 (53,85%) пациентов в группе «extended» анастомоза (p=0,2).
Осложнения в отдаленном периоде имелись у 15 пациентах (28,8%).
Характеристика МРП (n-27) (%) EEA (n-27) (%) P
Сердечная недостаточность, n (%) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 0,56
Почечная недостаточность, n (%) 2 (7,4%) 2 (7,4%) >0,99
Полиорганная недостаточность, n (%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 0,3
Некротический энтероколит, n (%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) >0,99
Пневмония, n (%) 2 (18,5%) 2 (18,5%) >0,99
Хилоторакс, n (%) 0 (0%) 1 (3,7%) 0,32
Компрессия бронха, n (%) 0 (0%) 1 (3,7%) 0,32
Парадоксальная гипертензия, n (%) 10 (37%) 18 (66,6%) 0,048
Характеристики МРП (n-26) EEA (n-26) Р
Восходящая аорта
До операции Ригидность 4,45 (3,9;4,9) 4,45 (3,7;5) 0,91
Растяжимость 47,85 (43;54) 47 (40;54) 0,76
После Ригидность 2,52 (2,3;2,9) 2,61 (2,3;31) 0,38
операции Растяжимость 87,51 (70;97) 82,43 (66;97) 0,42
6 месяцев Ригидность 2,75 (2,2;3,3) 3,34 (2,8;3,7) <0,01
Растяжимость 82,44 (62;100) 61,71 (54,5;73) <0,01
12 месяцев Ригидность 3,35 (3;3,95) 3,85 (3,1;4,3) <0,01
Растяжимость 66,23(55;76) 53,72 (45;64) <0,01
24 месяца Ригидность 3,55 (3;4,3) 4 (3,5;4,4) 0,04
Растяжимость 59,30 (46;68) 49,21 (42;57) <0,01
Нисходящая аорта
До операции Ригидность 2 (1,6;2,3) 1,93 (1,6;2,2) 0,22
Растяжимость 151 (131;165) 148 (138;159) 0,54
После Ригидность 1,92 (1,5;2,1) 1,83 (1,6;2) 0,22
операции Растяжимость 118,53 (96;136) 125,91 (109;147) 0,32
6 месяцев Ригидность 2,14 (1,9;2,4) 2,22 (2;2,4) 0,19
Растяжимость 108,86 (85;126) 91,34 (82,5;99,5) 0,02
12 месяцев Ригидность 2,32 (2;2,6) 2,55 (2,3;2,75) 0,02
Растяжимость 94,52 (85;102) 83,51 (71;95) 0,03
24 месяца Ригидность 2,41 (2,2;2,6) 2,48 (2,2;2,6) 0,95
Растяжимость 88 (80;96) 83,72 (73;88) 0,41
Таблица 4.
Эластические свойства восходящей и нисходящей аорты.
МРП- модифицированная реверсивная пластика, EEA - extended анастомоз.
Стеноз устья сонной артерии и окклюзия подключичной артерии встречались у одного маловесного пациента ((1,8 кг) 3,8%) в группе модифицированной реверсивной пластикой (p=0,3). Стеноз сонной артерии был успешно устранен путем баллонной дилатации. Рекана-лизация подключичной артерии не выполнялась, а оценка функции левой верхней конечности не выявила отклонений в росте и её функции.
Возникновение аневризм аорты были зафиксированы в 2-х случаях (7,7%). Все случаи приходились на группу пациентов с реверсивной пластикой. При анализе аневризм аорты не выявлено достоверной разницы между группами (p=0,15) (рис 2).
Рекоарктация аорты в отдаленном периоде наблюдалась у 3 (5,7%) пациентов. Среди пациентов после модифицированной реверсивной пластики рекоарктация наблюдалась у одного (3,8%) пациента, в группе «extended» анастомоза у двоих (7,7%) пациентов (p=0,5). Единственным фактором риска рекоарктации аорты был малый вес пациента ОШ (95% ДИ) 0,016 (0,001-0,51), р=0,047. Все случаи рекоарктации были устранены путем баллонной ангиопластики.
Самым частым осложнением отдаленного периода явилась артериальная гипертензия, которая имелась у 19,2% пациентов. В группе модифицированной реверсивной пластики артериальную гипертензию имели 2 (7,7%) пациента, в группе «extended» анастомоза 8 (30,8%) паци-
Рисунок1.
Аневризма аорты после модифицированной реверсивной пластики левой подключичной артерией.
Рисунок 2.
Оценка свободы от артериальной гипертензии проводилась по методу Kaplan-Meier.
Таблица 5.
Однофакторный и многофакторный анализ Кокса для артериальной гипертензии.
ентов (p=0,03). Артериальная гипертензия, требующая приема лекарственных препаратов, выявлена у 4 (15,4%) пациентов в группе «extended» анастомоза, в то время как в группе модифицированной реверсивной пластики такие пациенты отсутствовали (p=0,02). Остальные пациенты имели скрытую артериальную гипертензию: в группе модифицированной реверсивной пластики - 2 (7,7%) пациента, в группе «extended» анастомоза - 4 (15,4%) пациента (p=0,2). Оценка свободы от артериальной гипертензии проводилась по методу Kaplan-Meier (рис.3).
Факторы риска артериальной гипертензии представлены в таблице 5.
МРП- модифицированная реверсивная пластика, EEA - extended анастомоз.
Одним из факторов риска, который влиял на персистенцию артериальной гипертензию являлся фиброэластоз. Каждый случай фиброэластоза повышал риск возникновения артериальной гипертензии в 211,8 раз. Вторым фактором риска
являлась ригидность стенки восходящей аорты в период наблюдения 12 месяцев. Выявлено, что на каждую единицу индекса ригидности стенки восходящей аорты шанс развития артериальной гипертензии увеличивался в 28,5 раз.
Госпитальная летальность в нашем исследовании составила 3,7% в каждой группе, что сопоставимо с другими многими исследованиями [9-11]. Основной причиной летального исхода явился некротический энтероколит у маловесных детей, который развился на 3 сутки после операции у пациента с модифицированной реверсивной пластикой и на 5 день у пациента с «extended» анастомозом соответственно. На аутопсии у обоих пациентов выявлен тотальный некроз тонкого и толстого кишечника.
В раннем послеоперационном периоде у 54% пациентов наблюдалась парадоксальная гипертензия, которая была выше у пациентов с «extended» анастомозом 66% по сравнению с 37% детей с модифицированной реверсивной
Признаки Однофакторный анализ Многофакторный анализ
ОР (95% ДИ) p ОР (95% ДИ) p
EEA группа по отношению к группе МРП 4,81(1,02;22,7) 0,047 - -
Фиброэластоз 25,4(4,8;135) 0,0001 211,8(4,4;1013) 0,007
Z Дист. дуги аорты 12 мес. 0,33 (0,13;0,79) 0,013 - -
Ригидность восх. аорты 1 год 12,5(3,8;40,9) 0,0001 28,5(2,3;342) 0,032
Растяжимость восх. аорты 1 год 0,86(0,81;0,92) 0,0001 - -
Готическая дуга 24 (6,2;92,9) 0,0001 - -
Инд. массы миокарда (0,1 ед.) 1,4(1,2;1,7) 0,0001 - -
пластикой. В разных возрастных когортах парадоксальная гипертензия встречается в 56-100% случаев[21,22]. Основными причинами повышения артериального давления в первые 24-48 часов являются измененный барорефлекс, высокий уровень в крови катехоламинов и ангиотен-зинна [21,22]. В нашем исследовании основным фактором риска парадоксальной гипертензии являлся возраст пациента, поэтому ранняя хирургическая коррекция может снижать частоту парадоксальной гипертензии.
Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном периоде после 24 часового мониторинга имелась у 19,2% пациентов. Высокий процент (18-50%) артериальной гипертензии отмечен во многих исследованиях [20], в том числе и O'Sullivan, который как и мы анализировал результаты хирургического лечения коарктации аорты у пациентов, оперированных в возрасте до 12 месяцев [23]. Мы установили, что 11,5% пациентов от общей когорты больных имели скрытую артериальную гипертензию и лишь 7,7 % пациентов имели стойкую гипертензию, требующую приема гипотензивных препаратов. Hager и коллеги [24] в своем исследовании продемонстрировали несколько иные результаты (25% стойкую гипертензию и 10% скрытую гипертензию), однако их когорта больных включала как детей раннего возраста, так и взрослых пациентов. Мы считаем, что данный факт можно связать с ростом ребенка, когда скрытая артериальная гипертензия может переходить в стойкую форму. Этому может способствовать ремоделирование дуги аорты или прогрессирующее снижение упруго-эластических свойств стенки аорты [13,15,16].
Ряд авторов отмечает, что риск развития резидуальной артериальной гипертензии в отдаленном периоде зависит от техники формирования анастомоза[6,8,20]. В нашем исследовании пациенты с «extended» анастомозом имели более высокий процент развития резидуальной артериальной гипертензию в отдаленном периоде, в сравнении с группой реверсивной пластики, 30,8% против 7,7%. Высокая частота артериальной гипертензии (21-35%) после «extended» анастомоза продемонстрирована во многих исследованиях [7,10,20], в то время как данных частоты развития артериальной гипертензии после реверсивной пластики в мировой литературе не представленно.
Предикторами артериальной гипертензии в нашем исследовании были жесткость стенки прекоарктационного участка аорты и фиброэла-стоз эндокарда.
В настоящее время остается неясным, влияет ли метод коррекции коарктации аорты на упруго-эластические свойства стенки аорты в
послеоперационном периоде. Проведенные раннее исследования показывают противоречивые результаты, что может быть связано с типом коррекции порока. Так, de Divitiis и др. показали, что эластические свойства артерий после ранней операции улучшаются, но с пониженной реакционной способностью [25]. В то же время Kuhn и соавторы продемонстрировали, что эластические свойства после операции восстанавливаются за счет устранения механического препятствия, и в течение трех лет упруго-эластические свойства становятся такими же, как были до операции [15].
В нашем исследовании пациенты после реверсивной пластики имели более высокие показатели упруго-эластических свойств аорты, чем пациенты после «extended» анастомоза. Снижение упруго-эластических свойств аорты в различные сроки наблюдения после коррекции коарктации аорты мы связываем c послеоперационным ремоделированием дуги аорты. Проведя МСКТ исследование через 12 месяцев после операции мы выявили, что готическая дуга наблюдалась у 15% пациентов с «extended» анастомозом, в то время как у пациентов с реверсивной пластикой она отсутствовала. Ou и соавторы отметили [26], что пациенты с готической дугой имеют хуже показатели упруго-эластических свойств аорты и более толстую стенку прекоар-ктационного участка аорты по сравнению с пациентами, имеющими романическую дугу.
Комплекс факторов, таких как дисфункция левого желудочка и жесткость восходящей и дуги аорты напрямую влияет на развитие артериальной гипертензии. Murakami и соавторы показали в своем исследовании, что увеличение скорости пульсовой волны в восходящей аорты ведет к повышению постнагрузки, что вызывает повышения артериального давления [27].
Частота развития рекоарктации в нашем исследовании не отличалась между группами и составила 7,7% в группе «extended» анастомоза против 3,84% в группе реверсивной пластики. Cobanoglu A. и соавторы в своем исследовании полагают, что причиной рекоарктации является остаточная дуктальная ткань [28]. Zehr K. отмечает влияние низкой массы тела, менее 3 кг, на возникновение рекоарктации [29]. Poirier N.C. показал, что причиной возникновения рекоар-ктации у пациентов в 81% случаев явилась не-коррегированная гипоплазия дуги [30]. В нашем исследовании единственным фактором риска являлась низкая масса тела.
Находкой в нашем исследовании явилось развитие 2 случаев аневризм в дистальной части дуги аорты у пациентов с реверсивной пластикой. Подобные случаи были уже описаны в бо-
лее чем 7 случаях, однако причина образований аневризм при пластики подключичным лоскутом не ясна. Одни авторы предполагают, что причиной может служить остаточная дуктальная ткань, другие же предполагаю, что причиной может служить слабость стенки подключичной артерии [31-34]. Мы не располагаем аргументированными данными, позволяющими подтвердить или опровергнуть эти гипотезу.
Заключение
Пациенты с модифицированной реверсивной пластикой и «extended» анастомозом сопоставимы в летальности и ранних послеоперационных
References
1. Soynov I.A., Sinelnikov Y.S., Gorbatykh A.V. Arteri-alnaya gipertenziya u pacientov posle korrekcii ko-arktacii i gipoplazii dugi aorty. Patologiya krovoobra-scheniya i kardiohirurgiya. 2015. № 2. P. 102-113.
2. Grech V. Diagnostic and surgical trends, and epidemiology of coarctation of the aorta in a population-based study. Int J Cardiol. 1999; 68:197-202.
3. Soynov I.A., Sinelnikov Y.S., Kornilov I.A. i dr. Hirur-gicheskaya korrektsiya koarktatsii aortyi s gipopla-ziey distalnoy dugi u patsientov rannego vozrasta. Patologiya krovoobrascheniya i kardiohirurgiya. 2016. № 2. p. 66-73.
4. Crafoord C, Nylin G: Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment. J Thorac Surg 1945;14:347-361
5. Luijendijk P, Bouma BJ, Vriend JW, Vliegen HW, Groenink M, Mulder BJ. Usefulness of exercise-induced hypertension as predictor of chronic hypertension in adults after operative therapy for aortic isth-mic coarctation in childhood. Am J Cardiol 2011;108 (3):435-9.
6. Gorbatykh Y.N., Sinelnikov Y.S., Soynov I.A. i dr. Hirurgicheskaya korrektsiya anomaliy dugi aortyi u mladentsev v usloviyah iskusstvennogo krovoobra-scheniya. khirurgiya. 2015; 8:18-21.
7. Pandey R, Jackson M, Ajab S, Gladman G, PozziM. Subclavian flap repair: review of 399 patients at median follow-up of fourteen years. AnnThoracSurg. 2006;81:1420- 1428
8. Sciolaro C, Copeland J, Cork R, Barkenbush M, Donnerstein R, Goldberg S. Long-term follow-up comparing subclavian flap angioplasty to resection with modified oblique end-to-end anastomosis. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 101:1-13.
9. Kaushal S., Backer C.L., Patel J.N., Patel S.K., Walker B.L., Weigel T.J., et al. Coarctation of the aorta: midterm outcomes of resection with extended end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg.; 88(6):1932-8.
10. Thomson J.D., Mulpur A., Guerrero R., Nagy Z., Gibbs J.L., Watterson K.G. Outcome after extended arch repair for aortic coarctation. Heart. 2006; 92(1): 90-4.
11. Kanter K.R., Vincent R.N., Fyfe D.A. Reverse subclavian flap repair of hypoplastic transverse aorta in infancy. Ann Thorac Surg. 2001; 71(5):1530-6.
осложнениях. Тем не менее, модифицированная реверсивная пластика снижает частоту резиду-альной артериальной гипртензии в средне-отдаленном периоде, однако потенциальный риск развития аневризм дистальной дуги аорты требует дальнейшего изучения.
Ограничение исследования
Наше проспективное рандомизированное исследование выполнено на базе двух центров. Мы осознаем, что период наблюдения 36 месяца небольшой. Для полноты исследования не хватает отдалённых результатов на контрольной точки в 5 лет.
12. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an echocardiographic study// J Am Soc Echocardiogr. 2008 Aug; 21(8):922-34.
13. Ou P., Bonnet D., Auriacombe L., Pedroni E., Balleux
F., Sidi D., Mousseaux E. Late systemic hypertension and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the aorta. Eur Heart J. 2004; 25:18539.
14. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M., Gottlieb
G.J., Campo E., Sachs I., Reichek N. Echocardio-graphic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am. J. Cardiol. -1986. - V. 57. - P. 450-458.
15. Kuhn A, Baumgartner C, Horer J, Schreiber C, Hess J, Vogt M. Impaired elastic properties of the ascending aorta persist within the first three years of neonatal coarctation repair. PediatrCardiol. 2009; 30:46-51.
16. Vogt M., Kbhn A., Baumgartner D., Baumgartner C., Busch R., Kostolny M., Hess J. Impaired elastic properties of the ascending aorta in newborns before and early after successful coarctation repair: proof of a systemic vascular disease of the prestenotic arteries? Circulation. 2005; 111:3269-73.
17. The fourth on the diagnosis and treatment of the high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Ado-lescents.// Pediatrics. 2004. V. 114. № 2. P. 555-576.
18. Gargiulo G., Pace Napoleone C., Angeli E., Oppido G. Neonatal coarctation repair using extended end-to-end anastomosis. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2008(328): mmcts. 2007.002691.
19. Sinelnikov Y.S., Gorbatyh A.V., Ivantsov S.M., Strelnikova M.S., Kornilov I.A., Gorbatyh Y.N. Reverse subclavian flap repair and maintenance of antegrade blood flow within the left subclavian artery in neonates with aortic coarctation and distal arch hypoplasia. Heart Surg Forum. 2013; 16(1): 52-56.
20. Lee M.G., Kowalski R., Galati J.C., Cheung M.M., Jones B., Koleff J., d'Udekem Y. Twenty-four-hour
ambulatory blood pressure monitoring detects a high prevalence of hypertension late after coarctation repair in patients with hypoplastic arches. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144(5):1110-6.
21. Sahu M.K., Manikala V.K., Singh S.P., Bisoi A.K., Chowdhury U.K. Use of dexmedetomidine as an adjunct in the treatment of paradoxical hypertension after surgical repair of coarctation of the aorta in infants. Ann Card Anaesth. 2015; 18(3): 437-40.
22. Fox S., Pierce W.S., Waldhausen J.A. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation repair. Ann Thorac Surg. 1980; 29(2):135-41.
23. O'Sullivan JJ, Derrick G, Darnell R. Prevalence of hypertension in children after early repair of coarctation of the aorta: a cohort study using casual and 24 hour blood pressure measurement Heart 2002;88:163-166
24. Hager A, Kanz S, Kaemmerer H, Schreiber C, Hess J. Coarctation long term follow up: significance of arterial hypertension in a cohort of 404 patients up to 27 years after surgical resection of isolated co-arctationevenin the absence of recordation and prosthetic material. J. Thorac Cardiovasc Surg.2007; 134:738-45.
25. de Divitiis M., Pilla C., Kattenhorn M., Zadinello M., Donald A., Leeson P. et al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of the aorta: impact of early surgery. Circulation. 2001. V.104. 165-170.
26. Ou P., Celermajer D.S., Mousseaux E., Giron A., Ag-goun Y., Szezepanski I. et al. Vascular remodeling after "successful" repair of coarctation: impact of aortic arch geometry. J Am Coll Cardiol. 2007. V.49. P.883-890.
27. Murakami T., Takeda A., Yamazawa H., Tateno S., Ka-wasoe Y., Miwa K. Aortic pressure wave reflection in patients after successful aortic arch repair in early infancy. Hypertens Res 2013; 36:603-607.
28. Poirier N.C., Van Arsdell G.S., Brindle M. et al. Surgical treatment of aortic hypoplasia in infants and children with biventricular hearts. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2293-2297.
29. Cobanoglu A., Teply J.F., Grunkemeier G.L. et al. Co-arctation of the aorta in patients younger than three months: a critique of the subclavian flap operation. J ThoracCardiovascSurg 1985; 89: 128-135.
30. Zehr K, Gillinov M, Redmond M, et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a thirty year experience. Ann ThoracSurg, 1995;59: 33-41
31. Fiore A.C., Fischer L.K., Schwartz T. et.al. Comparison of angioplasty and surgery for neonatal aortic coarctation. Ann Thorac Surg 2005;80:1659 - 65.
32. Soynov I.A., Sinelnikov Y.S., Gorbatykh A.V. et al. Vrozhdennyie poroki serdtsa faktoryi riska otdalenny-ih oslozhneniy u patsientov posle korrektsii koarktat-sii aortyi. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2016. T. 61. № 3. P. 165.
33. Unnikrishnana M.,Theodorea S., Peter A.M. Late thoracic aortic dissecting aneurysm following balloon angioplasty for recoarctation after subclavian flap aortoplasty in childhood-successful surgical repair under circulatory arrest. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 520-522.
34. Theodore S., Varma P.K., Neema P.K. at.al. Late aneurysm formation with destruction of the left lung after subclavian flap angioplasty for coarctation of aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:468
