CC BY
24
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, З.Ф. ФАТУЛАЕВ, М.Ю. МИРОНЕНКО, В.А. ШВАРЦ, И.Я. КЛИМЧУК, Л.Д. ШЕНГЕЛИЯ, 2018
© АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2018
УДК 616.126-008.64-089.168.1 DOI: 10.15275/annaritmol.2018.2.2
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ АРИТМОГЕННОЙ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИИ «ЛАБИРИНТ 111Б»
Тип статьи: оригинальная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, З.Ф. Фатулаев, М.Ю. Мироненко, В.А. Шварц, И.Я. Климчук, Л.Д. Шенгелия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор Центра;
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, гл. науч. сотр.;
Фатулаев Замик Фахрудинович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург;
Мироненко Марина Юрьевна, канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики, зав. отделением;
Шварц Владимир Александрович, канд. мед. наук, науч. сотр.;
Климчук Игорь Ярославович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург;
Шенгелия Лаша Давидович, канд. мед. наук, Е-mail: l.d.shengelia@mail.ru
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной аритмией. Установлено, что при длительном течении ФП развивается недостаточность атриовентрикулярных клапанов, связанная с аритмогенной дилатацией их фиброзных колец. Клапанная недостаточность вызывает перегрузку предсердий и способствует увеличению степени их дилатации, что отрицательно сказывается на клиническом течении аритмии. Таким образом, хирургическое лечение ФП должно сопровождаться коррекцией клапанной недостаточности. Цель. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операции «Лабиринт ШБ». Материал и методы. В исследование вошли 88 пациентов, средний возраст — 57 (52; 61) лет, из них 69% были мужского пола. С целью подтверждения аритмогенного генеза клапанной недостаточности мы исключали пациентов с органической патологией створок клапанов, дефектом межпредсердной перегородки, значимым поражением коронарных артерий. Длительность ФП составила 72 (40; 96) мес. Отмечена следующая частота различных форм ФП: пароксизмальная — ^ 11%, персистирующая — 37%, постоянная — 52%. Результаты эхокардиографии: конечный
■2 диастолический объем — 133,8 ±27,5мл, конечный систолический объем — 51 (40; 64) мл, фракция
выброса — 61±8%, недостаточность митрального клапана — 2 (1,5; 2) ст., недостаточность трикуспидального клапана — 2 (2; 2) ст., фиброзные кольца митрального и трикуспидального клапанов — 37,2+3,1 и 37 (35; 39) мм соответственно. Фракция регургитации митрального клапана — 53+11%, vena contracta — 0,7 (0,6; 0,8) см, площадь формирующейся струи митральной т- регуритации — 7,1 + 0,9 см2, эффективное сечение отверстия — 0,22 + 0,07 см2, площадь тен-
см тинга — 1,2(1,0; 1,3) см2, длинакоаптации — 0,88 + 0,23см. Объемлевогопредсердия — 132,3+31мл.
Результаты. Всем пациентам была выполнена операция «Лабиринт ШБ», включающая в себя ^ криоаблацию левого и правого предсердий и шовную аннулопластику атриовентрикулярных
t клапанов. Длительность наблюдения в отдаленном периоде — 34 (22; 40) мес. Свобода от ФП
С; составила 92,5%. По данным эхокардиографии в отдаленном периоде после операции отмечены
О состоятельность пластики атриовентрикулярных клапанов, значимое улучшение гемодинамичес-
¡5 ких, функциональных и анатомических параметров сердечной деятельности. Значимо не изменились
^ конечный диастолический объем — 130,6+20,6 мл (p>0,05), конечный систолический объем —
Ч 52,6+14,3 мл (p>0,05), фракция выброса — 59,7+6,2% (p>0,05). При этом снизились
3 недостаточность митрального клапана — до 1 (1; 1,5) ст., (p<0,001), недостаточность
трикуспидального клапана — до 1 (1; 1,5) ст., (p<0,001), объем левого предсердия — до 74 (64,5; 96) ^ мл (p<0,001), диаметры фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов — до 33+2,3
и 34 (31; 35) мм соответственно (p< 0,001). Фракция регургитации трикуспидального клапана
lo
составила 12 (8; 21)% (p<0,01), vena contracta - 0,33 (0,28; 0,47) (p<0,05) см, площадь проксимальной струирегуритации - 2,2(1,1; 3,2) (p<0,05) см2, эффективное сечение отверстия -0,13 (0,08; 0,23) см2 (p<0,05), площадь тентинга - 0,73±0,3 см2 (p<0,05), длина коаптации -0,51±0,1 см (p<0,05), объем левого предсердия - 79,3+21,7 мл (p<0,05).
Заключение. В отдаленном периоде после операции «Лабиринт ШБ» наблюдалась высокая степень достижения синусового ритма, хорошая замьжательная функция клапанов, минимальная степень регургитации, нормальные размеры фиброзных колец.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; клапанная недостаточность; аннулодилатация.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ARRYTHMOGENIC VALVULAR REGURGITATION USING MAZE IIIB PROCEDURE
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, Z.F. Fatulaev, M.Yu. Mironenko, V.A. Shvartz, I.Ya. Klimchuk, L.D. Shengelia
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Leo A. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Academican of RAS, Director of the Center;
Olga L. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Corresponding Member of RAS, Chief Researcher;
Zamik F. Fatulaev, Cand. Med. Sc., Research Associate, Cardiovascular Surgeon;
Marina Yu. Mironenko, Cand. Med. Sc., Head of Department;
Igor' Ya. Klimchuk, Junior Research Associate, Cardiovascular Surgeon;
Lasha D. Shengelia, Cand. Med. Sc., E-mail: l.d.shengelia@mail.ru
Background. Along with known complications of atrial fibrillation (AF) including irregular heartbeat, loss of synchronous atrioventricular contraction, blood stasis in the left atrium and clots formation, such complication as atrial mitral and tricuspid regurgitation should receive much more attention. Dilatation of mitral and tricuspid valve's fibrous rings occurs due to the long persistence of AF itself. It irreversibly changes the anatomy of atrioventricular valves and requires surgical correction to provide the successful AF treatment. Objective. To evaluate long-term results of surgical treatment of atrial fibrillation with mitral and tricuspid regurgitation using Maze IIIB procedure.
Material and methods. The study included 88patients (69% males) with lone AF. Mean age was 57 (52;61) years. Patients with concomitant structural cardiac pathology and coronary artery disease were not included. Mean duration of AF was 72 (40;96) months. Paroxysmal AF was registered in 11% of patients, persistent -in 37%, permanent - in 52%. Echocardiographic findings at the baseline were following: mean left ventricle (LV) end-diastolic volume - 133,8+27,5 ml, LV end-systolic volume - 51 (40;64) ml, LV ejection fraction -61+8%, mitral valve (MV) regurgitation - 2 (1,5;2), tricuspid valve (TV) regurgitation - 2 (2;2), MV fibrous ring - 37,2+3,1 mm, TV fibrous ring - 37 (35;39) mm, MV regurgitation fraction - 53+11%, vena contracta - 0,7(0,6;0,8) cm, proximal isovelocity surface area (PISA) - 7,1+0,9 cm2, effective regurgitant orifice (ERO) - 0,22+0,07см2, tenting area - 1,2 (1,0;1,3) см2, length of coaptation - 0,88+0,13 cm, left atrial volume - 132,3+31 ml.
Results. All patients underwent Maze IIIB procedure with cryoablation of atriums and suture annuloplasty of atrioventricular valves. Median follow-up was 34 (22;40) months, freedom from AF - 92,5%. There were no significant changes in LV end-diastolic volume - 130,6+20,6 ml (p>0,05), end-systolic volume -52,6+14,3 ml (p>0,05) and LV ejection fraction - 59,7+6,2% (p>0,05). Whereas there were significant improvement in the following parameters: MV regurgitation 1 (1;1,5) (p<0,001), TV regurgitation - 1 (1;1,5) (p<0,001), MV fibrous ring - 33+2,3 mm (p<0,001), TV fibrous ring - 34+3,1 mm (p<0,001), MV regurgitation fraction - 12 (8;21)% (p<0,01), vena contracta - 0,33+ 0,05 cm (p<0,01), PISA - 0,33 ^ (0,28;0,47) cm2(p<0,01), ERO - 0,13 (0,08;0,23) m2 (p<0,05), tenting area - 0,73+0,3 m (p<0,05), § length of coaptation - 0,51+0,1 cm (p<0,05), left atrial volume - 79,3+21,7 ml (p<0,05).
Conclusion. The results obtained over a long-term follow-up showed that Maze IIIB procedure not only allows т-
to achieve high rate of freedom from AF (92,5%) but also provides significant improvement in valve function. l-^
Keywords: atrial fibrillation; valvular regurgitation; annulodilatation. од
- о
ние. С другой стороны, длительное течение ФП ^
сопровождается развитием кардиопатии, вклю- 2
чающей комплекс изменений в структуре и ^
функции предсердий, желудочков, нарушения §
Т
внутрисердечной гемодинамики с застоем кро- s
ви в левом предсердии, а также развитие кла- ч панной недостаточности митрального и трикус-
пидального клапанов [3]. Регургитация в дан- §
ном случае носит относительный характер ^
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой часто встречающейся и самой опасной из всех известных аритмий [1]. Ее распространенность в общей популяции составляет 1—2% [2]. С одной стороны, ФП отмечается у 60—80% пациентов с первичной патологией митрального клапана, планируемых на хирургическое лече-
и связана с расширением фиброзных атриовен-трикулярных клапанов. Одной из причин развития несостоятельности клапанного аппарата является дилатация предсердий, связанная с ФП и предсердным ремоделированием [4, 5]. Недостаточность может достигать высокой степени выраженности и являться клинически значимой для больного [6]. Длительное существование ре-гургитации на атриовентрикулярных клапанах способствует прогрессированию сердечной недостаточности и снижает качество жизни пациентов. Необходимость выполнения коррекции функциональной несостоятельности клапанов должна подразумеваться при определении тактики лечения и объема планируемой операции у больных с ФП. Данная статья посвящена оценке непосредственных и отдаленных результатов операции «Лабиринт 111Б».
Материал и методы
В период с января 2010 г. по декабрь 2014 г. в Центре им. А.Н. Бакулева 88 пациентам, подходящим по критериям исследования, выполнена операция «Лабиринт 111Б» по оригинальной методике, разработанной Л.А. Бокерия и включающей в себя коррекцию нарушений ритма с помощью криоаблации левого и правого предсердий в сочетании с шовной аннулопластикой атриовентрикулярных клапанов.
Критерии исключения
Наличие первичной органической патологии клапана (отрыв хорд, миксоматозная дегенерация, ревматическая клапанная недостаточность). В исследование включены только пациенты с нормальными, неизмененными створками для подтверждения факта возникновения ^ клапанной недостаточности вторично по отно-§ шению к ФП.
^ Наличие врожденной патологии сердца. Из исследования исключали пациентов с дефектом межпредсердной перегородки, открытым оваль-2 ным окном, частичной формой атриовентри-
о
^ кулярного канала. При данных пороках за счет 5 межпредсердного сброса с течением времени 2 возникает объемная перегрузка и дилатация с; преимущественно правого предсердия, а при § более длительном течении порока развивается клапанная недостаточность. Данный крите-ч рий введен с целью сохранения аритмоген-ного генеза дилатации предсердий как единст-§ венного фактора, вызывающего увеличение их ч объема.
Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Всем пациентам в рамках дооперационного обследования выполняли диагностическую коронарографию с целью определения сопутствующей коронарной патологии сердца. При выявлении атеросклеротичес-ких бляшек в просвете коронарных артерий больных исключали из исследования. Наличие у пациента атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца является причиной формирования ишемической митральной недостаточности.
Статистический анализ
Исходно определяли нормальность распределения как количественных, так и качественных значений полученных параметров. Мы использовали самый жесткий критерий — Ж-критерий Шапиро—Уилка. Выяснилось, что структура полученных данных частично не описывается законом нормального распределения. В связи с этим дальнейшие исследования зависимостей проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения двух зависимых выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона и параметрический двусторонний ¿-критерий Стьюдента (при нормальном распределении). Данные представлены в виде M±SD при нормальном распределении значений или Me (Q1; Q3) при распределении значений, отличном от нормального. Надежность используемых статистических оценок принимали не менее 95%. При расчетах применяли программные пакеты Microsoft Office Excel 2007, Statistica 10.0 (Statsoft, USA).
Характеристика пациентов
Средний возраст больных составил 57 лет. Среди оперированных было 69% пациентов мужского пола и 31% — женского. Средний показатель индекса массы тела составил 28,2±3,6 кг/м2. Длительность ФП на момент госпитализации — 72 мес. У 52% больных отмечалась постоянная форма ФП, у 37% пациентов — персистирую-щая, у 11% — пароксизмальная.
В 24% случаев по данным электрокардиограмм, выполненных по месту жительства, а также по результатам суточного мониториро-вания электрокардиограммы (ЭКГ) кроме ФП зарегистрировано трепетание предсердий.
Необходимо отметить, что 19% пациентов на момент госпитализации уже подвергались
Рис. 1. 2В-эхокардиограмма: недостаточность митрального клапана 3 ст.
вмешательству по поводу ФП и трепетания предсердий: у 10% проводили операцию радиочастотной аблации устьев легочных вен, у 9% выполняли радиочастотную аблацию правого перешейка.
До операции у 38% больных провели электрофизиологическое исследование сердца. По данным суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования сердца у 30% был выявлен синдром слабости синусного узла.
Артериальная гипертензия зафиксирована в 57% случаев, сахарный диабет — в 10%. У 3,4% пациентов в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения.
Все пациенты на момент госпитализации получали определенную антиаритмическую терапию. Большая часть больных (62,5%) принимали в качестве основного антиаритмического средства амиокордин. Другими антиаритмическими препаратами являлись: соталол, аллапи-нин, пропафенон, р-адреноблокаторы.
По данным предоперационной эхокардио-графии, конечный систолический объем левого желудочка составил 133,8±27,5 мл, конечный диастолический размер левого желудочка — 5,2±0,5 см, фракция выброса — 61 ±8%. Средние значения диаметра фиброзного кольца митрального клапана — 37,2±3,12 мм; недостаточность 2 (1,5; 2) ст., минимально 1,5, максимально 3 (рис. 1). Объем регургитации на митральном клапане — 25 (20—35) мл, фракция регургитации — 33 (28—44)%. Средние значения диаметра фиброзного кольца трикуспидального клапана — 37 (35; 39) мм. Степень недостаточности — 2 (2; 2). Показатели размеров левого и правого предсердий свидетельствуют об их дилата-
Данные предоперационной эхокардиографии
Параметр Значение
Левый желудочек
конечный диастолический объем, мл 133,8 + 27,5
конечный диастолический размер, см 5,2±0,5
конечный систолический объем, мл 51 (40; 64)
конечный систолический размер, см 3,5 (3,1; 3,5)
фракция выброса, % 61 + 8
Митральный клапан
степень недостаточности 2 (1,5; 2)
диаметр фиброзного кольца, мм 37,2+3,12
передне-задний размер фиброзного кольца, мм 36,4 + 2,7
фракция регургитации, % 53+11
объем регургитации, мл 48 + 9
vena contracta, см 0,7 (0,6; 0,8)
площадь проксимальной струи регуритации, см2 7,1 + 0,9
радиус проксимальной струи регургитации, мм 1,02+0,15
эффективное сечение отверстия, см2 0,22+0,07
площадь тентинга, см2 1,2 (1,0; 1,3)
длина коаптации, см 0,88+0,3
Трикуспидальный клапан
диаметр фиброзного кольца, мм 37 (35; 39)
степень недостаточности 2 (2; 2)
Давление в правом желудочке, мм рт. ст. 35 (35; 40)
Размеры левого предсердия, см
передне-задний 4,8+0,44
продольный 5,6+0,77
Передне-задний размер правого предсердия, см 4,9 (4,3; 5,3)
ции: размеры левого предсердия — 4,8 ±0,44 на 5,6±0,77 см, правого предсердия — 4,9 (4,3; 5,3) на 5,7 (5,1; 6,2) см. Данные предоперационной эхокардиографии представлены в таблице. ^
Выполненная перед операцией компьютер- § ная томография левого предсердия и устьев ле- ^ гочных вен показала наличие у пациентов выраженной атриомегалии. Средний объем левого предсердия — 132 ±31 мл. У 9% больных в ушке 2 левого предсердия был обнаружен тромб, что ^ было подтверждено данными чреспищеводной ^ эхокардиографии. Пример компьютерной томо- 2 граммы с увеличенным левым предсердием ^ представлен на рис. 2. §
Нелетальные осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 15 (17%) боль- ч ных. В 9 случаях (5,7%) отмечена дыхательная недостаточность, в 5 (5,7%) — сердечная недо- :с статочность, у 1 (1,1%) пациента — признаки ч
Рис. 2. Компьютерная томограмма левого предсердия и устьев легочных вен. Объем левого предсердия — 218 мл
почечной недостаточности. Среднее количество койко-дней, проведенных в ОРИТ, составило 1, в хирургическом отделении — 8. Летальность — 2,3% (2 случая). Причины летальности — острая кишечная непроходимость на фоне острого панкреатита и острая сердечная недостаточность, развившиеся в раннем послеоперационном периоде.
Результаты Непосредственные результаты
В раннем послеоперационном периоде проводилась динамическая оценка показателей эхо-кардиографии всех пациентов в условиях ОРИТ и хирургического стационара. Отмечено заметное улучшение замыкательной функции митрального и трикуспидального клапанов: средняя степень недостаточности митрального клапана —
1 (0; 1), трикуспидального клапана — 1 (0; 1). Конечный диастолический объем левого желудочка — 126,2±23,7 мл, конечный систолический — 54 ±12,6 мл, фракция выброса левого желудочка — 58 (55; 60)%. Динамика показателей эхо-кардиографии до операции и в раннем послеоперационном периоде представлена на рис. 3.
Отдаленные результаты
Длительность наблюдения составила 34 (22; 40) мес: минимум 13 мес, максимум 54 мес. Пациенты были вызваны в Центр им. А.Н. Бакулева, проводились оценка общего состояния каждого больного, анализ ЭКГ, эхокардиография. Общая выживаемость составила 97%, свобода от ФП в отдаленном периоде — 92,5%.
По данным эхокардиографии, в отдаленном периоде: конечный диастолический объем левого желудочка — 130,6±20,6 мл (р >0,05), конечный систолический — 52,6 ±14,3 мл (р >0,05), фракция выброса левого желудочка — 59,7 ±6,2% (р >0,05). Данные показатели значимо не изменились. При этом статистически значимо снизились: степень недостаточности митрального клапана — 1 (1; 1,5) (р <0,05), фракция регурги-тации — 12 (8; 21)% (р <0,01), объем регургита-ции — 16 (8; 31) мл (р <0,05), размер фиброзного кольца митрального клапана — 33,03 ±2,3 мм (р<0,01). Степень недостаточности трикуспидального клапана — 1 (1; 1,5) (р <0,05), размер фиброзного кольца трикуспидального клапана — 34 (31; 35) мм (р<0,01). Давление в правом желудочке составило 32 (28; 38) мм рт. ст. (р<00,05), объем левого предсердия — 79,3± ±21,7 мл (р <0,05), объем правого предсердия — 57,5 (48; 73) мл (р <0,05). Размеры левого пред-
ел §
од
0 см
1
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
□ МеС1ит
□ 25-75% ^ Мт-Мах
3,5
я
я 3,0 с '
я
^ 2,5 ^
н о
° 2,0 Т
о
Ее 1,5 н о о
[51,0
ш 0,5 с
о
■ 0,0
о
После
-0,5
-1-1-1-г-
р <0,001
---------г-С
3-1—
_|_I_I_1_
□ МеС1ит
□ 25-75% X М1п-Мах
До
После
Рис. 3. Динамика значений степени недостаточности митрального (а) и трикуспидального (б) клапанов до и после операции
сердия - 4,74±0,5 на 4,5 (4,3; 4,6) см (p<0,05), размеры правого предсердия — 4,46±0,4 на 5,42±0,5 см (p<0,05).
При проведении более детального анализа митрального клапана определены: vena contracta — 0,38 (0,3; 0,5) см (p >0,05), площадь проксимальной струи регуритации (proximal isovelocity surface area — PISA) — 2,23 (1,1; 3,2) см2 (p<0,05), эффективное сечение отверстия (effective regurgitant orifice — ERO) — 0,13 (0,08; 0,23) см2 (p<0,05), площадь тентинга — 0,73 ±0,3 см2 (p < 0,05), длина коаптации створок — 0,88±0,2 см (p<0,05), глубина коаптации створок — 0,31 (0,27; 0,61) см (p <0,05). Пример восстановления замыкательной функции клапана приведен на рисунке 4.
Сравнение степеней недостаточности митрального и трикуспидального клапанов до операции и в отдаленном периоде показано на рисунке 5.
Обсуждение
При проведении анализа данных, полученных в результате исследования, наглядно продемонстрирована эффективность шовной пластики митрального и трикуспидального клапанов, выполненной при операции «Лабиринт ШБ». Уже в раннем послеоперационном периоде отмечается некоторое снижение конечного диа-столического и конечного систолического объема левого желудочка. Фракция выброса остается практически неизменной до и после операции. При этом доказано статистически значимое уменьшение клапанной недостаточности до минимальной степени регургитации на митральном и трикуспидальном клапанах.
Рис. 4. 2В-эхокардиограмма в отдаленном периоде после операции. Восстановление замыкательной функции клапана
При оценке отдаленных результатов, что было непосредственной задачей данного исследования, выяснилось: показатели конечного диа-столического и конечного систолического объема левого желудочка остаются практически неизменными до операции и в отдаленном периоде. Фракция выброса левого желудочка также изменилась статистически незначимо. При этом отмечается статистически значимое снижение степени недостаточности митрального клапана до 1 (1; 1,5), диаметра фиброзного кольца — до 33,03 ±2,3 мм при исходном 37,2±3,12 мм, фракции регургитации на митральном клапане — до 12 (8; 21)%, объема регургитации — до 16 (8; 31) мл. При проведении детального анализа митрального клапана в отдаленном периоде определяется статистически значимое улучшение показателей: PISA —
3,5
я
я 3,0
с
я
5 2,5
о
g 2,0 т
о
Ев 1,5
н
о
§1,0
ig 0,5
О
0,0
-0,5
p<0,001
_|_I_I_L-
Исходно Отдаленно
3,5
СВ
Ü 3,0 с '
я
S 2,5
□ Medium
□ 25-75% J Min-Max
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-I-1-1-Г"
p<0,001
_i_i_i_i_
Исходно Отдаленно
□ Medium
□ 25-75% J Min-Max
CM
s
LO
со о
CM É
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
Рис. 5. Сравнение степени недостаточности митрального (а) и трикуспидального (б) клапанов до операции и в отдаленном периоде
2,23 (1,1; 3,2) см2, радиус проксимальной струи регургитации - 0,48±0,2 мм, ERO - 0,13 (0,08; 0,23) см2, площадь тентинга — 0,73 ±0,3 см2, длина коаптации — 0,88 ±0,2 см, глубина коап-тации — 0,31 (0,27; 0,61) см. Указанные факты свидетельствуют об эффективности и функциональной состоятельности выполненной пластики.
Степень недостаточности трикуспидального клапана в отдаленном периоде по сравнению с дооперационными данными снизилась до 1 (1; 1,5). Диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана составил 34 (31; 35) мм при исходных значениях 37 (35; 39) мм. Указанные данные также свидетельствуют о состоятельности пластики трикуспидального клапана в отдаленном периоде.
Средние значения давления в правом желудочке несколько снизились — с 35 (35; 40) до 32 (28; 38) мм рт. ст. При анализе левого предсердия отмечено уменьшение объема левого предсердия до 79,3± 21,7 мл. Апикальный размер левого предсердия сократился до 4,74 ±0,5 см, диаметр левого предсердия — до 4,5 (4,3; 4,6) см. Снижение и отсутствие нарастания показателей давления в правом желудочке свидетельствуют об эффективности проведенной операции. Размеры правого предсердия уменьшились до 4,46±0,4 на 5,42±0,5 см. Объем правого предсердия составил 57,5 (48; 73) мл.
Анализируя полученные данные, сравнивая их с исходными значениями, а также с нормальными значениями показателей работы митрального и трикуспидального клапанов, можно сделать вывод об эффективности шовной пластики митрального и трикуспидального клапанов и о восстановлении их замыкательной функции и размеров. Статистически значимая положись тельная динамика большинства показателей при § оценке качества жизни также свидетельствует об ^ эффективности выполненной пластики. ^ В мировой литературе проблеме развития вторичной по отношению к ФП клапанной не-2 достаточности уделяется все больше внимания. ^ M. Tanimoto и R.G. Pai в 1996 г. одними из пер-S вых выдвинули идею о возможности дилата-5 ции фиброзного кольца митрального клапана g и формирования его функциональной недо-g статочности по причине дилатации левого g предсердия [6, 7]. Спустя две декады проблема 2 коррекции относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов явля-Э: ется одной из точек преткновения при хирурги-ч ческом лечении нарушений ритма. Вероятность
регрессии выраженной аннулодилатации после восстановления ритма представляется сомнительной. Учитывая тот факт, что аннулоди-латация является одним из ведущих патогенетических механизмов клапанной недостаточности, ее сохранение после операции восстановления ритма не устранит признаков сердечной недостаточности и не замедлит ее прогрессирования [8]. По этой причине анну-лодилатация и связанная с ней недостаточность атриовентрикулярных клапанов должна учитываться при определении тактики лечения больного и объема хирургического вмешательства. Данное мнение подчеркивается в работе A. Kilic et al. при описании клинического случая лечения пациента с постоянной формой ФП и относительной недостаточностью митрального клапана [9].
В исследовании Y Takahashi et al. приводятся результаты коррекции клапанной недостаточности у 10 пациентов с ФП. Согласно им, у пациентов наблюдались восстановление замыкатель-ной функции клапана, уменьшение размеров левого предсердия и регрессия проявлений сердечной недостаточности. Ограничением данного исследования, как и работ ряда других авторов, является небольшая группа пациентов [10, 11]. Проведение более масштабных исследований, включающих большее число больных, позволит сделать более убедительные выводы касательно тактики лечения пациентов c ФП и относительной клапанной недостаточностью.
Заключение
Таким образом, коррекция сопутствующей недостаточности атриовентрикулярных клапанов является необходимым компонентом операции «Лабиринт 111Б». Важным является восстановление запирательной функции клапана при максимально возможном сохранении его анатомии. Операция «Лабиринт 111Б» позволяет полностью восстановить ритм и за-мыкательную функцию атриовентрикулярных клапанов.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Stern S., Altkorn D., Levinson W. Anticoagulation for chronic atrial fibrillation. JAMA. 2000; 283 (22): 2901-3. DOI: 10.1001/jama.283.22.2901
2. Deneke T., Khargi K., Grewe P.H., Laczkovics A., von Dryander S., Lawo T. et al. Efficacy of an additional MAZE pro-
cedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur. Heart J. 2002; 23 (7): 558-66. DOI: 10.1053/euhj.2001.2841
3. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Филатов А.Г., Меликулов А.Х., Висков Р.В., Грицай А.Н. Изолированная форма фибрилляции предсердии. Анналы аритмологии. 2006; 3 (2): 39-47. [Bockeria L.A., Bazaev V.A., Filatov A.G., Melikulov A.Kh., Viskov R.V., Gritsay A.N. Lone atrial fibrillation. Annaly Aritmologii (Annals of Arrhythmology). 2006; 3 (2): 39-47 (in Russ.).]
4. Delgado V., Bax J.J. Atrial functional mitral regurgitation from mitral annulus dilatation to insufficient leaflet remodeling. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2017; 10 (3): e006239. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.117.006239
5. Liang J.J., Silvestry F.E. Mechanistic insights into mitral regurgitation due to atrial fibrillation: "Atrial functional mitral regurgitation". Trends Cardiovasc. Med. 2016; 26 (8): 681-9. DOI: 10.1016/j.tcm.2016.04.012
6. Tanimoto M., Pai R.G. Effect of isolated left atrial enlargement on mitral annular size and valve competence. Am. J. Cardiol. 1996; 77 (9): 769-74. DOI: 10.1016/S0002-9149(97)89217-X
7. Getz Z.M., Raina A., Saghy L., Zado E.S., Callans D.J., Marchlinski F.E. et al. Evidence of atrial functional mitral regurgitation due to atrial fibrillation: reversal with arrhythmia control. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58 (14): 1474-81. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.032
8. Ito K., Abe Y., Takahashi Y., Shimada Y., Fukumoto H., Matsumura Y. et al. Mechanism of atrial functional mitral regurgitation in patients with atrial fibrillation: a study using three-dimensional transesophageal echocardiography. J. Cardiol. 2017; 70 (6): 584-90. DOI: 10.1016/j.jjcc.2017.03.013
9. Kilic A., Schwartzman D.S., Subramaniam K., Zenati M.A. Severe functional mitral regurgitation arising from isolated annular dilatation. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (4): 1343-5. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.03.026
10. Takahashi Y., Abe Y., Sasaki Y., Bito Y., Morisaki A., Nishimura S., Shibata T. Mitral valve repair for atrial functional mitral regurgitation in patients with chronic atrial fibrillation. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21 (2): 163-8. DOI: 10.1093/icvts/ivv119
11. Vohra H.A., Whistance R.N., Magan A., Sadeque S.A., Livesey S.A. Mitral valve repair for severe mitral regurgitation secondary to lone atrial fibrillation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (4): 634-7. DOI: 10.1093/ejcts/ezs029
Поступила 20.04.2018 Принята к печати 27.04.2018
см §
со
0 см
1
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
