CC BY
1064
эндоурология
экспериментальная и клиническая урология №2 2015 www.ecuro.ru
Отдаленные результаты эндопротезирования мочеточника
Long-term outcomes of ureter endoprothesis
B.G. Guliev, A.V. Zagazezhev
Aim of the study: to study the long-term outcomes of the endoprosthesis using the nitinol stent for the ureter obstruction. Materials and methods. Implantation of the nitinol stents was performed in 48 patients with recurrent strictures of upper urinary tract (n=30) and tumor obstruction of the ureters (n=18). Among them 26 were male patients, 22 -female, age range was 28-75 years. Nineteen patients had the extended strictures of the abdominal ureter, 6 -of pyeloureteral junction (PUJ), 4 -the strictures of the ureter of transplanted kidney, and 1 - the stricture of the ureterocalicoanastomosis after the Neyvert operation. The causes of stenosis were rectal tumor in 6 patients and uteral cervix cancer in 11 patients. In one female patient with Bourneville-Pringle disease metallic prosthesis was implanted into the PUJ of the single right kidney.
Results. The passage through the upper tract was restored in all patients. Postoperatively hematuria was evident in 4, recurrence of chronic pyelonephritis in 3 patients. The long-term outcomes (follow-up range 8-65 months) were good in 31 (64.6%) and satisfactory in 13 (27.1%) of patients. Unsatisfactory results could be reported in 4 cases (8.3%) and were related to the obstruction of the prosthesis with proliferative tissue. In the Bourneville-Pringle disease patient re-obstruction was detected 16 months after the procedure due to the angiolipomatose nodes. Therefore a second nitinol stent was placed retrogradely. Conclusions. In long and recurrent ureteral strictures after the failed plastic surgery or contraindications to the surgery nitinol stent placement could be a procedure of choice.
Б.Г. Гулиев, А.В. Загазежев
Кафедра урологии (зав. - проф. Комяков Б.К.) Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Протяженные рецидивные сужения мочеточников являются показанием к выполнению сложных реконструктивных операций с использованием неизмененных тканей мо-чевыводящих путей, изолированных сегментов тонкой кишки или ауто-трансплантации почки [1, 2, 3]. При неэффективности этих операций, тяжелом соматическом состоянии больных, не позволяющем проведения подобных вмешательств, приходится прибегать к пункционной нефростомии или внутреннему дренированию верхних мочевыводящих путей (ВМП) обычными или нити-ноловыми стентами. Однако наличие постоянного наружного дренажа, необходимость его периодической замены ухудшают качество жизни пациента, а стандартные полиуретановые или силиконовые стенты не позволяют дренировать ВМП в течение длительного времени. Альтернативой являются ни-тиноловые стенты, которые в урологической практике активно применяются при лечении больных со стриктурой мочеточника и уретры, доброкачественной гиперплазией предстательной железы. За последние два десятилетия в литературе увеличилось количество публикаций о возможности хирургической коррекции сужений или облитераций мочеточника нитиноловыми эндо-протезами [4 - 8]. По данным большинства авторов частыми показаниями к их использованию являются опухолевые обструкции ВМП [4 - 6],
рецидивные протяженные сужения мочеточника [6 - 8] или стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов [9 - 10].
В отечественной литературе имеются несколько сообщений об эндопротезировании мочеточника [11-13].
Мы приводим результаты восстановления проходимости мочеточника нитиноловыми стентами у 48 больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2003 по 2015 гг. в нашей клинике эндопротезирование мочеточника выполнено 48 больным. Показанием к операции у 30 больных были рецидивные стриктуры ВМП, а у 18 - опухолевые обструкции мочеточников. Мужчин было 26, женщин - 22, возраст больных колебался от 28 до 75 лет. У 19 пациентов были диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 - пиелоуретераль-ного сегмента (ПУС) мочеточника, у 4 - мочеточника пересаженной почки, у одного - стриктура уретерока-ликоанастомоза после операции Нейверта. 4-м больным ранее была выполнена пересадка трупной почки по поводу хронической почечной недостаточности. Двум из них в связи с некрозом мочеточника донорской почки производилось ана-стомозирование собственного мочеточника с лоханкой пересаженной почки. Однако в обоих случаях отмечался рецидив стриктуры ПУС. У остальных двух пациентов было диагностировано сужение уретеро-
экспериментальная и клиническая урология №2 201 5 www.ecuro.ru
цистоанастомоза. Повторные реконструктивные и эндоскопические операции у этих больных также были безуспешными. Причиной стеноза мочеточника у 6 больных была опухоль прямой кишки, у 11 - рак шейки матки. Больному с болезнью Бурневилля-Прингла был установлен металлический протез в ПУС единственной правой почки.
Показаниями к эндопротези-рованию мочеточника были неэффективность пластических операций на ВМП и желание больных избавиться от наружных дренажей. Во всех случаях использовали нити-ноловые стенты из никелида титана. У 43 больных установили отечественный эндопротез фирмы «МИТ», а у 5 - дренирование ВМП осуществляли стентом МетокаЛ. 47 больным было проведено одностороннее эндо-протезирование мочеточника. Одному пациенту с болезнью Ормонда произведено эндопротезирование обоих мочеточников (рис. 1).
лезнью Ормонда
Нитиноловые эндопротезы можно установить чрескожным анте-градным или трансуретральным ретроградным доступом. Перкутан-ное эндопротезирование мочеточ-
ника произведено у 12 пациентов. Причиной использования чрескож-ного доступа было наличие нефро-стомического дренажа, установленного ранее в связи с обструктивным пиелонефритом. У больных с пересаженной почкой также технически сложно выполнить трансуретральную уретероскопию из-за девиации мочеточника.
При антеградном эндопротези-ровании в положении больного на животе бужировали нефростомиче-ский ход, устанавливали кожух Ат-platz. После осмотра полостной системы почки антеградно в мочеточник проводили струну, выполняли эндоуретеротомию с бужиро-ванием суженного участка мочеточника до 14 С^ Далее проводник эн-допротеза устанавливали таким образом, что его рентгеноконтраст-ный дистальный конец располагался на 2 - 3 см ниже зоны стриктуры. После извлечения струны в проводник вводилось доставочное устройство со встроенным в него эндопротезом. Затем выполняли ан-теградную пиелоуретерографию, и при правильном положении стента извлекали его толкатель. Операция заканчивалась установкой нефро-стомического дренажа, который при хорошей проходимости мочеточника удалялся на 3 - 5 сутки.
У 36 больных эндопротезиро-вание выполнялось ретроградным доступом. При этом операция начиналась с цистоскопии и уретероско-пии. После осмотра мочевого пузыря и мочеточника этапы установки стента были аналогичными, как при антеградном доступе. Всегда после эндопротезирования с целью контроля за состоянием ВМП и стента выполняли уретеропиело-графию, на которой отмечалась нормальная проходимость протеза. Некоторые авторы рекомендуют на несколько дней дополнительно установить обычный стент, но мы к нему не прибегали. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. Больных на 4-5
сутки выписывали на амбулаторное лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Во всех случаях удалось адекватно установить нитиноловый стент в зону сужения мочеточника. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений при эндопро-тезировании мочеточника мы не наблюдали. В послеоперационном периоде наблюдалась гематурия у 4-х и обострение хронического пиелонефрита у трех больных. Больным в различные сроки после операции выполнялись лабораторные и инструментальные исследования, направленные на уточнение функционального состояния ВМП и почек. Результаты эндопротези-рования за период наблюдения от 8 до 65 месяцев были хорошими у 31 (64,6%), удовлетворительными -у 13 (27,1%) больных. Только у 4-х (8,3%) больных наблюдались неудовлетворительные результаты, связанные с обструкцией эндопро-теза пролиферативной тканью, наблюдавшиеся через 10, 12, 20 и 24 месяцев после операции. Этим больным выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового стента. За время наблюдения 8 из 17 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, в другом - из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Но проходимость нитинолового эндопротеза у этих пациентов была адекватной. У больной с болезнью Бурневилля-Прингла спустя 16 мес после эндо-протезирования ПУС наблюдалась обструкция мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами. Поэтому ретроградно установлен второй нитиноловый стент. У этой же больной в лоханочном конце проксимального эндопротеза образовался камень, по поводу И
66
эндоурологоя
экспериментальная и клиническая урология №1 2015 www.ecuno.ru
Рис. 2. Компьютерная томограмма. Два эндопро-теза, ретроградно установленные в пиелоурете-ральный сегмент единственной правой почки
чего проводилась перкутанная неф-ролитотрипсия. На компьютерной томограмме (рис. 2) визуализируются два эндопротеза, ретроградно установленные в пиелоуретеральный сегмент единственной правой почки. На лоханочном конце верхнего стента визуализируется камень. На рисунке 3 визуализируется лоханочный конец верхнего эндопротеза после контак-ной литорисии камня.
Рис. 3. Компьютерная томограмма. Лоханочный конец верхнего эндопротеза после контакной ли-торисии камня
Из 48 больных 30 (62,5%) имели единственную почку и в течение длительного времени дренирование ВМП осуществлялось с помощью нефростомического дренажа. Неоднократные операции на ВМП, протяженность сужения мочеточника, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний не позволяли провести у них реконструктивные вмешательства. Поэтому эндопроте-зирование мочеточника у них было методом выбора, что позволяло восстановить проходимость ВМП, избавить больных от наружных дренажей и улучшить качество их жизни.
Наш собственный опыт и данные других клиник позволяют уточнить показания к эндопротезирова-нию мочеточника, изучить отдаленные результаты этих операций и оценить их эффективность. Показаниями к данной операции первоначально были опухолевые обструкции ВМП. Так A.G. Papatsoris и N. Buchnolz 73 пациентам установили 86 эндопротезов. В 55 случаях причиной обструкции были рецидивные сужения мочеточника, в 31 случае - опухоли органов малого таза или забрюшинная лимфоаденопа-тия. За период наблюдения, равный в среднем 17,1 мес (от 1 до 55 мес), функция 68 (79%) эндопротезов была удовлетворительной. У 6 из остальных 18 случаев наблюдалась инкрустация эндопротеза, а у 12 - его миграция вниз по мочеточнику [6]. F.J. Burgos и соавт. выполнили эн-допротезирование мочеточника 24 больным с экстенсивными сужениями ВМП [14]. Причиной нарушения уродинамики ВМП у 11 из них были опухоли органов малого таза, у 13 - протяженные стриктуры различного генеза. Эффективность дренирования нитиноловыми стентами за период наблюдения от 3 до 60 месяцев составила у 86,5%. Обструкция эндопротеза наблюдалась в двух случаях, поэтому были установлены обычные полиуретановые стенты. Онкологические больные умерли через 7, 8 и 9 месяцев после операции. У больного после облитерации эндопротеза мочеточника F.J. Burgos и соавт. выполняли аутотрансплан-тацию почки [15].
В литературе встречаются единичные публикации о возможности коррекции стриктур мочеточни-ково-кишечных анастомозов с помощью нитиноловых стентов [9, 10]. P. Palascak и соавт. сообщают о результатах антеградного эндопроте-зирования у 8 больных, у 7 из которых стриктура мочеточника была диагностирована в среднем через 20,9 месяцев после деривации мочи по Camey I и у одного больного -после уретероилеоанастомоза по
Wallace [10]. За период наблюдения от 7 до 68 месяцев у 7 пациентов с 9 стриктурами мочеточниково-ки-шечный анастомоз был проходим. У одного пациента образовался камень в дистальной части эндопротеза, по поводу чего проводилась дистанционная литотрипсия. Миграцию нитинолового стента, гематурию, боль и рецидив сужения авторы не наблюдали.
Недостатками эндопротезиро-вания мочеточника являются гиперплазия уротелия или инкрустация стента, приводящие к нарушению его проходимости. Для исключения этих осложнений некоторые авторы предлагают покрывать нитиноловые стенты антипролиферативным веществом или слоем политетрафлу-ороэтилена [16 - 18]. Так E. Liatsikos и соавт. проводили экспериментальные исследования с использованием обычных нитиноловых стентов и эн-допротезов, покрытых Pacliataxel-DES, обладающим антипролиферативным действием [17]. По их данным при применении покрытых Pacliataxel-DES эндопротезов гиперплазия и воспаление в стенке мочеточника менее выражены. Отечественная компания «МИТ» производит нитиноловые стенты с покрытием из политетрафлюорорэтилена, который исключает контакт мочи и уротелия с нитями эндопротеза. Широкое использование данных эндо-протезов позволит в дальнейшем оценить их эффективность в лечении больных с рецидивными и опухолевыми сужениями мочеточников.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндопротезирование мочеточника является малоинвазивным и эффективным способом восстановления проходимости ВМП при протяженных рецидивных или опухолевых стриктурах мочеточника. Для получения хороших отдаленных результатов необходимо использовать нитиноловые эн-допротезы адекватной длины, чтобы после установки концы протеза распо-
экспериментальная и клиническая урология №2 201 5 www.ecuno.nu
лагались проксимальнее и дистальнее сужения на 0,5 - 1,0 см. В отличие от реконструктивных операций на ВМП эндопротезирование мочеточника не
является радикальным способом хирургического лечения больных с органической обструкцией ВМП. Однако у определенной группы больных с
опухолевыми и рецидивными протяженными сужениями мочеточников эндопротезирование является операцией выбора. □
Резюме:
Цель: Изучение отдаленных результатов восстановления проходимости мочеточника нитиноловыми эндопротезами.
Материалы и методы. Эндопротезирование мочеточника нитиноловыми стентами выполнено 48 больным. Показанием к операции у 30 больных были рецидивные стриктуры верхних мочевыводящих путей (ВМП), а у 18 - опухолевые обструкции мочеточников. Мужчин было 26, женщин - 22, возраст колебался от 28 до 75 лет. У 19 пациентов были диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 6 - пиелоуретерального сегмента (ПУС), у 4 - мочеточника пересаженной почки, у 1 - стриктура уретерокаликоанастомоза после операции Нейверта. Причиной стеноза мочеточника у 6 больных была опухоль прямой кишки, у 11 - рак шейки матки. Больной с болезнью Бурневилля-Прингла металлический протез был установлен в ПУС единственной правой почки
Результаты. Проходимость ВМП удалось восстановить во всех случаях. В послеоперационном периоде наблюдалась гематурия у 4, обострение хронического пиелонефрита у трех больных. Результаты эндопротезирования за период наблюдения от 8 до 65 месяцев были хорошими у 31 (64,6%), удовлетворительными - у 13 (27,1%) больных. Только в четырех (8,3%) случаях наблюдались неудовлетворительные результаты, связанные с обструкцией эндопротеза пролиферативной тканью. У больной с болезнью Бурневилля-Прингла спустя 16 мес после эндопротезирования ПУС наблюдалась обструкция мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами. Поэтому ретроградно установлен второй нитиноловый стент.
Заключение. При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточника после неэффективных пластических операций на ВМП или противопоказаниях к их выполнению методом выбора является эндопротезирование мочеточника.
Ключевые слова: мочеточник, стриктура, нитиноловый стент, эндопротезирование. tey words: ureter, strictire, nitinol stent, endoprosthesis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. СПб., Диалект, 2005. 256 с.
2. Wolf B, Chartier-KAstler E, Mozer P, Haerting A, Bittker MO, Roupret M. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience. // Urology. 2011. Vol. 78, N 3. P. 692-695.
3. Knight RB., Hudak SJ, Morey AF. Strategies for open reconstruction for upper ureteral strictures. // Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 3. P. 351-361.
4. Barbalias GA, Siablis D, Liatsikos E.N. et al. Metal stents: a new treatment of malignant ureteral obstruction. //J. Urol. 1997. Vol.158 (1). P. 54.
5. Lang EK, Winer AG, Abbey-Mensah G, Anne R, Allaei A, Friedman F, Thomas R, La Nasa J, Davis R. Long-term results of metallic stents for malignant ureteral obstruction in advanced cervical carcinoma. // J Endourol. 2013. Vol. 27, N 5. P. 645-651.
6. Papatsoris AG, Buchnolz N. A novel thermo-expandable ureteral metal stent for the minimally invasive management of ureteral strictures. // J. Endourol. 2010. Vol. 24, N 3. P. 487-491.
7. Slavis SA, Wilson RW, Jones RJ, Swift C. Long-term results of permanent indwelling wallstents for benign mid-ureteral stents. // J. Endourol. 2000. Vol. 14, N 7. P. 1189-1193.
8. Bourdoumis A, Kachrilas S, Kapoor S, Zaman F, Papadopoulos G, Buchholz N, Masood J. The use of a thermo-expandable metal alloy stent in theminimally invasive management of retroperitoneal fibrosis: a single center experience from the United Kingdom. // J Endourol. 2014. Vol. 28, N 1. P. 96-99/
9. Barbalias GA, Liatsikos E.N, Karnabatidis D, Yarmenitis S, Siablis D. Ureteroileal anastomosic strictures: an innovative approach with metallic stents. // J Urol. 1998. Vol. 160, N 4. P. 1270.
10. Palascak P, Bouchareb M, Zachoval R, Urban M, Sauvain JL, Palascak R. Treatment of benign ureterointestinal anastomotic strictures with
permanent ureteral Wallstents after Camey and Wallace urinary diversion: long-term follow-up. // J Endourol. 2001. Vol. 15, N 6. P. 575-580 (в другом журнале)
11. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Ларионов И.Н., Голубев М.Ю. Комбинированное лечение папиллярных опухолей лоханки и мочеточника единственной почки в сочетании с эндопротезированием мочеточника. //Урология. 2005. N 5. С. 62-64.
12. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Эндопротезирование мочеточника. // Урология. 2006. N 3. С. 50-53.
13. Гулиев Б.Г., Загазежев А.М. Результаты эндопротезирования протяженных сужений мочеточника нитиноловыми стентами. // Эндоскопическая хирургия. 2013. N 2. С. 31-35.
14. Burgos FJ, Linares A, Gomez V, Seanz J., Pascual J., Briones G., Llorente M.T. Efficacy of self-expanding metallic stents for treatment of ureteral obstruction. //Eur. Urol. Suppl. 2001. Vol. 39 (5). P. 86.
15. Burgos RJ, Peres P, Arias F. Rodriguez R.P, Gomez I, Fernandez E. Renal autotransplantation: an alternative after metallic ureteral stent incrustation. // XIXth Congress of the European Association of Urology. Eur. Urol. Suppl. 2004. Vol. 3, N 2. P. 227.
16. Tekin MI, Aytekin C, Aygun C, PeSkircioglu L, Boyvat F, Ozkardeç H. Covered metallic ureteral stent in the management of malignant ureteral obstruction: preliminary results. // Urology. 2001. Vol. 58, N 6. P. 919-923.
17. Liatsikos EN, Karnabatidis D, Kagadis GC, Rokkas K, Constantinides C, Christeas N, Flaris N, Voudoukis T, Scopa CD, Perimenis P, Filos KS, Nikiforidis GC, Stolzenburg JU, Siablis D. Application of Paclitaxel -Eluting metal mesh stents within the pig ureter: an experimental study. //Eur Urol. 2007. Vol. 51, N 1. P. 217-223.
18. Kallidonis PS, Georgiopoulos IS, Kyriazis ID, Al-Aown AM, Liatsikos EN. Drug-eluting metallic stents in urology. // Indian J Urol. 2014. Vol. 30, N 1. P. 8-12.
