Отдаленные результаты фармако-инвазивной стратегии реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от выбора тромболитического препарата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Отдаленные результаты фармако-инвазивной стратегии реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от выбора тромболитического препарата

Алексей Валерьевич Хрипун1, Александр Алексианосович Кастанаян2, Михаил Владимирович Малеванный1, Ярослав Владимирович Куликовских1*

1 Ростовская областная клиническая больница Россия, 344015, Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, 170

2 Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 119

Имеется лишь ограниченная информация о сравнительных результатах применения различных тромболитических препаратов во время проведения фармако-инвазивной реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ). Особый интерес представляет сравнение эффективности фибрин-селективных и фибрин-неселективных тромболитиков.

Цель. Изучить частоту одногодичных больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и состояния пациентов, перенесших год назад ИМпST и фармако-инвазивную реперфузию, в зависимости от выбора тромболитического препарата.

Материал и методы. 240 пациентов, перенесших ИМпST и фармако-инвазивную реперфузию (референсное событие), были разделены на 4 группы в зависимости от выбора тромболитического препарата (алтеплаза [группа 1 ], тенектеплаза [группа 2], фортелизин [группа 3], стрептокиназа [группа 4)], а также на 2 группы в зависимости от их фибрин-специфичности. Через 1 год после референсного события определяли частоту больших сердечно-сосудистых событий (смерть от любой причины, повторный инфаркт миокарда, инсульт, повторная ре-васкуляризация целевого сосуда и их сочетание). Также анализировали результаты эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, показатели шкалы оценки клинического состояния больных при хронической сердечной недостаточности (ХСН, ШОКС, Мареев В.Ю., 2000), результаты исследования N-концевого пропептида мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) в плазме и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Результаты. Через год после референсного события у пациентов, получавших фибрин-селективные тромболитики (группы 1,2,3), по сравнению с больными, леченными фибрин-неспецифичным препаратом (группа 4), отмечены: более высокая фракция выброса левого желудочка (49,8±7,4% против 47,4±6,8%; р=0,048), меньшие индекс нарушения локальной сократимости (1,19 [1,06; 1,38] против 1,25 [1,1 75;1,5]; р=0,029), конечный диастолический объем (1 39,1 ±28,6 мл против 1 48,7±23,9 мл; р=0,027), размер левого предсердия (39,0±4,6 мм против 41,1 ±3,1 мм; р=0,007) и статистически незначимо более редкие случаи фибрилляции предсердий (1,5% против 6,7%; р=0,068). У них также отмечены более редкие эпизоды суправентрикулярной тахикардии (4,5% против 1 3,3%; р=0,049), более низкая частота развития желудочковых экстрасистол (54,5% против 76,7%, р=0,022) и их количество в течение сут (4,5 [0;32,0] против 34,0 [2,25;80,25], р=0,001) при более благоприятном их распределении по градациям и более благоприятными показателями вариабельности сердечного ритма. В группах фибрин-специфичных препаратов отмечены статистически значимо меньший уровень NT-proBNP (1 48[1 20;208,5] пг/мл против 241 [189;287] пг/мл, р=0,000) и меньшие проявления ХСН по ШОКС (р=0,033) при большей дистанции в ТШХ (р=0,000). Статистически значимых отличий между группами 1, 2, 3 за исследуемый период выявлено не было. По частоте жестких клинических конечных точек (смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация целевой артерии) все группы были сопоставимы.

Заключение. Через год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии с применением фибрин-специфичных тромболитических препаратов отмечены более благоприятные клинические и лабораторно-инструментальные показатели по сравнению с фибрин-неспецифичным тромболитиком при сопоставимом влиянии на жесткие конечные точки в течение всего срока наблюдения.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, фармако-инвазивная стратегия, тромболизис.

Для цитирования: Хрипун А.В., Кастанаян А.А., Малеванный М.В., Куликовских Я.В. Отдаленные результаты фармако-инвазивной стратегии реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от выбора тромболитического препарата. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 201 9;15(2):180-1 90. DOI: 10.20996/181 9-6446-2019-1 5-2-180-190

Long-Term Outcomes of Pharmacoinvasive Reperfusion Strategy Depending on the Choice of Thrombolytic Agent in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Alexey V. Khripun1, Alexander A. Kastanayan2, Mikhail V. Malevannyi1, Yaroslav V. Kulikovskikh1*

1 Rostov Regional Clinical Hospital. Blagodatnaya ul. 1 70, Rostov-on-Don, 44401 5, Russia

2 Rostov-on-Don State Medical University. Suvorova ul. 1 9, Rostov-on-Don, 444022, Russia

There is limited information on the comparative results of using different thrombolytic drugs for pharmacoinvasive reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). There is special interest in comparing the efficacy of fibrin-selective and fibrin-non-selective thrombolytics. Aim. To study the prevalence of major adverse cardiovascular events and the status of patients who had STEMI and pharmacoinvasive reperfusion a year ago, depending on the choice of thrombolytic drug.

Material and methods. 240 STEMI-patients undergoing pharmacoinvasive reperfusion (reference event) were divided into 4 groups depending on the choice of the thrombolytic drug (alteplase [group 1], teneteplase [group 2], fortetelizin [group 3], streptokinase [group 4]) as well as into 2 groups depending on the fibrin-specificity of thrombolytics. One year after the reference event the prevalence of major cardiovascular events (death, repeated myocardial infarction, stroke, repeated revascularization of the target vessel, and their combination) was assessed. Data of echocardiography and 24-hour ECG monitoring, indicis of rating scale of clinical state in patients with heart failure (RSCS, Mareev V.Y, 2000), results of determination of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and of six-minute walk test were also analyzed.

Results. One year after the reference event, patients who received fibrin-selective thrombolytics (groups 1, 2, 3) compared with patients treated with fibrin-non-selective drug (group 4) had a higher left ventricular ejection fraction (49.8±7.4% vs 47,4±6.8%; p=0.048), lower index of impaired local contractility (1.19 [1.06;1.38] vs 1.25 [1.175; 1.5], p=0.029), an end-diastolic volume (1 39.1 ±28.6 ml vs 148.7±23.9 ml; p=0.027), the size of the left atrium (39.0±4.6 mm vs 41.1 ±3.1 mm, p=0.007 ), and insignificantly lower prevalence of atrial fibrillation (1.5% vs 6.7%, p=0.068). They also showed a lower prevalence of supraventricular tachycardia (4.5% vs 13.3%, p=0.049) and ventricular extrasystoles (54.5% vs 76.7%, p=0.022) as well as the daily number of ventricular extrasystoles (4.5 [0; 32.0] vs 34, 0 [2.25; 80.25], p=0.001) with more favorable gradations and indicators of heart rate variability. Statistically significantly lower NT-proBNP level (148 [1 20; 208.5] pg/ml vs 241 [189; 287] pg/ml; p=0.000) and chronic heart failure manifestation according to RSCS (p=0.033), as well as a longer distance in the six-minute walk test (p=0.000) were found in patients treated with fibrin-selective drugs. Statistically significant differences between groups 1, 2, 3 for the study period were not found. Significant differences in the prevalence of hard clinical endpoints (death, repeated myocardial infarction, stroke, repeated revascularization of the target artery) were not found in all groups.

Conclusion. More favorable clinical, laboratory and instrumental parameters were found one year after STEMI and pharmacoinvasive reperfusion with fibrin-specific thrombolytic agents as compared with fibrin-non-specific thrombolytic. All groups had no statistically significant differences in the effect on hard clinical endpoints during the entire observation period.

Keywords: acute myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, pharmacoinvasive strategy, thrombolysis.

For citation: Khripun A.V., Kastanayan A.A., Malevannyi M.V., Kulikovskikh YV. Long-Term Outcomes of Pharmacoinvasive Reperfusion Strategy Depending on the Choice of Thrombolytic Agent in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 201 9;1 5(2): 180-1 90. DOI: 10.20996/1819-6446-2019-1 5-2-180-190

Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): rosweb@mail.ru

Received / Поступила: 05.04.201 9 Accepted / Принята в печать: 08.04.2019

Сегодня первичные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются стратегией выбора в ре-перфузионной терапии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ (ОИМпБТ) при условии выполнения в максимально короткие сроки опытной бригадой интервенционных радиологов [1]. Однако подавляющее большинство клиник, в которые госпитализируются пациенты с ОИМпБТ, не имеют возможности проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств, а в те стационары, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 мин от момента первой ЭКГ [2,3]. В последние годы активно изучается фармако-инва-зивная стратегия лечения ОИМпБТ, представляющая комбинированное применение тромболизиса и ЧКВ, и позволяющая ускорить начало реперфузионной терапии, повысить ее эффективность, расширить доступность для населения, и, таким образом, оптимизировать оказание помощи при ОИМпБТ [4,5].

В настоящее время в нашей стране представлен целый ряд препаратов для проведения тромболитиче-ской терапии (ТЛТ), которые широко используются в лечении ОИМпБТ. При этом публикации об отдаленных результатах их применения в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии при ОИМпБТ представлены в ограниченном виде [6, 7].

Целью настоящего исследования стало изучение частоты одногодичных больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и состояния пациентов, перенесших год назад ИМпБТ и фармако-инвазивную реперфузию, в зависимости от выбора тромболити-ческого препарата.

Материал и методы

В открытое проспективное когортное исследование было включено 240 пациентов с ОИМпБТ, поступавших в Областной сосудистый центр (ОСЦ) Ростовской областной клинической больницы (г Ростов-на-Дону) в период с января 2013 г по декабрь 2016 г после проведения ТЛТ в различных стационарах города и области для выполнения ЧКВ в рамках фармако-ин-вазивной стратегии реперфузии. Пациенты включались в исследование на этапе госпитализации в ОСЦ по следующим критериям: доказанный ОИМпБТ, проведенная тромболитическая терапия в течение 6 ч, и поступление в ЧКВ-стационар не позднее 48 ч от момента развития симптомов. В зависимости от применяемого тромболитического препарата все пациенты были разделены на 4 группы: в 1-й группе (п=73) для проведения ТЛТ использовался препарат алтеплазы (Актилизе, Берингер Ингельхаим Фарма ГмбХ и КоКГ, Германия); во 2-й группе (п=40) - тенектеплаза (Ме-тализе, Берингер Ингельхаим Фарма ГмбХ и КоКГ, Германия); в 3-й группе (п=95) - фортеплазе (Фортели-зин, ООО «СупраГен», Россия); в 4-й группе (п=32) -стрептокиназа (Стрептокиназа, Белмедпрепараты, Республика Беларусь). Для оценки влияния на результаты фармако-инвазивного лечения фибрин-специфичности используемых тромболитических препаратов результаты исследования в группах 1, 2 и 3 (фибрин-специфичные тромболитики; объединенная группа123; п=208) суммировали и сравнивали с результатами 4-й группы (фибрин-неспецифичная стрептокиназа).

Характеристика пациентов и тяжести течения ОИМпБТ представлена в табл. 1.

Table 1. Baseline patient characteristics and severity of acute myocardial infarction

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов и тяжесть течения острого инфаркта миокарда

Параметр 1 группа (n=73) 2 группа (n=40) 3 группа (n=95) 4 группа (n=32) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=208) р**

Возраст ,лет 55,2±8,0 55,4±8,4 56,5±8,7 57,8±7,2 0,428 55,9±8,4 0,174

Мужчины, п (%) 64 (87,7) 26 (65,0) 78 (82,1) 27 (84,4) p1-2=0,004 168 (80,8) 0,627

Женщины, п (%) 9 (12,3) 14 (35,0) 17 (17,9) 5 (15,6) p1-3=0,322 P1 -4=0,647 p2-3=0,031 p2-4=0,064 P3-4=0,769 40 (19,2)

Курильщики, п (%) 56(76,7) 26 (65,0) 71 (74,7) 24 (75,0) 0,575 1 53 (73,6) 0,863

Дислипидемия, п (%) 65 (89,0) 36 (90,0) 77 (81,1) 29 (90,6) 0,304 178 (85,6) 0,440

Артериальная гипертензия, п (%) 73 (100) 40 (100) 95 (100) 32 (100) 1,0 208 (100) 1,0

Операции реваскуляризации в анамнезе, п (%): коронарное шунтирование, п (%) коронарное стентирование, п (%) 1 (1,4) 0 1 (1,4) 1 (2,5) 0 1 (2,5) 2 (2,1) 0 2 (2,1) 0 0 0 0,834 4(1,9) 0 4(1,9) 1,0

ИМ в анамнезе, п (%) 9 (12,3) 4 (10,0) 9(9,5) 3 (9,4) 0,936 22 (10,6) 0,836

СД 2 типа, п (%) 7 (9,6) 6 (15,0) 10 (10,5) 3 (9,4) 0,822 23 (11,1) 0,776

ОСН I по Яр, п (%) 64 (87,7) 30 (75,0) 78 (82,1) 28 (87,5) 0,322 172 (82,7) 0,497

ОСН 11-^ по Яр, п (%) 9 (12,3) 10 (25,0) 17 (17,9) 4 (12,5) 36 (17,3)

Локализация ИМ: передний, п (%) нижний, п (%) другая, п (%) 36 (49,3) 35 (47,9) 2 (2,7) 23 (57,5) 17 (42,5) 0 37 (38,9) 57 (60,0) 1 (1,1) 14 (43,7) 18 (56,3) 0 0,345 96 (46,2) 109 (52,4) 3 (1,4) 0,750

Риск по Т1М1: низкий средний высокий 57(78,1) 16 (21,9) 0 27 (67,5) 11 (27,5) 2(5,0) 74 (77,9) 20(21,0) 1 (1,1) 26(81,2) 6 (18,8) 0 0,308 1 58 (76,0) 47 (22,6) 3 (1,4) 0,688

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; "статистическая значимость различий между группой фибрин-специфичных тромболитических препаратов и неспецифичной стрептокиназы фибрин-

ИМ - инфаркт миокарда, СД - сахарный диабет, ОСН острая сердечная недостаточность

Группы были сопоставимы по таким показателям ТЛТ, как время «боль-игла» (р=0,324 для групп 1 -4), медианное значение которого с межквартильным диапазоном составило 160 [110; 230] мин, и частота догоспитальной ТЛТ (р=0,190 для групп 1-4), доля которой варьировала от 12,3-13,7% у фибрин-селективных препаратов и отсутствовала в группе стрепто-киназы (р=0,031 для фибрин-специфичной и фибрин-неспецифичной групп). Важно отметить, что, несмотря на статистически значимо большее число догоспитальной ТЛТ в группе фибрин-специфичных препаратов по сравнению с группой стрептокиназы, время «боль-игла» между ними не отличалось (р=0,168).

ЧКВ после ТЛТ проводилось в обязательном порядке всем пациентам в день поступления в стационар РОКБ. По характеру поражения коронарных артерий и основным параметрам ЧКВ все группы пациентов были сопоставимы. Более чем в 90% случаев в каждой из четырех групп вмешательство выполнялось через лучевой доступ. Медианное количество имплантируемых в инфаркт-зависимую артерию стентов значимо не отличалось между группами, и составило 1 стент на одного больного в 1-й и 4-й группах, и

2 стента на одного пациента во 2-й и 3-й группах. В подавляющем большинстве во время ЧКВ имплантировались голометаллические стенты (79,4%, 77,5%, 78,9% и 81,3% больных в 1 -й, 2-й, 3-й и 4-й группах, соответственно). Госпитальные результаты фармако-инвазивнои реперфузии при ОИМпБТ в зависимости от выбора тромболитического препарата были представлены ранее [8].

Через 1 год от начала ИМпБТ и фармако-инвазив-ной стратегии реперфузии изучались состояние пациентов в группах, частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть от любой причины, повторный инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация целевого сосуда, и их сочетание). Для выявления и оценки тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовали шкалу оценки клинического состояния больных при ХСН (ШОКС, Мареев В.Ю., 2000), определяли уровень плазменной концентрации ^концевого пропептида мозгового натрийуре-тического гормона ^Т-ргс^Р). С целью объективизации физической работоспособности использовали тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Table 2. Echocardiography indicators 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation and pharmacoinvasive reperfusion Таблица 2. Показатели эхокардиографии через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

Показатели ЭхоКГ 1 группа (n=72) 2 группа (n=38) 3 группа (n=92) 4 группа (n=30) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=202) р**

ФВ, % 49,8±7,6 49,7±8,2 49,9±6,9 47,4±6,8 0,420 49,8±7,4 0,048

КДО, мл 138,4±26,6 139,7±32,8 139,3 ±28,8 148,7±23,9 0,378 139,1 ±28,6 0,027

иКДО, мл/м2 74,9±14,8 76,7±17,0 75,9±15,4 80,7± 13,3 0,369 75,7±15,4 0,048

КСО, мл 70,6±22,3 72,3±28,9 70,9±22,6 79,2±23,5 0,356 71,0±23,7 0,018

иКСО, мл/м2 38,2± 12,3 39,6±15,5 38,6±12,2 43,0±11,9 0,354 38,6±12,2 0,022

КДР мм 53,1 ±4,3 53,3±5,6 52,3 ±6,7 54,5±4,3 0,262 52,8±5,7 0,053

иКДР, мм/м2 28,7±2,6 29,3±2,9 28,5±3,8 29,6±2,7 0,301 28,5±3,8 0,135

КСР мм 34,1 ±5,3 33,4±5,3 33,3 ±5,3 36,1+3,3 0,068 33,6±5,3 0,002

иКСР, мм/м2 18,5±2,9 18,3±2,8 18,2±3,0 19,6±1,9 0,123 18,3±2,9 0,005

МЖП, мм 13,4±1,5 13,3±1,8 13,9±2,9 13,7±1,0 0,374 13,6±2,3 0,158

ЗСЛЖ, мм 12,1±1,2 12,1±1,6 12,1 ±1,4 12,3±1,0 0,756 12,1±1,4 0,142

ПЖ, мм 27,5±2,9 27,3±4,2 27,8±3,9 27,8±2,1 0,906 27,6±3,6 0,548

ЛП, мм 39,2±3,6 39,6±2,7 38,7±5,9 41,1±3,1 0,079 39,0±4,6 0,007

ИНЛС, медиана [Q1;Q3] 1,19 [1,06;1,44] 1,19 [1,06;1,38] 1,19 [1,13;1,31] 1,25 [1,175;1,5] 0,161 1,19 [1,06;1,38] 0,029

ММЛЖ, г 217,4±19,8 209,7±27,1 212,1 ±20,8 218,9±22,1 0,634 213,9±25,4 0,238

иММЛЖ, г/м2 118,1 ±10,4 115,8±13,3 114,1±11,9 117,6± 10,1 0,712 115,1 ±12,3 0,641

Индекс относительной толщины 0,46±0,07 0,47±0,07 0,45±0,08 0,47±0,05 0,817 0,46±0,07 0,802

Е, м/с 0,56±0,23 0,61 ±0,24 0,63 ±0,19 0,59±0,17 0,219 0,60±0,20 0,601

А, м/с 0,77±0,06 0,75±0,07 0,71 ±0,05 0,76±0,09 0,182 0,74±0,07 0,740

E/A 0,73±0,26 0,78±0,29 0,86±0,31 0,79±0,25 0,329 0,80±0,27 0,648

Наличие ДДЛЖ,% 67 (93,1) 36 (94,7) 79 (85,9) 28 (93,3) 0,270 182 (90,1) 0,748

Наличие НМК,% 47 (65,3) 21 (55,3) 62 (67,4) 21 (70,0) 0,542 130 (64,4) 0,545

Данные представлены в виде M±SD, если не указано иное

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; "статистическая значимость различий между группой фибрин-специфичных тромболитических препаратов и фибрин-неспецифичной стрептокиназы

ФВ - фракция выброса левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, иКСО - индекс КСО, КДР - конечный диастолический размер, иКДР - индекс КДР, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие, ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, иММЛЖ - индекс ММЛЖ, Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка, А - пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка, Е/А - отношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения, ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка, НМК - недостаточность митрального клапана

Методом эхокардиографии (ЭхоКГ) оценивали структурно-геометрические изменения (конечный систолический [КСО] и диастолический объемы [КДО] и размеры [КСР и КДР], их индексы [иКСО и иКДО]) и нарушения глобальной и локальной систолической функции левого желудочка (ЛЖ). По результатам суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) определяли количество эпизодов и общую продолжительность ишемии и аритмий, а также вариабельность ритма сердца (ВРС).

Всем пациентам во время нахождения в стационаре, а также после выписки проводилась стандартная медикаментозная терапия, включавшая двойную де-загрегантную терапию, бета-адреноблокаторы, ста-тины и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы.

Использованы стандартные методы описательной статистики. Сравнительный анализ между группами

для качественных признаков выполнен с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера, для количественных данных с нормальным распределением - с помощью однофакторного дисперсионного анализа и Т-критерия Стьюдента, для количественных данных с ассиметричным распределением - с помощью Н-теста Краскела-Уоллиса и критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости «р» при сравнении всех четырех групп был определен как равный 0,05. В ситуации множественных попарных сравнений использовали меньший критический уровень значимости «р», рассчитываемый по формуле: р= 1 -0,951/n, где n - количество производимых сравнении. Таким образом, при попарном сравнении четырех групп критический уровень значимости «р» был определен как равный 0,0085. Статистический анализ материала проведен с помощью программного пакета SPSS (версия 21.0).

Table 3. Plasma NT-proBNP levels in groups 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation

and pharmacoinvasive reperfusion Таблица 3. Концентрация в плазме крови NT-proBNP в группах через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

Показатель 1 группа (n=15) 2 группа (n=15) 3 группа (n=15) 4 группа (n=15) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=45) p**

NT-proBNP, пг/мл 182 [124;229] 132 [114;190] 162 [123 ;216] 241 [189 ;287] р1-2=0,191 р1-3=0,590 р1-4=0,011 р2-3=0,340 рм=0,002 р„=0,002 148 [120;208,5] 0,000

NT-proBNP< 125 пг/мл, n (%) 4(26,7) 6 (40,0) 4 (26,7) 1 (6,7) 0,209 14 (31,1) 0,058

NT-proBNP> 125 пг/мл, n (%) 11 (73,3) 9 (60,0) 11 (73,3) 14 (93,3) 0,209 31 (68,9) 0,058

Данные представлены в виде Me [25%;75%], если не указано иное

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; "статистическая значимость различий между фибрин-специфичной и фибрин-неспецифичной группами

NT-proBNP - N-концевой пропептид мозгового натрийуретического гормона

Table 4. Indicators of the assessment scale of the clinical condition of patients with heart failure and the six-minute walk

test in groups 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation and pharmacoinvasive reperfusion Таблица 4. Показатели шкалы оценки клинического состояния больных при ХСН и теста шестиминутной ходьбы в группах через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

Показатель 1 группа (n=72) 2 группа (n=38) 3 группа (n=92) 4 группа (n=30) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=202) p**

ШОКС, баллы 2 [1;2] 2 [1,75;3] 2 [1;2] 2 [1,75;5] 0,115 2 [1;3] 0,033

Тест 6-минутной ходьбы >551 м, п (%) 10 (13,9) 5 (13,2) 11 (12,0) 1 (3,3) p1-2=0,900 95 (47,0) 0,001

Тест 6-минутной ходьбы 426-550 м, п (%) 34 (47,2) 18 (47,4) 43 (46,7) 6 (20,0) p1-3=0,776 p14=0,000 p2-3=0,922 pM=0,003 26 (12,9)

Тест 6-минутной ходьбы 301-425 м, п (%) 25 (34,7) 13 (34,2) 36 (39,1) 19 (63,3) 74 (36,6)

Тест 6-минутной ходьбы 150-300 м, п (%) 3 (4,2) 2 (5,3) 2(2,2) 4 (13,3) 7 (3,5)

Тест 6-минутной ходьбы <150 м, п (%) 0 0 0 0 p3-4=0,000 0

Средняя дистанция теста 6-минутной ходьбы, м 446,2±88,3 437,7±91,8 445,3±77,0 388,3±75,1 р12=0,538 р1_3=0,921 р1 -4=0,002 р2-3=0,464 р2-4=0,007 р3-4=0,000 444,2±83,7 0,000

Данные представлены в виде Me [25%;75%], если не указано иное

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; ''статистическая значимость различий между фибрин-специфичной и фибрин-неспецифичной группами

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

Результаты

Через 1 год после ИМпБТ и фармако-инвазивной реперфузии (референсное событие) ЭхоКГ и СМЭКГ были выполнены у 72 из 73 пациентов (98,6%) в 1 -й группе, у 38 из 40 пациентов (95%) во 2-й группе, у 92 из 95 больных (96,8%) в 3-й группе и у 30 из 32 пациентов (93,8%) в 4-й группе.

Результаты ЭхоКГ через 1 год после референсного события представлены в табл. 2. В целом значительного снижения глобальной систолической функции ЛЖ выявлено не было, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) между группами статистически значимо не различалась, с тенденцией к численно меньшим значениям данного показателя в группе 4 (р=0,420). Однако при сравнительной оценке между

группами в зависимости от фибрин-специфичности препаратов, применявшихся при реперфузии, ФВ ЛЖ через год после референсного события была статистически значимо выше у пациентов объединенной группы12 3 по сравнению группой 4 (49,8±7,4 против 47,4±6,8; р=0,048).

Аналогично изменялись показатели локальной сократимости ЛЖ. Значения индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ также статистически значимо не различались между группами (р=0,161) с тенденцией к более выраженным нарушениям локальной сократимости ЛЖ в 4-й группе. При этом у пациентов объединенной группы12 3 регистрировались статистически значимо менее выраженные нарушения локальной сократимости ЛЖ по сравнению с группой 4 (р=0,029).

В целом существенных признаков ремоделирова-ния ЛЖ через 1 год после референсного события не было выявлено ни в одной группе. Было установлено, что у пациентов объединенной группы12 3 КДО, КСО, КСР, их индексированные значения, а также размеры левого предсердия оставались статистически значимо меньшими по сравнению с группой 4 (табл. 2).

Результаты анализа уровня NT-proBNP через 1 год представлены в табл. 3. Концентрация NT-proBNP в крови через 1 год после референсного события была статистически значимо меньше в группах 2 и 3 по сравнению с группой 4 (р2-4=0,002; р3-4=0,002). Отличия между группами 1 и 4 имели характер отчетливой тенденции к меньшим показателям NT-proBNP в 1 -й группе (р1-4=0,011). Важно отметить, что у пациентов объединенной группы123 через год после референсного события отмечен статистически значимо более низкий уровень NT-proBNP по сравнению с группой 4 (148 [120; 208] пг/мл против 241 [189; 287] пг/мл, р=0,000), при этом концентрации NT-proBNP в группах 1, 2, 3 были сопоставимы (р=0,377).

Результаты оценки ХСН у больных ИМпБТ спустя 1 год после референсного события представлены в

табл. 4. Анализ результатов оценки по ШОКС спустя 1 год показал сопоставимые значения во всех четырех группах (р=0,11 5), при этом медианные значения по ШОКС во всех четырех группах были числено равны и составляли 2 балла, что соответствует I ФК ХСН.

Представляют интерес результаты ТШХ через 1 год после ИМпБТ и фармако-инвазивной реперфузии. Так, пациенты в 4-й группе в ходе теста преодолевали статистически значимо меньшее расстояние по сравнению с пациентами других групп, что говорит о меньшей их толерантности к физической нагрузке через 1 год после референсного события (р1-4=0,002; р2-4=0,007; р3-4=0,000). При этом в 1-й, 2-й и 3-й группах средняя дистанция ТШХ была сопоставима (р1-2=0,538; р1-3=0,921; р2-3=0,464).

В соответствии с пройденной дистанцией при ТШХ пациенты были распределены по функциональным классам (ФК) ХСН. Так, среди пациентов 4-й группы по сравнению с группами 1, 2, 3 частота 1 ФК ХСН была статистически значимо ниже (20,0% против 47,2, 47,4 и 46,7%, соответственно), а 2 ФК (63,3% против 34,7, 34,2 и 39,1%, соответственно) и 3 ФК (13,3% против 4,2, 5,3 и 2,2%, соответственно) ХСН,

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа p* Фибрин-специфичные p** _(n=72) (n=38) (n=92) (n=30)_тромболитики (n=202)_

Наличие эпизодов депрессии ST, n (%) 0 0 0 0 0

СВЭС, n 0 [0;17] 1 [0;31,3] 12 [0;33,5] 17,5 [0;58,8] р1-2=0,569 р1-3=0,001 р1-4=0,016 р2 3=0,065 Р2-4=0,139 р„=0,786 5 [0;27,3] 0,150

Пароксизмальная СВТ, n (%) 4(5,6) 2 (5,3) 3 (3,3) 4 (13,3) 0,226 9 (4,5) 0,049

Эпизоды ФП, n (%) 1 (1,4) 0 2 (2,2) 2(6,7) 0,269 3 (1,5) 0,068

ЖЭС, n (%) 37 (51,4) 21 (55,3) 52 (56,5) 23 (76,7) 0,130 110 (54,5) 0,022

I класс по Lown, n (%) 16 (22,2) 15 (39,5) 27 (29,3) 14 (46,7) 57 (28,2) 0,000

II класс по Lown, n (%) 6 (8,3) 2 (5,3) 8(8,7) 3 (10,0) 16 (7,9)

III класс по Lown, n (%) 11 (15,3) 4 (10,5) 13 (14,2) 1 (3,3) 0,272 28 (13,9)

IV A класс по Lown, n (%) 4(5,6) 1 (2,6) 4(4,3) 3 (10,0) 9 (4,5)

IV Б класс по Lown, n (%) 0 0 0 2(6,7) 0

V класс по Lown, n (%) 0 0 0 0 0

ЖЭС, n / сут 3,0 [0;32,0] 5,5 [0;34,5] 6,5 [0;33,5] 34,0 [2,25;80,25] р1-2=0,626 р1-3=0,500 р14=0,002 р2-3=0,994 р2-4=0,011 р3-4=0,007 4,5 [0;32,0] 0,001

Данные представлены в виде Me [25%;75%], если не указано иное

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; "статистическая значимость различий между фибрин-специфичной и фибрин-неспецифичной группами СВЭС - суправентрикулярные экстрасистолы, СВТ - суправентрикулярная тахикардия, ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

Table 5. Indicators of daily ECG monitoring in groups 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation

and pharmacoinvasive reperfusion Таблица 5. Показатели суточного мониторирования ЭКГ в группах через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

наоборот, выше (р1-4=0,000; р2-4=0,003; р3-4=0,000). Важно отметить, что ни в одной из четырех групп не было пациентов с 4 ФК ХСН.

При оценке степени ХСН у пациентов спустя 1 год после референсного события в зависимости от фибрин-специфичности применявшегося тромболитика было установлено, что пациенты объединенной группы123 имели статистически значимо меньшие проявления ХСН согласно ШОКС (р=0,033), а также показали большую дистанцию по результатам ТШХ (р=0,000) по сравнению с 4-й группой. Более того, в объединенной группе123 статистически значимо больше пациентов имели 0-1 ФК и меньше 2-3 ФК ХСН по сравнению с 4-й группой (р=0,001).

Результаты СМЭКГ через 1 год после референсного события представлены в табл. 5. При СМЭКГ во всех группах эпизодов ишемии выявлено не было. Частота возникновения суправентрикулярной пароксизмаль-ной тахикардии (р=0,226) и фибрилляции предсердий (р=0,269) была сопоставимой. Однако количество суправентрикулярных экстрасистолий было

статистически значимо меньше в группе 1 по сравнению с группой 3 (р1-3=0,001), но не отличалось от других групп. В объединенной группе12 3 по сравнению группой 4 отмечена статистически значимо меньшая частота возникновения суправентрикулярной тахикардии (р=0,049) и тенденция к более редким случаям развития фибрилляции предсердий (р=0,068).

Частота возникновения желудочковых экстрасистол (ЖЭС) также статистически значимо не отличалась между группами (р=0,130), с тенденцией к численно большей частоте развития ЖЭС в группе 4. При этом в группе 4 отмечалось статистически значимо большое число ЖЭС по сравнению с группами 1 (р1-4=0,002) и 3 (р3-4=0,007), а также имелась отчетливая тенденция к большему числу ЖЭС по сравнению с группой 2 (р2-4=0,01 1). По числу ЖЭС группы 1,2, 3 были между собой сопоставимы. В объединенной группе12 3 по сравнению с группой 4 отмечена статистически значимо меньшая частота (р=0,022) и количество (р=0,001) ЖЭС (табл. 5).

Table 6. Heart rate variability in groups 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation and

pharmacoinvasive reperfusion Таблица 6. Показатели вариабельности сердечного ритма в группах через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

Показатель 1 группа 2 группа (n=72) (n=38) 3 группа (n=92) 4 группа (n=30) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=202) p**

Циркадный индекс 1,17+0,07 1,21+0,05 1,19+0,10 1,13+0,06 р1-2=0,013 р1-з=0,263 р14=0,008 р2-3=0,333 р2-4=0,000 р3-4=0,006 1,19+0,09 0,001

SDNN 127,2+32,3 129,8+32,9 139,9+31,0 111,7+25,0 р1-2=0,719 р1-3=0,027 р14=0,008 р2-3=0,126 р2-4=0,007 р3-4=0,000 133,9+32,0 0,001

SDNNi 44,0+18,0 50,2+14,9 44,3+13,8 38,1+14,8 0,083 45,2+15,6 0,039

rMSSD 34,1+15,4 33,2+12,0 37,1+11,4 29,8+12,4 р1-2=0,881 р1-3=0,034 р14=0,308 р23=0,130 р2-4=0,225 р3-4=0,008 35,4+13,0 0,041

pNN50 11,2+6,6 10,7+5,8 11,8+5,6 7,1+5,5 р1-2=0,914 р1-3=0,332 р1-4=0,004 р2-3=0,401 р2-4=0,008 р3-4=0,000 11,4+6,0 0,001

Данные представлены в виде M±SD

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; р"статистическая значимость различий между фибрин-специфичной и ф 1брин-неспецифичной группами

SDNN - стандартное отклонение средней продолжительности всех интервалов N-N, SDNNi - среднее значение стандартных отклонений интервалов N-N, вычисленных по 5-минутным промежут-

кам в течение 24 ч, rMSSD - квадратный корень из средней суммы квадратов разности между соседними интервалами ^^ pNN50 - количество пар соседних N-N интервалов, различающихся более чем на 50 мс, в течение 24 ч, деленное на общее число интервалов N-N

Table 7. Endpoints in groups 1 year after myocardial infarction with ST-segment elevation and pharmacoinvasive reperfusion Таблица 7. Конечные точки в группах через 1 год после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

Показатель 1 группа (n=73) 2 группа (n=40) 3 группа (n=95) 4 группа (n=32) p* Фибрин-специфичные тромболитики (n=208) p**

Смерть, n (%) 1 (1,4) 2(5,0) 3 (3,2) 2 (6,3) 0,558 6 (2,9) 0,290

Смерть после выписки из стационара, n (%) 1/73 (1,4) 0 1/93 (1,1) 2/32 (6,3) 0,179 2/204 (1,0) 0,090

Рецидив/повторный ИМ, n (%) 1 (1,4) 0 2 (2,1) 0 0,686 3 (1,4) 1,0

Рецидив/повторный ИМ после выписки из стационара, n (%) 1 (1,4) 0 2 (2,1) 0 0,686 3 (1,4) 1,0

Любой инсульт, n (%) 0 0 0 0 0

Повторная реваскуляризация целевого сосуда, n (%) 2 (2,7) 0 0 1 (3,1) 0,269 2 (1,0) 0,350

Частота больших неблагоприятных кардиальных событий, n (%) 4(5,5) 2(5,0) 5 (5,3) 3 (9,4) 0,836 11 (5,3) 0,409

Тромбоз стента, n (%) 0 0 0 0 0

Рестеноз внутри стента более 50%, n (%) 2 (2,7) 0 1 (1,1) 1 (3,1) 0,610 3 (1,4)

Любое повторное ЧКВ, n (%) 10 (13,7) 4 (10,0) 6 (6,3) 4 (12,5) 0,429 20 (9,6) 0,751

'Статистическая значимость различий между четырьмя группами; "статистическая значимость различий между фибрин-специфичной и фибрин-неспецифичной группами ИМ - инфаркт миокарда, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

Между всеми группами отсутствовала статистически значимая разница по градациям ЖЭС (р=0,272). ЖЭС МП класса по Lown составили 89,2% всех ЖЭС в 1-й группе, 95,5% во 2-й, 92,3% в 3-й и 78,3% в 4-й группе, при этом ЖЭС высоких градаций класса по Lown) численно меньше регистрировались в группах 1 -3 по сравнению с группой 4 (р=0,078).

Анализ показателей ВРС необходим для выявления предикторов угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, поскольку позволяет оценить гумо-рально-метаболическое и двойное вегетативное регулирующее влияние на сердечный ритм, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на функцию синусового узла. Показатели ВРС у больных через 1 год после проведения референсного события представлены в табл. 6.

Через 1 год после ИМпБТ и фармако-инвазивной реперфузии среднее значение циркадного индекса (ЦИ) у пациентов в каждой из четырех групп составляло менее 1,24, что указывает на ригидность циркадного профиля ЧСС. Обращает на себя внимание тот факт, что статистически значимо самые низкие показатели ЦИ регистрировались у больных в группе 4, и составляли в среднем 1,13 (р1-4=0,008; р2-4=0,000; р3-4=0,006). ЦИ в группах 1, 2 и 3 через 1 год после референсного события был сопоставим со средними значениями в диапазоне 1,17-1,21 (р1-3=0,263; р1-2=0,013; р2-3=0,333). Снижение ЦИ указывает на вегетативную «денервацию» сердца и сопряжено с плохим прогнозом, а также с высоким риском внезапной смерти.

Анализ ВРС показал также, что в группах 1, 2 и 3 значения показателей SDNN и pNN50 были сопоста-

вимы между собой, но статистически значимо выше, чем в группе 4. Однако по показателю SDNNi все четыре группы пациентов не отличались (р=0,083), а значение показателя rMSSD было статистически значимо больше в группе 3 по сравнению с группой 1 (р3-4=0,008) без существенных различий между другими группами.

В целом объединенная группа! 23 характеризовалось статистически значимо более благоприятными показателями ВРС через 1 год после референсного события, что свидетельствует о лучшей сбалансированности вегетативной организации суточного ритма сердца и меньшем риске развития злокачественных аритмий (табл. 6). Необходимо отметить, что средние значения SDNN, SDNNi, rMSSD и pNN50 во всех группах через 1 год после референсного события соответствовали возрастной норме.

Клинические исходы у пациентов в течение года после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии в изучаемых группах отражены в табл. 7. В течение 1 года общая смертность в 1 -й группе составила 1,4%, во 2-й группе - 5,0%, в 3-й группе - 3,2%, в 4-й группе - 6,3%, и статистически значимо не отличалась между группами (р=0,558). У 1,4% и 2,1% пациентов группах 1 и 3, соответственно, был зафиксирован повторный ИМ. Во всех случаях он относился к инфаркту миокарда 5 типа, и был обусловлен проведением коронарного шунтирования у больных. Рецидивы/повторные инфаркты миокарда в группах 2 и 4 за период наблюдения зарегистрированы не были.

Частота повторной реваскуляризации целевого сосуда в течение 1 года в нашем исследовании составила 2,7% в 1-й группе, 3,1% - в 4-й группе и 0% - в группах 2 и 3 (р=0,269). Во всех случаях причиной

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

P log rank = 0.838

-Group 1 / Группа 1 -Group 2 / Группа 2 Group 3 / Группа 3 Group 4 / Группа 4

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Observation (days) / Наблюдение (дни)

p log rank - the statistical significance of differences between the four groups р log rank - статистическая значимость различий между четырьмя группами

0

Figure 1. Kaplan-Meier curve of the proportion of patients without major cardiovascular events in groups within 1 year of follow-up after myocardial infarction with ST-segment elevation and pharmacoinvasive reperfusion Рисунок 1. Кривая Каплана-Мейера доли пациентов без больших сердечно-сосудистых событий в группах в течение 1 года наблюдения после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии

повторной реваскуляризации целевого сосуда являлся гемодинамически значимый рестеноз в ранее имплантированном стенте, сопровождавшийся клиникой стенокардии. У всех пациентов повторная реваскуляри-зация инфаркт-зависимой артерии проводилась с помощью ЧКВ. В 1 (1,1%) случае рестеноза в группе 3 провести ЧКВ технически не удалось ввиду полной облитерации стента, и пациент лечился консервативно.

Таким образом, в течение 1 года наблюдения частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включающих смерть, рецидив/повторный инфаркт миокарда, любой инсульт и повторную ре-васкуляризацию целевой артерии, составила 5,5% в 1-й группе, 5,0% - во 2-й группе, 5,3% - в 3-й группе, 9,4% - в 4-й группе, и была сопоставима между всеми четырьмя группами (р=0,836) (рис. 1).

Важно отметить, что за период наблюдения не было выявлено статистически значимых отличий по частоте больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в изучаемых группах, но отмечалась тенденция к меньшему количеству больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в объединенной группе12 3 по сравнению с 4-й группой (5,3% против

Figure 2. Kaplan-Meier curve of the proportion of patients without major cardiovascular events within 1 year of follow-up after myocardial infarction with ST-segment elevation and pharmacoinvasive reperfusion depending on the fibrin specificity of the thrombolytic drug Рисунок 2. Кривая Каплана-Мейера доли пациентов без больших сердечно-сосудистых событий в течение 1 года наблюдения после ИМпST и фармако-инвазивной реперфузии в зависимости от фибрин-специфичности тромболитического препарата

9,4%; относительный риск 0,56; 95% доверительный интервал 0,1 55-1,989; p=0,366) (рис. 2). Обращает на себя внимание отчетливая тенденция к меньшему числу летальных исходов среди пациентов после выписке из стационара при применении фибрин-специфичных препаратов (р=0,090).

Обсуждение

В нашем исследовании было продемонстрировано, что пациенты, перенесшие год назад ИМпБТ и фар-мако-инвазивную реваскуляризацию с применением фибрин-селективных тромболитических препаратов (алтеплаза, тенектеплаза, фортеплазе) по сравнению с теми, у кого применялась фибрин-неспецифичная стрептокиназа, имели статистически значимо более высокую ФВ ЛЖ, меньшие значения индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ, КДО, КСО, КСР, размеры левого предсердия с отчетливой тенденцией к меньшему КДР по результатам ЭхоКГ Кроме того, у них выявлена значимо меньшая частота суправентри-кулярной тахикардии с тенденцией к более редким случаям развития фибрилляции предсердий, а также меньшей частотой и количеством ЖЭС на фоне более

благоприятного распределения по градациям ЖЭС и более благоприятными показателями ВРС по результатам СМЭКГ Данный факт можно объяснить более высокой частотой реканализации инфаркт-зависимой артерии и восстановления перфузии миокарда, зарегистрированных у исследуемой когорты пациентов в ходе интервенционного вмешательства в остром периоде ИМпБТ [8]. Полученные результаты указывают на большую эффективность современных тромболи-тических препаратов, обладающих фибрин-специфичностью, и согласуются с рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов о предпочтительном использовании фибрин-специфичных препаратов при проведении тромболитической терапии у пациентов с ОИМпБТ [1].

Важно подчеркнуть, что, несмотря на зафиксированные в исследовании статистически значимые различия и тенденции между препаратами и группами препаратов по ряду суррогатных конечных точек, по жестким клиническим конечным точкам (смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, повторная ре-васкуляризация целевой артерии) все группы тром-болитических препаратов были сопоставимы. Не исключено, что оценка результатов исследования в более отдаленные сроки позволит более четко прояснить эти зависимости. На это, например, может указывать отчетливая тенденция к меньшей частоте летальных исходов в течение 1 года после выписки из стационара при использовании в ходе фармако-инвазивной ре-перфузии фибрин-специфичных тромболитических препаратов (р=0,090).

В целом регистрируемая в нашем исследовании годичная летальность была численно ниже таковой, наблюдаемой в многоцентровых рандомизированных исследованиях. Так, однолетняя смертность от любой причины составила для тенектеплазы 5,0% против 6,5% и 6,7% в исследованиях ФРИДОМ1 и STREAM, соответственно, для фортеплазе - 3,2% против 5,9% в исследовании ФРИДОМ1 [6, 7]. Полученные отличия можно объяснить включением в указанные исследования пациентов с большими сроками ишемии миокарда (до 1 2 ч), при этом среднее время «боль-игла» составило в нашей работе 160 мин по сравнению с 203,7 и 205,8 мин в исследовании ФРИДОМ1 и 100 мин в исследовании STREAM, что было обусловлено догоспитальным проведением ТЛТ [6, 7]. Кроме того, в указанных исследованиях пациенты были старше (возраст 60,01 ±1 1,25 (ФРИДОМ1), 59,7±12,4 (STREAM) лет в группе тенектеплазы и 58,99±9,96 (ФРИДОМ1) лет в группе фортеплазе по сравнению с 55,4±8,4 и 56,5±8,7 годами для соответствующих препаратов в нашем исследовании). При этом не исключено, что данное различие может быть статистически значимым [6, 7].

ХСН представляет собой основное осложнение практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому наличие и степень выраженности ХСН в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда является важным критерием эффективности проведенной реперфузионной терапии. В нашем исследовании ХСН оценивалось в сравнительном аспекте между препаратами и группами препаратов с помощью ШОКС и ТШХ, а полученные результаты также демонстрировали преимущества фармако-ин-вазивной реперфузии с применением фибрин-специфичных тромболитических препаратов. Важно отметить, что только у 1 5 больных в каждой из четырех групп проводился анализ уровня NT-proBNR При использовании критериев Европейского общества кардиологов (2016) частота ХСН у данных пациентов составляла 73,3% в 1-й и 3-й группах, 60% - во 2-й, 93,3% - в 4-й, чаще наблюдалась при использовании стрептокиназы (р=0,209), и в подавляющем большинстве была представлена ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ. При этом обращает на себя внимание отчетливая тенденция к большему числу пациентов с нормальным уровнем NT-proBNP при использовании фибрин-специфичных тромболитиков по сравнению с группой фибрин-неспецифичной стрептокиназы (р=0,058).

При сравнительной оценке группы фибрин-селективных тромболитических препаратов статистически значимых отличий по лабораторно-инструментальным показателям между группами, где год назад применялись алтеплаза, тенектеплаза и фортеплазе, выявлено не было. Исключение составляет статистически значимо большее число СВЭС при использовании фортеплазе по сравнению с алтеплазой (р1-3=0,001). Отсутствие существенных отличий между алтеплазой, тенектеплазой и фортеплазе позволяет делать выбор в пользу того или иного препарата, основываясь на удобстве его применения (однократное и болюсное введение, отсутствие корректировки дозы по весу), а также курсовой стоимости лечения, что особенно актуально для догоспитального этапа.

Заключение

Пациенты, перенесшие год назад ИМпST и фар-мако-инвазивную реперфузию с применением фибрин-специфичных тромболитических препаратов (алтеплаза, тенектеплаза, фортеплазе) по сравнению с использованием фибрин-неспецифичной стрептоки-назы имели более благоприятные клинические и ла-бораторно-инструментальные показатели без существенных различий между тремя исследуемыми фибрин-специфичными препаратами. Однако по жестким клиническим конечным точкам, таким как смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, по-

вторная реваскуляризация целевой артерии все группы тромболитических препаратов были сопоставимы. Статистически значимых различий между исследуемыми фибрин-специфичными препаратами выявлено не было. Это позволяет делать выбор в пользу того или иного тромболитического препарата, основываясь на удобстве его применения с учетом фармакоэкономической целесообразности.

Ограничения исследования. При интерпретации результатов нашей работы необходимо учитывать, что данные, представленные в данной статье, не позволяют оценить динамику состояния пациентов за указанный срок наблюдения, а лишь позволяют сравнить их ха-

References / Л итература

1. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39:1 19-77. doi:10.1 093/eurheartj/ehx393.

2. McNamara R.L., Herrin J., Bradley E.H., et al. Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction, 1 999 to 2002. J Am Coll Cardiol. 2006;47:45-51. doi: 10.1016/j.jacc.2005.04.071.

3. Nallamothu B.K., Bates E.R., Herrin J., et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005;111:761 -7. doi:10.1161 /01 .CIR.00001 55258.44268.F8.

4. Yavelov I.S. Reperfusion treatment of acute coronary syndrome with persistent ST segment elevations on an ECG: what has changed since the STREAM study. Difficult Patient. 2013;11 (7):40-4 (In Russ.) [Явелов И. С. Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ: что изменилось после исследования STREAM. Трудный Пациент. 2013;11 (7) :40-4].

5. Barbarash O.L., Kashtalap V.V. The role of pharmaco-invasive management of patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation in Russia. Kardiologiia. 2014;54(9):79-85 (In Russ.) [Барбараш О.Л., Кашталап В. В. Роль фармако-инвазивной тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в России. Кардиология. 2014;54 (9):79-85].

рактеристики на данный момент (через год после ИМпБТ и фармако-инвазивной реперфузии). Также в работе не учитывается фармакотерапия и другие немедикаментозные методы лечения, которые пациенты получали на протяжении года после референсного события, что могло оказать не меньшее влияние на текущее состояние пациентов, чем сама раваскуляризация.

Конфликт интересов. Публикация статьи поддержана ООО «СупраГен», что никоим образом не повлияло на собственное мнение авторов.

Disclosures. The publication of the article is supported by SupraGen LLC, but it did not affect own opinion of the authors.

6. Sinnaeve P.R., Armstrong P.W., Gershlick A..H, et al. ST-SegmentElevation Myocardial Infarction Patients Randomized to a Pharmacoinvasive Strategy or Primary Percutaneous Coronary Intervention. Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1 Year Mortality FollowUp. Circulation. 2014;130:1 13945.

7. Markov V.A., Duplyakov D.V., Konstantinov S.L., et al. Fortelisin® compared with Metalysis® for myocardial infarction with ST elevation: one-year results and clinical outcomes of a multicenter, randomized study FRIDOM1. Russian Cardiology Journal. 2018;23(11 ):110-6 (In Russ.) [Марков В. А., Дупляков Д. В., Константинов С. Л. с соавт. Фортелизин® в сравнении с Метализе® при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: однолетние результаты и клинические исходы многоцентрового рандомизированного исследования ФРИДОМ1. Российский Кардиологический Журнал. 2018;23(11 ):110-6].

8. Khripun A.V., Kastanayan A.A., Malevannyi M.V., Kulikovskikh YV. Immediate results of pharmacoinvasive reperfusion strategy in acute myocardial infarction with ST elevation depending on the choice of thrombolytic drug. Emergency Cardiology. 2018;3:12-22 (In Russ.) [Хрипун А. В., Кастанаян А. А., Малеванныи М. В., Куликовских Я. В. Ближаишие результаты фармако-инвазивнои стратегии реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от выбора тромболитического препарата. Неотложная Кардиология. 2018;3:12-22]. doi:10.25679/EM ERGCARD I0L0GY.2019.94..3..002.

About the Authors:

Alexey V. Khripun - MD, PhD, Director, Regional Vascular Center, Rostov Regional Clinical Hospital

Alexander A. Kastanayan - MD, PhD, Professor, Head of Chair of Internal Medicine №2, Rostov-on-Don State Medical University Mikhail V. Malevannyi - MD, PhD, Head of Interventional Cardiology and Radiology Department №2, Regional Vascular Center, Rostov Regional Clinical Hospital

Yaroslav V. Kulikovskikh - MD, Endovascular Surgeon, Interventional Cardiology and Radiology Department №2, Regional Vascular Center, Rostov Regional Clinical Hospital

Сведения об авторах:

Хрипун Алексей Валерьевич - к.м.н., директор Областного сосудистого центра, Ростовская областная клиническая больница Кастанаян Александр Алексианосович - д.м.н, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2, Ростовский государственный медицинский университет Малеванный Михаил Владимирович - к.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, Областной сосудистый центр, Ростовская областная клиническая больница

Куликовских Ярослав Владимирович - рентгенэндоваскуляр-ный хирург, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, Областной сосудистый центр, Ростовская областная клиническая больница